Pleurite tubercolare

TUBERCOLOSI
Malattia infettiva granulomatosa
cronica che deriva dagli effetti
patogeni di un micobatterio:
il bacillo di Koch
Classificazione dei livelli di
incidenza
Numero di casi per 100.000 abitanti
•
•
•
•
•
>1.000
>100
<10
<1
<0.1
•
•
•
•
•
TBC epidemica
Paese “ad alto incidenza”
Paesi “a basso incidenza”
Paese in fase di eradicazione
Malattia eradicata
WHO; Global Tuberculosis Control
Incidenza nel 2000
(aree WHO)
WHO; Global Tuberculosis Control
Incidenza della TBC nei paesi
dell’Europa Sud-Occidentale
Numero di notifiche per 100.000 abitanti
Incidenza della TBC nei paesi
dell’Europa Nord-Occidentale
Numero di notifiche per 100.000 abitanti
Incidenza della TBC nei territori
dell’ex Jugoslavia
Numero di notifiche per 100.000 abitanti
Età media di esordio della TBC
Età media per sesso, Finlandia, 1945-1986
Haro AS, 1988
Mortalità della tubercolosi
polmonare
Il tasso di mortalità per TBC ad inizio
secolo si attestava intorno al 50% (1)
Nei Paesi industrializzati il tasso di
mortalità è inferiore al 4-5% (1)
In Italia è di circa il 2.8% (2)
(1) WHO 1999; (2) Ambrosetti M, MACD 1999
TBC come causa di disabilità e
mortalità
L’alto impatto sociale della TBC è legato alla alta
disabilità e mortalità della malattia
DALY=Disability adjusted life-year
Global burden of disease, cap 5
Probabilità di sopravvivere
Infezione HIV e mortalità per
TBC
1
0.95
HIV neg
O,85
HIV pos
0,75
0
30
50
100
giorni
150
180
Nunn et al; ARRD 1992
Successi terapeutici e
multifarmacoresistenza
Il successo terapeutico in Italia è (1):
 dell’82% nei nuovi casi con escreato positivo
 del 73% dei casi di trattamenti successivi al
primo
La prevalenza di multiresistenza in Italia nel
periodo 1998-1999 è stata dell’1,2%, in
linea con quella di altri Paesi europei (2)
(1) Dato relativo all’anno 1996; (2) Studio su 683 ceppi di nuovo isolamento
I numeri in Lombardia
Numero complessivo delle notifiche di TBC polmonare
e percentuale
di casi relativi
a soggetti
extra-UE
LOMBARDIA
totale notifiche
e % casi extra-UE
1600
1400
45
1424
1290
1327
1303
n° notifiche
1200
1263
1060
38,4
35
34,1
1011
32,6
917
28,2
1000
40
934
30
25
800
21,4
602
20
600
15
400
10
200
5
0
0
1992
0
1993
0
1994
0
1995
0
1996
0
1997
1998
1999
2000
2001
anno di riferim ento
Direzione Generale Sanità, Regione Lombardia
I numeri in Lombardia
Nazionalità dei pazienti affetti da TBC
(anni 2000-2001)
Direzione Generale Sanità, Regione Lombardia
Per quanto riguarda la resistenza all’infezione
l’organismo, prima del contatto col micobacterium
tubercolosis, possiede solo difese aspecifiche che
consistono in:
 Barriere meccaniche come la cute e le mucose
 Barriera chimica, rappresentata dall’acidità del
succo gastrico in cui i micobatteri sopravvivono
solo per breve tempo
 Barriera cellulare, che consiste nell’attività
fagocitaria dei macrofagi polmonari
MICROBIOLOGIA- Classificazione
M.Tubercolosis complex
• M.tubercolosis (MTU)
• M. bovis
• M. africanum
• M. microti
Micobatteri non tubercolari
• M. avium
• M. intracellulare
• M. scrofulceum
• M. fortuitum
• M. malmoensis
• M. kansasii
• M. haemofilum
• M. xenopi
• M. lentiflavum
Micobatteri ambientali
Non trasmissibili
INFEZIONE
PPD + IN 2-8 SETT
TUBERCOLOSI
PRIMARIA
Anatomia patologica
La risposta dell’organismo all’infezione tubercolare
porta alla formazione di granulomi, la cui porzione
centrale subisce un processo di necrosi. Con il
passare delle settimane i foci necrotici tendono ad
ingrandirsi ed a coalescere, risultando in grandi foci
di detriti necrotici circondati da uno strato di istiociti
epitelioidi e da cellule giganti multinucleate.
Infezione TBC: condizione nella quale i micobatteri sono
insediati nell’organismo senza che si manifestino sintomi
clinici o anomalie radiografiche con reperti batteriologici
negativi.
Malattia TBC: condizione per cui un soggetto che ha subito
l’infezione presenta un processo morboso interessante uno o
più
distretti
dell’organismo.
Premessa indispensabile a far sì che il contagio diventi
infezione è che il mycobacterium tubercolosis , una volta
inalato, non venga deterso lungo le vie aeree, ma giunga a
spazi alveolari (è infatti rara la TBC bronchiale primitiva e
isolata).
Tubercolosi
 Fase primaria
 Fase sub-primaria
 Fase post-primaria
Intradermoreazione tubercolinica
secondo Mantoux
Iniezione intradermica sulla faccia volare
dell’avambracci della PPD (precipitato
proteico derivato dalla filtrazione delle
colture di bacilli uccisi con l calore). La
lettura viene effettuata dopo 72 ore. La
positività (infiltrato di 5-15 mm) indica
infezione e non necessariamente malattia in
atto.
Fase primaria:
Il complesso primario
 Conseguente al contagio e all’infezione
 Sovente asintomatico
 Tubercolino - negatività
Complesso Primario
 Focolaio nel luogo di impianto
 Tramite linfangitico
 Adenopatia satellite
 Immagine a manubrio
Complicanze dell’infezione
primaria
Pleurite essudativa
Epitubercolosi

Caverna primaria
Broncopolmonite tubercolare primaria
Polmonite tubercolare primaria
Miliare acuta primaria
Guarigione del complesso
primario
 “Restitutio ad integrum” (in termini radiologici)
 Strie fibrotiche (cicatrice irregolare o stellata)
 Noduli fibrotici (sovente incompleta con
persistenza di micobatteri vivi)
 Noduli calcifici (deposizione di sali di calcio
sulla matrice connettivale)
Fase sub primaria
Complicanze della TBC primaria con
esordio clinico a viraggio
tubercolinico avvenuto
Fase post-primaria
 Superinfezione esogena
 Reinfezione endogena
TBC polmonare post-primaria di
recente insorgenza
 Miliare
 Nodulare
 Infiltrativa precoce
Miliare
Disseminazione ematogena
Clinicamente aggressiva
Tossiemia
Insufficienza respiratoria potenzialmente
letale
Scarsa componente caseosa
Tubercolosi
miliare
Nodulare
 Clinicamente più comune e subdola
 Tendenza alla cronicizzazione
 Disseminazione ematogena ed
aerogena
 Lesioni pauci-nodulari di maggiori
dimensioni tendenti a confluenza
Tubercolosi
post-primaria
con caverne
Infiltrativa precoce
di Asmann e Redeker
Prevalentemente essudativa
Lesione isolata in parenchima sano
Dimensioni superiori al centimetro
Essudazione perilesionale
Circostante nodulo parenchimale da
complesso primario
Spiccata tendenza alla cavitazione
Modalità di guarigione delle
lesioni post-primarie
 Fibrotica
 Caverna ripiena
 Caverna detersa
CRITERI DIAGNOSTICI
CLINICO
RADIOLOGICO
MICROBIOLOGICO
ANATOMOPATOLOGICO
CLINICO
• Febbricola serotina
• Astenia e calo ponderale
• Sudorazioni notturne
• Tosse, emoftoe
CHIEDERE SEMPRE:
• Immigrazione recente da paesi ad alta endemia
• APR positiva per tubercolosi (recidiva?)
• Eventuali contatti con casi di TBC, anche in passato
• HIV
• farmaci biologici inibitori del TNF alfa
• immunodepressione
MALATTIA SISTEMICA:
ricercare eventuali localizzazioni extrapolmonari
• Linfonodale
• Ossea
• Tratto genito urinario
• Intestinale
• cutanea
• (…)
RADIOLOGICO
Pleurite tubercolare
Essudato - Giallo citrino
BK su liquido pleurico: bassa sensibilità
MICROBIOLOGICO
La conferma diagnostica di malattia tubercolare è
sempre e solo microbiologica
• ESAME DIRETTO O MICROSCOPICO
(BK+ / BK-)
• AMPLIFICAZIONE (PCR)
• ESAME COLTURALE
+ TEST DI SENSIBILITA’ AI FARMCI DI PRIMA LINEA (ABG)
ESAME MICROSCOPICO DIRETTO
BK+/BK-
Pro
• Rapido
• Poco costoso
• Su escreato permette di
valutare la contagiosità
• Elevata specificità
Contro
• Alcol acido resistenza
comune ai micobatteri non
tubercolari, nocardie
• Esame positivo se 1000
batt/ml di campione
biologico
• Micobatteri non vitali
AMPLIFICAZIONE PCR
• Teoricamente tale metodica è in grado di evidenziare DNA o
RNA di un solo micobatterio nel campione preso in esame (?)
• Permette di identificare in poche ore il il micobatterio
• E’ standardizzata solo per materiale polmonare (?)
• Specifica per M. tubercolosis complex
• Non utilizzabile per il monitoraggio della terapia
• Si affianca ma non sostituisce le tecniche di microscopia e
coltura.
ESAME COLTURALE
•È l’unico metodo che assicura la diagnosi di certezza della
malattia tubercolare GOLD STANDARD
• Valido per valutare il follow up e accertare la guarigione del
paziente (richiede batteri vitali)
• E’ nettamente piu sensibile dell’esame diretto e della
amplificazione: bastano 10 batteri per cc di campione
• Permette l’isolamento del ceppo: antibiogramma, valutazione di
infezioni miste, identificazione definitiva a livello di specie.
• Risultato disponibile minimo dopo 2-8 settimane.
Accuratezza diagnostica test ‘’classici’’ per TB
Sensibilità
Specificita
Tempi
Esame
diretto
20-80 %
95 %
1 H/test
3 gg x 3
campioni
Colturale
70-90 %
94-99 %
2-8 sett
95 %
100 %
3 ore
PCR
ANATOMOPATOLOGICO
Granulomi con necrosi caseosa (?)
• DD con sarcoidosi e altre malattie granulomatose
• Possibile eseguire PCR
SENSIBILITA bassa
RACCOLTA DEI CAMPIONI
TB POLMONARE
IL PAZIENTE
ESPETTORA
• ESPETTORATO: si processano tre
campioni raccolti in 3 giorni
consecutivi
• Campioni conservati a +4°C avvolti
nella carta stagnola
• Si richiede: BK, PCR, colturale + ABG
IL PAZIENTE NON
ESPETTORA
• INDUZIONE DELL’ESPETTORATO: con
aerosol di soluzione salina al 3%,
mediante la macchina per il test alla
nebbia. Aerosol x 5 min poi raccolta
campione (fino a 30 min)
• ASPIRATO GASTRICO, sng la mattina a
digiuno (pz pediatrici o con tosse
ipovalida)
• BRONCOSCOPIA (BAL).
Attenzione: l’induzione dell’espettorato e la broncoscopia possono facilitare
l’emissione nell’ambiente di particelle infettanti. Vanno effettuati in sale
dedicate.
RACCOLTA DEI CAMPIONI SEDI EXTRAPOLMONARI
AGOBIOPSIA O BIOPSIA CHIRURGICA
• ESAME DIRETTO
• PCR
• IMPORTANTE INVIARE PARTE DEL MATERIALE IN LABORATORIO
DI MICROBIOLOGIA (in un barattolo sterile in poca fisiologica) PER
ESAME COLTURALE + ABG
• ANATOMIA PATOLOGICA
TEST MANTOUX E QUANTIFERON
NON DISTINGUONO TB ATTIVA E LATENTE
NEGATIVI NEL 30% DELLE TUBERCOLOSI ATTIVE
TBC LATENTE
Si diagnostica nel caso in cui vi sia stata un’infezione
(intradermoreazione con PPD secondo Mantoux o quantiferon
positivi) ma in assenza di segni clinici, microbiologici o
radiologici di malattia in atto.
Tubercolosi cronica
( Cavitaria e bacillifera per almeno due anni )
 Tisi
 Tubercolosi ad impronta originale
cronicizzante
 Tubercolosi miliare nodulare recidivante o
migrante
 Tubercoloma
Tisi
Andamento progressivamente
distruttivo
Irreversibile tendenza a formare nuove
caverne
Tubercolosi ad impronta
originaria cronicizzante
 Manifestazione nodulare apicale
 Guarigione fibrotica dei noduli con
frequenti nuove poussée
 Caratteristico quadro radiologico
Tubercolosi nodulare
recidivante e migrante
 Andamento clinico a poussée
frequentemente distanti o
controlaterali rispetto alle precedenti
Tubercoloma
Forma rotondeggiante od ovalare
Diametro superiore al centimetro
Lento assetto morfologico definitivo
Tubercoloma
 Possibile tendenza evolutiva
 Sempre bacillifero
Tubercoloma
Tubercoloma con riattivazione
Principali farmaci antitubercolari
Isoniazide (INI)
Rifampicina (RMP)
Pirazinamide (PZA)
Etambutolo (ETB)