Delega annuale - Fondazione Cristo Re

ISTITUTO CRISTO RE
MODULO PER LE DELEGHE ANNUALI
Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………
genitore/esercente la potestà genitoriale dichiara di essere impossibilitato a ritirare il
minore
………………………………………………………………………………...………….
iscritto alla Classe ….….……………………………….…sez…………dell’“Istituto Cristo Re”.
DELEGA
la/le persone di seguito indicate al ritiro dell’alunno/a nel corso dell’anno scolastico
___________:
1) il Sig./ la Sig.ra ………………………………………………………………………………….
in veste di ……………………………………………………………………(nonno, zio, fratello)
residente
in
Via
…………………………………………………………..
Tel.
………………………………………..
2) il Sig./ la Sig.ra ………………………………………………………………………………….
in veste di ……………………………………………………………………(nonno, zio, fratello)
residente
in
Via
…………………………………………………………..
Tel.
……………………………
Il/la sottoscritto/a esonera il personale della Fondazione Cristo Re da ogni responsabilità.
Roma, …………………………………..
………………………………………………
(Firma Leggibile)
Allega documento d’identità del delegato.
VISTO: Si autorizza.
Coordinatore delle Attività Didattiche
…………………………….………