Noduli tiroidei benigni: guida ad una razionale scelta diagnostico

Rassegne
Vol. 99, N. 5, Maggio 2008
Pagg. 263-270
Noduli tiroidei benigni:
guida ad una razionale scelta diagnostico-terapeutica
Cosimo Durante, Francesco Cava, Alessandra Paciaroni, Sebastiano Filetti
Riassunto. Negli ultimi anni si è osservato un aumento nell’individuazione di noduli tiroidei. Questo fenomeno è in gran parte legato all’utilizzo ormai routinario della diagnostica ecografica nella pratica clinica. Solo una piccola percentuale di noduli tiroidei risulta
maligna, siano essi palpabili o non palpabili. L’esame citologico su agoaspirato tiroideo
(FNAc) riveste un ruolo centrale nello stabilirne la natura. Esclusa la presenza di lesioni tumorali maligne, che richiedono sempre un trattamento chirurgico, possono essere
utilizzate diverse opzioni per la terapia del nodulo tiroideo. Esse includono la semplice
sorveglianza, la supplementazione di iodio, la terapia soppressiva con levotiroxina, il
trattamento con radioiodio, l’alcolizzazione (iniezione percutanea di etanolo) e la laserterapia. Al medico spetta la decisione in merito al trattamento da intraprendere, in base all’obiettivo clinico e ad un’attenta analisi costo-beneficio.
Parole chiave. Alcolizzazione percutanea, esame citologico su agoaspirato tiroideo, laserterapia, levotiroxina, nodulo tiroideo, radioiodio.
Summary. Benign thyroid nodules: diagnostic and therapeutic approach.
In the last years an increase in thyroid nodules detection has been reported from several epidemiological studies. This trend is largely due to the routinary use of diagnostic
sonography procedures in clinical practice. Thyroid nodules, both palpable or not palpable, rarely turn out to be malignant. Fine-needle aspiration cytology (FNAc) plays a central role in establishing the nature of the nodule. Excluded the presence of malignant lesions, which are generally treated with surgery, physicians are faced with a variety of
therapeutic options, and choosing the optimal approach can be a difficult task. These include a periodic follow-up alone without treatment, the iodine supplementation, the thyroid-hormone suppressive therapy, the radioiodine administration, the percutaneous
ethanol injections, and the new technique of laser photocoagulation. In all cases, decisions
on the management of benign thyroid nodules should always be based on clinical target
and a careful analysis of benefits and risks to the patient.
Key words. Fine-needle aspiration cytology, laser ablation, levothyroxine, percutaneous
ethanol injection, radioiodine, thyroid nodule.
Introduzione
Negli ultimi anni numerosi studi epidemiologici hanno documentato un aumento significativo
del riscontro di noduli tiroidei nella popolazione
generale (figura 1 alla pagina seguente)1-4. Tale
fenomeno è riconducibile al crescente utilizzo della ecografia, divenuta oramai parte integrante
dell’esame obiettivo, sia per lo studio della ghiandola tiroidea, sia per la valutazione delle altre
strutture del collo (vasi epiaortici, linfonodi,
ghiandole salivari, paratiroidi).
Pertanto è sempre più frequente il riscontro di
noduli clinicamente silenti, non palpabili, del diametro inferiore a 10-15 mm, denominati, per questo motivo, “incidentalomi” tiroidei5. Parallelamente si è assistito negli ultimi anni anche ad un
aumento dell’incidenza di carcinomi della tiroide5,6. Il riscontro di un nodulo tiroideo è divenuto
una fonte di preoccupazione per il paziente e rappresenta un problema di gestione clinica per il
medico.
II Clinica Medica, Dipartimento di Scienze Cliniche, Policlinico Umberto I, Università La Sapienza, Roma.
Pervenuto il 29 ottobre 2007.
264
Recenti Progressi in Medicina, 99, 5, 2008
Prevalenza (%)
In particolare, il clinidella crescita del nodulo
co si trova di fronte a tre
nel tempo, la presenza di
Nodulo tiroideo
problematiche distinte:
sintomi (quali disfagia, di1. Stabilire l’approccio
spnea, tosse, disfonia), la
• Definizione clinica: tumefazione palpabile
diagnostico utile al fine di
pregressa esposizione a
(generalmente superiore ad 1 cm) della reindividuare quel raro nuradiazioni ionizzanti a ligione anteriore del collo, determinata da
mero di casi portatori di
vello del collo (soprattutto
un’abnorme e focale proliferazione delle
noduli tiroidei maligni.
in età pediatrica), una stocellule tiroidee, interessante una o più
aree della ghiandola.
2. Scegliere il miglior
ria familiare di patologia
• Definizione ecografica: immagine focale
trattamento per i noduli
tiroidea (benigna e/o macaratterizzata da un’ecogenicità anormale
tiroidei diagnosticati coligna)8.
(anecogena, ipoecogena, isoecogena con
me benigni, che rappreorletto ipoecogeno, iperecogena) indiviScopo primario delsentano la maggioranza
duabile su due piani ortogonali.
l’esame obiettivo è invedei noduli tiroidei.
ce la valutazione delle ca3. Tener conto dei costi
ratteristiche del nodulo,
sanitari legati alla gestioquali consistenza e mobilità rispetto ai piani sovrane di una patologia frequente, che richiede un folstanti e sottostanti e la ricerca di eventuali linfoalow-up di lunga durata.
denomegalie nelle stazioni linfonodali del collo8.
Numerosa documentazione scientifica, recepita
nella formulazione delle linee guida internazionali,
Successivamente si procede all’approfondimenha delineato l’iter diagnostico più appropriato per il
to diagnostico:
nodulo tiroideo e definito il razionale e le principali indicazioni delle diverse opzioni terapeutiche.
1. La determinazione dei livelli ematici di TSH
ed FT4 consente di valutare la funzione tiroidea.
2. L’ecografia del collo permette di definire le caratteristiche ecografiche del nodulo tiroideo; di do100
L’introduzione dell’ecografia
cumentare la presenza di eventuali altre formazioni
La grande maggioranza
nella pratica clinica ha “svelato”
dei noduli non palpabili sono
nodulari associate e/o di linfoadenomegalie del collo.
la
presenza
di
noduli
clinicamente silenti
80
clinicamente silenti
3. Il dosaggio degli anticorpi anti-tiroide (anticorpi anti-TPO ed anti-tireoglobulina) consente di
definire la diagnosi di tiroidite autoimmune e la lo60
ro determinazione deve essere riservata ai casi in
cui esami ematochimici e caratteristiche ecografi40
che della ghiandola tiroidea facciano sospettare la
presenza di un processo infiammatorio7,8.
20
0
Palpazione
Autopsia
D L’esame citologico su agoaspirato
(FNAc) riveste un ruolo centrale nell’esclusione di malignità del nodulo tiroideo
e nella gestione successiva dello stesso.
Ecografia
Figura 1. Prevalenza della patologia nodulare tiroidea.
Approccio diagnostico
al nodulo tiroideo
Circa il 5% dei pazienti
affetti da gozzo nodulare sono portatori di un tumore
della tiroide7. Il primo obiettivo nella gestione del nodulo tiroideo è escluderne la
malignità (tabella 1, figura
2 alla pagina seguente)8. A
tal fine è importante procedere innanzitutto ad un
esaustivo esame clinico.
Informazioni anamnestiche rilevanti sono il sesso, l’età al momento della
diagnosi, la progressione
Tabella 1. - Caratteristiche cliniche ed ecografiche suggestive di malignità.
Anamnesi
•
•
•
•
Storia familiare di carcinoma della tiroide
Rapida crescita volumetrica del nodulo
Sesso maschile
Età <20 anni o >60 anni. Sintomi da compressione: disfagia, disfonia, raucedine, dispnea, tosse
• Irradiazione esterna del collo (soprattutto in età pediatrica)
Esame obiettivo
• Fissazione del nodulo alle strutture adiacenti
• Paralisi delle corde vocali (laringoscopia)
• Linfoadenopatie locoregionali
Ecografia del collo
•
•
•
•
•
Marcata ipoecogenicità
Assenza di alone ipoecogeno
Margini irregolari
Microcalcificazioni
Vascolarizzazione peri ed intra-nodulare (pattern III)
all’esame colordoppler
• Linfoadenopatie
C. Durante et al.: Noduli tiroidei benigni: guida ad una razionale scelta diagnostico-terapeutica
Nodulo tiroideo
Anamnesi,
esame clinico
TSH
normale o elevato
Nodulo
“freddo”
FNAC
diagnostico
benigno
TSH
basso o soppresso
Ecografia tiroidea
TSH, fT4, (Abs)
Scintigrafia
non diagnostico
maligno
indeterminato
inadeguato
Nodulo
“caldo”
ripetere FNAC
Nodulo asintomatico
• Follow-up
Chirurgia
inadeguato
Nodulo sintomatico
• Chirurgia
• RAI
• PEI
Figura 2. Algoritmo diagnostico e terapeutico.
Il FNAc ha un’accuratezza diagnostica pari a
circa il 98%, con una percentuale di falsi positivi
e falsi negativi <2%9. Il risultato del FNAc si può
includere in quattro categorie: esame citologico
maligno (circa il 5%), indeterminato (circa il
10%), non diagnostico (circa il 15%) e benigno
(circa il 70%) (tabella 2)8.
I noduli con caratteristiche citologiche di malignità richiedono l’intervento chirurgico. In caso di
esame citologico indeterminato, non sempre è possibile una diagnosi differenziale pre-operatoria
tra gli adenomi follicolari o a cellule di Hürthle e
le corrispettive forme carcinomatose; la possibilità che si tratti di una forma maligna varia dal 10
al 20% dei casi, a seconda delle casistiche10.
Tabella 2. - Risultati dell’esame citologico e rischio di
malignità.
Esame citologico
Incidenza (%)
Rischio
di malignità (%)
Maligno
5
>95
Indeterminato
10
10-20
Non diagnostico
15
10-20
Benigno
70
1-2
RAI
Chirurgia
Follow-up
265
Valori di TSH soppressi (<0,4 mcIU/ml) possono
far sospettare la presenza
di noduli autonomi funzionanti, da considerare virtualmente benigni. In
questi casi, pertanto, è
utile realizzare un esame
scintigrafico tiroideo per
individuare aree “calde”,
dotate di autonomia funzionale nel contesto della
ghiandola.
Noduli con esame citologico non diagnostico per
inadeguatezza del materiale prelevato devono essere rivalutati con un
FNAc a distanza di 3-6
mesi; qualora risultassero
ancora non diagnostici, va
considerata l’asportazione
chirurgica (in base al giudizio clinico)7,8.
La maggior parte dei
noduli tiroidei sono citologicamente benigni
e solo raramente richiedono un intervento chirurgico (gozzi immersi a livello
mediastinico, presenza di
sintomi da compressione
delle strutture circostanti). In questi casi il clinico
si trova di fronte a diverse opzioni terapeutiche,
e la scelta della strategia ottimale può essere un
compito difficile.
Approccio terapeutico al nodulo tiroideo
SEMPLICE SORVEGLIANZA DEL NODULO TIROIDEO
Una volta esclusa la malignità delle lesioni e
la presenza di un’alterata funzione tiroidea e/o di
segni e sintomi da compressione, ad oggi non è
stata dimostrata una reale necessità clinica di
trattare il gozzo nodulare.
Una scelta terapeutica deve necessariamente
avere un obiettivo clinico. In realtà, è documentata la crescita lenta nel tempo del nodulo tiroideo benigno ed una stabilizzazione del volume in
età post-menopausale11-14. Inoltre, la sola crescita del nodulo non è di per sé patognomonica di
malignità della lesione13. Pertanto, il solo follow-up periodico (ogni 12-18 mesi), clinico ed
ecografico, può essere una valida scelta terapeutica. Qualora si verificasse un aumento significativo del diametro nodulare (di circa il
20%), sarebbe necessario ripetere un esame citologico15.
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Recenti Progressi in Medicina, 99, 5, 2008
Allorché, invece, si verificasse una rapida crescita della formazione nodulare in un breve arco
di tempo e/o fossero presenti caratteristiche suggestive di malignità della stessa, vi è indicazione
al trattamento chirurgico (anche in presenza di
un esame citologico non suggestivo di malignità)15.
Dovrebbe essere comunque evitata nei soggetti
anziani con lesioni nodulari di vecchia data, visto
il rischio di tireotossicosi iodio-indotta15. Deve essere sempre evitata in caso di documentazione di
aree nodulari autonome funzionanti15.
Supplementazione di iodio
Semplice sorveglianza dei noduli
Indicazioni principali:
Indicazioni principali:
• soggetti provenienti e/o residenti in aree di
endemia gozzigena
• giovani
• noduli tiroidei di recente riscontro diagnostico
• eutiroidismo
• eutiroidismo
• assenza di segni e sintomi da compressione
SUPPLEMENTAZIONE DI IODIO
TERAPIA SOPPRESSIVA CON ORMONI TIROIDEI
Nelle aree geografiche a moderata o grave carenza di iodio, vi è una elevata prevalenza della
patologia nodulare tiroidea. Programmi terapeutici volti a correggere tale deficit possono ridurne la
frequenza con un intervento efficace di medicina
preventiva. Per quanto riguarda la supplementazione di iodio in caso di noduli tiroidei, non ci sono
evidenze a sostegno di una loro riduzione volumetrica15.
Oltre il 50% degli endocrinologi utilizza la levotiroxina come trattamento soppressivo dei noduli
tiroidei16-19. Il razionale consiste nel sopprimere a
livello ipofisario la sintesi e la secrezione del TSH,
considerato l’ormone centrale nel controllare la
proliferazione e differenziazione della cellula tiroidea, con l’obiettivo di controllare la crescita nodulare (tabella 3).
Tabella 3. - Terapia soppressiva con levotiroxina dei noduli tiroidei benigni: indicazioni, razionale ed evidenze.
Indicazioni
Razionale
Evidenze
Ridurre il volume del nodulo tiroideo • La diminuzione della secrezione/sin- • Il TSH non è l’unico fattore di cretesi di TSH riduce lo stimolo prolifescita tiroideo20
– per diminuire l’effetto massa del
rativo
sulla
cellula
tiroidea
• Il nodulo ha una capacità “autononodulo clinicamente sintomatico
ma” di crescita21
– per evitare l’intervento chirurgico
• La levotiroxina induce una riduzione significativa del volume del
nodulo tiroideo solo in un sottogruppo di pazienti; i fattori predittivi di risposta non sono noti8
• I noduli tiroidei che rispondono alla levotiroxina ricrescono dopo la
sospensione della terapia7
Prevenire la crescita del nodulo
tiroideo
• La diminuzione della secrezione/sin- • L’efficacia della terapia non è nota15
tesi di TSH riduce lo stimolo proliferativo sulla cellula tiroidea
Prevenire la formazione di nuovi
noduli in pazienti sottoposti
a tiroidectomia subtotale
• La diminuzione della secrezione/sin- • L’efficacia della terapia non è nota15
tesi di TSH riduce lo stimolo proliferativo sulla cellula tiroidea
Minimizzare il rischio
di falsi
negativi al FNAc
• La crescita del nodulo sotto tera- • Non ci sono evidenze che la crescipia soppressiva è predittiva di mata del volume del nodulo abbia un
lignità
valore predittivo di malignità maggiore della stabilità o riduzione13
• La percentuale di falsi negativi al
FNAc è <2%9
C. Durante et al.: Noduli tiroidei benigni: guida ad una razionale scelta diagnostico-terapeutica
Tuttavia, il TSH non è l’unico fattore di crescita in grado di esercitare un’azione trofica a livello della tiroide; anche altre molecole TSH-indipendenti (IGF-I, estrogeni, TGFα) promuovono
la proliferazione dei tireociti20.
Inoltre, il nodulo tiroideo ha una capacità “autonoma” di crescita e di funzionalità (vale a dire
TSH-indipendente). La conseguenza è una possibile efficacia terapeutica degli ormoni tiroidei sul
parenchima tiroideo sano e non sulle formazioni
nodulari21. Infine, non è noto quale sia il grado di
soppressione del TSH necessario per raggiungere l’obiettivo terapeutico.
Posto che sia necessaria o di qualche beneficio
clinico la riduzione del volume del nodulo tiroideo,
l’efficacia della terapia con ormoni tiroidei resta
ancora controversa. In una recente metanalisi di 6
trial clinici controllati, randomizzati22, i pazienti
in trattamento con levotiroxina presentavano un
rischio relativo di riduzione del volume nodulare
tiroideo pari all’1,9 rispetto al placebo; tale dato
non è risultato statisticamente significativo (95%
CI 0,95-3,81).
267
In sintesi, l’uso della levotiroxina per sopprimere
il TSH nella patologia nodulare tiroidea dovrebbe
essere evitato nei seguenti casi:
• donne in post-menopausa e uomini di età superiore ai 60 anni;
• soggetti con osteoporosi;
• soggetti con malattie cardiovascolari;
• presenza di aree tiroidee di autonomia funzionale.
In conclusione, studi clinici controllati con
placebo, randomizzati e a lungo termine sono necessari per dimostrare la validità e la
sicurezza di questo approccio.
Terapia soppressiva con ormoni tiroidei
Indicazioni principali:
• soggetti provenienti e/o residenti in aree di
endemia gozzigena
• trattamento di noduli tiroidei solidi, di piccole dimensioni, ricchi di colloide all’esame
FNAc, clinicamente sintomatici
Non esistono in letteratura chiare evidenze circa l’efficacia della terapia soppressiva con ormoni tiroidei.
TERAPIA CON RADIOIODIO (RAI)
Pertanto, il gruppo di esperti che ha recentemente contribuito alla realizzazione delle linee
guida europee ed americane sulla gestione della
patologia nodulare tiroidea conclude che non
può essere raccomandato l’impiego routinario
della terapia soppressiva nel caso di noduli tiroidei15, 23, 24.
Dalle metanalisi emerge la possibilità che una
sottopopolazione di noduli tiroidei sia responsiva
al trattamento soppressivo con tiroxina (noduli solidi, di recente diagnosi, di piccole dimensioni, ricchi in colloide al FNAc, provenienti da aree a carenza iodica)14,22,25,26.
Tuttavia, i fattori predittivi di risposta non sono ancora stati ben definiti. Inoltre, è stato osservato che i noduli tiroidei ritornano rapidamente alle dimensioni iniziali alla sospensione
della terapia soppressiva7. Pertanto, se il trattamento fosse efficace dovrebbe essere continuato
per un tempo indeterminato. È noto, tuttavia, come a lungo termine l’ipertiroidismo subclinico
possa rappresentare una condizione predisponente lo sviluppo di alterazioni cardiovascolari
(aumentato rischio di aritmie sopraventricolari,
ipertrofia ventricolare sinistra, disfunzione diastolica)27-29 ed ossee (riduzione del BMD con aumentato rischio di osteoporosi)29,30 nelle donne in
post-menopausa e negli uomini di età superiore ai
60 anni.
L’utilizzo del radioiodio (131I) rappresenta l’opzione terapeutica principale nel caso di noduli tiroidei autonomi funzionanti, tossici e non tossici,
in assenza di indicazioni all’intervento chirurgico
o qualora la chirurgia fosse controindicata (pazienti anziani ad alto rischio operatorio)7,8. Data
l’efficacia del 131I nel provocare una riduzione del
volume della ghiandola tiroidea, la terapia radiometabolica è stata utilizzata con successo anche
nel caso di gozzi nodulari privi di aree di autonomia funzionale: a seconda degli studi clinici è stata riportata una riduzione del volume ghiandolare tiroideo compresa tra il 31% ed il 60%32. Il trattamento sembrerebbe essere privo di gravi effetti
collaterali: circa il 3% dei pazienti ha sviluppato
una tiroidite transitoria indotta dalle radiazioni33.
Sono stati descritti anche casi di tireotossicosi
transitoria e, più raramente, l’induzione di patologia autoimmune (malattia di Graves-Basedow)34. Circa il 20-30% dei pazienti è andato incontro ad ipotiroidismo (soprattutto se positivi per
anticorpi anti-tiroide) a distanza di circa 3-5 anni
dal RAI32-34.
Recenti studi hanno dimostrato come la captazione del radioiodio possa essere aumentata pretrattando i pazienti con basse dosi di TSH-ricombinante (0,3 mg)35. Ciò permette da una parte una
riduzione dell’attività di RAI da somministrare,
dall’altra un incremento fino al 74% dell’assorbimento da parte della tiroide in toto35.
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Recenti Progressi in Medicina, 99, 5, 2008
Tuttavia mancano studi di confronto tra tale
trattamento e quello standard con RAI; inoltre, non
sono stati valutati eventuali effetti collaterali in
pazienti anziani e cardiopatici (malgrado non siano
stati descritti effetti collaterali severi).
de in genere trattamento medico), alla tireotossicosi transitoria, fino ad eventuali danni al nervo ricorrente36-38.
PEI
Terapia con radioiodio
Indicazioni principali:
Indicazioni principali:
• noduli cistici sintomatici ricorrenti
• noduli tossici
• noduli non tossici, funzionanti o non funzionanti, clinicamente sintomatici, nei soggetti anziani o cardiopatici ad elevato rischio operatorio
• pazienti con noduli clinicamente sintomatici,
che rifiutino l’intervento chirurgico
INIEZIONE PERCUTANEA DI ETANOLO (PEI)
L’iniezione percutanea di etanolo (PEI) è una
tecnica proposta ed utilizzata nel trattamento di
noduli tiroidei autonomi e non autonomi, solidi e
cistici36. La somministrazione di etanolo al 95%
determina una riduzione del volume nodulare a
seguito di trombosi e necrosi coagulativa dei vasi
sanguigni intranodulari. I migliori risultati sono
stati ottenuti nei noduli cistici, per i quali potrebbe rappresentare l’opzione terapeutica di scelta,
in caso di lesioni sintomatiche e recidivanti. In
uno studio prospettico (follow-up medio di 5 anni)
condotto su un campione di pazienti portatori di
noduli cistici, il trattamento con PEI permetteva
di ottenere una riduzione del volume nodulare di
circa il 50% in 40 su 43 casi36. Risultati simili sono stati confermati da 2 studi recenti: il primo,
condotto su 98 pazienti, ha documentato una riduzione volumetrica >50% in circa l’88% dei noduli (follow-up medio di circa 9 anni)37; il secondo,
condotto su 432 casi, ha mostrato una riduzione
>50% nel 79,4% dei casi (follow-up medio di circa
3 anni)38.
Gli effetti collaterali possibili, anche se poco frequenti in mani esperte, variano dal dolore moderato nella sede di iniezione dell’etanolo (trattabile
con blanda terapia analgesica per pochi giorni) alla comparsa di un ematoma locale (che non richie-
LASERTERAPIA (PLA)
L’ablazione percutanea ecoguidata con laser
(PLA) dei noduli tiroidei rappresenta ad oggi una
terapia sperimentale, eseguita solo presso Centri
specializzati, il cui utilizzo, pertanto, non può essere raccomandato in modo routinario.
I dati pubblicati mostrano una riduzione pari a
circa il 50-70% del volume nodulare, con relativo miglioramento dei sintomi compressivi locali, dopo circa 1-3 sessioni di PLA, o attraverso un singolo trattamento eseguito mediante fibre ottiche multiple39.
In uno studio randomizzato venivano confrontati 15
pazienti portatori di noduli non-funzionanti e trattati con PLA, con 15 pazienti controllati con la sola
osservazione clinica. A 6 mesi, si evidenziava una significativa riduzione del volume nodulare (da 8,2 ml
a 4,8 ml) nel gruppo trattato con PLA (P=0,001)40.
La PLA, inoltre, si è rivelata una metodica particolarmente rapida (durata di ogni sessione di circa 30 minuti) e poco costosa39.
Tuttavia, il suo uso routinario è ostacolato dalla scarsa precisione del trattamento, data l’impossibilità di identificare con esattezza i confini della
lesione senza provocare danni ai tessuti circostanti. Il disturbo più frequentemente riferito dai pazienti è il dolore a livello del collo, successivo all’ablazione (tuttavia ben controllabile con 1-2 giorni
di analgesici orali e corticosteroidi)39.
PLA
Indicazioni principali:
• attualmente non raccomandata
In sintesi: i punti chiave
NODULI TIROIDEI BENIGNI:
APPROCCIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO
Valutare la funzione (TSH, FT4) e le caratteristiche strutturali del nodulo tiroideo (ecografia del collo)
Determinare la natura del nodulo (FNAc)
I noduli tiroidei benigni ed asintomatici (la maggioranza) non necessitano di trattamento ma solo di
controlli periodici (ogni 12-18 mesi), sia clinici che morfo-funzionali
Nel caso di noduli tiroidei clinicamente sintomatici (la minoranza), valutare tra le varie opzioni terapeutiche ad oggi disponibili (chirurgia, RAI, PEI)
C. Durante et al.: Noduli tiroidei benigni: guida ad una razionale scelta diagnostico-terapeutica
269
Conclusioni e prospettive
L’aumentata incidenza di noduli tiroidei non palpabili, in soggetti asintomatici, richiede un nuovo iter
diagnostico-terapeutico.
L’esame citologico su agoaspirato rappresenta la metodica di riferimento, per la sua elevata specificità
e sensibilità, nel discriminare i noduli tiroidei maligni da quelli benigni.
La maggioranza dei noduli sono benigni.
Nel caso di noduli tiroidei benigni, per i quali non sia indicata la soluzione chirurgica, il medico si trova di fronte a diverse scelte terapeutiche. Attualmente non esistono evidenze che permettano di orientarci verso un’opzione terapeutica univoca, in gran parte a causa della mancata conoscenza della storia naturale dei noduli tiroidei.
STRATEGIE TERAPEUTICHE PER I NODULI TIROIDEI BENIGNI:
La periodica sorveglianza clinica e morfologica può rappresentare oggi l’atteggiamento clinico più
adeguato, in caso di noduli asintomatici.
La terapia soppressiva con levotiroxina sembra ridurre la crescita di una specifica sottopopolazione
di noduli, ma i fattori predittivi di risposta non sono stati ben codificati. Le attuali linee-guida internazionali sconsigliano il suo utilizzo routinario nel trattamento dei noduli benigni. La terapia soppressiva cronica può determinare eventi avversi sul cuore e sulle ossa. La terapia soppressiva non
va mai utilizzata nei soggetti anziani e nel gozzo multinodulare.
La RAI è il trattamento di scelta dei noduli sintomatici qualora esista una controindicazione alla chirurgia.
La PEI è indicata per il trattamento dei noduli cistici sintomatici ricorrenti.
La PLA è una metodica sperimentale.
La scelta della migliore strategia terapeutica disponibile deve nascere da un obiettivo clinico e da
un’attenta analisi dei benefici e dei rischi per il singolo paziente.
Ringraziamenti
Si ringrazia la Fondazione Umberto Di Mario ONLUS.
• Il dottor Cosimo Durante ha vinto una borsa di Dottorato di Ricerca presso l’Università degli Studi di Roma La Sapienza, in Endocrinologia e Medicina Molecolare.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Sebastiano Filetti
Università La Sapienza
Policlinico Umberto I
Dipartimento di Scienze Cliniche, II Clinica Medica
Viale del Policlinico, 155
00161 Roma
E-mail: [email protected]
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