Valutazione di un sistema per l`evasione
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Valutazione di un sistema per l`evasione
Valutazione di un sistema per l’evasione telematica di richieste trasfusionali Franco Verlicchi, Elena Gaddoni, Rosella Rani, Ersilia Mignani Azienda USL Ravenna - Centro Trasfusionale Faenza Responsabile: Dott.ssa E. Mignani Since December 1998, at Transfusion Centre in Faenza, a method for blood assignment to distant patients is used. This method is based on an automatic system for test reading and acquisition of relating images. By means of a software allowing remote control between personal computers (PC), every phase can be seen on the physician's video; assigment of blood and printing of relating documents and labels is also allowed, without files transferring required. In 9 months 640 requests for 2,195 blood units were fulfilled. Parole chiave: telematica, prove di compatibilità pretrasfusionale Key words: telecommunications, cross-match Introduzione La legge 107/90 e il successivo DM del settembre 95, hanno affidato esclusivamente ai SIT e CT pubblici il compito di assegnare il sangue per uso trasfusionale. Numerose strutture trasfusionali si sono trovate nella necessità di provvedere all'evasione di richieste trasfusionali provenienti da sedi distanti. Nel caso di richieste di routine il problema è stato spesso risolto organizzando sistemi di trasporto di provette e unità da trasfondere tra le due sedi: tale organizzazione, almeno nella nostra esperienza, si rivela non sempre soddisfacente. Ricevuto: 3 maggio 1999 – Accettato: 18 agosto 1999 Corrispondenza: Dr. Franco Verlicchi Centro Trasfusionale Faenza V.le Stradone, 9 48018 FAENZA (RA) 104 Il problema è poi ulteriormente accentuato nell'evasione delle urgenze. Le innovazioni che negli ultimi anni hanno interessato le tecnologie per l'esecuzione delle prove di compatibilità, nonché il rapido sviluppo dell'informatica, aprono nuove possibilità per la risoluzione di questo problema. Esistono oggi vari strumenti per la lettura automatica delle principali indagini di immunoematologia, prime fra tutte il gruppo sanguigno e le prove di compatibilità, e per il salvataggio su personal computer (PC) delle immagini relative. Come già segnalato da altri gruppi 1,2 è possibile, analogamente a quanto già avviene in altre specialità (cardiologia, radiologia, oftalmologia, ecc., che da tempo utilizzano strumenti telematici), rendere tali immagini visibili ad un operatore situato a distanza dalla sede di esecuzione delle prove di compatibilità, consentendogli di effettuare la consulenza specialistica. Al Centro Trasfusionale di Faenza fanno riferimento due Ospedali situati a 20 Km di distanza: Faenza e Lugo, rispettivamente di 350 e 400 posti letto. Afferiscono inoltre 2 Case di Cura private, una situata a Faenza, l'altra in prossimità di Lugo; quest'ultima, in particolare, è sede di un reparto convenzionato di Cardiochirurgia ad elevata attività operatoria (il consumo di sangue è approssimativamente pari a quello di ciascuno dei due ospedali pubblici). In totale il CT fornisce assistenza trasfusionale per circa 1.200 posti letto. Presso l'Ospedale di Lugo è attivo un Modulo Trasfusionale, provvisto di frigoemoteca e collegato al CT Faenza, che svolge le attività di raccolta e di assegnazione di unità trasfusionali. Di norma, il medico è presente a Faenza dalle 8 alle 20 e a Lugo dalle 8 alle 14. Fino al dicembre 1998, per gli orari in cui il medico non era presente, era previsto un doppio servizio di pronta disponibilità, coperto da 3 medici su ciascuna sede. LA TRASFUSIONE DEL SANGUE vol. 45 - num. 2 marzo-aprile 2000 (104-109) Assegnazione telematica del sangue Questo comportava turni pesanti, numericamente superiori a quanto previsto dall'attuale contratto di lavoro (specie durante il periodo estivo) e a elevata frequenza di chiamate; si è deciso, pertanto, di valutare la possibilità di effettuare un unico turno per entrambe le sedi. Analogamente ad altri gruppi3, anche nella nostra opinione la soluzione telematica sembrava potenzialmente molto più vantaggiosa rispetto alla mobilizzazione del medico (inadeguata in caso di urgenze contemporanee) o al trasporto di provette e unità (fortemente osteggiata, anche politicamente, nella sede che avrebbe dovuto rinunciare alla presenza trasfusionale in loco, oltre che di difficile realizzazione data la frequenza delle urgenze). È stato pertanto messo in atto un sistema per l'evasione di richieste trasfusionali delle due strutture ospedaliere effettuata da uno specialista immunoematologo presente in una sola delle due sedi. È stato effettuato un periodo iniziale di sperimentazione del sistema mediante evasione per via telematica di richieste pervenute durante l'orario di presenza medica su entrambe le sedi. Successivamente, per circa 1 mese, il sistema è stato effettivamente messo in atto per l'evasione delle urgenze, mantenendo però il secondo turno di pronta disponibilità ‘di riserva', nel caso l'urgenza non avesse potuto essere evasa per via telematica. Dal dicembre 1998 il sistema è stato adottato, a tutti gli effetti, per consentire l'unificazione della pronta disponibilità medica: vengono presentati i dati relativi ai primi mesi di utilizzo. Materiali e metodi 1) Organizzazione del servizio di pronta disponibilità Tecnici: in servizio in entrambe le sedi nel periodo 8-20; un reperibile in ciascuna delle 2 sedi nel periodo 20-8. Medici: in servizio in entrambe le sedi nel periodo 8-14; un medico in servizio presso il CT di Faenza dalle 14 alle 20; nel periodo 20-8 un medico reperibile a turno presso il CT o presso il Modulo. Le richieste pervenute a Lugo dopo le ore 14 vengono evase per via telematica dal medico presente a Faenza; con lo stesso sistema vengono evase le richieste urgenti pervenute dopo le ore 20 nella sede diversa da quella che prevede la reperibilità medica. 2) Indagini immunoematologiche Tutte le indagini necessarie per l'assegnazione delle unità di sangue vengono effettuate con la metodica dell'agglutinazione su colonna (DiaMed ID- Mycrotyping System, della Ditta Diamed Italia, Usmate/ Velate, MI), secondo le indicazioni fornite dal produttore. La lettura delle cards viene effettuata con lettore ID-Reader M (DiaMed) mediante relativo software. 3) Sistema di validazione a distanza Il sistema è stato allestito integrando il software per la compatibilizzazione a distanza DiaMed (Jump!, realizzato su database Microsoft Access), modificato in base alle esigenze della nostra struttura, con un programma per il controllo remoto tra due PC (PcAnywhere32, Symantec Corp., Copertino, CA, USA). PcAnywhere consente di controllare un PC mediante un altro situato a distanza dal primo: in pratica esso rende possibile operare su un PC mediante tastiera, mouse e monitor del PC stesso e del PC distante contemporaneamente. I dati relativi alla richiesta trasfusionale vengono inseriti dal tecnico sul gestionale del CT da cui verranno automaticamente esportati per il database. Il menu principale del database è stato preparato in modo da guidare l'operatore lungo le varie fasi della procedura, mediante pulsanti da premere in successione: il testo contenuto in ogni pulsante, oltre ad indicarne la funzione, cambia colore dopo che la relativa operazione è stata eseguita (figura 1). Il primo passo consiste nell'importazione nel database dei dati (anagrafiche, unità da compatibilizzare) provenienti dal gestionale. Successivamente, vengono allestiti i campioni. Al termine delle operazioni di pipettaggio, viene richiesto un controllo in sequenza dei bar-code delle unità. La sequenza dei pazienti e delle unità deve corrispondere alla sequenza di assegnazione sul gestionale: in caso contrario, si ha un messaggio di errore e la procedura viene invalidata. Si procede poi alla lettura delle cards (mediante ID-Reader M). In questa fase viene effettuato l'abbinamento pazienteunità-schedina. I risultati della lettura vengono esportati su Jump! che controlla che l'abbinamento paziente-unità coincida con quello ricevuto dal gestionale e vi abbina l'immagine del pozzetto. Il medico segue tutte le operazioni sul proprio monitor e, al termine, agendo direttamente sul PC del tecnico (controllo remoto), convalida le unità da trasfondere. Al termine della validazione medica, il tecnico stampa l'eventuale referto di gruppo e le etichette di assegnazione per le unità risultate compatibili. I dati relativi alle unità convalidate vengono esportate sul gestionale del CT su cui si procede allo scarico. Le operazioni sono consentite dopo inserimento di password personali. 105 F. Verlicchi et al. Figura 1: menu principale del programma Jump! I due PC sono collegati tramite rete aziendale, mediante l'utilizzo di una linea dedicata a 64 Kbs; è, comunque, prevista e possibile la comunicazione via modem su normale linea telefonica. Risultati Dal 1 dicembre 1998 al 31 agosto 1999 la procedura è stata utilizzata complessivamente in 470 occasioni, per l'evasione di 640 richieste trasfusionali relative a 513 pazienti (252 di sesso femminile, 261 maschile) con un'età media di 69 anni (min. 2 - max. 101). Sono state assegnate in totale 2.195 unità di emazie concentrate (media per richiesta 3,4 - min. 1, max.12), di cui 1.581 trasfuse (72 %): non si sono riscontrate reazioni sfavorevoli degne di nota nei riceventi. In tabella I sono riportate le richieste e le relative unità divise per reparto richiedente. In conseguenza dell'organizzazione del servizio descritta nei metodi, la netta maggioranza delle richieste (533 vs. 107) è relativa al modulo di Lugo. Data la sua praticità, il sistema è stato utilizzato per l'evasione di 216 richieste trasfusionali che avrebbero potuto essere rinviate al momento della presenza del medico nella sede della richiesta (in genere il mattino seguente); nelle restanti 424 occasioni le richieste rivestivano carattere di urgenza. In dettaglio, 140 richieste sono pervenute durante il periodo notturno, ore 20-8 (62) o in giorni festivi (78, di cui 13 in orario notturno); le restanti 284 sono giunte in orario pomeridiano (14-20). In 2 occasioni l'evasione delle richieste (entrambe urgenti) per via telematica non ha avuto successo. Nel primo caso, verificatosi durante la prima settimana di attività, non 106 Tabella I: richieste trasfusionali Reparto Cardiologia/UTIC Cardiochirurgia Chirurgia Dialisi Ostetricia/Ginecologia Lungodegenza Medicina Malattie infettive Medicina d’urgenza Oncologia Ortopedia Pronto soccorso Rianimazione Urologia Totale n°richieste 7 192 61 2 18 7 135 1 15 44 91 13 43 11 640 unità 17 843 189 5 56 22 448 1 43 90 220 53 177 31 2.195 è riuscita l'attivazione del programma di controllo remoto (PcAnywhere) per inesperienza degli operatori. Nel secondo, non è stato possibile stampare le etichette di assegnazione, dopo la convalida da parte del medico, per un guasto della stampante. In entrambi i casi, le urgenze sono state evase dopo l'arrivo di un secondo medico (rintracciato anche se non in servizio di pronta disponibilità) residente nelle vicinanze della sede della richiesta, con un ritardo di circa 30 minuti. Discussione L'adozione di tecnologie telematiche nell'ambito della Medicina Trasfusionale genera certamente qualche preoccupazione tra gli utilizzatori. Può essere effettuata a distanza la valutazione della Assegnazione telematica del sangue reazione di agglutinazione, ma questa non è che una parte (e probabilmente nemmeno la più importante) della procedura di compatibilizzazione. Rivestono infatti rilevanza almeno pari a questa tutti gli accorgimenti volti ad evitare i clerical errors, nonché le procedure di rilevazione di alterazioni delle unità da trasfondere (temperatura, emolisi, ecc.). Come già sottolineato4, per l'utilizzo di un sistema di questo tipo è necessaria l'adozione di dettagliati e rigorosi protocolli di comportamento. Il principio da cui siamo partiti è stato quello di ottenere un sistema che fornisse garanzie di sicurezza esattamente equivalenti a quelle ottenibili con la presenza del medico in sede. Per ogni azione eseguita durante l'evasione ‘standard' dell'urgenza trasfusionale si è cercato un corrispettivo per l'evasione telematica. - Valutazione della richiesta trasfusionale. Effettuata telefonicamente mediante colloquio con il medico richiedente e lettura telefonica della richiesta cartacea da parte del tecnico. - Determinazione del gruppo sanguigno del ricevente. Effettuata su schedina controllata dal medico per via telematica. - Controllo del gruppo sanguigno del ricevente. Effettuata su piastra dal tecnico. - Controllo dell'aspetto dell'unità da trasfondere. Effettuata dal tecnico. - Corretta dispensazione dei campioni. Questo rappresenta, verosimilmente, il punto più critico. È lasciata prevalentemente al tecnico, ma questo si verifica anche nell'evasione standard dell'urgenza, durante la quale, nella quasi totalità dei casi, il medico interviene a dispensazione già avvenuta. Per cercare di ridurre al minimo il rischio di inversione di provette e unità durante le procedure manuali, il protocollo da noi adottato prevede la separazione fisica, sul banco di lavoro, di portaprovette (con relativi campioni), cards e unità compatibilizzate di ogni singolo paziente. È stato, inoltre, stabilito che l'ordine dei pazienti e delle relative unità debba rimanere lo stesso per tutta la procedura, dall'assegnazione informatica sul gestionale alla fine della dispensazione: al termine di questa viene pertanto richiesto, dal programma Jump!, la rilettura, con lettore bar-code, di tutte le unità in sequenza. Solo se questa corrisponde esattamente a quella dell'assegnazione sul gestionale la procedura può proseguire. Al termine di questa fase viene stampato un foglio di assegnazione che riporta nell'esatto ordine il codice identificativo del paziente con relativo bar-code (che servirà nella fase di lettura delle cards) e le relative unità. Le cards vengono identificate con il cognome del paziente e con il codice dell'unità in corrispondenza di ogni singolo pozzetto. Durante la fase di validazione medica viene richiesto al tecnico di leggere telefonicamente, in successione, le anagrafiche sulle provette dei riceventi e i codici delle relative unità, così come disposte sul banco di lavoro. - Lettura schedine. Viene effettuata visivamente dal tecnico e automaticamente dal lettore ID-Reader M, che interpreta il risultato. L'immagine relativa alla lettura automatica viene visualizzata contemporaneamente (PcAnywhere) sui monitor del tecnico e del medico che hanno la possibilità di correggere manualmente l'interpretazione data dallo strumento. Prima della lettura di ogni card viene effettuata, mediante lettura dei relativi bar-code, l'abbinamento paziente-unità-pozzetto (figura 2). - Firma. Su etichette e referti viene apposta la firma elettronica del medico, ricavata in base alla password di accesso al sistema. - Registrazioni. Ad ogni procedura viene stampato un referto, analogo al registro delle prove di compatibilità che viene conservato in archivio e su cui sono riportati i dati del paziente, i codici delle unità testate, i risultati e le immagini della lettura delle cards, l'elenco delle unità compatibili e gli identificativi del medico e del tecnico (figura 3). - Modalità di intervento in caso di fallimento della procedura. Il medico è stato autorizzato a spostarsi nella sede dell'urgenza, previa eventuale disposizione al tecnico di evadere nell'attesa unità di gruppo 0, Rh negativo. È ovvio che nell'utilizzazione di questo tipo di procedura è assolutamente rilevante la figura del tecnico. Egli infatti, pur non essendo, a nostro parere, chiamato a svolgere attività che esulano dalla sua competenza professionale, si trova certamente nella situazione più critica e inconsueta rispetto al lavoro abituale. Durante l'evasione della richiesta viene mantenuto un contatto telefonico (mediante apparecchio viva voce) tra i due operatori. Nella nostra esperienza, inoltre, l'adozione del collegamento mediante controllo remoto (PcAnywhere) ha reso molto più accettabile e tranquillizzante per entrambi l'intera procedura: il medico ha la possibilità di osservare direttamente il lavoro del tecnico, il quale, da parte sua, avverte la presenza di qualcuno che può aiutarlo, controllandone l'attività. In più, l'utilizzo di questa soluzione ha reso possibile evitare alcune operazioni informatiche (compressione e tra- 107 F. Verlicchi et al. Figura 2: abbinamento paziente-unità-pozzetto smissione di file) che, anche se automatizzate, comportano comunque tempi di attesa, necessità di considerare la protezione dei dati da trasferire in rete e possibili complicazioni. In due occasioni, il ricorso alla procedura telematica non ha avuto esito favorevole: in uno dei due il medico ha avuto la possibilità di effettuare l'assegnazione ma non di documentarla con le opportune etichette per un guasto della stampante: sarebbe stato, comunque, possibile evadere l'urgenza utilizzando un sistema alternativo, quale l'invio via fax di un modulo di assegnazione in sostituzione dell'etichetta. Nell'altro caso, al contrario, il medico non ha avuto la possibilità di visualizzare le indagini effettuate dal tecnico. Certamente, per quanto riguarda l'affidabilità del sistema, questo caso è stato più preoccupante: va, tuttavia, sottolineato che esso si è verificato in una fase molto iniziale, in cui gli operatori non avevano ancora confidenza col sistema. In conclusione, la valutazione iniziale (ma su un numero rilevante di casi) di tutta la procedura è, a nostro parere, positiva. lettura delle indagini effettuate con acquisizione delle immagini relative. Mediante un programma che consente il controllo remoto tra personal computer (PC), tutte le fasi relative vengono visualizzate sul monitor del medico in servizio in sede diversa da quella di effettuazione delle prove di compatibilità. Lo stesso programma consente di effettuare l'assegnazione delle unità e la stampa dei vari documenti necessari per l'evasione della richiesta, senza necessità di trasferimento di file. In 9 mesi sono state evase con questo sistema 640 richieste con assegnazione di 2.195 unità di emazie concentrate. Bibliografia 1) Ammendola R, Chiavilli F, Gavioli F et al.: Gestione telematica delle urgenze trasfusionali. La Trasf del Sangue, 43 (suppl.), s75, 1998. 2) De Gironcoli M, Gandini G, Antonello O et al.: La telematica come importante supporto operativo in un Servizio Trasfusionale. La Trasf del Sangue, 43 (suppl.), s74, 1998. Riassunto Dal dicembre 1998, presso il Centro Trasfusionale di Faenza, viene utilizzato un sistema per l'assegnazione di sangue a distanza. Esso prevede l'utilizzo di un sistema automatico di 108 3) De Gironcoli M, Vassanelli A, Antonello O et al.: L'utilizzo della telematica per la gestione integrata dell'urgenza trasfusionale notturna e festiva in una realtà ospedaliera multisede. La Trasf del Sangue, 44, 88, 1999. 4) Scalettaris U: L'assegnazione del sangue a distanza. Aspetti organizzativi e medico legali. Il Servizio Trasfusionale, 27 (4), 21, 1998. Assegnazione telematica del sangue Figura 3: registro cross-match 109