Le teorie psico

16/12/2016
Teorie sociologiche su diseguaglianze
sociali e salute
Antonio Maturo
Università degli Studi di Bologna
Mortalità e classe sociale
• Numerose ricerche condotte in diversi contesti
italiani hanno posto in luce un marcato
gradiente sociale correlato alla salute: una
maggiore incidenza e mortalità per
un’amplissima varietà di patologie è stata
documentata in corrispondenza di livelli
inferiori di scolarità, classe occupazionale,
condizioni abitative.
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Diseguaglianze di salute in Italia,
EpiCentro 2005
• Sotto il profilo sociale, la proporzione di
uomini che ha giudicato negativamente il
proprio stato di salute è apparsa crescere
regolarmente con l’abbassarsi del titolo di
studio: il 15,4% degli uomini meno istruiti ha
riferito un cattivo stato di salute, contro il
2,5% di quelli con almeno il diploma di scuola
superiore; il divario è ancora più marcato tra
le donne (19,9% contro 2,8%).
Diseguaglianze di salute in Italia,
EpiCentro 2005
• La salute dei meno istruiti, rispetto ai diplomati,
appare già compromessa nelle classi di età più
giovani, ma la condizione esplode tra gli
ultrasettantacinquenni, dove le persone con al
più la licenza elementare rappresentano l’unico
sottogruppo di intervistati in cui la percentuale di
coloro che dichiarano un cattivo stato di salute
supera – di circa tre volte – quella di coloro che
dichiarano di sentirsi «bene» o «molto bene»
(32,8% contro 11,7%)
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Limitazioni
• Conseguente alla maggiore morbosità, sia
cronica che acuta, nelle classi sociali meno
abbienti sembra esserci anche una maggiore
ricorrenza di limitazioni nelle attività abituali,
un maggior numero di assenze dal lavoro, e
infine una maggiore prevalenza di disabilità.
Famiglie con disabili
• Le famiglie con almeno un disabile, rispetto a
quelle senza componenti disabili, giudicano
più frequentemente scarse o inadeguate le
proprie risorse economiche (42,3% vs 27,2%) e
vivono più spesso in abitazioni non di
proprietà (33% vs 29,4%) o senza
riscaldamento (22,5% vs 13,1%)
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Teorie su diseguaglianze di salute:
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•
•
•
•
•
Teoria della selezione sociale
Teorie culturali-comportamentali
Teorie psico-sociali
Teorie ecologiche
Le teorie materialiste-strutturali
Teorie del corso della vita
Teoria della selezione sociale
(malattia causa diseguaglianza)
• La teoria della selezione sociale tende a
considerare le disuguaglianze di salute come il
risultato della costituzione biopsichica degli
individui e, in particolare, del loro patrimonio
genetico.
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Teoria della selezione sociale
(malattia causa diseguaglianza)
• Se questo può esser vero in singoli casi,
generalizzare questa spiegazione di tipo
darwinista sociale, risulta scarsamente
attendibile sulla base di numerose ricerche
che indicano come la selezione sociale abbia
un effetto assai ridotto
Teorie culturali-comportamentali
• Le teorie di tipo culturale-comportamentale si
fondano su di un modello esplicativo che
considera fondamentali per spiegare le
disuguaglianze di salute gli stili di vita adottati
dalle persone nel proprio contesto di mondo
quotidiano: fumo, alcooldipendenza,
tossicodipendenza, bulimia, vita sedentaria,
ecc.
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Teorie culturali-comportamentali
• Poiché tali comportamenti sono fortemente
influenzati dalla sub-cultura del gruppo di
appartenenza, dal momento che nei gruppi
sociali più svantaggiati tali comportamenti
risultano più diffusi diviene più probabile che
chi vi appartiene li adotti come “normali”, con
conseguenze negative per la propria salute
Teorie culturali-comportamentali
• Problema:
• Quanto è responsabilità dell’individuo
modificare i propri comportamenti a rischio e
adottare stili di vita più sani?
• I comportamenti a rischio sono unicamente il
risultato dell’irresponsabilità, dell’ignoranza o
dell’irrazionalità individuale?
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Le teorie psico-sociali
• Anche le teorie psico-sociali cercano di spiegare
le disuguaglianze di salute a partire dalla persona
nel suo contesto di vita quotidiana: tuttavia, esse
spostano la loro attenzione dagli stili di vita agli
effetti psicologici che l’esperienza stressante
derivante da determinate condizioni di vita,
lavorative o abitative produce.
• Particolarmente nel caso delle malattie
cardiovascolari, l’associazione con il fattore di
stress risulta documentata in numerose ricerche.
Le teorie psico-sociali
• Due linee di ricerca principale (Sigerist e
Marmot).
• Sigerist: squilibrio sforzi/ricompense
(effort/reward) sul posto di lavoro
allora l’interazione viene considerata iniqua e ciò
genera sofferenza da stress nel soggetto,
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Le teorie psico-sociali (Marmot)
• “stress da gerarchia” (ricerca su civil servants)
• Scendendo nella gerarchia dalle posizioni sovraordinate
a quelle subordinate, diminuisce la possibilità di
controllo, producendo una situazione di stress che può
avere effetti sia diretti (sul sistema immunitario e sul
sistema nervoso) che indiretti (inducendo
comportamenti a rischio come fumo, alcolismo,
bulimia, ecc.) sulla salute.
• Marmot sviluppa il concetto di controllo su modalità e
tempi del proprio lavoro in relazione al carico di stress.
Le teorie ecologiche
• “ipotesi dell’esistenza di un effetto di contesto di
per sé, secondo cui l’ambiente di vita circostante,
espresso dalle caratteristiche fisiche, ecologiche,
infrastrutturali e socioeconomiche dell’area di
residenza, avrebbe comunque un suo impatto
sulla salute dei singoli soggetti, agendo secondo
dinamiche indipendenti da quelle legate alla
disponibilità individuale di risorse economiche,
culturali o di potere, e talvolta, sovrapponendosi
a queste ultime fino ad amplificarne l’effetto”
(Costa e Spadea, 2004, p. 7).
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Teorie materialiste-strutturali
• Posizione socio-economica “causa”
salute/malattia.
• Le teorie materialiste-strutturali sottolineano
come l’associazione già evidenziata tra
posizioni sociali più svantaggiate e livelli
peggiori di salute, di disabilità e di mortalità
abbia anche il valore di un nesso causale in
grado di spiegare in termini di deprivazione
tale gradiente sociale.
situazione socioeconomica
• Le teorie che si fondano sul concetto di status
sociale considerano l’elemento distributivo
inerente alla situazione socioeconomica (SES)
come il meccanismo causale fondamentale:
ciò in quanto, «esso incorpora risorse come la
conoscenza, il denaro, il potere ed il prestigio
che possono essere utilizzate in differenti
modi in diverse situazioni per evitare i rischi
della malattia e della morte» (Link and Phelan)
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Paradossi
• È grazie a queste risorse che coloro che occupano
le posizioni sociali più avvantaggiate sono in
grado di proteggersi meglio rispetto a chi è più
svantaggiato nei confronti dei rischi di malattia,
disabilità e morte: risorse che presentano anche il
vantaggio di essere dinamiche, dal momento che
l’emergere di nuovi rischi produrrà anche nuove
conoscenze, strumenti e tecnologie che chi è in
posizione sociale avvantaggiata sarà in grado di
utilizzare meglio.
Circoli viziosi
• «I poveri devono sopportare un peso triplo:
hanno più problemi da affrontare; le loro
storie personali spesso creano in loro uno
spossante senso di impotenza; tale senso di
impotenza li demoralizza e indebolisce la loro
volontà di cercare e di intraprendere azioni
concrete per risolvere i problemi. L’effetto è,
per molti, una moltiplicazione della malattia e
della sofferenza» [Mirowski 2000: 53].
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Prospettiva del corso di vita
• L’idea centrale è che gli eventi che
caratterizzano l’infanzia e l’adolescenza (e
prima ancora, la vita fetale) di una persona ne
influenzino in maniera significativa anche la
salute fisica e mentale; con effetti cumulativi
che poi interagiscono con le circostanze
successive del corso di vita nel determinare i
livelli di salute della persona.
IFF (2003)
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(McGinnis, Williams-Russo, Knikman, 2002)
Determinanti sociali di salute
(Dahlgren e Whitehead, 1991)
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Determinanti sociali della salute e delle diseguaglianze
nella salute: conceptual framework (CSDH, 2007)
Responsabilità
• Di questa serie di determinanti, alcuni – le
caratteristiche biologiche dell’individuo (il
sesso, l’età, il patrimonio genetico) – sono
immodificabili, mentre tutti gli altri sono
suscettibili di essere trasformati o corretti.
• Il destino di salute di una persona, di una
comunità o di una popolazione dipende quindi
da una molteplicità di situazioni e di livelli di
responsabilità:
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Responsabilità
• La responsabilità individuale circa i comportamenti e gli stili di vita;
• la responsabilità familiare o di gruppo circa le relazioni affettive e
sociali;
• la responsabilità di una comunità o un governo locale o nazionale
circa le politiche sociali, del lavoro e dell’assetto del territorio (da
cui dipende la disponibilità e accessibilità dei servizi sanitari, sociali
ed educativi, l’occupazione, la fruibilità delle infrastrutture);
• la responsabilità infine dei soggetti sovranazionali – come Nazioni
Unite, Banca Mondiale, Fondo Monetario Internazionale,
Organizzazione Mondiale del Commercio, ecc. – che hanno il potere
di regolare i rapporti tra gli stati, tra gli stati e le imprese
economiche e finanziarie multinazionali, e di influenzare i
meccanismi macroeconomici che sono alla base della ricchezza e
dello sviluppo di alcuni, e della povertà e del sottosviluppo di altri.
Paradosso delle diseguaglianze di
salute
• Aumento dell’aspettativa di vita media
• Aumento delle diseguaglianze di salute
• Mentre cresce la speranza di vita “media”,
cresce, sul medesimo parametro, la “distanza”
tra le classi sociali.
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La salute ai tempi della crisi economica
• Gli stili di vita malsani sono strettamente
connessi al reddito e all’istruzione, dunque in
periodi di crisi economica non ci si può
aspettare un miglioramento delle condizioni di
salute della popolazione, in special modo di
coloro che sono più vulnerabili e che sono più
esposti alle contingenze sociali.
In tempi di crisi…
• non si potrebbe tentare di aumentare il
Cultural Health Capital (Shim, 2010) attraverso
un’efficace azione comunicativa centrata sulla
health literacy (Kickbush e Maag, 2007) delle
persone che vada a migliorare l’health selfmanagement delle persone (Gottfredson,
2004)?
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Cultural Health Capital
• Cultural Health Capital
• le abilità cognitive, comportamentali, sociali e
culturali che permettono un’efficace
presentazione di sé in contesti clinici [Shim
2008];
health literacy
• per health literacy si intende la competenza
sanitaria dei cittadini che possa contribuire
«al superamento delle disuguaglianze dal lato
delle scelte [di salute], permettendo ai
cittadini di assumersi la responsabilità della
propria salute anche con limitate risorse
economiche e finanziarie» (Kickbusch e Maag
2007, p.196);
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health self-management
• per health self-management,
• quella complessa capacità di ragionare e
risolvere problemi di salute (Gottfredson,
2004).
NO
• Non vi è nulla di male, anzi è necessario, che
le informazioni sulla salute si diffondano e
divengano base per l’azione tuttavia va
considerato che non sono (solo) le conoscenze
a condizionare la nostra salute, ma
(soprattutto) le condizioni strutturali.
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causa fondamentale
• Vivere in quartieri pericolosi, svolgere
occupazioni usuranti, passare dei periodi di
disoccupazione, senza contare il livello di
reddito e di educazione, sono la causa
fondamentale delle diseguaglianze di salute
Individualizzazione
• Spostare l’attenzione verso la responsabilità
soggettiva significa ridimensionare il ruolo
dello Stato nella rimozione delle
diseguaglianze. E’ vero che la salute dipende
(in parte) dalle decisioni soggettive, ma queste
avvengono in un contesto sociale e lo Stato
deve continuare a programmare politiche
sociali che rendano le scelte sane un’opzione
agevole, rispetto alle scelte malsane.
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Concezione individualistica di salute
• Si sta diffondendo l’idea che la salute sia
strettamente connessa alla responsabilità
individuale.
• I media “narrano” che le persone possono
decidere se e quanto rimanere in salute.
• Scrupolosi regimi dietetici, diagnostici, sportivi e
perfino di prevenzione genetica vengono indicati
come “tappe” per il mantenimento della salute, il
miglioramento psico-fisico, o l’healthy ageing.
Concezione individualistica di salute
• Mai come oggi si è potuto disporre del “sapere”
di (buona) salute e mai come oggi siamo invitati
ad applicare tali conoscenze su noi stessi.
• Alcune decisioni come non mangiare magro e
ipocalorico, non pre-curarsi, non muoversi, non
vivere senza “cattive” abitudini, non fare
screening, non preoccuparsi della “epidemiologia
genealogica”, non scrutare il proprio DNA
potrebbero un giorno assumere le vesti della
connessione eziologica con un nostro stato
patologico.
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medicalizzazione della vita
• La crescente medicalizzazione della vita si
appoggia e promuove una concezione
individualistica della salute
medicalizzazione della vita
• “Trasformare condizioni umane in disturbi
curabili” (Conrad, 2007)
• “Trasformare problemi non-medici in problemi
medici diagnosticabili e trattabili”
• (Conrad, 2007: 4)
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The Lancet
• «C’erano una volta dei bambini indisciplinati,
qualche adulto timido e certi signori che, calvi,
portavano il cappello. Oggi tutte queste
descrizioni possono essere attribuite a delle
malattie – entità con nomi, criteri diagnostici
e una serie crescente di opzioni terapeutiche»
[McLellan 2007: 697]
Conseguenze della medicalizzazione
•
•
•
•
Individualizzazione di problemi sociali
Disconoscimento dei determinanti di salute
Delegittimazione delle politiche sanitarie
Degradazione delle attività di promozione
della salute
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Usa
• Spesa sanitaria sul PIL: 17%
• Pubblicità farmaci con obbligo di prescrizione
direttamente al consumatore
• Consumerismo
• Riduzione dell’autonomia medica
Ma il disease è oggettivo?
• «Quando alcuni anni fa [nel 2001] negli Stati
Uniti una commissione di esperti ha
riformulato le definizioni, […] ha abbassato i
livelli di colesterolo ritenuti necessari per
autorizzare una cura medica, classificando
come malate milioni di persone sane e
triplicando virtualmente da un giorno all’altro
il numero delle persone che potevano essere
fatte oggetto di terapia farmacologica»
[Moynan e Cassels 2005: 18].
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