DAL CONCEPIMENTO ALLA NASCITA: DA

DAL CONCEPIMENTO
ALLA NASCITA: DA -9 A 0
COUNSELLING PER FARMACISTI
Progetto educazionale
di Formazione a distanza
con il contributo non condizionato
di Laboratori Alter
Responsabile Scientifico
Prof. Gianluigi Pilu
Crediti assegnati n. 15
DAL CONCEPIMENTO ALLA NASCITA: DA -9 A 0 COUNSELLING PER FARMACISTI
1)INTRODUZIONE:
PERCHÉ È IMPORTANTE DIVULGARE
INFORMAZIONI CORRETTE
La gravidanza rappresenta un momento cruciale e unico nella vita della donna e della coppia. Nonostante la gestazione non sia
una malattia e non vada vissuta come tale, è comune che la paziente si senta spaesata e insicura, così da cercare risposta ai
propri dubbi in materiale divulgativo, sempre più diffuso sul mercato, ma non necessariamente corrispondente né alle evidenze
scientifiche né all’esigenza della donna.
Già nel 1996 l’OMS sanciva che “Il fine di una moderna assistenza perinatale è quello di ottenere una mamma ed un bambino
in perfetta salute con il livello di cure più basso compatibile con la sicurezza”. In un momento storico in cui la donna e la
gravidanza hanno assunto una posizione centrale nell’ambito della società, il Ministero della Salute ha mostrato un forte e
concreto interesse nel migliorare la pratica assistenziale, al fine di renderla sempre più efficiente, umana e diffusa. Proprio
in questo senso sono state pubblicate nel 2010, e recentemente aggiornate, le linee guida per la gravidanza fisiologica,
facilmente consultabili sul sito ministeriale (http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_pubblicazioni_1436_allegato.pdf). In
questo contesto il farmacista, per il suo costante contatto con l’utenza e le sue specifiche competenze, rappresenta una figura
sanitaria di grande rilevanza che può guidare, insieme al medico ed all’ostetrica, la gestante nel suo percorso verso il parto e
la maternità.
Le seguenti pagine vogliono essere un veloce e breve aggiornamento sui cambiamenti che la maternità comporta nel corpo e
nella psiche della donna, sui piccoli e grandi disturbi della gravidanza, le sue complicanze, gli esami da eseguire, i comportamenti
atti a promuovere la salute della futura mamma e del suo nascituro. Il taglio pratico è stato scelto al fine di aiutare il farmacista
nell’interpretazione dei segni e sintomi della gravidanza.
La trattazione è stata organizzata in trimestri, per aiutare l’individuazione dei momenti salienti di quest’affascinante percorso e
la scadenza dei controlli suggeriti a ogni settimana di gestazione. Uno strumento utile è l’elenco delle prestazioni specialistiche
per la tutela della maternità responsabile, escluse dalla partecipazione al costo, indicate dal Ministero della Salute. Questo
rappresenta uno schema fondamentale cui si farà riferimento nel corso della trattazione, facilmente consultabile sul sito
ministeriale (http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_normativa_1544_allegato.pdf).
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2)UN’ATTENZIONE IN PIù:
IL PERIODO PRECONCEZIONALE
Una corretta gestione della gravidanza inizia, in realtà, molto prima che il test di gravidanza sia positivo. Infatti, alcuni piccoli
accorgimenti nel periodo preconcezionale possono migliorare notevolmente l’outcome della gravidanza e la
soddisfazione della futura mamma. Inoltre, con pochi esami, è possibile conoscere in anticipo, e quindi
prevenire, molti dei fattori di rischio che potrebbero poi complicare la gravidanza o rappresentare un
pericolo per la salute del bambino.
Un esempio classico è la supplementazione con acido folico. Si tratta di una vitamina del gruppo
B che nella vita adulta è normalmente introdotta, in quantità adeguata, attraverso una dieta
bilanciata. In gravidanza, e in particolare nelle prime settimane, il fabbisogno incrementa
notevolmente poiché le cellule embrionali, in rapida
moltiplicazione, ne richiedono una maggiore quantità.
Studi prestigiosi suggeriscono che l’assunzione di
acido folico nel periodo preconcezionale e nel
primo trimestre di gravidanza (almeno 0,4
mg/die) in aggiunta a quello introdotto con
un’alimentazione ricca di frutta e verdura, serva
a ridurre il rischio di comparsa di difetti del tubo
neurale nel feto, come anencefalia e spina bifida. Questa
quantità può non essere sufficiente in caso di pregressa patologia del
tubo neurale o per specifiche condizioni materne in cui la supplementazione
deve essere portata a 5 mg/die.
L’esecuzione di un dettagliato counseling preconcezionale esula dalle
competenze del farmacista, maggiormente in pazienti con anamnesi positiva, che
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ha però un ruolo fondamentale nel promuovere un corretto stile di vita e indirizzare la paziente verso una gestione consapevole
e ottimale di questo importante periodo. In particolare l’atteggiamento di chi desidera una gravidanza dovrebbe essere il più
simile possibile a quello di una donna che è già in gravidanza, in particolare occorrerebbe:
■■ non fumare,
■■ non bere alcolici,
■■ non usare stupefacenti,
■■ non assumere farmaci non strettamente necessari,
■■ seguire un’alimentazione bilanciata,
■■ fare un adeguato esercizio fisico.
Il Confidential Enquiry into Maternal and Child Health pubblicato nel 2007 sottolinea quali condizioni generali necessitino, in
particolare, di un accurato counseling preconcezionale: epilessia, diabete, cardiopatie, disturbi autoimmuni, obesità (BMI > 30),
disturbi mentali.
È utile ricordare infine che il Sistema Sanitario Nazionale fornisce gratuitamente alla coppia una serie di indagini di laboratorio
verso cui si può indirizzare la coppia desiderosa di prole.
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3)COME SI CAMBIA IN GRAVIDANZA
La gravidanza è accompagnata da numerosi adattamenti fisiologici
del corpo, della psiche materna, e non ultimo, del rapporto di coppia.
Questi cambiamenti sono indispensabili per la regolare evoluzione della
gestazione e non vanno vissuti con apprensione, anche se, talvolta, possono
accompagnarsi a problemi di salute o disagio per la donna. La risposta
dell’organismo a queste modificazioni è modulata dall’età, dall’anamnesi
ostetrica e personale, recente o remota, dallo stile di vita ed è quindi molto
variabile da individuo ad individuo. Conoscere questi fenomeni è importante
per rassicurare la paziente o viceversa orientarla verso un consulto
specialistico quando questi assumono caratteri patologici.
Peso corporeo. L’incremento ponderale è caratteristico di tutte le
gravidanze ed è causato dall’aumento dell’utero e del suo contenuto,
dal sangue e liquidi extracellulari, dalle proteine e lipidi di deposito.
L’aumento ponderale è distribuito durante la gravidanza ma interessa
specialmente la seconda metà della stessa, con una crescita di 400-500
gr alla settimana fino a termine. In media è auspicabile un incremento
di 11-12 kg ma questo varia notevolmente in base al BMI pregravidico.
Il Confidential Enquiry into Maternal and Child Health pubblicato nel 2007
sottolinea come l’obesità rappresenti un fattore frequentemente connesso
con la mortalità materna e come questo dato sia spesso gravemente
sottovalutato.
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Sistema cardiocircolatorio. Fin dal primo trimestre avviene una rapida espansione del volume ematico totale
circolante, che a termine di gravidanza si attesterà intorno a 1200-1900 ml in più. Anche il volume plasmatico aumenta
precocemente e rapidamente, tanto che a fine gravidanza l’acqua totale corporea cresce di 6-8 litri, due terzi dei quali sono
extracellulari. La componente corpuscolata ha un’espansione più limitata e lenta (circa il 30% in più).
Studi ecocardiografici documentano un maggiore volume cardiaco, un ispessimento delle pareti ventricolari e un aumento della
contrattilità miocardica in gravidanza che determina un progressivo aumento della gittata sistolica e cardiaca. La frequenza
cardiaca aumenta in media di 10-15 battiti/minuto. Queste modificazioni fanno si che soggettivamente talvolta si possano
lamentare delle aritmie (sensazione di un battito in più) o più raramente tachicardia. Queste sensazioni possono essere
esacerbate dall’ansia materna legata al nuovo stato ma non vanno sottovalutate se persistenti.
La pressione arteriosa è uno di quei parametri fondamentali, che devono essere controllati costantemente durante la gestazione.
Non è infrequente che la paziente si rechi proprio nella farmacia di fiducia per eseguire questo controllo routinariamente. Fin dal
primo trimestre si nota una lieve diminuzione dei valori pressori, in particolare la diastolica cala più della sistolica con aumento
della differenziale, particolarmente apprezzabile con la paziente in decubito laterale sinistro. Questo fenomeno è mediato dalla
vasodilatazione periferica determinata dal progesterone che favorisce il flusso di sangue al feto; questo può talvolta causare
svenimenti soprattutto in situazioni di prolungata stazione eretta o decubito dorsale. I valori pressori tendono poi a risalire verso
la fine della gestazione ai valori pregravidici. La misurazione della pressione arteriosa va eseguita fin dalla prima visita ostetrica,
al fine di evidenziare casi d’ipertensione preesistente misconosciuta alla donna stessa. Si considera patologica una pressione
minima maggiore di 90 mmHg e massima maggiore di 140 mmHg riscontrata a riposo in almeno due misurazioni successive
durante tutta la gestazione. Questi valori rappresentano un campanello d’allarme per intensificare e approfondire i controlli alla
gestante.
Apparato respiratorio. Le vie aeree superiori in gravidanza divengono edematose, iperemiche e ipersecernenti.
Ciò rende la respirazione nasale difficile con frequenti epistassi che possono spaventare non poco la paziente. Le modificazioni
del torace e la pressione esercitata dall’utero determinano aumento del volume d’aria scambiato ad ogni atto respiratorio del
40% circa. Nella seconda metà della gravidanza l’utero sospinge in alto il diaframma e le escursioni respiratorie sono rese più
difficili, la respirazione diventa perlopiù costale, per cui sono più frequenti episodi di dispnea, specie sotto sforzo (per esempio
difficoltà a salire le scale).
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Apparato urinario. Questo apparato è interessato da modificazioni estese, inferiori solo a quelle del sistema
cardiocircolatorio. La più evidente è la dilatazione dell’apparato collettore con riduzione del tono e della peristalsi ureterale e
vescicale mediata dal progesterone. L’uretere, specie quello di destra, viene dislocato lateralmente e compresso dall’utero; la
vescica è spinta anteriormente in alto. Si verifica una dilatazione delle vie urinarie con difficoltà allo svuotamento e aumentato
rischio di infezioni o coliche renali. Uno dei disturbi più frequenti è l’aumento della frequenza minzionale (pollachiuria). La
filtrazione glomerulare aumenta del 50% già alla 15ª settimana, poi decresce e torna ai livelli normali alla terza settimana
dopo il parto. Questo comporta un’aumentata escrezione urinaria di varie sostanze quali: il glucosio, gli aminoacidi, le vitamine
idrosolubili, i farmaci. L’aumento della glicosuria è fisiologico, anche se un incremento eccessivo deve far escludere una possibile
infezione urinaria o un diabete. Gli estrogeni favoriscono invece la ritenzione di sodio e acqua che talora può dar luogo a edemi.
Apparato gastrointestinale. Le modificazioni cui va incontro questo apparato non sono in realtà notevoli ma
spesso causano sintomi piuttosto fastidiosi, i cosiddetti “fenomeni simpatici” dovuti a distonia neurovegetativa, come nausea,
vomito, stipsi, pirosi gastrica ed emorroidi, che verranno in seguito trattati singolarmente.
Sistema nervoso e psiche. Il nostro cervello è più recettivo in gravidanza ed è influenzato anche dell’ambiente
circostante: paura, preoccupazione e senso di colpa sono malesseri diffusi nella maggior parte delle gestanti, in particolare nei
primi tre mesi e nelle ultime settimane di gravidanza. La labilità emozionale può associarsi a uno stato di ansia e ambivalenza
affettiva, amore/rifiuto, nei riguardi del bambino. Il secondo trimestre è caratterizzato da una stabilizzazione emozionale: la
donna dimostra fiducia in se stessa e attivismo. Nel terzo trimestre compare spesso un certo grado di apatia, svogliatezza,
affaticamento.
Cute. L’elevato livello di estrogeni causa spesso la comparsa di angiomi o eritema palmare per dilatazioni di capillari o
arteriole. Molte donne, circa la metà, sviluppano strie gravidiche sul seno, basso addome e parte superiore delle cosce prima
purpuree quindi argentee. Altra caratteristica mediata dagli ormoni circolanti è l’iperpigmentazione cutanea, localizzata a livello
delle areole mammarie, ombelico, perineo, linea alba e ascelle. Soprattutto nelle donne brune può comparire il cloasma o
malasma gravidicum al volto. Queste modificazioni sono spesso vissute con ansia dalle pazienti anche perché nonostante
tendano a regredire dopo il parto, possono perdurare per mesi. Un fenomeno piuttosto comune è la perdita di capelli che può
avvenire da due e quattro mesi dopo il parto. Si tratta anche in questo caso di un fenomeno transitorio. Spesso si sente più caldo
per effetto del progesterone che aumenta la temperatura corporea di circa 0.5°C e per effetto della vasodilatazione.
Apparato muscolo-scheletrico. I legamenti più lassi e il cambiamento del centro di gravità con alterazione della
postura possono accompagnarsi a disturbi come lombosciatalgia, dolori intercostali e pubalgia.
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Psicologa, Psicotera