Attività per piccoli trattenimenti musicali nei pubblici esercizi

Spett.le S.U.A.P.
Comune di Gorla Maggiore
S.C.I.A SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA’ PER EFFETTUARE PICCOLO
TRATTENIMENTO MUSICALE (CONCERTINI E SIMILI) NEI PUBBLICI ESERCIZI
(ai sensi dell’art. 69 del TULPS e dell’art. 124 del regolamento di P.S.)
Il sottoscritto / la sottoscritta __________________________nato a __________________ il ___________
C.F. ______________________legale rappresentante della di_____________________________________
in qualità di attuale titolare dell’esercizio pubblico per la somministrazione di alimenti e bevande ubicato in
Gorla Maggiore via __________________ n. ___ con denominazione ________________Tel____________
(es. ristorante, trattoria, bar, ecc.)
- vista la vigente normativa di pubblica sicurezza, e in particolare l’art. 69 del T.U.L.P.S., nonché le
disposizioni in materia di sicurezza dei locali e luoghi di pubblico spettacolo con particolare riguardo al D.M.
19/08/1996 (approvazione della regola tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed
esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo),
TRASMETTE
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DÌ INIZIO ATTIVITA’
Ai sensi dell’art.19 della legge n.241/1990 e successive modifiche
Al FINE DÌ EFFETTUARE
Ai sensi degli artt. 68 e 69 T.U.L.P.S.
La manifestazione temporanea di cui all’art. 69 del TULPS, all’interno del locale in premessa e
precisamente:
nello stesso locale di mescita
a __________________________________;
in locale attiguo a quello di mescita, normalmente adibito
Oppure
all’esterno del locale, e precisamente sul plateatico già in concessione (allegare autorizzazione)
su area di proprietà privata
su area pubblica, piccoli intrattenimenti musicali del seguente tipo
(è possibile contrassegnare più voci): musica da ascolto, e precisamente:
Concertini dal vivo
Pianobar
Esecuzioni musicali per mezzo di apparecchi del tipo__________________________________________
Con presenza di d.j. senza presenza di d.j.
Karaoke
Altro ________________________________________________________________________________
Nei giorni/nel periodo __________________________________________________________________
Con i seguenti orari ____________________________________________________________________
in occasione di (facoltativo) ______________________________________________________________
Nonché l’autorizzazione ad utilizzare un impianto di amplificazione sonora (solo se richiesto).
A tal fine, consapevole che, ai sensi del D.P.R. 445/2000, la dichiarazioni false comportano, oltre
all’applicazione delle specifiche sanzioni penali, anche la decadenza dei benefici ottenuti sulla base di tali
dichiarazioni
DICHIARA/AUTOCERTIFICA
Che i dati anagrafici e quelli inerenti il possesso dei necessari requisiti soggettivi sono già stati forniti con
la domanda di rilascio dell’autorizzazione di pubblico esercizio e non sono variati, se non per quanto
concerne (indicare eventuali modifiche): _____________________________________________________;
Che i trattenimenti sono organizzati al solo scopo di allietare la clientela e avranno comunque un carattere
del tutto marginale ed accessoriato rispetto all’attività principale di pubblico esercizio;
Che non saranno predisposte strutture o impianti tali da determinare una trasformazione delle
caratteristiche del locale, nè saranno allestite apposite sale, o zone a platea, ma si manterrà l’assetto
ordinario degli arredi, inserendo solo i seguenti allestimenti supplementari, comunque di modesta entità:
Che gli impianti elettrici utilizzati per i trattenimenti sono conformi alle vigenti norme di sicurezza;
Che non saranno organizzati trattenimenti danzanti;
Che non sono previsti spettacoli di arte varia (numeri isolati) (per gli spettacoli di arte varia deve essere
presentata domanda su corretto modulo);
Che il locale destinato ai trattenimenti:
Non è dotato di sistemi di insonorizzazione
Oppure
È dotato dei seguenti sistemi di insonorizzazione:_____________________________________________
______________________________________________________________________________________
la cui idoneità è già stata verificata da (allegare copia di idoneità)
Che è stata eseguita la Valutazione di Impatto Acustico per l’attività musicale; (allegare copia di (V.I.A.)
Che sussistono tutti i presupposti e requisiti della normativa vigente per quel tipo di trattenimenti;
Che ha provveduto che si adempiuto quanto prescritto dalla normativa vigente in materia di diritti
d’autore (SIAE).
Allegati:
Fotocopia di documento d’identità valido (nel caso la firma non sia apposta alla presenza del dipendente
addetto alla ricezione)
Documento di valutazione impatto acustico per l’attività musicale;
Dichiarazione di conformità degli impianti elettrici, ai sensi del D.M. 37/08;
Schema dell’allestimento;
certificato di collaudo riguardante a ____________________________(per eventuali strutture aggiuntive)
dichiarazione sostitutiva di certificazione – antimafia (per la stesura della dichiarazione è possibile
utilizzare il modulo predisposto allegato)
Altro (da specificare)___________________________________________________________________
Richiesta eventuale deroga temporanea ai limiti di rumorosità previsti dal Piano di Zonizzazione Acustica
Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e
prende atto delle informazioni di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/03.
__________________, lì
_____________________________
(firma leggibile)
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato/a in
presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata all’ufficio competente, via fax, tramite un
incaricato, oppure a mezzo posta, insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del
dichiarante
Allegare copia del documento personale valido.
Allegato A
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE - ANTIMAFIA
(Modello da utilizzare da persona diversa dal dichiarante)
Il/la sottoscritto/a ____________________________________ C.F. _______________________
nato/a a ___________________________ il _____________ residente a ___________________
via/piazza _____________________________________ n. ______
cittadinanza (in caso di cittadino straniero) _________________________ consapevole delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art. 10 della legge 31/05/1965, n. 575 e successive modifiche.
Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs.
196/03 e prende atto delle informazioni di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/03.
__________________, lì_________
Il dichiarante
____________________
(firma leggibile)