Tubercolosi - Il sito di Cemb
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Tubercolosi La tubercolosi è determinata per la grande maggioranza dei casi da infezione da M. tuberculosis. In alcuni casi possono essere coinvolti anche M. bovis e M. africanum. Epidemiologia: la patologia è caratteristica delle fasce di popolazione disagiate, ma è attualmente in aumento nei Paesi occidentali. Nei Paesi in via di sviluppo l'epidemia di AIDS ne sta aumentando enormemente l'incidenza. Patogenesi: l'infezione avviene in genere per via polmonare, mediante le gocce di Flugge. Dai linfonodi polmonari il micobatterio può poi disseminarsi. Le lesioni caratteristiche (tubrcoli=granulomi) sono determinati dalla reazione macrofagica dell'ospite, dopo che si è sviluppata un'adeguata immunità specifica (accumulo di macrofagi attivati, che contengono il micobatterio impedendo l'ulteriore diffusione). Poiché il focolaio non viene praticamente mai sterilizzato, è possibile una riattivazione (malattia post-primaria) a distanza in condizionin di ridotta immunità. E' anche possibile, in caso di inadeguata risposta immunitaria iniziale, lo sviluppo di malattia primaria progressiva sintomatica. Manifestazioni cliniche: variano a seconda del distretto colpito. Nell'80% dei casi, in assenza di infezione da HIV, la localizzazione è polmonare; nei casi di HIV, invece, l'infezione è molto più spesso diffusa e le manifestazioni non sono tipiche, perchè la mancanza di risposta adeguata al patogeno non consente la formazione di granulomi e lesioni delimitate. TBC polmonare: primaria, post-primaria, polmonite tubercolare. Quadri tipici. TBC extrapolmonare: linfoadenite tubercolare (scrofola, tipica del bambino), pleurite/empiema pleurico (conseguenza della TBC primaria), TBC dell'apparato genitourinario (da diffusione ematogena; ad es: inizio come TBC renale..). TBC scheletrica, TBC del SNC (meningite, ascessi da micobatterio), TBC gastrointestinale (come infezione primaria o secondaria), sierositi tubercolari (oltre alla pleura, pericardio e peritoneo), TBC miliare (primaria o postprimaria, da diffusione ematogena). DIAGNOSI: Generalmente il sospetto clinico viene posto per il riscontro di lesione sospetta all'rx torace in paziente asintomatico. La diagnosi di infezione si pone però con test specifici: • • • • PPD (purified protein derivate)/Mantoux: sono test ottimi per lo screening; valutano la reazione di ipersensibilità ritardata (in questo caso cutanea) caratteristica della risposta immunitaria specifica al micobatterio. L'intradermoreazione di Mantoux è più affidabile e si legge a 48-72 ore rilevando il diametro dell'area infiltrata. Esame dell'espettorato: dimostrazione diretta di batteri alcool-acido resistenti. Lavaggio bronchioloalveolare: utile per aumentare le possibilità diagnostiche, nei casi dubbi o nei pazienti che non producano campioni idonei di espettorato. Dimostrazione diretta del micobatterio in altri organi/tessuti mediante prelievo di liquidi corporei o biopsia. TERAPIA: La terapia si basa generalmente sulla somministrazione di Isoniazide per 9 mesi (secondo Bartoli Rifampicina per 612 mesi) come farmaco chiave. In Europa le infezioni da micobatteri poliresistenti (resistenza contemporanea a Isoniazide e rifampicina) sono fortunatamente rare. La Rifabutina, che ha azione e metabolismo simili alla rifampicina ma potenza 10 volte maggiore, è riservata ai casi di infezione da MAC (Micobacterium Avium Complex) in corso di AIDS. Farmaci di prima linea: sono 5: Isoniazide, rifampicina, pirazinamide, etambutolo, streptomicina. I primi 4 sono impiegati PO e sono i più usati. Farmaci di seconda linea: Kanamicina, amikacina, capreomicina (tutti e.v.); ethionamide/PAS (p.o.). Questi farmaci sono riservati a casi di poliresistenza o a situazioni particolari, a causa della maggiore tossicità e della minore efficacia. Regime terapeutico consigliato (TBC attiva): ciclo iniziale battericida della durata di 2 mesi (associazione 3 farmaci) Isoniazide 5mg/Kg (max 300mg) /die Rifampicina 10mg/Kg (max 600mg) /die + Pirazinamide 15-30 mg/Kg (max 2g) /die (o Etambutolo 20 mg/kg/die – secondo prof. Bartoli) ciclo di mantenimento (4 mesi, se espettorato negativo a 2 mesi): Isoniazide/Rifapentina 1 volta a settimana La terapia va monitorata valutando l'espettorato mensilmente, finchè le colture diventano negative (il che in genere, se la terapia è efficace, avviene in 2, massimo 3 mesi). Per le forme ossee, miliari ed escavata prolungare per 12 mesi. Terapia dell'infezione tubercolare latente: Bisogna valutare quale sia il rischio di sviluppare la patologia conclamata, per scegliere chi sottoporre a questa profilassi. La valutazione è fatta sulla base della categoria di rischio personale di contrarre la malattia (es: soggetto con AIDS, a contatto stretto con malato, con lesioni polmonari sospette all'rx..) e dell'ampiezza dell'area di infiltrazione all'intradermoreazione di Mantoux. Indicazioni: • diametro >15mm • diametro >5mm ed alto rischio (AIDS, stretto contatto con malati TBC, RX torace sospetta) • diametro >10mm e infezione recente (<2 mesi) Regime di scelta: Isoniazide 5mg/Kg (max 300mg) /die per 9 mesi (ci sono anche short-therapy, ma questo regime è quello a minor rischio di intolleranze al farmaco o effetti avversi).