Piano di riduzione del rischio di errori nell`identificazione

 Piano di riduzione del rischio di errori nell’identificazione del paziente Rev. 1 del 2/05/2011 INDICE 1 OBIETTIVO DEL PROGETTO ED INDICAZIONI METODOLOGICHE 1.1 PROCEDURA DI VALUTAZIONE 1.1.1 Le parti interessate 1.1.2 L’iter di valutazione 1.1.3 I requisiti dei valutatori 1.1.4 L’audit 1.2 CRITERI E METODI PER LA MISURAZIONE 1.3 VISITE INFORMALI E PUBBLICAZIONE 1.4 GUIDA ALL’UTILIZZO DELLE CHECK-­‐LIST 2 IL PIANO DI RIDUZIONE DEL RISCHIO 2.1 OGGETTO E SCOPO DEL PIANO 2.2 RISCHIO DI RIFERIMENTO 2.3 LINEE GUIDA, RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI E BEST PRACTICE 2.4 MODALITÀ OPERATIVE PER IL RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI 2.4.1 Soluzioni tecniche e linee di azione 2.4.2 Reingegnerizzazione dei processi 2.4.3 Formazione 2.4.4 Campagna informativa e comunicativa 2.4.5 Aree e persone di riferimento 2.5 OBIETTIVI E RISULTATI ATTESI Sinapsi Pag. 1 di 13 Piano di riduzione del rischio di errori nell’identificazione del paziente Rev. 1 del 2/05/2011 1 OBIETTIVO DEL PROGETTO ED INDICAZIONI METODOLOGICHE Il presente progetto relativo alla riduzione del rischio di errori dovuti alla non corretta identificazione del paziente prevede un percorso condiviso tra la struttura sanitaria, il Bureau Veritas in quanto ente terzo di valutazione, la compagnia assicurativa ed il broker, come di seguito specificati (paragrafo 1.1.1). La struttura sanitaria si pone l’obiettivo di attuare idonee azioni volte a ridurre i rischi legati alla errata identificazione del paziente con benefici diretti sia in termini di diminuzione degli errori che di riduzione dei premi assicurativi. L’attuazione di tale piano di azione avviene tramite un format che specifica le misure da intraprendere, i risultati attesi, le risorse umane e tecniche da impegnare, i relativi costi, le attività, i tempi parziali e totali, chi fa cosa, le modalità di verifica di efficacia del piano, il responsabile del piano. 1.1 PROCEDURA DI VALUTAZIONE 1.1.1 Le parti interessate La procedura di valutazione viene condivisa tra: •
la struttura sanitaria, che si impegna nell’implementazione del piano d’azione al fine di prevenire gli errori nei nell’identificazione dei pazienti. •
Bureau Veritas, che in qualità di Ente terzo accreditato valuta il livello di sicurezza e conformità della struttura sanitaria rispetto ai processi di identificazione dei pazienti •
La compagnia assicurativa, che tiene conto del livello di sicurezza e conformità valutato dall’Ente terzo nella valutazione del rischio e nel calcolo del premio assicurativo •
Il broker, nel ruolo di promotore del piano d’azione e dell’accordo tra le parti interessate (la struttura sanitaria, Bureau Veritas e la compagnia assicurativa). 1.1.2 L’iter di valutazione La struttura sanitaria che desideri la certificazione del livello di conformità e dell’efficacia del piano d’azione, secondo quanto previsto dal presente documento, deve farne domanda a Bureau Veritas, utilizzando e compilando in ogni sua parte il modulo di domanda e allegando tutta la documentazione prevista dal modulo stesso. Qualora la struttura sanitaria ritenga che alcuni punti del presente documento non siano applicabili o necessitino di interpretazioni, dovrà renderlo noto alla presentazione della domanda, spiegandone dettagliatamente i motivi, in un documento allegato al modulo di domanda. Bureau Veritas sottopone la domanda e gli allegati ad un audit documentale: verifica la completezza della documentazione ricevuta, esamina le richieste di esclusioni, modifiche o interpretazioni di punti del presente documento. Bureau Veritas, a seguito delle valutazioni, può richiedere alla struttura sanitaria correzioni e/o integrazioni. La mancata attuazione di quanto richiesto comporta la non accettazione della domanda. In caso di esito positivo dell’esame della documentazione, Bureau Veritas informa (per iscritto) la struttura sanitaria dell’accettazione della domanda e predispone le attività di valutazione previste. 1.1.3 I requisiti dei valutatori I valutatori sono personale qualificato da Bureau Veritas in base ai seguenti requisiti: -­‐Titolo di studio: Laurea Sinapsi Pag. 2 di 13 Piano di riduzione del rischio di errori nell’identificazione del paziente Rev. 1 del 2/05/2011 -­‐ Corso Bureau Veritas specifico per valutatori di Sistemi di Gestione del Rischio Clinico; -­‐ Esperienza lavorativa: Consulenza sistemi di gestione in ambito sanitario (4 sistemi di gestione in ambito sanitario portati in certificazione ISO 9001) oppure un anno con mansioni di Risk Manager; -­‐ Audit: 10 gg. audit di Terza Parte su sistemi di gestione ISO 9001 o 20gg. audit di prima o seconda parte nell’ambito di aziende sanitarie con SGQ certificato 2 gg. audit in affiancamento sui sistemi di gestione del rischio clinico. Bureau Veritas assegna il valutatore alla struttura sanitaria assicurando che siano rispettati i seguenti requisiti di indipendenza rispetto alla struttura sanitaria assegnata: -­‐ Non abbia effettuato attività di consulenza nei 3 anni precedenti; -­‐ non prenda accordi contrattuali mirati alla consulenza nei 3 anni successivi. Un valutatore non può essere assegnato alla stessa struttura sanitaria per più di tre anni. La valutazione deve essere realizzata on site in 1 giorno ed eventualmente in 2 giorni, impegnando il primo giorno nella valutazione del processo terapeutico prima dell’implementazione del piano d’azione in oggetto e un secondo giorno ad implementazione avvenuta. I valutatori dovranno fare il loro meglio per fissare le richieste di audit nei tempi più convenienti per la struttura sanitaria. Per aumentare le possibilità di scelta delle date, le strutture dovranno concordarle con il loro valutatore prima possibile. 1.1.4 L’audit di valutazione Per assistere le strutture sanitarie nella preparazione all’audit, è stata elaborata una check list su fogli elettronici, che viene fornita alle strutture per condurre le autovalutazioni ed è utilizzata dai valutatori per registrare i punteggi e le evidenze esaminate. Nel paragrafo 1.4 del presente documento viene fornita una guida all’uso delle check list. Nel periodo che intercorre tra il primo e il secondo giorno di audit, le strutture sanitarie sono incoraggiate a sottoporsi ad un’autovalutazione rispetto ai requisiti, con l’uso della check list. Si raccomanda che il piano d’azione in oggetto sia completato prima di ricevere l’audit, e che nel piano siano inserite scale dei tempi realistiche e designate responsabilità per le azioni. Le evidenze documentali possono essere fornite in formato elettronico o cartaceo (o combinando I due formati). I documenti cartacei devono essere consegnati nel normale orario di ufficio. La mancata fornitura alla data concordata di tutti i documenti nel formato richiesto può comportare che la struttura sanitaria venga considerata al livello 0. La check list per la valutazione deve essere completata e accompagnata dalle evidenze, riportando i riferimenti ai file e ai documenti cartacei. Prima di ricevere l’audit, la struttura sanitaria dovrebbe studiare attentamente la relazione dell'ultima valutazione (se applicabile) per tener conto degli aspetti che richiedono attenzione. E’ compito della struttura sanitaria dimostrare la conformità ai requisiti. Così come è compito delle strutture sanitarie richiamare l'attenzione del valutatore sulle prove addotte. Il tempo a disposizione del valutatore non permette la ricerca di informazioni dettagliate. Pertanto deve essere completata la parte della check list dedicata ai “riferimenti”, in modo da segnalare al valutatore dove trovare le evidenze nei documenti per ciascuno dei requisiti. Si presume che la responsabilità in merito alla valutazione sia del dirigente responsabile della gestione dei rischi all'interno della struttura sanitaria. Il direttore responsabile o il personale di contatto delegato dovrebbe utilizzare il periodo dopo la notifica della data dell’audit per garantire che tutto il personale coinvolto sia pienamente informato sullo scopo della valutazione, sul loro ruolo specifico, e sul ruolo del valutatore. Il direttore responsabile o la persona delegata deve essere disponibile nel corso dell’audit on site per fornire le necessarie informazioni e dettagli. Per Sinapsi Pag. 3 di 13 Piano di riduzione del rischio di errori nell’identificazione del paziente Rev. 1 del 2/05/2011 contribuire al superamento di eventuali problemi imprevisti, come dati elettronici con virus o non richiamabili, sarebbe utile che un rappresentante della struttura sanitaria sia disponibile per telefono. Feedback su tutta la documentazione in esame saranno forniti durante l’audit. Ai fini del miglioramento continuo e della garanzia di qualità del processo del team di valutazione, il valutatore può essere accompagnato da un altro valutatore o manager, o da un rappresentante della compagnia assicurativa o da altro soggetto competente o interessato. In questo caso occorre informare la struttura sanitaria e Bureau Veritas e ottenere l’approvazione da entrambe. Per tutta la durata dell’audit, il valutatore avrà bisogno di un ufficio per lavorare (con almeno prese di alimentazione elettrica e una scrivania), di dimensioni sufficienti per accogliere le interviste al personale interessato. Durante l’audit on site il valutatore opererà in riferimento ai requisiti, valutando le evidenze fornite e registrando i risultati sulla check list compilata in autovalutazione dalla struttura sanitaria e rendendo disponibile il trasferimento della stessa sul computer portatile del valutatore. Il valutatore può avere bisogno di un pò di tempo per studiare a fondo gli elementi di prova e riesaminare i risultati. Durante l’audit on site, il valutatore avrà bisogno di parlare con un certo numero di persone della struttura sanitaria per chiarire e sostenere la documentazione esaminata. È preferibile che tali interviste possano svolgersi nell’ufficio messo a disposizione per il valutatore (se questo non è possibile o opportuno si prega di discutere le modalità con il valutatore). Si tenga ben presente che in nessun momento e per nessun motivo l’audit deve compromettere in qualche modo l’assistenza del paziente. Il valutatore non ha normalmente bisogno di fare copie di qualsiasi evidenza a distanza dal sito al termine della valutazione. Se è necessario fare copie, deve chiedere il permesso alla struttura sanitaria. Il valutatore può non essere in grado di rapportare la struttura sanitaria sui risultati alla fine dell’audit, in quanto in alcune occasioni il valutatore può avere l’esigenza di rivedere le conclusioni con i suoi colleghi per garantirne la fondatezza. E’ consentito, alla fine audit, un breve periodo per un informale feedback. Il valutatore e la struttura sanitaria dovrebbero utilizzare questo tempo come un'opportunità per discutere di tutte le questioni in sospeso o di interesse. Il risultato sarà basato soltanto sulle evidenze previste per la verifica. In circostanze eccezionali, possono essere previsti tempi supplementari o un periodo di miglioramento dopo l’audit per consentire alla struttura sanitaria di trasmettere ulteriori elementi di prova per dimostrare la conformità. Se questo è il caso, il valutatore discuterà le modalità con la struttura sanitaria, al momento della valutazione. La struttura sanitaria riceverà un rapporto dettagliato di valutazione entro 20 giorni lavorativi dalla data di valutazione. Se la struttura sanitaria ha da porre delle contestazioni circa la valutazione o sul report, le deve sollevare con il valutatore o con la propria direzione nel più breve tempo possibile e non oltre 20 giorni lavorativi dal ricevimento del report di valutazione. Se le contestazioni non sono state risolte con la soddisfazione della struttura sanitaria e si ritiene che la valutazione sia ingiusta, può rinviare la questione alla direzione Bureau Veritas inviando una email o lettera nel più breve tempo possibile, comunque entro e non oltre 40 giorni lavorativi dalla data di ricevimento della report di valutazione Sinapsi Pag. 4 di 13 Piano di riduzione del rischio di errori nell’identificazione del paziente Rev. 1 del 2/05/2011 1.2 CRITERI E METODI PER LA MISURAZIONE La misura dell’efficacia del piano è basata su una griglia di osservazione dei contesti e degli impatti organizzativi della soluzione, il cui utilizzo è finalizzato soprattutto a comprendere quanto e come effettivamente l’introduzione delle iniziative messe in atto abbia migliorato le pratiche di lavoro e l’affidabilità rispetto alla corretta identificazione del paziente. La griglia deve prendere in esame le seguenti nove macro categorie: •
Organizzazione del lavoro •
Carico di lavoro •
Tecnologie •
Rapporto con il paziente •
Rapporto con i colleghi •
Utilità •
Uso •
Prodotto •
Interruzioni In particolare verranno effettuati audit, condotti da auditor di seconda parte indipendenti o di terza parte accreditati, applicando una check list derivata dalla griglia di osservazione di cui sopra e mirata a valutare: -­‐
il grado di conformità nell’applicazione della processo re ingegnerizzato e quindi della soluzione tecnica e organizzativa (vedi il paragrafo 4.2) -­‐
presenza delle attrezzature conformi ai requisiti definiti -­‐
attuazione del piano d’azione: formazione del personale, campagna informativa, applicazione delle modalità operative -­‐
l’efficacia nella riduzione degli errori di identificazione del paziente. 1.3 VISITE INFORMALI E PUBBLICAZIONE Per essere guidate sui requisiti e per monitorare l’avanzamento del piano d’azione, le strutture sanitarie possono richiedere una visita informale ai valutatori. A seguito della visita, la struttura sanitaria potrà programmare proprie azioni per incorporare le raccomandazioni del valutatore. Verrà emesso un report informale. Le strutture possono desiderare di pubblicare le informazioni relative alle proprie valutazioni su siti web pubblici. Tali informazioni possono includere i report di audit. Bureau Veritas riconosce ciò come una buona pratica, ma potrebbe richiedere che non sia riportato nei documenti il proprio personale. I report degli audit possono essere pubblicizzati per iniziativa di Bureau Veritas purchè venga mantenuto l’anonimato sulla struttura sanitaria e sui valutatori. Sinapsi Pag. 5 di 13 Piano di riduzione del rischio di errori nell’identificazione del paziente Rev. 1 del 2/05/2011 Le strutture sottoposte a significative ristrutturazioni (incluse le fusioni, le acquisizioni di servizi ecc.) devono essere programmate da Bureau Veritas per un audit immediatamente dopo l’evento. Devono scegliere tra un formale audit e una visita informale da ricevere entro i primi sei mesi dall’evento. La prova e le evidenze a sostegno di ciascun requisito devono essere disponibili sul posto (ed efficaci) nel momento della valutazione. 1.4 GUIDA ALL’UTILIZZO DELLE CHECK-­‐LIST Questa guida aiuta le strutture a preparare un audit fornendo le istruzioni su come completare la check list, riportando alcuni dei punti pertinenti dalla sezione di introduzione ai requisiti e offrendo alcuni consigli su come preparare le evidenze. Le evidenze documentali possono essere sottoposte sia su supporto cartaceo che in formato elettronico (o attraverso una combinazione dei due formati), secondo le preferenze della struttura sanitaria. La guida deve essere letta insieme con i requisiti, in modo da assicurare che la quantità delle evidenze sia allineata secondo le conformità da dimostrare. La compilazione della check list è necessaria per l’autovalutazione, in modo tale da determinare se la struttura sanitaria determini sia pronta o meno a ricevere l’audit. La check list è elaborata per assistere le strutture sanitarie nella preparazione all’audit: • focalizzando la raccolta delle evidenze su quanto richiesto per dimostrare la conformità ai requisiti • raccogliendo tutte le evidenze richieste in un unico documento • permettendo un’autovalutazione per determinare se può essere dimostrata la conformità • facilitando l’identificazione dei punti per i quali l’evidenza porta a specifici requisiti. Il frontespizio della check list prevede un foglio di sintesi con le seguenti informazioni identificative: •
Nome della struttura •
Numero identificativo la struttura sanitaria •
Data dell’audit on site •
Livello di conformità raggiunto •
Valutatore •
Direttore della struttura sanitaria •
Indirizzo e-­‐mail •
Persona di contatto della struttura sanitaria •
Funzione •
Indirizzo e-­‐mail. La check list prevede A – Numero del requisito B – Descrizione del requisito C -­‐ Copia cartacea o informatica Sinapsi Pag. 6 di 13 Piano di riduzione del rischio di errori nell’identificazione del paziente Rev. 1 del 2/05/2011 Questo campo deve essere utilizzato dalla struttura sanitaria per identificare se l’evidenza presentata per dimostrare la conformità di ogni requisito è in formato cartaceo o elettronico (“C” o “E”). Alla struttura si richiede di presentare tutte le evidenze prima della valutazione, tuttavia, se l’evidenza per quel requisito non è disponibile (registrata con l’inserimento di “N/A”), la questione deve essere stata discussa in anticipo con il valutatore e nella colonna K deve essere data una spiegazione. D – Nome del documento approvato Questo campo dovrebbe essere usato per registrare il titolo del documento(i) all’interno del quale è dimostrata la conformità. E – Nome del File o collegamento ipertestuale Questo campo è applicabile solo se si presenta il documento in formato elettronico. In questo caso, aggiungere il collegamenti a ogni documento che dimostra la conformità al requisito. F – Numero versione del documento e data Questo campo serve come registrazione della versione del documento presentato, per avere un riferimento per il futuro. Registrazione del numero di documento (se applicabile), versione, stato di aggiornamento del documento presentato. G – Iniziali del nome della persona di contatto per il documento Questo campo è stato inserito per registrare, per vostri motivi propri, le iniziali della persona, all’interno della struttura sanitaria, che è il punto di contatto per ogni documento. H – Autovalutazione della conformità (Struttura sanitaria) La struttura dovrebbe sottoporsi ad auto-­‐valutazione su ogni requisito prima della presentazione dell’evidenza in fase di valutazione, utilizzando questo campo per indicare “Si” o “No” riguardo alla conformità o meno. L’autovalutazione è necessaria per permettere alla struttura di determinare se la conformità può essere dimostrata per ognuno dei requisiti, e inoltre permettere il completamento della sezione di riferimento * SI * Nella maggior parte dei casi * Solo qualche volta * NO I -­‐ Riferimento E’ compito della struttura dimostrare la conformità ad ogni requisito, quindi è importante che la documentazione presentata sia chiara, sintetica, e sia raccolta con efficienza per fornire un facile riferimento alla relativa evidenza. In questo modo si diminuiranno le richieste di chiarimenti e le relative lungaggini. La sezione riferimenti dovrebbe essere compilata per informare il valutatore circa la localizzazione dei punti del pertinente documento, dove è dimostrata la conformità per ognuno dei requisiti. Pertanto, all’interno di ognuno dei documenti collegati, va evidenziata la parte di documento alla quale si desideri che si riferisca il valutatore per dimostrare la conformità. J -­‐ Commenti della struttura sanitaria E’ spesso utile inserire spiegazioni sull’evidenza presentata. In alcuni casi, la struttura sanitaria può ottenere la soddisfazione del requisito attraverso un modo alternativo ma ugualmente valido. In tali casi, il supporto delle spiegazioni può essere utile per fornire i motivi e la logica che sottendono l’approccio alternativo. Le evidenze a supporto di un requisito devono essere applicabili ed efficaci al momento della valutazione. K – Conformità Valutatore * SI Sinapsi * Nella maggior parte dei cas i * Solo qualche volta * NO Pag. 7 di 13 Piano di riduzione del rischio di errori nell’identificazione del paziente Rev. 1 del 2/05/2011 L – Commento nel report M – Commenti del Valutatore Sui campi K,L,M, il valutatore registrerà se la documentazione esaminata è conforme e aggiungerà i commenti relativi a ogni requisito che saranno utili per fornire feedback alla struttura e dare informazioni per le future valutazioni. N – Azioni richieste per ottenere la conformità O-­‐ Persona/Comitato responsabile P – Data obiettivo Q-­‐ Costi Associati Per dare un feedback al valutatore, le sezioni N, O,P e Q possono essere utilizzate dalla struttura sanitaria come azioni per registrare e monitorare lo stato di implementazione delle raccomandazioni fornite dalla valutazione 2 IL PIANO DI RIDUZIONE DEL RISCHIO 2.1 OGGETTO E SCOPO DEL PIANO Il presente piano d’azione per la sicurezza del paziente è relativo alla corretta identificazione del paziente tramite l’utilizzo del braccialetto identificativo. Gli obiettivi principali del piano d’azione sono: -­‐ implementare una soluzione per la corretta identificazione del paziente; -­‐ facilitare il riconoscimento del paziente da parte dell’operatore con una significativa riduzione degli errori; -­‐ coinvolgere il paziente nel percorso di identificazione, rendendolo consapevole dei possibili rischi e migliorando in questo modo la comunicazione con gli operatori; -­‐ evitare eventuali errori legati all’identificazione durante il percorso di cura. 2.2 RISCHIO DI RIFERIMENTO In merito alla stima dei danni e degli errori legati all’identificazione del paziente, nel 2003, uno studio pilota condotto dalla Agenzia inglese per la sicurezza del paziente (National Patient Safety Agency) rilevava che su 18 ospedali per acuti ben 15 incidenti erano relativi ad operazioni su sito sbagliato avvenuti in un periodo di 5 mesi. L’agenzia americana per l’accreditamento delle organizzazioni sanitarie (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) ha analizzato 126 casi di missmatching del paziente fra il 1998 e il 2001. Di questi il 71% riguardava l’operazione sul sito sbagliato, il 13% uno scambio di paziente da operare, l’11% la realizzazione di una procedura non corretta. L’analisi delle segnalazioni legate a questo problema dunque può aiutare a quantificare il problema, ma sicuramente lo lascia sottostimato in quanto non riflette la frequenza e le modalità effettive di accadimento di questi eventi. Inoltre l’identificazione del paziente è un problema complesso che include diverse pratiche: paziente corretto, sito corretto e procedura corretta. Tra i fattori che contribuiscono agli errori legati alla non corretta identificazione del paziente (JCAHO, 2001) si riportano: il trattamento di casi di emergenza (19%), le caratteristiche particolari del paziente (16%), la particolare Sinapsi Pag. 8 di 13 Piano di riduzione del rischio di errori nell’identificazione del paziente Rev. 1 del 2/05/2011 pressione temporale nel realizzare una procedura (13%), il coinvolgimento di più operatori nella gestione di un caso (13%) e la realizzazione di più casi in una stessa seduta chirurgica (10%). Un’analisi successiva di questi casi evidenzia il ruolo fondamentale del fallimento nella comunicazione (sia orale che scritta) fra gli operatori (JCAHO, 2004). 2.3 LINEE GUIDA, RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI E BEST PRACTICE La letteratura internazionale riconosce: •
nella corretta identificazione del paziente un punto cruciale per la sua sicurezza •
l’utilizzo di braccialetti identificativi come una buona pratica per prevenire gli errori correlati ad una non corretta identificazione del paziente. Tali braccialetti devono contenere informazioni capaci d identificare in maniera univoca il paziente, e devono esser accompagnati da procedure di identificazione attiva, che coinvolgano sia l’operatore che il paziente. Viene inoltre consigliato nei protocolli internazionali di adottare uno strumento organizzativo di supporto alla realizzazione di queste azioni che è identificato in una check-­‐list di sala operatoria orientata alla sicurezza del paziente. Un documento ufficiale, da allegare alla cartella clinica, in cui si annotano: identità del paziente, corretto lato e sito chirurgico, consenso informato all’effettuazione dell’intervento, corretta posizione del paziente per eseguire l’intervento, disponibilità di dispositivi, attrezzature speciali, conta delle garze e dello strumentario utilizzato. La corretta identificazione del paziente riguarda diversi ambiti dell’assistenza come: il corretto sito chirurgico, la terapia farmacologica, la trasfusione, il trasferimento del paziente da un reparto all’altro, gli esami diagnostici. Il problema della identificazione del paziente rispetto ai rischi di danni al paziente occupa uno spazio rilevante soprattutto in ambito chirurgico, nel quale è stato individuato, dalle principali organizzazioni che si occupano di sicurezza del paziente a livello internazionale (IHI, JCAHO, NPSA; Australian Council), un “protocollo universale” al fine di minimizzare i rischi legati alla corretta identificazione di persona, sito e procedura. In particolare in questo protocollo sono identificati cinque passi fondamentali per garantire la sicurezza del paziente: 1) raccogliere il consenso informato; 2) segnare il sito da operare, secondo una procedura organizzativa condivisa; 3) identificare correttamente il paziente (utilizzando sempre due identificativi, es. doppio check nome su braccialetto, e nome su lista operatoria); 4) realizzare il time out: controllo ultimo prima di operare, coordinato dal primo chirurgo e partecipato dall’intera équipe chirurgica, in cui si verificano identità del paziente, sito/ lato da operare, procedura chirurgica da effettuare; 5) controllare le immagini radiologiche prima di effettuare l’operazione. Il Ministero della Salute Italiano il 31 marzo 2008 ha emanato una “Raccomandazione specifica relativa alla corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura” (consultabile al link: http://www.ministerosalute.it/imgs/C_17_pubblicazioni_587_allegato.pdf). La raccomandazione è stata diffusa a tutte le aziende sanitarie italiane con l’invito ad applicarla in tutte le unità di chirurgia generale e specialistica. Il documento evidenzia l’estrema importanza di monitorare e considerare l’intero percorso assistenziale del paziente, non solo l’intervento chirurgico, per cui traccia delle linee guida volte a verificare anche la preparazione all’intervento e il rientro in reparto. Sinapsi Pag. 9 di 13 Piano di riduzione del rischio di errori nell’identificazione del paziente Rev. 1 del 2/05/2011 Alcuni punti della raccomandazione risultano particolarmente importanti rispetto alla corretta identificazione del paziente: “Prima che il paziente riceva qualsiasi farmaco che possa influenzare le sue funzioni cognitive, un componente dell’équipe deve chiedere al paziente di dichiarare il proprio nome, la data di nascita, la ragione dell’intervento ed il sito chirurgico. Il personale deve verificare che le risposte del paziente siano congruenti con la documentazione clinica, il consenso informato e, laddove presenti, con il braccialetto di identificazione o altri sistemi analoghi. Se il paziente, per la propria condizione clinica o per età, non è in grado di rispondere alle domande poste sulla corretta identificazione è necessario coinvolgere i familiari o altre persone in grado di rispondere con certezza (raccomandazione ministeriale, n.7)”. 2.4 MODALITÀ OPERATIVE PER IL RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI 2.4.1 Soluzioni tecniche e linee di azione Per l’identificazione della tecnica da adottare, poiché la tecnologia non rappresenta in sè la soluzione ma è soltanto un mezzo di supporto, si può seguire una strategia incrementale partendo dall’implementazione di un semplice braccialetto, recante le informazioni in chiaro, per arrivare all’utilizzo di una tecnologia a barcode. È quindi importante accompagnare alla implementazione del braccialetto identificativo un’ attività di revisione dei processi di identificazione del paziente e svolgere una relativa attività di formazione e comunicazione al personale coinvolto ed al pubblico. La stampa delle informazioni in chiaro sul braccialetto mediante stampanti termiche dirette è la soluzione più facilmente realizzabile in tutte le strutture. Tale scelta può essere favorita dalla presenza di tali stampanti negli ospedali in quanto già utilizzate come etichettatrici per gli esami di laboratorio. L’utilizzo di queste stampanti renderà tuttavia necessario un intervento sui software d’accettazione dei singoli reparti per rendere possibile la stampa del set di informazioni necessarie. Questa modifica dovrà influire il meno possibile sulla normale attività di accettazione in reparto, per non generare un eccessivo carico di lavoro per gli operatori e un conseguente forte rallentamento dell’attività. Sul braccialetto devono essere riportate le seguenti informazioni: -­‐
nome e cognome -­‐
comune e data di nascita -­‐
codice fiscale-­‐ sesso -­‐
reparto di accettazione -­‐
alert: allergie a farmaci segnalate -­‐
alert: uso di farmaci salvavita (TAO e insulina dipendente). La presenza di allergie e di uso di farmaci salva vita è segnalato tramite la punzonatura di un apposito spazio predisposto sul braccialetto oppure prevedendo nel gestionale appositi flag per la segnalazione di queste informazioni e con la relativa stampa di un simbolo (pallino, quadratino, visto) in corrispondenza del relativo alert. 2.4.2 Reingegnerizzazione dei processi Il piano d’azione ha il processo di riferimento per la corretta identificazione del paziente in ambito assistenziale, i cui principali riportiamo di seguito. Al momento dell’accettazione , non appena il paziente entra in reparto o viene accettato al triage ne deve essere accertata l’identità chiedendogli nome e cognome e un documento d’identità. L’operatore contemporaneamente deve presentarsi e spiegare quale sarà il suo ruolo nel percorso di cura. Sinapsi Pag. 10 di 13 Piano di riduzione del rischio di errori nell’identificazione del paziente Rev. 1 del 2/05/2011 L’infermiere procederà quindi alla stampa del braccialetto che deve essere immediatamente applicato al polso del paziente. Il braccialetto deve essere prodotto e stampato sotto la responsabilità dell’infermiere che accetta il paziente. L’infermiere che accetta il paziente illustrerà al paziente l’importanza dell’utilizzo del braccialetto, gli consegnerà una nota informativa che il gruppo ha predisposto a tale scopo e coinvolgerà il paziente affinché diventi un alleato per la sicurezza. Se il paziente non è collaborante o incosciente, la nota informativa è fornita ai parenti che lo accompagnano. Se non è accompagnato, la nota informativa può essere lasciata vicino al letto del paziente per dare la possibilità al paziente stesso, quando si sveglia, o ad eventuali parenti, di prenderne visione. Se il paziente rifiuta di indossare il braccialetto è importante chiedergli la motivazione. Se il paziente è incosciente attribuire un numero e un nome convenzionale come identificativi sul braccialetto. L’applicazione del braccialetto è consigliabile che venga effettuata sul lato maggiormente usato dal paziente (mano utilizzata per scrivere), ciò diminuisce la possibilità che il dispositivo possa essere tolto durante il ricovero, visto che per eventuali terapie viene scelto il braccio meno utilizzato dal paziente. È necessario inoltre introdurre una procedura che permetta di gestire in sicurezza la documentazione di un paziente nel caso di presenza in reparto di casi di omonimia dei pazienti. In questo caso è necessario che: •
i pazienti interessati siano disposti in stanze differenti, o comunque non i spazi contigui, •
sia predisposto sulla cartella clinica di entrambi i pazienti, un messaggio di allerta come per esempio un bollino di colore rosso. Al primo contatto con il paziente, sia in reparto sia quando è in attesa al Pronto Soccorso, gli operatori del reparto devono rivolgersi al paziente chiedendogli, quando possibile, nome e cognome e controllando la correttezza delle informazioni sul braccialetto. La verifica verbale dell’identità del paziente quando possibile e la verifica con lettura del braccialetto al polso devono essere effettuate prima di ogni attività assistenziale e terapeutica. in particolare, per quanto riguarda le attività all’interno del reparto, al momento della visita e all’atto della prescrizione terapeutica da parte dei medici. In fase di somministrazione della terapia farmacologia da parte degli infermieri, la verifica dell’identità del paziente mediante domanda e lettura del braccialetto va effettuata da parte di tutti gli operatori sanitari prima della preparazione del paziente per un’indagine diagnostica e prima di una trasfusione di sangue da parte degli infermieri. Per quanto riguarda le attività nei servizi esterni, la verifica va effettuata: •
in fase di preparazione del paziente per un’indagine diagnostica da parte di tutti gli operatori sanitari •
per il trasporto in altro servizio da parte del personale addetto ai trasporti sia in uscita che in entrata e da parte dell’operatore che riceve il paziente e che lo licenzia •
per il trasporto in sala operatoria da parte del personale addetto ai trasporti sia in uscita che in entrata e da parte dell’infermiere che riceve il paziente e che lo licenzia. Devono essere evitate modalità di riconoscimento che si basano sulla collocazione spaziale del paziente nel reparto come ad esempio il numero di camera e di letto. Nel caso in cui per le prestazioni assistenziali il braccialetto debba essere rimosso, è necessario che l’operatore lo riposizioni immediatamente sull’altro polso, se non è possibile, occorre predisporre altre modalità di riconoscimento. Il paziente deve essere coinvolto in questa procedura, dobbiamo invitarlo a segnalarci se non ha il braccialetto al polso. Il braccialetto non deve essere rimosso quando il paziente entra in sala operatoria, se la rimozione è inevitabile occorre avvisare tempestivamente il reparto per la stampa di un nuovo braccialetto. Sinapsi Pag. 11 di 13 Piano di riduzione del rischio di errori nell’identificazione del paziente Rev. 1 del 2/05/2011 Ogni operatore che vede un paziente senza il braccialetto ha la responsabilità di identificare il paziente e di stampare e riapplicare il braccialetto. Ogni qualvolta si rilevi lo smarrimento di un braccialetto, l’operatore deve segnalarlo sulla griglia di rilevazione dei problemi tecnici legati all’applicazione del braccialetto. Al momento della dimissione dal reparto l’infermiere taglia il braccialetto dal polso del paziente. Durante l’attuazione del presente piano d’azione, i braccialetti vanno conservati in un contenitore appositamente predisposto. Tutti i braccialetti utilizzati vanno quindi riconsegnati al gruppo di coordinamento piano alla fine della sperimentazione per effettuare alcune valutazioni di merito rispetto all’utilizzo. 2.4.3 Formazione Il piano prevede una fase di formazione degli operatori sanitari che saranno coinvolti nel piano d’azione. L’obiettivo della formazione è la condivisione con il personale coinvolto degli obiettivi e delle motivazioni del piano e delle azioni da realizzare. La formazione è fondamentale che sia realizzata prima dell’introduzione del braccialetto, in modo da allineare tutti i partecipanti nell’attuazione del piano ad obiettivi e contenuti e da favorire il loro accoglimento positivo del cambiamento nelle pratiche di lavoro legate all’utilizzo del braccialetto. La formazione prevede due momenti distinti: -­‐ uno per tutti gli operatori partecipanti al piano, intendendo con questi non solo quelli che dei reparti coinvolti, ma anche coloro che interagiscono con il paziente durante il percorso assistenziale e non appartenenti alle strutture direttamente coinvolte (es. tecnici di radiologia, tecnici di laboratorio, addetti al trasferimento del paziente). In questa sessione di formazione si sono condivisi gli obiettivi e i contenuti generali del piano d’azione e un’attenzione generale al processo di identificazione del paziente attraverso il braccialetto; -­‐ un secondo momento va dedicato agli operatori che devono concretamente applicare il braccialetto al polso del paziente (infermieri e loro delegati) ai quali vanno trasferite le conoscenze tecniche per la stampa e l’applicazione del braccialetto. La formazione va effettuata da personale dell’azienda sanitaria e gestita dai referenti aziendali del piano d’azione. Si devono effettuare almeno i seguenti due tipi di incontro: un incontro rivolto a tutto il personale in cui si descrivono finalità e contenuti del piano d’azione, ed in particolare si informa dell’introduzione del braccialetto e si descrivono le modalità di utilizzo di questo strumento per la corretta identificazione del paziente. Verranno presentati i materiali informativi della campagna e il braccialetto identificativo. Il target di riferimento da invitare in questi incontri è costituito da: operatori del DEA (e personale dei poli-­‐ambulatori) o Chirurgia (e personale delle sale operatorie); operatori della Radiologia, le squadre dei trasporti, il personale amministrativo responsabile dell’accettazione, e tutti coloro che entrano in contatto con il paziente ricoverato in Chirurgia o al DEA. Un successivo incontro è dedicato in maniera specifica al personale infermieristico dei reparti in cui è introdotto il braccialetto, il quale ha la responsabilità di mettere al polso di ogni paziente ammesso il braccialetto. Questo incontro ha l’obiettivo di illustrare praticamente come viene prodotto e stampato il braccialetto e come va applicato; di condividere con gli operatori come coinvolgere il paziente nella sperimentazione. Verranno presentati i materiali informativi della campagna e il braccialetto identificativo. Il target di riferimento da invitare a questi incontri è quindi tutto il personale infermieristico e il personale socio-­‐
sanitario. Il percorso di formazione può essere accreditato ECM mediante la certificazione delle presenze in aula e della formazione sul campo. Entrambe firmate da direttore di struttura e coordinatore infermieristico. 2.4.4 Campagna informativa e comunicativa L’introduzione del braccialetto deve essere accompagnata da una campagna di comunicazione e informazione. Sinapsi Pag. 12 di 13 Piano di riduzione del rischio di errori nell’identificazione del paziente Rev. 1 del 2/05/2011 A tal fine il gruppo di lavoro elabora il materiale informativo (poster di diverse dimensioni, segnalibri e volantini) per promuovere la campagna sulla corretta identificazione del paziente. Vanno progettati diversi materiali di comunicazione a seconda del target considerato (operatori, pazienti e visitatori dei reparti, pubblico). Il linguaggio utilizzato in ciascuno strumento deve essere adattato al target di riferimento. Vanno inoltre definite le modalità di diffusione del materiale informativo all’interno della struttura sanitaria: Il materiale informativo per gli operatori, per i visitatori e pazienti deve essere consegnato agli operatori dei reparti interessati e collocato nei posti di maggiore visibilità. Il manifesto di sensibilizzazione per il pubblico è da affiggere in punti strategici della struttura. Il materiale informativo per il pubblico può essere posizionato su un totem o altri tipi di espositori già presenti nella struttura. 2.4.5 Aree e persone di riferimento Il Piano è rivolto a tutti gli operatori sanitari, ai pazienti ed eventualmente, in caso di incoscienza del paziente ai suoi accompagnatori. Il piano considera come principali aree d’intervento l’area del Dipartimento d’Emergenza includendo il Laboratorio analisi e il servizio di Radiologia con cui il pronto soccorso si interfaccia; va inclusa l’area chirurgica dove gli errori relativi alla identificazione del paziente e quelli trasfusionali sono più rilevanti; una terza opzione da considerare è quella dell’area della terapia intensiva. 2.5 OBIETTIVI E RISULTATI ATTESI L’obiettivo è identificare il paziente in ogni fase del suo percorso assistenziale tramite l’adozione del braccialetto identificativo. Sono attesi i seguenti risultati: •
Riduzione degli errori di identificazione del paziente del …. •
Assegnazione del braccialetto identificativo al 100% dei pazienti •
Correttezza delle informazioni riportate sul braccialetto identificativo nel % dei casi Sinapsi Pag. 13 di 13