Rischio di malformazioni nei nati da donne incinte sottoposte a

DIPARTIMENTO DELLE TECNOLOGIE
PESANTI
Nota Informativa: RAD
03
Revisione 2
del 27.09.2011
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Rischio di malformazioni nei nati da donne incinte
sottoposte a esami radiologici
Attraverso una revisione della letteratura, si evidenzia come, alle dosi comunemente assorbite in
radiodiagnostica, il rischio di malformazioni nei nati da donne incinte sottoposte a esami radiologici
durante la gravidanza sia in realtà minimo, soprattutto se confrontato con il rischio naturale da
radiazioni a cui tutta la popolazione è sottoposta.
Fermo r estando che l e r adiazioni i onizzanti i n quanto t ali s ono nocive e che nessun i ndividuo
andrebbe irradiato a cuor leggero, tanto più se in età riproduttiva.
Questa pr udenza, s pesso i gnorata anche di f ronte a s oggetti g iovani, no n de ve t rasformarsi,
quando si parla di gravidanza, in una sorta di radiofobia.
Nell'elenco dei teratogeni umani del 1998 (tabella 1), secondo la Food and drug administration
(FDA), sotto la voce «radiazioni» è riportato semplicemente «cancer therapy»; non c 'è indicazione
di altre terapie e soprattutto non c'è alcuna menzione di radiodiagnostica.
Probabilmente s i r itiene c he alle d osi a ssorbite in r adiodiagnostica il r ischio te ratogeno s ia
trascurabile o quanto meno si possa correre ove necessario.
Tabella 1. Elenco dei teratogeni umani noti, secondo la FDA (1998)
Drugs
Aminopterin/amethopterin
Isotretinoin (13-cis-retinoic acid)
Androgenic hormones
Lithium
Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors Phenobarbital
Busulfan
Phenytoin
Carbamazepine
Polychlorinated biphhenyls (PCP)
Cocaine
Propylthiouracil
Diethylstilbestrol
Prostaglandin (misprostol)
Ergotamine
Tetracycline
Etretinate
Thalidomide
Finasteride
Trimethadione/paramethadione
Heroin/methadone
Valproic acid
Iodide
Warfarin
Heavy metals
Lead
Zinc deficiency
1
Mercury
Radiation
Cancer therapy
Maternal conditions
Alcohol
Obesity (severe)
Insulin-dependent diabetes mellitus
Smoking cigarettes/marijuana
Iodide deficiency
Systemic lupus erythematosus
Maternal phenylketonuria
Vitamin A deficiency
Myasthenia gravis
Intrauterine infections
Cytomegalovirus
Syphilis
Herpes simplex
Toxoplasmosis
Human immunodeficiency virus (HIV)
Varicella
Parvovirus
Venezuelan equine encephalitis virus
Rubella
Other exposures
Chorionic villus sampling (CVS)
Methyl isocyanate
Dilation and curettage (D&C)
Methylene blue
Gasoline fumes (excessive)
Puncture wounds
Heat
Toluene (severe)
Hypoxia
Trauma
C'è poi da considerare il fatto che questo rischio può essere irrisorio se confrontato con il rischio
naturale da radiazioni: siamo tutti esposti a esse e il rischio è dovuto alla radioattività di fondo, cioè
alla radioattività naturale.
Quest'ultima è provocata solo per il 18% dall'attività dell'uomo, con la radiodiagnostica (raggi X
e medicina nucleare), la radioterapia e i reattori nucleari1.
Il restante 82% costituisce la radioattività naturale, per la quale ogni essere vivente assorbe una
dose di radiazioni pari a ci rca 2 mSv/anno (l'equivalente della dose assorbita dal feto la cui madre
venga sottoposta i n gravidanza a circa 200 r adiografie d el t orace e seguite i n uni ca pr oiezione
antero-posteriore i n un a nno), e c he è dovut a pe r buona pa rte a lla pr esenza di r adon. U n v iaggio
aereo da Boston a Londra e spone i l c orpo um ano a una dos e di r adiazione c osmica di circa 0,05
mSv2.
2
Il radon
Il r adon è un gas r adioattivo, i nodore e i ncolore, e stremamente v olatile, chimicamente i nerte,
esistente in natura, presente in alcune rocce della crosta terrestre (lave, tufi, graniti eccetera). Questo
gas contamina le falde acquifere e i materiali da costruzione e penetra negli edifici dal terreno.
Tutte le strutture costruite fino agli anni ottanta sono interessate dalla presenza di gas radon nei
piani terra e nei seminterrati. Secondo le stime ufficiali, nelle aule di una scuola costruita a piano
terra o seminterrato, la concentrazione di gas radon varia da 300 a 1.300 Bq per mc d'aria3.
La s oglia di pe ricolosità s catta g ià qua ndo s i s uperano i 500 B q, e c iò non va le s olo pe r l e
scuole. In Italia, oltre agli edifici scolastici, molti stabili condominiali o fabbriche superano i 1.000
Bq.
La radioattività naturale ha origine dall'uranio-238 ( 238U), eterno generatore di radionuclidi, la
cui emivita è di 4,5 miliardi di anni. Il radon ( 222Rn, emivita 3,8 giorni) ha origine dal radio ( 226Ra,
emivita 1600 a nni) pe r de cadimento a lfa ( emissione di 4He); i l d ecadimento ( sia d i al fa s ia b eta)
prosegue poi attraverso una catena di nuclidi figli instabili, fino alla stabilizzazione (206Pb stabile).
Effetti biologici delle radiazioni
Un diagramma (figura 1) riassume la sequenza degli eventi dall'esposizione alle radiazioni e quindi
dall'assorbimento di energia nei tessuti fino alla morte dell'organismo o al danno finale permanente,
attraverso effetti diretti (ionizzazione delle macromolecole) o indiretti (ionizzazione dell'acqua e
produzione di radicali liberi).
Non tutti i te ssuti sono ugualmente sensibili alle radiazioni. La radiosensibilità è maggiore nei
tessuti a più alto tenore mitotico, quelli cioè caratterizzati da una più efficace attività proliferativa,
che a s ua vol ta è i nversamente pr oporzionale a l g rado di di fferenziazione c ellulare. Q uindi, un
tessuto più immaturo e meno differenziato è più radiosensibile.
Sarà pos sibile i ndividuare ne l corso d ella vi ta fetale, da lla fecondazione fino a lla n ascita, un
periodo, per la verità non particolarmente lungo (circa un m ese e mezzo), che coincide con la fase
dell'organogenesi, i n cui l 'embrione, c he s i v a formando, è p articolarmente s uscettibile a lle
radiazioni ionizzanti.
Si possono individuare schematicamente tre stadi dello sviluppo embrionale:
 impianto dell'uovo (9-14 giorni);
 organogenesi (15-50 giorni);
 fase fetale (50-280 giorni).
In ciascuna fase le radiazioni possono, se assorbite dall'embrione in dosi elevate, produrre effetti
specifici c he va nno d alla m orte de ll'uovo s egmentato ( con c onseguente e spulsione pr ima
dell'annidamento) alle malformazioni vere e proprie, a vari effetti che possono essere riassunti in un
ritardo o i n un d eficit dello sviluppo psicofisico, all'induzione di neoplasie maligne4. In ogni caso,
man mano che lo sviluppo fetale si avvia a compimento, si riduce di pari passo la sensibilità del feto
alle radiazioni.
3
Figura 1. Cascata di effetti: diagramma che riassume la sequenza degli eventi
dall'assorbimento di energia nei tessuti alla morte, o al danno finale nell'organismo
4
La t abella s uccessiva r iassume gli ef fetti av versi d a r adiazioni d ipendenti d allo stadio di
sviluppo (tabella2).

Preimpianto Organogenesi Early Fetal Mid Fetal Late Fetal
Dal concepimento (giorni)
0-8
Dal concepimento (settimane) 1
9-50
51-105
106-175
>175
2-7
8-15
16-25
>25
Effetti
aborto
+++
+
+
-
-
malformazioni
-
+++
+
+
-
ritardo di crescita
-
+++
++
+
+
ritardo mentale
-
-
+++
+
-
sterilità
-
+
++
+
+
cataratta
-
+
+
+
+
microcefalia
-
+++
+
+
+
neoplasie maligne
-
+
+
+
+
Va detto che tutti questi effetti sono stati osservati in studi su sopravvissuti all'esplosione della
bomba atomica a Hiroshima, oppure s u bambini i rradiati i n ut ero a dos i considerevoli, a c ausa di
una radioterapia incautamente eseguita sulla madre durante la gravidanza.
Altri studi su bambini, specie quelli nati dopo i l 1960 e d esposti durante la vita fetale a b asse
dosi per esecuzione di esami di radiodiagnostica, hanno dato risultati diversi. In particolare, in un
recente studio cinese5 non è stata riscontrata nessuna differenza fra lo sviluppo fisico e intellettuale
in 1.026 bambini esposti in utero a raggi X a scopo diagnostico (dose 12-43 mGy) e 1.191 bambini
non esposti.
Per qua nto r iguarda l 'induzione di ne oplasie m aligne, nonos tante un 'ampia l etteratura ( anche
cinematografica) che mostra l'insorgere soprattutto di leucemie a seguito dell'esplosione nucleare di
Hiroshima, il rischio di neoplasie maligne in bambini sottoposti durante la vita fetale a pelvimetria
nel te rzo tr imestre ( circa 1 0 mG y) e c ontrollati p er 1 4 a nni d opo la n ascita è r isultato p ari a llo
0,064%/10 mGy in più dal rischio naturale dello 0,1%6.
Curva dose-risposta
La c omparsa di m alformazioni i n ne onati e sposti a lle r adiazioni i n gr avidanza è s tata
considerata come un f enomeno s tocastico, pr obabilistico ( il da nno non è pr evedibile, non è de tto
che si produrrà, ma è più probabile che si verifichi rispetto alla probabilità che si ha nei soggetti non
irradiati; in altre parole «il dado è tratto, chissà cosa salterà fuori»). La riproducibilità degli effetti
teratogeni in animali da esperimento, in particolare in femmine di ratto irradiate a dose crescente a 9
giorni da l c oncepimento, c ioè ne lla f ase de ll'organogenesi ( figura 2 ), d imostra in vece c ome il
rischio sia funzione della dose, secondo una curva dose-risposta corrispondente a una parabola, che
parte d a u n v alore p ercentuale equivalente al rischio na turale ( circa i l 4% , i ndipendentemente
dall'irradiazione) e i potizza una dos e-soglia di ci rca 0 ,1 G y ( l'aumento d ell'incidenza d i
malformazioni alla nascita è praticamente trascurabile fino a tale valore). All'incremento della dose
corrisponde un maggior incremento dell'effetto: 0,4% a 0,4 Gy vs. 17% a 1 Gy.
5
Figura 2. Curva dose-risposta per tutte le malformazioni successive all'irradiazione di femmine di
ratto gravide a 9 giorni dal concepimento con raggi x (250 kV) (Castronovo, 1998)
Anomalie genetiche
Oltre a l r ischio te ratogeno, e siste u n r ischio genetico, d ovuto all'irradiazione d elle c ellule
germinali in un maschio o in una femmina non gravida.
Le mu tazioni c osì r isultanti p ossono tr asmettersi p er generazioni. Il rischio d i a nomalie
genetiche indotte dalle radiazioni è dell'1% per 1 Gy. L'esposizione paterna prima del concepimento
aumenta il rischio di leucemia nei figli7.
Il rischio globale è comunque di modesta entità: esso è quantificabile fra zero e un caso su 1.000
nati vivi per una dose embrio-fetale di 10 mGy nel primo quadrimestre della gestazione8.
La ta bella s eguente mo stra il r ischio in f unzione d ella d ose. L'entità assoluta d el r ischio
nell'uomo è piccola, se non trascurabile, per dosi fino a 0,1 Gy (tabella 3).
Tabella 3. Rischio in funzione della dose (da Castronovo,1998) - 1 Gy = 100 rad
dose (Gy)
rischio
< 0,05
trascurabile
0,05-0,10
dubbio
0,10-0,50
significativo durante il I trimestre
> 0,50
elevato durante tutta la gravidanza
6
La tabella successiva mostra la dose assorbita dal feto (espressa in mGy) quando la madre venga
sottoposta a c omuni e sami di r adiodiagnostica. Le r adiografie s i i ntendono e seguite i n uni ca
proiezione antero-posteriore. Si vede come le dosi siano al di sotto della soglia di rischio
(tabella 4).
Tabella 4. Dose assorbita dal feto qualora la madre venga sottoposta ad alcuni esami radiologici,
che si intendono eseguiti in unica proiezione antero-posteriore - 1 mGy = 100 mrad
Procedura
dose (mGy)
Ortopantomografia
0
Rx torace
0,01
Rx rachide lombare
7,2
Angiografia addominale
25
Stratigrafia polmonare
0,3
Pelvimetria
6
TC addominale
8
Conclusioni
Una p ercentuale d al 4 al 6 % d i t utti i n eonati n asce co n v arie m alformazioni co ngenite
indipendentemente da una s toria di i rradiazione. U n a umento de l r ischio i n que sto s enso pe r dos i
inferiori a 0,1 Gy (dose soglia nel ratto) è veramente molto piccolo se comparato al rischio normale.
Il rischio è c onsiderato t rascurabile pe r 0,05 Gy o m eno e di viene s ignificativo pe r dos i a l di
sopra di 0,15 Gy. L'esposizione del feto a radiazioni nel corso di procedimenti diagnostici è molto
raramente causa di interruzione di gravidanza.
Bibliografia
1. N CPR R eport 54. Medical r adiation e xposure of pr egnant a nd pot entially pr egnant w omen.
Washington DC, 1977.
2. Castronovo FP. Human teratogens: Radiation exposure. MGH, Boston, 1998.
3. Allarme radon nelle scuole. Il Resto del Carlino, Bologna, 6/11/2000.
4. Mettler F, Mosley R. Medical effects of ionizing radiation. Grune and Stratton, NY, 1985.
5. H u Y , Y ao J . L ong t erm ef fects o f p renatal d iagnostic x -rays on c hildhood ph ysical a nd
intellectual development. J Radiol Prot 1994; 14: 251.
6. Stewart A. Low-dose radiation cancer in man. Adv Can Res 1971; 14: 359.
7. Little MP et al. Review of the risks in relation to parental pre-conception exposure to radiation.
Health Phys 1995; 68:299.
8. Mole RH. Radiation effects on pre-natal development and their radiological significance. Br J
Radiol 1979; 59.
9. R egulatory G uide 8.3 6. R adiation dos e t o embrio/fetus. U S N uclear Regulatory C ommission,
1992.
10. D ekaban AS. A bnormalities i n c hildren e xposed t o x -radiation dur ing va rious s tages of
gestation: T entative time table o f radiation in jury to th e h uman fetus ( Part I). J N ucl M ed
1968; 9: 477.
11. Kallinger W, Granninger W. The effects of a high gamma dose on a human fetus. Health Phys
1979; 36: 1.
12. Staffer SS, Hamburger JI. Inadvertent I-131 therapy for hyperthyroidism in the first trimester
of pregnancy. J Nucl Med 1976; 17: 146.
7
13. R adiological H ealth B ullettin: F DA le tter e xpress c oncern a bout ul trasound us e. X XVIII, 2,
1994.
14. N ewnham J P e t a l. Effects o f f requent ul trasound dur ing p regnancy: a r andomized c ontrol
study. Lancet 1993; 342: 887.
15. C ampbell JD et al. Case control s tudy of pr enatal ul trasonography e xposure i n children with
delayed speech. Can Med Assoc J 1993; 149: 1435.
16. S chnorr T M et a l. Video D isplay T erminals and t he r isk of s pontaneous a bortion. N E ngl J
Med 1991; 324: 727.
17. K anal E e t al. S urvey of r eproductive he alth a mong f emale M R ope rators. 77t h R SNA
Meeting, Chicago, 1991.
18. Ouellet-Hellstrom R, Stewart WF. Miscarriages among female physical therapists who report
using r adio- and M icrowave-Frequency E lectromagnetic r adiation. Am J E pidemiol 1993 ;
138: 775.
19. C ISAM: effetti bi ologici de lle r adiazioni non i onizzanti. S eminario s ull'inquinamento
elettromagnetico, Roma, 1998.
Il Signor /Signora:
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ha personalmente ricevuto la nota informativa per l’esame dal Dottor :
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