Modulo di Registrazione Sopralluogo

ASL di Milano
SSD Salute e Ambiente
Tel 02 8578 9556/7
Fax 02 8578 9649
e-mail [email protected]
Mod. 12 /
IOSp Radioprotezione
Modulo di Registrazione
PRESENZA DI APPARECCHIATURE PER ATTIVITÀ DI
Pagina 1 di 4
Rev. 01
Data diff. 01.06.2010
ROENTGENTERAPIA
Sopralluogo
Materiale a corredo del sopralluogo:
•
Copia del N.O. ex art. 27 D. Lgs. 230/95 o convalida di autorizzazione ex art.96 D.P.R. 185/64
Si
No
•
Planimetria a corredo del N.O./convalida
Si
No
•
Dosimetro personale e dosimetro integratore
Si
No
•
Strumentazione di misura
Si
No
L’Operatore si è qualificato ed ha esplicitato gli scopi del sopralluogo alle persone direttamente Si
No
interessate e presenti al sopralluogo?
Esercente ______________________________________________________________________________________________________________
Indirizzo _______________________________________________________________________________________ Piano __________________
Telefono ______________________________________________________ Fax _____________________________________________________
Prot.____________ del __________________________________ ID DEMO ________________________________________________________
E’ presente al sopralluogo ______________________________________________________________________________________________
Apparecchi presenti:
Tipo
Marca
Modello e Matricola
Anno di
Ubicazione
installazione
Figure preposte/responsabili dell’uso delle sorgenti radiogene e del sistema di radioprotezione predisposto:
Cognome e Nome
Qualifica/specializzazione/grado
Responsabile Struttura __________________________________________________________________________________________________
Esperto Qualificato * ____________________________________________________________________________________________________
Medico competente/autorizzato * ______________________________________________________________________________________
Responsabile impianto radiologico ______________________________________________________________________________________
Esperto in Fisica Medica ________________________________________________________________________________________________
Medico Specialista ____________________________________________________________________________________________________
indicare solo se esiste formale atto di incarico (*con accettazione dello stesso, obbligatorio).
A) Verifica dei requisiti organizzativi
La pratica medica esercitata è conforme a quanto autorizzato?
Il regime dell’ attività svolta, ricovero
day hospital
ambulatoriale
Si
No
altro , è conforme a quanto Si
No
autorizzato?
Acquisire numero personale medico e tecnico e volume di prestazioni erogate
Qualora vi fosse una sola apparecchiatura di terapia, si è provveduto a formalizzare un protocollo di Si
collaborazione con un’altra unità operativa di radioterapia, in modo da garantire continuità
terapeutica in caso di guasto dell’apparecchiatura?
No
Mod. 12 /
ASL di Milano
SSD Salute e Ambiente
Tel 02 8578 9556/7
Fax 02 8578 9649
e-mail [email protected]
IOSp Radioprotezione
Modulo di Registrazione
PRESENZA DI APPARECCHIATURE PER ATTIVITÀ DI
Pagina 2 di 4
Rev. 01
Data diff. 01.06.2010
ROENTGENTERAPIA
B) Verifica dei requisiti strutturali
I locali in cui si svolge la pratica sono conformi a quanto riportato nelle planimetrie autorizzate?
Si
No
Verificare se esistono:
- un’area dedicata all’accettazione, alle attività amministrative e all’archivio
Si
No
- un’area di attesa per i pazienti trattati
Si
No
- una sala di simulazione
Si
No
- un bunker di terapia
Si
No
- un locale per la conformazione dei campi di irradiazione e i dispositivi di immobilizzazione (officina)
Si
No
- un locale visita
Si
No
- un locale per trattamenti farmacologici brevi
Si
No
- servizi igienici distinti per gli operatori e per i pazienti
Si
No
- uno o più spogliatoi per i pazienti in relazione alle sale di terapia e sale visita presenti e comunicanti con Si
No
le stesse
C) Verifica dei requisiti tecnologici
Verificare la disponibilità di:
- apparecchiature per il controllo dosimetrico clinico (fantocci plastici e/o ad acqua, elettrometri, Si
No
camere a ionizzazione, dosimetri per dosimetria in vivo, certificati di taratura in vigore per la
strumentazione dosimetrica)
Osservazioni
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
........................................…………………………………………………………………………………………………………………………………
D) Verifica dei requisiti di Radioprotezione del sito, dei Lavoratori e della Popolazione
E’ presente il registro di sorveglianza fisica di radioprotezione di cui all’art.81 comma1, D.Lgs.230/95 Si
No
(obbligatorio se vi sono lavoratori subordinati o equiparabili) ?
Il registro è composto da n._______________ sezioni; inoltre :
Il registro delle valutazioni è conforme alla normativa vigente? (all.XI ,par.4-5 D.Lgs.241/00)
Si
No
Eventuali carenze del registro (indicare se mancanti / non corrispondenti): [] fogli legati e numerati Si
No
progressivamente, con intestazione contenente estremi del datore di lavoro, sede legale, sede
operativa;
[]
estremi
di
eventuali
atti
autorizzativi
(di
radioprotezione)
in
possesso
[]
planimetria/descrizione ambienti, con classificazione zone (*); [] elenco aggiornato delle sorgenti di r.i.
(*), con natura e caratteristiche fondamentali;
[] esito della prima verifica;
[] modalità e periodicità
delle valutazioni delle dosi per i lavoratori e i gruppi di riferimento della popolazione;
sorveglianza ambientale effettuata nelle zone classificate;
[] esiti della
[] esito della verifica periodica del buon
funzionamento dei dispositivi tecnici di radioprotezione e della strumentazione di misura utilizzata ;
copia delle relazioni di cui agli artt.61, comma 2 (valutazione rischi) e art.80, comma 1,
[]
lett. b,c,d,
(classificazione lavoratori, frequenza valutazioni, modalità, provvedimenti necessari per la sorveglianza
fisica) (**);
(*) in alternativa è possibile fare riferimento alle notizie contenute nelle autorizzazioni stesse o nella
documentazione relativa a tali atti autorizzativi; (**) è possibile solo registrare gli estremi di tali relazioni,
purché queste siano datate e con pagine numerate progressivamente;
La suddetta documentazione deve essere custodita presso la sede
di lavoro o la sede legale
dell’esercente.
Sono correttamente segnalate le Zone Classificate ?
Si
No
E’ indicata la regolamentazione degli accessi ad ogni Zona Classificata ?
Si
No
I locali sottostanti e sovrastanti, e la loro destinazione d’uso, coincidono con quanto comunicato?
Si
No
Sono esposte le norme di radioprotezione dei lavoratori ?
Si
No
Sull’apparecchio c’è il contrassegno recante il simbolo internazionale delle radiazioni ionizzanti ?
Si
No
E’ presente e funzionante una segnalazione acustica/luminosa di emissione della sorgente ?
Si
No
Sono presenti e ben visibili nella sala di trattamento dispositivi per l’interruzione raggi ?
Si
No
ASL di Milano
SSD Salute e Ambiente
Tel 02 8578 9556/7
Fax 02 8578 9649
e-mail [email protected]
Mod. 12 /
IOSp Radioprotezione
Modulo di Registrazione
PRESENZA DI APPARECCHIATURE PER ATTIVITÀ DI
Pagina 3 di 4
Rev. 01
Data diff. 01.06.2010
ROENTGENTERAPIA
Viene effettuata la dosimetria ambientale periodica ?
Si
No
Viene effettuata la dosimetria personale periodica ?
Si
No
Si
No
E’ stato espletato un programma di formazione per i lavoratori ai sensi dell’art. 61, comma 3e del D.Lgs.
230 (ovvero esiste documentazione che comprova ciò)?
Quando e con quali modalità è stato espletato?
F)
Radioprotezione del Paziente
Quanti pazienti/settimana vengono trattati ?
Esiste registrazione delle generalità del paziente e delle dosi erogate? obbligatorio ai sensi dell’art.12 Si
No
D.Lgs 187/00
In che modo?
L’Esercente ha formalmente provveduto a identificare (atto scritto) il Responsabile dell’impianto Si
radiologico che deve essere un medico specialista in
No
radioterapia o possedere titolo equipollente?
(Obbligatorio ai sensi dell’art.5, c.5 D.Lgs.187/00; inadempienza sanzionata dall’art.14,c.2 )
E’ stato identificato un Esperto in Fisica Medica con il compito di effettuare le prove di accettazione e Si
No
stato delle attrezzature radiologiche ?
NB: Tali prove, se successive al 01.01.2001, le può eseguire solo l’esperto in fisica medica. Le prove di
costanza (controlli di qualità), possono essere eseguite anche da esperti qualificati o da TSRM
c.13 e c.6 rispettivamente)
( art. 7,
Il medico Radioterapista presente nella struttura si avvale per le procedure inerenti la radioterapia Si
No
(elaborazione dei piani di terapia, dosimetrie, etc.) dell’Esperto in Fisica Medica?
(Obbligatorio ai sensi dell’art.6, c.3- art. 8, c.2; inadempienza sanzionata dall’art.14,c.3)
riportare se Esperto in Fisica Medica: sempre presente nella struttura
o se consulente esterno
L’Esperto in Fisica Medica è in possesso dei titoli di cui all’art. 7, comma 5, D.Lgs.187/2000 ?
Si
I Medici Specialisti sono in possesso dei titoli necessari ai sensi dell’art.7, c.3-4 del D.Lgs.187/00?
Si
No
No
E’ stato predisposto un programma di garanzia della qualità ai sensi del D.Lgs. 187/00?
Si
No
E’ presente un Manuale della Qualità secondo quanto riportato nella Circ. Reg. 50/SAN/2000, allestito dal Si
No
Responsabile dell’impianto ? (acquisire in copia)
Eventuali carenze riscontrate nel Manuale della Qualità redatto secondo le indicazioni della Si
No
Circ.Reg.n.50/SAN/2000 (indicare se mancanti/non corrispondenti):
indice degli argomenti []; introduzione su come la Struttura/ U.O. è organizzata []; obiettivi e standard di
qualità fissati per la protezione del paziente []; struttura e responsabilità del personale medico e
paramedico in ordine almeno della protezione del paziente []; definizione e responsabilità del personale
coinvolto nel programma di garanzia della qualità sulle attrezzature radiologiche [];
riferimenti alle
procedure che attuano il sistema di qualità[]; norme e documenti tecnici di riferimento utilizzati [];
modalità di applicazione e verifica del principio di giustificazione dell’esposizione medica []; modalità di
applicazione e verifica del principio di ottimizzazione dell’esposizione medica []; descrizione della
tipologia delle prove di accettazione e stato []; descrizione della tipologia e frequenza delle prove di
costanza []; intervalli di accettabilità delle prove adottate [];
Verificare l’esistenza, sul Manuale o su allegati, sia dell’esito delle prove che del giudizio di idoneità
all’utilizzo clinico delle apparecchiature formulato dal Responsabile dell’impianto. La suddetta
documentazione deve essere custodita presso l’esercente dell’impianto.
Esiste documentazione provante che sono state eseguite prove di accettazione/stato dell’impianto, con Si
No
indicazioni/conclusioni e firma di chi le ha eseguite (verifica documentazione)?
Anno di effettuazione e protocolli di riferimento utilizzati:
Le prove di accettazione e/o stato sono state realizzate dall’esperto in fisica medica ?
Tali prove, se successive al 01.01.2001, le può eseguire solo l’esperto in fisica medica.
Si
No
Mod. 12 /
ASL di Milano
SSD Salute e Ambiente
Tel 02 8578 9556/7
Fax 02 8578 9649
e-mail [email protected]
IOSp Radioprotezione
Modulo di Registrazione
PRESENZA DI APPARECCHIATURE PER ATTIVITÀ DI
ROENTGENTERAPIA
Pagina 4 di 4
Rev. 01
Data diff. 01.06.2010
E’ formalizzato il giudizio di idoneità all’uso clinico delle apparecchiature da parte del Responsabile Si
No
dell’impianto?
E’ rispettata la frequenza delle verifiche previste dal protocollo relativo per i controlli di qualità ?
Si
No
E’ stato istituito un documento che tenga conto degli interventi di manutenzione e/o riparazione delle Si
No
attrezzature?
Nel caso si siano resi necessari interventi rilevanti di manutenzione, è stato effettuato il test di stato da Si
No
parte dell’esperto in Fisica Medica?
Il responsabile dell’impianto radiologico ha espresso il relativo giudizio di idoneità all’uso clinico delle Si
No
attrezzature a seguito del test di stato?
In caso di giudizio negativo il Responsabile dell’impianto radiologico ha formalmente effettuato la Si
No
segnalazione all’Esercente?
L’Esercente tiene un inventario aggiornato delle attrezzature radiologiche?
Si
No
L’Esercente si è assicurato che siano esposti, nei locali dove si svolgono le indagini/trattamenti, avvisi atti Si
No
a segnalare il potenziale pericolo per l’embrione o il feto?
Tali avvisi invitano esplicitamente le pazienti a comunicare al Medico Specialista lo stato di gravidanza Si
No
certa o presunta?
Gli operatori coinvolti nell’esposizione medica (Medici specialisti, TSRM, Esperti in Fisica Medica, E.Q.) Si
No
hanno effettuato la formazione quinquennale prevista dall’art. 7 del D. Lgs. 187/00 ? (acquisire attestati)
G) Congruenza con la convalida dell’atto autorizzativo (art. n. 96 del DPR 185/64) o con il N.O. ai sensi dell’art. 27 del D. Lgs.
230/95 e s.m.i. ?
Sono evidenti eventuali difformità rispetto a quanto autorizzato ai sensi di Legge ?
Si
No
In caso affermativo quali ?
H)
Altre Osservazioni
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
I)
Documentazione da fotocopiare e acquisire:
a) Pagina da ___ a ___ del registro delle valutazioni da cui risulta una verifica di radioprotezione “tipo”;
b) Pagina da ___ a ___ del registro delle valutazioni in cui risultino i criteri e le modalità delle verifiche radioprotezionistiche
effettuate;
c) Eventuali Provvedimenti di Intervento (art. 81 c. 1 lettera c) e Verbali di controlli periodici (art.81 c.1 lettere b e c);
d) I° Verifica della/e apparecchiature ;
e) Relazione ex art. 61 del D.Lgs 230/95;
f)
Relazione ex art. 80 del D.Lgs 230/95;
g) Valutazioni ex art. 79 comma 7 del D.Lgs 230/95;
h) Tipici risultati del programma di controllo di qualità;
i)
Manuale del programma di garanzia della qualità;
j)
Altro _______________________________________________
k) Altro _______________________________________________
Milano,
data sopralluogo ____________ data redazione verbale____________ data registrazione su DEMO____________
Gli Operatori (timbro e firma)
Medico
Tecnico della Prevenzione
Esperto in Fisica Medica