Le informazioni

Azienda Ospedaliera G. Salvini
Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitavo Aziendale
Il referente delle documentazione assistenziale integrata
nell’organizzazione dipartimentale per aree omogenee e/o intensità
di cura
Perché documentare?
Riferimenti normativi, risvolti etico-legali e
cenni agli standard di riferimento
7-14-21-28 Novembre e
12-19 Dicembre 2011
Dottoressa Laura Zoppini
Documentazione assistenziale
 Perché
vogliamo/dobbiamo
documentare l’assistenza?
 Quale è lo scopo o gli
scopi?
 È proprio necessario
ricorrere a questi tipi di
strumenti?
Documentare significa
“Registrare
informazioni
aggregate in
modo
organizzato e
finalizzato”
M. Casati “La Documentazione
Infermieristica” Mc- Graw Hill
Documentazione infermieristica
1.
2.
3.
4.
Motivazioni professionali
Motivazioni organizzative
Motivazioni scientifiche
Motivazioni legali
(malpractice)
1. Motivazioni professionali
•
•
•
•
Con la documentazione
infermieristica si vuole
documentare
quali sono i problemi della
persona,
quali sono gli interventi che
abbiamo deciso,
quali abbiamo realizzato e
che risultati abbiamo
conseguito
D.M. n ° 739/94
L’INFERMIERE
• Identifica i bisogni di assistenza
infermieristica
• Pianifica l’intervento
infermieristico
• Gestisce l’intervento
infermieristico
• Valuta l’intervento infermieristico
• Garantisce la corretta
applicazione delle prescrizioni
diagnostiche-terapeutiche
La documentazione assistenziale
• È un documento legale che
racconta la storia dell’incontro
del paziente con TE infermiere e
con gli altri operatori
professionali.
• Dovrebbe quindi contenere un
resoconto accurato e
completo delle sue condizioni
cliniche e dell’assistenza che
ha ricevuto
Documentazione infermieristica
è lo strumento che rende
visibile, osservabile,
misurabile ed evidente il
processo di assistenza
infermieristica e l’applicazione
del contenuto specifico del
profilo professionale
dell’infermiere
Perché utilizzare la documentazione
infermieristica?
• L’evoluzione dell’assistenza infermieristica come disciplina
• L’affermazione di una maggiore centralità della persona assistita
nel percorso di cura
• La complessità stessa dell’assistenza infermieristica
l’infermiere sia sempre più consapevole del ragionamento
diagnostico che lo porta ad identificare i problemi della persona
e
ad ipotizzare un percorso di soluzione
e quindi …
Ad utilizzare uno
strumento
diverso/nuovo
che permetta la
ricostruzione
dell’evoluzione delle
condizioni e delle
reazioni della singola
persona assistita
Si è sempre e tanto parlato di
documentazione infermieristica ma…
Il percorso evolutivo della
documentazione assistenziale è
strettamente correlato al percorso
evolutivo dei gruppi professionali,
delle organizzazioni sanitarie, delle
norme e del contesto in cui la
documentazione si inserisce a
sostegno dei processi decisionali e
della rintracciabilità dei percorsi
sanitari
E quale è il contesto di oggi?
• Complessità
assistenziale ed
organizzativa
• Integrazione
• Definizione dei profili
professionali
• Gestione del rischio
Stato dell’arte
Documentazione
frazionata
(consegna
e
rapporto,
quaderno medicazioni, fogli
terapie, quaderno parametri)
modello organizzativo tecnico –
prevale la logica esecutiva sulla
progettuale e pianificata
Le consegne di oggi
• Descrivono l’attività esecutoria dell’infermiere
(somministrato, praticato..)
 Riportano l’intervento realizzato, senza
documentare il perché, il percorso decisionale
utilizzato per giungere a quella decisione
• Limitano la raccolta delle informazioni a
fenomeni attenenti l’iter diagnosticoterapeutico
 Fanno riferimento alle prescrizioni mediche e
non alle peculiarità dell’attività infermieristica
• Descrivono scarsamente i problemi o i bisogni
del paziente
Principali carenze della documentazione
infermieristica (Health Services Commissioner)
• Registrazioni non datate e non firmate
• Assenza di particolari inerenti la persona e
la sua malattia
• Insufficiente informazioni sulla percezione
del paziente circa i, suo problem e la sua
risposta al trattamento
• Mancata documentazione dei bisogni
psicologici ed emozionali
• Non definizione degli obiettivi assistenziali
e dei risultati raggiunti dall’assistenza
• Assente registrazione della valutazione
della persona alla dimissione, così come
del piano di dimissione
Il termine“consegna”
• chiarisce la natura sostanziale
di questo strumento
informativo, che consiste
nell’atto di consegnare ad altri
professionisti le informazioni in
possesso dall’infermiere, il cui
ruolo gestionale si limita però
alle sole fasi di raccolta ed
organizzazione.
• si pone come una tradizione
fondamentalmente verbale
La documentazione infermieristica
… è uno strumento informativo e di
documentazione sistematica del
processo di assistenza infermieristica,
attivato nei confronti di una persona
portatrice di bisogni di assistenza
infermieristica, concernente la
raccolta delle informazioni e la loro
organizzazione a scopo diagnostico,
nonché la formalizzazione della
prestazioni e della valutazione dei
risultati.
È obbligatorio documentare
l’assistenza erogata?
Legge n ° 42/99
professione sanitaria
obbligo di documentare
 Il professionista testimonia in un
“atto documentale” il processo di
lavoro o il risultato/esito del lavoro
 Quando un’attività si configura
come di natura professionale
Documentare diventa
Un dovere per il
professionista
ed un
diritto per il
cliente
“La documentazione infermieristica
è un preciso
diritto/dovere professionale”
(P. Taddia: la documentazione infermieristica)
È obbligatorio documentare
l’assistenza?
“… la documentazione
dell’attività
quotidianamente svolta ..
ha il compito di
documentare e misurare il
livello di adempimento
professionale”
(D. Gamba consulente legale Federazione IPASVI)
• La documentazione/cartella
infermieristica è ATTO
PUBBLICO in senso lato
(la sua adozione è
riconosciuta nel D.P.R. 384/90)
perché redatta da un
incaricato di pubblico servizio
nell’esercizio delle sue funzioni
• Per quanto concerne la
regolare compilazione, il
segreto e la conservazione
sono applicabili le normative
dedicate alla cartella clinica
Pubblico ufficiale
(Art 357 C.P.)
Colui che esercita
una pubblica
funzione con
potere autoritario
e certificativo
Incaricato di
pubblico servizio
(art 358 C.P.)
Colui che svolge
un’attività per
soddisfare i bisogni
utili della società,
dei quali lo Stato
ha assunto la tutela
e la cura.
Regione Lombardia
(Direzione Generale Sanità)
MANUALE della CARTELLA CLINICA
e) Documentazione di altri
professionisti: cartella
infermieristica
“… è lo strumento cartaceo o
informatizzato, dove l’infermiere
documenta per ogni persona
assistita
- La pianificazione dell’assistenza
- La sua attuazione.”
2007
Regione Lombardia
(Direzione Generale Sanità)
“ L’elaborazione di una cartella
infermieristica richiede quale
presupposto l’adozione di un
modello concettuale di
riferimento.
Nella realtà italiana le
elaborazioni teoriche si rifanno
alla cosiddetta scuola dei
bisogni che si caratterizza per la
relazione tra il concetto di
assistenza infermieristica e
quello di bisogno”
Regione Lombardia
(Direzione Generale Sanità)
“ Si raccomanda che la struttura
della cartella infermieristica
preveda le seguenti sezioni:
- Raccolta informazioni
- Identificazione dei bisogni di
assistenza
- Formulazione degli obiettivi
- Pianificazione delle azioni
infermieristiche
- Diario infermieristico
- Valutazione dei risultati”
Perché avere un modello
concettuale di riferimento?
• È un punto di riferimento e guida il
pensiero e l’agire infermieristico ed
è manifestazione del sapere
disciplinare
• Garantisce agli operatori un
quadro di riferimento comune, che
aiuta a rilevare dati precisi, ad
identificare e poi descrivere, i
problemi/bisogni della persona
assistita
• L’uso di una terminologia coerente
rende la comunicazione orale e
scritta più semplice ed efficiente
L’importanza di un linguaggio
standardizzato, condiviso
ampiamente riconosciuto aiuta
ad esporre con chiarezza ed in
maniera autorevole il ruolo unico
della professione infermieristica in
una organizzazione sanitaria che
richiede sempre di più di
dichiarare e documentare quello
che si fa e perché, allo scopo di
conciliare nel modo migliore
possibile l’impegno nei confronti
degli assistiti con le esigenze di
efficienza complessiva del sistema
Rispetto al modello concettuale si sviluppano le
conoscenze,
i metodi e gli strumenti disciplinari
- Il modello concettuale, fornisce
al sistema professionale una
giustificazione ideale del
comportamento professionale,
- Il metodo, specifico della
disciplina, rappresenta la
strada concettuale da seguire
per applicare la conoscenza
alla realtà
- Lo strumento, è i l mezzo con
cui si desidera perseguire la
strada
Modello delle prestazioni
infermieristiche (MPI)
1. Raccolta e la classificazione dei
dati: orientata dai 4 concetti
fondamentali della disciplina
infermieristica
(Uomo-persona; salute-malattia; ambiente-società;
assistenza infermieristica)
2. L’infermiere giunge
all’identificazione dei BAI
(coincide con il processo diagnostico)
Modello delle prestazioni
infermieristiche (MPI)
3.Formulazione degli obiettivi:
per il paziente rappresenta la soluzione
del BAI e per l’infermiere la prestazione
infermieristica
4. Scelta ed attuazione delle azioni
infermieristiche: specifiche soluzioni
correlate alla persona ed idonee alla
triplice dimensione del BAI (biologica,
psicologica e socioculturale)
Le azioni infermieristiche sono sostenute
da un processo mentale sistematico
Modello delle prestazioni
infermieristiche (MPI)
5. la valutazione: deve
essere tarata sugli obiettivi
che il paziente deve
raggiungere attraverso
l’intervento infermieristico
“La capacità razionale dell’uomo
può sortire effetti straordinari, ma
solo se segue procedimenti corretti,
cioè se adotta un giusto metodo.”
Renè Descartes
Mediante la documentazione
infermieristica
ci si propone di fornire una
• integrale documentazione
dell’intero processo di assistenza
infermieristica, comprensiva non
solo e non tanto dell’attività
infermieristica di supporto alla
diagnosi ed alla terapia medica,
• ma piuttosto delle prestazioni
infermieristiche erogate in relazione
a specifici problemi di salute di
competenza infermieristica.
pertanto la documentazione
infermieristica
è evidenza del
passaggio da un ruolo
tecnico a ruolo
professionale,
da un ruolo di
“raccoglitore a quello di
decisore di azioni”
Aspetti deontologici
Codice Deontologico (Maggio 2009)
 Art. 26 “L’infermiere assicura e tutela la
riservatezza nel trattamento dei dati
relativi all’assistito.
Nella raccolta, nella gestione, nel
passaggio dei dati, si limita a ciò che è
attinente all’assistenza
 Art. 27 L’infermiere garantisce la
continuità assistenziale anche
contribuendo alla realizzazione di una
rete di rapporti interprofessionali e di una
efficace gestione degli strumenti
informativi.
2. Motivazioni organizzative
a) Continuità dell’assistenza
(pianificazione)
b)Personalizzazione
dell’assistenza,
miglioramento e valutazione
della qualità della stessa e
delle prestazioni
infermieristiche erogate
C) Revisione dei modelli
organizzativi
2. Motivazioni organizzative
MODELLO
TECNICO
• Non necessita di
documentazione
strutturata:
l’esecuzione di
compiti richiede
l’utilizzo di schede
di rilevazione delle
attività
• Non prende in
considerazione la
persona come
portatrice bisogni
MODELLO
PROFESSIONALE
• Prevede per ogni pz.
una documentazione
che garantisce la
presa incarico dei
problemi del pz.
• Documentazione
unica
2. Motivazioni organizzative
D)Rappresentazione di uno
strumento informativo a
sostegno dell’integrazione tra
professionisti
E) Valutazione del carico di
lavoro infermieristico, di
almeno quello diretto alle
persone assistite
Nell’assistenza infermieristica
documentare
• Significa rendere visibile a
terzi, in base ad elementi
oggettivamente rilevati:
1. Ciò che si intende porre in
essere: il progetto
2. Ciò che viene effettuato:
il processo
3. Ciò che si è raggiunto:
il risultato
domanda di assistenza
(i livelli di bisogno degli ammalati)
risposta assistenziale
(quali sono i livelli di intervento necessari)
Allora che cosa documentare?
• Le fasi del processo di
assistenza infermieristica
• Gli interventi effettuati secondo
prescrizione medica
• Comunicazione con gli altri
erogatori dell’assistenza
• Le reazioni della persona al
trattamento
• I risultati inaspettati o avversi
nelle condizioni della persona
assistita o nell’assistenza
• …….
Il numero di informazioni a
diposizione, il loro utilizzo e la
loro trasformazione in prodotti
dell’organizzazione (decisioni,
ordini, azioni, prestazioni
sociosanitarie, provvedimenti,
valutazione degli outcomes)
qualificano oil ruolo,e la
funzione di ogni membro
dell’organizzazione
3. Motivazioni scientifiche
• Fornendo una traccia delle
attività assistenziali, la
documentazione
infermieristica può
rappresentare una “banca
dati” per ricerche
sull’assistenza
infermieristica
(analisi retrospettiva dei dati)
• Evidence Base Nursing
4. Motivazioni legali
• Se la documentazione
segue indicazioni e
procedure prestabilite
di compilazione può
proteggere l’infermiere
(e le organizzazioni
sanitarie)
dalle accuse di
negligenza e cattiva
pratica assistenziale
(malpractice)
4. Motivazioni legali
• Se le informazioni sono veritiere
e sono documentate,
allora si può dimostrare che
l’infermiere ha prestato tutta
l’assistenza necessaria in quella
situazione, se invece non l’ha
fatto, o se poteva prevedere la
lesione, o se l’ha causata
inavvertitamente
Un caso: negligenza nel garantire la
sicurezza del paziente
“David Evans, 74 anni, viene
sottoposto per aneurisma addominale.
Qualche giorno dopo l’intervento,
mentre è ricoverato nel reparto di
terapia intensiva, cade dal letto
picchiando la testa sul pavimento.
Muore in conseguenza del danno
causato dalla caduta.
L’ospedale viene citato per
negligenza: non ha garantito la
sicurezza del paziente”
“Ladies and gentlemen of t he jury, I present..,,the
nursing document ation”, Nursing, Janurary 2006
L’avvocato che ha indagato
ha verificato e non ha trovato
documentato che
•
era disponibile, vicino al letto il
campanello per la chiamata, e che ciò
era stato comunicato al pz
• gli infermieri hanno seguito le politiche e le
procedure per garantire la sicurezza del
paziente
• Ia descrizione dei danni subìti dal paziente
per la caduta in modo circostanziato
(pz. caduto dal letto, piuttosto che pz.
trovato sul pavimento)
• L’ora di chiamata e arrivo del medico
L’avvocato che ha indagato
ha verificato e non ha trovato
documentato che
• Un rapporto specifico
sull’incidente
E ha invece riscontrato che
• il pz. è stato
adeguatamente curato
ed assistito dopo la caduta
La necessità e l’obbligo della
documentazione scaturiscono da:
• Documentare rende esplicito ciò che si
fa, lo rende certo: tutto quello che è stato
documentato ha un valore legale
(se è stato documentato significa
che è stato eseguito)
• Documentare consente una valutazione
dell’operato
(rilevazioni di carenze, anomalie)
• Documentare il proprio operato fa parte
dei requisiti di ogni professione, e quindi
anche di quella infermieristica.
La necessità e l’obbligo della
documentazione scaturiscono da:
• Documentare assicura il mantenimento
di un elevato standard assistenziale
anche nell’avvicendarsi degli operatori
e nei momenti di
dimissione/trasferimento della persona
assistita
• Documentare quello che si fa rende
possibile l’analisi dei carichi di lavoro
• Documentare garantisce la trasmissione
delle conoscenze: soltanto
documentando si possono studiare i
risultati attività e quindi migliorare
La documentazione
infermieristica
• indaga e raccoglie informazioni anche su
aspetti dell’assistenza tradizionalmente
trascurati
• riduce la dispersione dell’attività
infermieristica in quanto concentra in un
unico strumento tutto ciò che riguarda il
paziente
• garantisce continuità dell’informazione
dell’assistenza infermieristica
• costituisce una memoria storica
dell’attività infermieristica
• fornisce materiale utile alla ricerca
infermieristica e a programmi di VRQ
L’utilizzo della cartella assistenziale
ha comportato
• un miglioramento nella relazione
infermiere/paziente
• un maggiore coinvolgimento e
soddisfazione del personale
infermieristico
• l’erogazione di un’assistenza
infermieristica individualizzata e
programmata
• di documentare le risposte del
paziente alle misure assistenziali
messe in atto, consentendo di
valutare l’assistenza infermieristica
erogata.
L’introduzione della cartella
assistenziale
• Come strumento di assistenza
individualizzata, comporta inevitabili
cambiamenti delle abitudini quotidiane di
lavoro
• Va correlata ad un modello teorico
dell’assistenza ed ideata in base alla
complessità organizzativa ed assistenziale
• Ogni gruppo di professionisti, all’interno della
propria realtà, deve intraprendere un
percorso adatto al proprio contesto, alle
esigenze specifiche del paziente che assiste
Perché parlare di
documentazione
assistenziale
INTEGRATA?
I bisogni di integrazione
professionale
1) tutte le figure professionali devono configurarsi
come soggetti funzionali del sistema
Per allineare gli obiettivi professionali a quelli di
sistema è fondamentale usare strumenti di
integrazione condivisi e fondati su logiche
professionalizzanti
2) Variabilità di comportamento tra operatori per lo
stesso problema clinico-assitenziale e forte
dipendenza tra le discipline
3) Complessità tecnologica
4) Necessità di ottimizzare le risorse disponibili
La persona malata è posta
all’interno di un unico
processo terapeutico
riabilitativo per il quale si
attivano
contemporaneamente
professionisti diversi ma
che devono essere tra logo
integrati con la volontà di
governare correttamente la
presa in carico
Attualità della documentazione
sanitaria
Sembra farsi spazio l’idea di
una cartella del cliente, che
raccoglie tutte le informazioni
di carattere sanitario e non,
come
espressione
della
centralità del destinatario della
assistenza sanitaria anziché dei
professionisti che lo curano ed
assistono; essa avrebbe inoltre
lo scopo di integrare l’azione
delle diverse professionalità.
Il percorso di integrazione
deve passare necessariamente dal
concreto riconoscimento del contributo
specifico ed originale di ciascun
professionista.
“La multidisciplinarietà” si realizza quando
le competenze di discipline diverse
vengono utilizzate senza che ciascuna
debba mutare le proprie prospettive
concettuali o propri metodi, ma
limitandosi a fornire i propri “risultati”..
L’interdisciplinarietà
comporta la messa a
confronto
di
ottiche
diverse, lo sforzo di mutua
integrazione fra queste, la
consapevolezza
della
parzialità di ciascuna e
nello stesso tempo della
sua indispensabilità nella
comprensione
di
un
problema o di una realtà
complessa.
INTEGRAZIONE E LAVORO IN
EQUIPE
• Ogni operatore sanitario è tenuto ad
assumere una serie di decisioni, di
natura operativa, gestionale e
progettuale
• I diversi processi decisionali saranno
più idonei ed efficaci allo scopo, se
basato su informazioni
adeguate(complete, precise,
trasmesse nei giusti tempi, con le
giuste modalità, al giusto
destinatario) a diposizione di tutti
Si lavora in equipè
le comunicazioni scritte ed orali
sono i maggiori canali di
attraverso cu passano le
informazioni che i vari
professionisti utilizzano per
attuare e velocizzare i processi
decisionali clinici ed assistenziali
- CONDIVISIONE delle
informazioni
Integrazione professionale
• La comunicazione intra ed
interprofessionale diventa
espressione del processo di
coordinamento delle
informazioni che permette
l’integrazione del lavoro
ed il sostegno reciproco fra
i vari operatori nel rispetto
dei ruoli
L’integrazione tra professionisti
• È un concetto etico: la cooperazione
• Valore riconosciuto da tutti codici
deontologici
Codice deontologico
dell’infermiere (2009)
Art. 14
L’infermiere riconosce che l’interazione
fra professionisti e l’integrazione
interprofessionale sono modalità
fondamentali per far fronte ai bisogni
dell’assistito
Art.41
L’infermiere collabora con i colleghi e
con gli altri operatorie di cui riconosce e
valorizza lo specifico apporto all’interno
dell’equipe
Codice di etica professionale
della dietista (1995)
Codice deontologico del
fisioterapista (1998)
• TITOLO V
RAPPORTI CON I TERZI
CAPO I – COLLABORAZIONE
PROFESSIONALE
ART. 29 – Il Ft (TdR) esercita la
propria attività professionale
rispettando le altre professioni
sanitarie e collaborando con le
stesse.
Integrarsi significa
• Usare un linguaggio codificato,
completo e non ambiguo, noto a
tutti
• Avere un comune approccio alla
pratica assistenziale, uniformando i
comportamenti professionali e gli
strumenti di comunicazione
• Evidenziare le specifiche
operatività nei rispettivi ambiti di
responsabilità
• Garantire continuità e
miglioramento dell’assistenza
• Motivarsi reciprocamente
Continuità …
Formazione
Integrazione …
Pianificazione …
Ricerca
Audit …
Infermieristica
Documentazione
LA CARTELLA INFERMIERISTICA NEGLI
STANDARD JOINT COMMISSION
INTERNATIONAL
Gli aspetti esplorati:
accesso e continuità della cura ( ACC )
valutazione del paziente ( AOP)
cura del paziente ( COP)
educazione del paziente e dei familiari (PFE)
diritti del paziente e dei familiari (PFR)
gestione delle informazioni (MOI)
gestione e miglioramento della qualità (QPS)
Accesso e continuità dell’assistenza
• ACC 2.2 Le informazioni sul trattamento
e sulla risposta del paziente a tale
trattamento sono condivise tra gli
operatori medici, infermieristici e
sanitari in genere durante ciascun turno
di lavoro, tra i vari turni ed all’atto del
trasferimento da un’unità all’altra
• ACC 2.1 durante tutte le fasi del
trattamento, un professionista qualificato
viene identificato come responsabile
dell’assistenza fornita al paziente
• ACC 2.3 La cartella clinica del paziente è
a disposizione degli operatori sanitari in
modo da facilitare lo scambio di
informazioni
Gestione delle Informazioni (MOI)
• MOI 2 L’ospedale compila e trattiene una cartella
clinica per ogni paziente esaminato e trattato
• MOI 2.1 La cartella clinica contiene informazioni
sufficienti ad identificare il paziente, supportare la
diagnosi, giustificare il trattamento, documentare
il decorso e i risultati del trattamento e
promuovere la continuità dell’assistenza
• MOI 1.5.1 La politica ospedaliera identifica i soggetti
autorizzati a fare annotazioni riportate nelle cartelle
cliniche e stabilisce il contenuto delle stesse
• MOI 1.5.3 L’autore, la data e l’ora di tutte le
annotazioni riportate nelle cartelle cliniche sono
chiaramente identificabili
Valutazione del paziente (AOP)
• AOP 1 I bisogni sanitari di ciascun
paziente in cura presso l’ospedale sono
identificati per mezzo di un processo di
valutazione prestabilito
• AOP 1.1 L’ospedale ha determinato
l’ambito e il contenuto delle valutazioni,
sulla base di leggi e regolamenti vigenti
• AOP 1.4 I risultati delle valutazioni
sono documentati nella cartella clinica
e a disposizione dei responsabili della
cura del paziente
Siamo partiti da qui …
“nello sforzo di giungere alla verità ho cercato
ovunque informazioni ma era quasi
impossibile acquisire dati ospedalieri
comparabili fra loro.
Se fosse stato possibile ottenerli, essi avrebbero
mostrato agli actionnaires come i loro soldi
venivano utilizzati, quale bene veniva fatto o
se l’investimento serviva unicamente a non
nuocere”
F. Ninghtingale, 1893
E dobbiamo andare verso questo
percorso …
La documentazione
assistenziale è il principale
strumento di lavoro
comune alle varie figure
professionali che
intervengono sul paziente
finalizzato alla realizzazione
del progetto di cura
Siamo quello che facciamo
ripetutamente.
L’eccellenza non è dunque
un atto, ma un’abitudine
Aristotele