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Ruolo degli antiemetici
in età pediatrica
Renato Tambucci e Osvaldo Borrelli1, 2
1UOC Pediatria Generale e D’Urgenza, Azienda Ospedaliera di Parma
2Department of Paediatric Gastroenterology, Division of Neurogastroenterology and Motility,
Great Ormond Street Hospital London (UK)
Nausea and vomiting are
common symptoms in
childhood. A standardized
therapeutic approach
cannot be recommended.
Although treatment should
be based on the underlying
pathophysiology, often in
clinical practice empirical
treatments are administered.
Understanding the
distribution of receptors and
neurochemical transmitters
involved in the emesis
circuit help in strategizing
the pharmacological
management.
Key Words
Vomiting, nausea, emesis circuit,
anti-emetic drugs
Introduzione
Nausea e vomito sono sintomi frequenti in età pediatrica e possono essere
secondari a disturbi che variano da malattie con decorso benigno autolimitante a condizioni gravi potenzialmente fatali. L’emesi è un complesso atto
riflesso composto da tre fasi:
1. Fase prodromica caratterizzata dalla sensazione di nausea e da segni secondari all’attivazione del sistema nervoso autonomo (es. pallore, salivazione, sudorazione, ipotensione);
2. Conato (retching) durante il quale la muscolatura addominale ed il diaframma
si contraggono e si rilassano simultaneamente;
3. Fase emetica ovvero la emissione “proiettiva” (“espulsione”) del contenuto intragastrico attraverso la cavità orale caratterizzata da una contrazione attiva dei
muscoli addominali ed elevazione del diaframma.
Sebbene la sequenza delle tre fasi sia generalmente stereotipata, esse possono
presentarsi indipendentemente l’una dall’altra (es. massa cerebrale occupante
spazio in cui il vomito non è preceduto dalla nausea).
I circuiti neuronali centrali che regolano il riflesso emetico sono attivati secondo una sequenza appropriata e sono localizzati nella formazione reticolare
dorsolaterale della “del midollo allungato” (cosiddetto “Central Pattern Generator”, CPT) ove ha un ruolo chiave il nucleo del tratto solitario. Gli input che
giungono a questo livello originano da chemo- o meccanocettori presenti a
livello del tratto GI (afferenze vagali), da chemocettori presenti nella Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ), localizzata in prossimità dell’area postrema sul pavimento del quarto ventricolo al di fuori della barriera emato-encefalica, dal
sistema vestibolare e dall’amigdala. Il vomito può essere provocato da differenti stimoli quali materiali tossici o farmaci, irritazione o distensione all’interno del lume GI, patologie di altri organi viscerali (es. cuore o rene) che
stimolano afferenze vagali, squilibri del sistema vestibolare e stimoli interni al
sistema nervoso centrale (es. sistema limbico).
I farmaci antiemetici disponibili agiscono sui recettori dei neurotrasmettitori
coinvolti nella fisiologia del processo emetico e sono classificati in base della
loro azione primaria, essendo alcuni di essi in grado di agire su più recettori
[Tabella 1].
In età pediatrica non è raccomandata la somministrazione di antiemetici in
caso di vomito di origine sconosciuta, off-label in caso di anomalie anatomiche o addome chirurgico. Gli antiemetici sono off label nei bambini al di
sotto dell’anno di vita. In Tabella 2 sono riportati i dosaggi dei principali antiemetici utilizzati in età pediatrica.
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News in Pediatric Gastroenterology Pharmacology
Tabella 1 Farmaci antiemetici
Classe
Principio
attivo
Sito di azione
Meccanismo
Indicazioni
5HT3 antagonisti
Antiserotoninergici (attività antiemetica
elevata)
Ondansetron
Granisetron
Dolasetron
Antagonista selettivo
Emesi chemioterapia indotta,
area postrema, tratto GI del recettore serotoninergico Emesi radioterapia indotta,
5HT3
nausea e vomito post-operatori, CVS
Antagonisti
recettori
neurochininici
Aprepitant
Fosaprepitant
CTZ, afferenze vagali,
SNE, tratto GI
Metoclopramide
Antagonista del recettore
dopaminergico D2, agonista
Area postrema, tratto GI del recettore serotoninergico
5HT4, antagonista del recettore serotoninergico 5HT3
Gastroenteropatia diabetica,
gastroparesi, reflusso gastroesofageo,
emesi chemioterapia indotta,
nausea e vomito post-operatori
Domperidone
tratto GI
Antagonisti perifericio del
recettore dopaminergico D2
(azione procinetica)
Dispepsia, gastroparesi, emesi indotta
da agenti anti parkinsoniani,
nausea e vomito post-operatori
NK1 antagonisti
Benzamidi
(attività antiemetica
lieve-moderata)
Antidopaminergici
Antagonisti del recettore
per sostanza
P/neurochinina 1
Emesi chemioterapia indotta,
nausea e vomito post-operatori
Vomito ciclico
Fenotiazinici
(attività antiemetica
elevata)
Prometazina
Proclorperazina
Trimetobenzamide
Levomepromazine
area postrema
Antagonista del recettore
dopaminergico, H1 antagonista,
antagonista α adrenergico,
Emicrania, cinetosi, , nausea e vomito
antagonista del recettore
post-operatori, vertigini
serotoninergico 5HT3,
antagonista muscarinico
Butirofenoni
(attività antiemetica
lieve-moderata
Droperidolo
Aloperidolo
area postrema
Antagonista del recettore
dopaminergico, antagonista
α adrenergico
Nausea e vomito post-operatori,
emesi chemioterapia indotta
Anticolinergici
(attività antiemetica
minima)
Scopolamina
Tratto GI, labirinto
Antagonista muscarinico,
istaminergico
e serotoninergico
Emesi chemioterapia indotta, cinetosi
Antistaminici
(attività antiemetica
minima)
Ciclizina
Difenidramina
Dimenidrinate
Meclizina
area vestibolare, area
postrema
H1 antagonista, antagonista
muscarinico
Cinetosi, tumori o infezioni
del labirinto, malattia di Meniere,
emicrania
Benzodiazepine
(attività antiemetica
minima)
Lorazepam
SNC
Aumento dell’effetto
inibitorio sull’eccitabilità
neuronale del GABA
Emesi chemioterapia indotta
Corticosteroidi
(attività antiemetica
lieve-moderata)
Desametasone
SNC, tratto GI
Riduzione dell’infiammazione,
Rialzo della pressione intracranica,
effetto centrale
emesi chemioterapia indotta
anti-emetico non specifico
Cannabinoidi
(attività antiemetica
lieve-moderata)
Nabilone
Dronabinolo
SNC, tratto GI
Agonisti del recettore
cannabinoide CB1
Vomito e nausea chemioterapia
indotti resistenti
Analoghi della
somatostatina
Octreotide
tratto GI
Inibizione del rilascio di serotonina, riduzione delle secreOstruzione intestinale inoperabile,
zioni GI, aumento dell’attività
pseudo-ostruzione cronica intestinale
motoria intestinale (azione
procinetica)
Macrolidi
Eritromicina
Azitromicina
Claritromicina
Tratto GI
Agonisti del recettore per la
motilina (azione procinetica)
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Gastroparesi, CVS
Ruolo degli antiemetici in età pediatrica
Antagonisti recettori serotoninergici
(5-HT, 5- idrossitriptamina)
Il rilascio di 5-HT da parte delle cellule enterocromaffini in risposta a pressione o
altri stimoli attiva sia gli IPANs (intrinsic primary afferent neurons) che i neuroni afferenti
estrinseci. La componente sottomucosa degli IPANs è attivata dai recettori 5HT1P,
mentre le fibre afferenti estrinseche vagali e quelle della componente mioenterica
degli IPANs sono attivate dai recettori 5HT3. È ipotizzato che la stimolazione del
recettore 5HT3 possa sensibilizzare il nervo vago ad altri neurotrasmettitori rilasciati acutamente dalle cellule enterocromaffini (es. sostanza P). Gli antagonisti del recettore 5HT3 (es. Ondansetron e Granisetron) sono una classe consolidata di antiemetici (hanno minor efficacia sul controllo della nausea). Nel trattamento del vomito
indotto dal Cisplatino, l’Ondansetron ha una buona efficacia nella fase acuta (18-24
ore dalla somministrazione del Cisplatino), mentre l’effetto nella fase ritardata (3-5
giorni) è scarso o assente. Recenti studi hanno messo in evidenza che il rilascio di
5HT è stimolato da diversi recettori come acetilcolina (recettori M3), noradrenalina
(β adrenocettori), istamina (recettori H3), mentre è inibito da GABA (recettori GABAB), noradrenalina (α adrenocettori). Studiando l’espressione dei recettori 5HT e
misurando la quantità di metaboliti della 5HT in pazienti con Sindrome del Vomito
Ciclico (CVS) è stato possibile ipotizzare un ruolo potenziale di questo trasmettitore
nella patogenesi del disordine, e l’Ondansetron è utilizzato nella fase emetica di tale
disordine. Gli antagonisti del recettore 5HT3 sono generalmente ben tollerati, sebbene lievi-moderati effetti collaterali, quali emicrania ed astenia, siano riportati nel
10-20% dei casi. Una dose di Ondansetron favorirebbe la reidratazione orale nei
bambini con gastroenterite acuta.
Antagonisti recettori neurochininici
Le tachichinine (es. sostanza P), mediante l’attivazione recettori neurochininici (NK),
agiscono con attività sia eccitatoria che inibitoria a livello delle afferenze vagali, del
SNE e del SNC (nucleo del tratto solitario). La sostanza P attiva selettivamente i recettori NK1 e avrebbe un’azione sia centrale che periferica. Gli antagonisi NK1 (es.
Aprepitant) sono efficaci nel controllo di tutte le fasi del vomito indotto da chemioterapia e nella prevenzione del vomito post-chirurgico. Sebbene il ruolo delle tachichinine nella fisiopatologia del CVS non sia stabilito, studi recenti suggerirebbero un
promettente ruolo degli antagonisti NK1 per il trattamento di questi pazienti.
Antagonisti recettori dopaminergici
Gli antagonisti dopaminergici sono antiemetici tradizionalmente utilizzati nella pratica clinica. I recettori dopaminergici D2 e D3 (nucleo del tratto solitario, nucleo
motore dorsale vagale e area postrema) sono quelli maggiormente coinvolti nella
patofisiologia del vomito. Benzamidi (Metoclopramide e Domperidone), butirrofenoni (Droperidolo e Aloperidolo) e fenotiazinici (Clorpromazina e Prometazina) sono D2 antagonisti che esplicano il loro effetto antiemetico a livello della CTZ. Gli
antagonisti D2 sono utilizzati nel controllo del vomito post-operatorio e in associazione con altri farmaci (Desametasone e Difenidramina) nella profilassi del vomito
indotto da farmaci citotossici. Metoclopramide e Domperidone possiedono inoltre
un effetto procinetico (potenziamento dell’effetto colinergico o agonisti del recettore
5HT4) e sono utilizzati nel trattamento di alterazioni della motilità esofago-gastrica
(non indicati nella malattia da reflusso gastroesofageo). Poiché gli antagonisti dei recettori dopaminergici non possiedono una specificità per i recettori della CTZ, ma
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agiscono anche sul sistema dopaminegico di altre parti del SNC, possono provocare
iperprolattinemia e disturbi extrapiramidali. La Food and Drug Administration ha
messo in evidenza il rischio di discinesia tardiva associata all’uso cronico o ad alte
dosi di Metoclopramide. È opportuno quindi considerare il rapporto rischio/beneficio prima della somministrare in età pediatrica.
Agenti anticolinergici
L’acetilcolina è il principale neurotrasmettitore eccitatorio del SNE, è coinvolto
nella modulazione di motilità e sensibilità. La contrazione della muscolatura liscia
GI è mediata principalmente dai recettori muscarinici (M2 e M3). Sebbene la densità dei recettori M2 sia maggiore rispetto a quella degli M3, questi ultimi sembrerebbero i principali mediatori delle contrazioni in condizioni fisiologiche. La presenza di recettori M è stata riscontrata anche a livello dell’area postrema e di altre
regioni del tronco encefalico.
Antagonisti muscarinici come la Scopolamina per via transdermica sono utilizzatati nella profilassi della cinetosi e insieme all’Atropina nel controllo di nausea e
vomito post-chirurgici. Sulla base di alterazioni delle attività colinergiche osservate nei pazienti CVS, gli antagonisti muscarinici ne potrebbero rappresentarne un
potenziale trattamento.
Nonostante gli stimoli giunti attraverso i neuroni afferenti vagali siano controllati
da mediatori non colinergici (come la 5HT), i recettori nicotinici per l’acetilcolina
sono in grado di mediare interazioni interneuronali e trasmissioni sinaptiche a livello dei nervi enterici e delle afferenze vagali con azione diretta a livello dei nuclei
del tronco encefalico compresa l’area postrema.
La nicotina provoca il vomito attraverso la stimolazione diretta di recettori presenti all’interno dell’area postrema. La minor incidenza di vomito e nausea post-operatori osservata nei fumatori cronici sarebbe da attribuire alla down-regulation dei
recettori nicotinici.
Anti-istaminergici
Neuroni istaminergici sono localizzati nell’ipotalamo posteriore ed inviano i loro assoni diffusamente al SNC. I principali recettori sono l’H1, H2, H3, e H4. A livello
centrale i primi due hanno attività eccitatoria mentre i recettori H3 sono inibitori.
Recettori H1, H2 e H4 si trovano a livello del tratto GI. Alterazioni dei livelli di mRNA di H1 e H2 sono state evidenziate nelle allergie alimentari e nella sindrome del
colon irritabile. Il ruolo dei recettori H nella regolazione della motilità non è definito.
In modelli animali la stimolazione dei recettori H1 provoca contrazioni gastriche
probabilmente attraverso il rilascio di acetilcolina o altri mediatori. Pazienti con
vomito e nausea da cinetosi rispondono alla somministrazione di H1 antistaminici
centrali (es. Ciclizina, Dimenidrinato, Clorfeniramina). In combinazione con gli antidopaminergici sono somministrati come antiemetici nella prevenzione degli effetti
extrapiramidali. Rappresentano il trattamento di prima linea nella gestione del vomito in gravidanza. Non sono efficaci nel vomito da chemioterapia. Pur non esistendo evidenze ruolo dell’istamina nella patogenesi della CSV, nella pratica clinica, essi
sono utilizzati nel trattamento sintomatico. Essendo gli antistaminici attivi anche su
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altri recettori (es. muscarinici) non è chiaro se il loro ruolo antiemetico si esplichi attraverso differenti percorsi del circuito emetico.
Cannabinoidi
I cannabinoidi hanno mostrato promettenti risultati sul controllo sia della nausea
che del vomito indotto dalla chemioterapia (es. Nabilone). Nonostante i potenziali
effetti benefici evidenziati, non rappresentano il trattamento di prima scelta per i
loro effetti psicotropi centrali. È in corso di studio l’efficacia del Cannabidiolo ed di
inibitori della degradazione degli endocannabinoidi endogeni, teoricamente privi di
effetti psicotopi.
L’esatto meccanismo di azione dei cannabinoidi non è noto. L’azione sembrerebbe
essere mediata dalla stimolazione del recettore CB1 nel complesso vagale dorsale che
produrrebbe l’attivazione del recettore 5HT3 e il rilascio di sostanza P a livello centrale.
Fattore di rilascio della corticotropina (CRF)
e corticosteroidi
In risposta allo stress il CRF (neurormone ipotalamico) induce la secrezione di corticotropina (ipofisi) cui segue sintesi e rilascio di cortisolo da parte della corteccia surrenalica. È stato mostrato che a livello intestinale c’è una fisiologica interazione tra CRF e
5HT. A livello GI l’attivazione del recettore CRF1 stimola transito colonico e defecazione, mentre quella del recettore CRF2 inibisce lo svuotamento gastrico. Sebbene
non ci siano dati sufficienti, essendo gli stress psicofisici uno dei trigger principali degli
episodi di CVS, è ipotizzabile che il CRF possa avere un ruolo nella patogenesi della
malattia.
Oltre al ruolo diretto sui suoi recettori, il CRF induce effetti sistemici attraverso la stimolazione della produzione di cortisolo. L’effetto antiemetico dei corticosteroidi sistemici (es Desametasone) è ben documentato, tanto da rappresentare un cardine dei
protocolli terapeutici del vomito indotto da chemioterapia. Meccanismo e sito d’azione sono ancora sconosciuti.
Agonisti Endovanailloidi
Il TRPV1 (Transient receptor potential vanilloid-1) è un canale cationico che media la sensazione puntoria indotta dalla Capsacina, è localizzato principalmente a livello delle
afferenze sensitive primarie. È espresso nel ganglio nodoso del vago, nel nucleo del
tratto solitario, nell’area postrema e nel nucleo motore dorsale del vago. Ovunque
può essere co-localizzato con il recettore CB1 suggerendone una loro interazione.
Nel tratto GI è presente anche nei gangli mioenterici, negli strati muscolari, mucosali ed epiteliali.
La sua attivazione sembrerebbe in grado di regolare il rilascio di sostanza P. Tutto
ciò suggerisce un suo potenziale ruolo nella regolazione di nausea e vomito. È stato
osservato in modelli animali che la Resiniferatossina, analogo ultrapotente della
Capsaicina, e l’Olvanil, attivatore non-puntorio del TRPV1, hanno proprietà antiemetiche. L’Arvanil, attivatore dei recettori CB1 e TRPV1 allevia il vomito indotto
dalla morfina 6 glucoronide.
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Antaganisti recettori della Grelina
La grelina è un peptide acilato che stimola il rilascio di ormone della crescita (GH)
attraverso la stimolazione del recettore GHSR1a (GH secretagogue receptor 1a isoform). Prodotta principalmente a livello gastrico, stimola appetito e svuotamento gastrico. La
somministrazione di Cisplatino provoca riduzione dei livelli di grelina e anoressia, pazienti trattati con grelina presentano più appetito e meno nausea rispetto ai controlli.
Il TZP-101 (agonista della grelina) è efficace nel controllo del vomito secondario a
gastroparesi.
Antagonisti recettori purinergici
L’adenosina trifosfato (ATP) extracellulare produce risposte patofisiologiche attraverso
due famiglie di recettori purinergici P2 (P2X e P2Y) presenti a livello delle strutture nervose centrali e periferiche del circuito emetico. L’infusione intraperitoneale di analoghi
dell’ATP in animali induce vomito, l’effetto è abolito dalla precedente somministrazione di un P2 antagonista. L’azione sembrerebbe principalmente centrale poiché la vagotomia non ne interferisce. Sono necessari ulteriori studi per determinare se la via metabolica del ATP potrebbe essere utilizzata come strategia terapeutica del vomito.
Motilina
È un peptide sintetizzato e secreto dalle cellule epiteliali endocrine di digiuno, duodeno e antro gastrico, i suoi recettori sono localizzati principalmente nel tratto GI superiore. Come la grelina ha un effetto nello stimolare la motilità gastrica. In condizioni
fisiologiche i suoi livelli endogeni non sono sufficienti a influenzare l’attività gastrica.
L’Eritromicina è un agonista del recettore per la motilina, a basse dosi aumenta lo
svuotamento gastrico, mentre ad alte dosi provoca nausea e vomito. È ipotizzato che
l’effetto del basso dosaggio sia mediato dall’attivazione dei recettori per la motilina a
livello di plesso mioenterico e nervo vago, mentre la risposta ad alte dosi attiverebbe
meccanismi non atropinici attraverso la stimolazione diretta dei recettori nello stomaco. Sebbene le evidenze siano poco significative, è utilizzata nel trattamento della dispepsia funzionale e della gastroparesi. La tachifilassi è il principale limite.
Oppioidi
Recettori per gli oppioidi (es. μ, δ, and κ) e loro ligandi endogeni (es. encefaline ed endomorfine) sono localizzati in tutto l’organismo. Attraverso meccanismi non noti la
somministrazione di oppioidi provoca nausea e vomito. La stimolazione dei recettori μ
e δ a livello della CTZ aumenta la sensibilità del sistema vestibolare, ritarda lo svuotamento gastrico. La somministrazione di antagonisti dei recettori oppioidi (es. Naloxone) sarebbe in grado di controllare il vomito provocato dalla terapia con oppioidi, ma
invertirebbe l’effetto analgesico centrale. Essendo la CTZ al di fuori della barriera
emato-encefalica, la somministrazione periferica di questi composti potrebbe bypassare tale inconveniente. Alvimopan e Metilnaltrexone sono antagonisti periferico del
recettore μ approvati nel trattamento dell’ileo post-operatorio e nei disturbi della motilità oppioide-indotti. La Fetodozina, antagonista periferica del recettore κ, sembrerebbe accelerare lo svuotamento gastrico in modelli animali, ma non avrebbe mostrato efficacia in pazienti con gastroparesi diabetica.
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Tabella 2 Dosaggi pediatrici dei principali antiemetici
5HT3 antagonisti
Vomito e nausea indotti
da chemioterapia
Somministrazione orale (dopo almeno 12 ore dall’infusione e.v.):
superficie corporea <0.6m2 o peso ≤10kg: 2mg ogni 12 ore per massimo 5 giorni;
superficie corporea ≥0.6m2 o peso >10kg: 4mg ogni 12 ore per massimo 5 giorni.
(dose massima giornaliera 32mg)
Ondansetron
Granisetron
Infusione e.v. in almeno 15 minuti (bambini 6 mesi- 18 anni):
o 5mg/m2 immediatamente prima della chemioterapia (singola dose massima 8mg),
quindi somministrare per os;
oppure 150μg/kg immediatamente prima della chemioterapia (singola dose massima 8mg)
ripetibile ogni 4 ore per altre 2 dosi quindi somministrare per os.
(dose massima giornaliera 32mg).
Nausea e vomito
postoperatori
Iniezione e.v. in almeno 30 secondi (bambini 1 mese-18 anni):
100 μg/kg (max 4 mg) in unica somministrazione, prima, durante o dopo l’induzione dell’anestesia
Vomito secondario
a gastroenterite acuta
Somministrazione orale preferibile, e.v. quando non possibile per os:
somministrazione orale:
8-15kg: 2mg x 1
>15 e ≤30kg: 4mg x 1
>30kg: 8 mg x 1
somministrazione e.v.:
0.1-0.5 mg/kg/dose x 1 (max 4mg/dose)
Vomito e nausea indotti
da chemioterapia
Somministrazione orale (bambini 12-18 anni)
1-2mg 1 oraprima nell’inizio del trattamento, quindi 1mg 2 volte al giorno durante il trattamento (la dose totale
giornaliera può essere alternativamente somministrata come dose singola); quando è utilizzata anche l’infusione
e.v., dose massima combinata 9mg in 24 ore.
Infusione e.v. (bambini 1 mese - 12 anni)
Prevenzione: 40μg/kg (max 3mg) prima della chemioterapia;
Trattamento: 40μg/kg (max 3mg) ripetibile nelle 24 ore se necessario (non prima di 10 minuti dalla dose iniziale).
Infusione o iniezione e.v. (bambini 12-18 anni)
Prevenzione: 3mg prima della chemioterapia (fino a 2 dosi addizionali possono essere somministrate nelle 24 ore)
Trattamento: 3mg ripetibili se necessario (le dosi non devono essere somministrate a distanza di meno 10 minuti),
max 9mg in 24 ore
Nausea e vomito
indotti da chemioterapia
Somministrazione orale
Bambini 12-18 anni che ricevono chemioterapici altamente ematogeni: giorno 1: 125mg x1; giorno 2 e 3: 80 mg x 1.
NK1 antagonisti
Aprepitant
Benzamidi (antagonisti dopaminergici)
Metoclopramide
Vomito severo
intratrattabile da causa
sconosciuta
Vomito associato a
radioterapia e citotossici
Ausilio nell’intubazione
gastrointestinale
Come procinetico
nei neonati
Somministrazione orale, iniezione i.m. o iniezione e.v. (>2 min)
Neonato: 100μg/kg (max 1mg) ogni 6-8 ore (per os o e.v.)
Bambini 1 mese - 1 anno, peso >10kg: 100μg/kg (max 1mg) 2 volte al giorno
Bambini 1-3 anni, peso 10-14kg: 1mg 2-3 volte al giorno
Bambini 3-5 anni, peso 15-19kg: 2mg 2-3 volte al giorno
Bambini 5-9 anni, peso 20-29kg: 2.5mg 3 volte al giorno
Bambini 9-18 anni, peso 30-60kg: 5mg 3 volte al giorno
Bambini 9-18 anni, peso >60kg: 10mg 3 volte al giorno
Il dosaggio non dovrebbe superare i 500μg/kg/die
Bambini che ricevono chemioterapici moderatamente ematogeni: 1mg/kg e.v. prima del chemioterapico,
poi 0.0375mg/kg per os ogni 6 ore.
Premedicazione
nelle procedure
diagnostiche
Somministrazione orale come dose singola 5-10 minuti prima dell’esame
Bambini 1 mese - 3 anni, peso >14kg: 100μg/kg (max 1mg)
Bambini 3-5 anni, peso 15-19kg: 2mg
Bambini 5-9 anni, peso 20-29kg: 2.5mg
Bambini 9-15 anni, peso 30-60kg: 5mg
Bambini 15-18 anni, peso >60kg: 10mg
Nausea e vomito
Somministrazione orale
Bambini >1 mese, peso <35kg: 250-500μg/kg 3-4 volte al giorno (2.4mg/kg in 24 ore)
Peso >35kg: 10-20 mg 3-4 volte al giorno (max 80mg/die)
Somministrazione e.r.
Peso 15-35kg: 30mg 2 volte al giorno
Peso >35kg: 60mg 2 volte al giorno
Stasi gastrointestinale
Somministrazione orale
Neonato: 100-300μg/kg 4-6 volte al giorno prima dei pasti
Bambini 1 mese - 12 anni 200-400μg (max 20mg) 3-4 volte al giorno prima dei pasti
Bambini 12-18 anni: 10-20mg 3-4 volte al giorno prima dei pasti
Domperidone
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News in Pediatric Gastroenterology Pharmacology
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Tabella 2 Dosaggi pediatrici dei principali antiemetici
Fenotiazinici (antagonisti dopaminergici)
Somministrazione orale
Nausea e vomito associati a
Bambini 5-10 anni: 12.5-37.5mg/die
disordini vestibolari
Bambini 10-18 anni: 25-75 mg/die (max 100mg)
Prevenzione della cinetosi
Somministrazione orale
Bambini 5-10 anni: 12.5mg la notte precedente il viaggio prima di coricarsi o 1-2 ore prima del viaggio
Bambini 10-18 anni: 25mg la notte precedente il viaggio prima di coricarsi o 1-2 ore prima del viaggio
Trattamento della cinetosi
Bambini 5-10 anni: 12.5mg all’esordio quindi 12.5mg la notte prima di coricarsi per 2 giorni
Bambini 10-18 anni: 25mg all’esordio quindi 12.5mg la notte prima di coricarsi per 2 giorni
Vomito severo gravidico
Somministrazione orale
25mg la notte prima di coricarsi, se necessario aumentare fino a max 100mg
Nausea e vomito indotti
da chemioterapici
Somministrazione e.v.
Bambini che ricevono chemioterapici altamente o moderatamente ematogeni in cui è controindicata la somministrazione di corticosteroidi: 0.5mg/kg e.v. ogni 6 ore
Per prevenire gli effetti extrapiramidali può essere considerata la somministrazione contemporanea di Difenidramina
o Benztropina
Prometazina
Clorpromazina
Butirrofenoni (antagonisti dopaminergici)
Droperidolo
Prevenzione e trattamento
del vomito postoperatorio
Somministrazione e.v.
Bambini 2-18 anni: 20-50 μg/kg (max 1.25 mg) 30 minuti prima della fine dell’intervento, ripetibile ogni 6 ore
Antagonisti muscarinici
Scopolamina
Cinetosi
Somministrazione orale
Bambini 4-10 anni: 75-100μg 30 minuti prima del viaggio, ripetibile ogni 6 ore se necessario (max 3 dosi/die)
Bambini 10-18 anni: 150-000μg 30 minuti prima del viaggio, ripetibile ogni 6 ore se necessario (max 3 dosi/die)
Applicazione topica
Applicare 1 cerotto (1mg) dietro l’orecchio 5-6 ore prima del viaggio, se necessario sostituire dopo 72 ore
(applicare dietro l’altro orecchio)
Nausea e vomito da causa
sconosciuta
Nausea e vomito associati
a disordini vestibolari e a
cure palliative
Somministrazione orale o iniezione e.v. (>3-5 minuti)
Bambini 1 mese - 6 anni:0.5-1mg/kg fino a 3 volte al giorno (max 25mg/dose)
Bambini 6-12 anni: 25mg fino a 3 volte al giorno
Bambini 12-18 anni: 50mg fino a 3 volte al giorno
Per il controllo della cinetosi, somministrare 1-2 ore prima della partenza
Somministrazione e.r.
Bambini 2-6 anni: 12.5mg fino a 3 volte al giorno
Bambini 6-12 anni: 25mg fino a 3 volte al giorno
Bambini 12-18 anni: 50mg fino a 3 volte al giorno
Infusione continua e.v. o sottocutanea
Bambini 1 mese - 2 anni: 3mg/kg in 24 ore
Bambini 2-5 anni: 50mg in 24 ore
Bambini 6-12 anni: 75mg in 24 ore
Bambini 12-18 anni: 150mg in 24 ore
Nausea e vomito indotti
da chemioterapia non
responsivi agli antiemetici
convenzionali
Somministrare sotto stretta osservazione preferibilmente in ambiente ospedaliero protetto
Somministrazione orale
Bambini <18kg: 0.5mg 2 volte al giorno
Bambini 18-30kg: 1mg 2 volte al giorno
Bambini >30kg: 1mg 3 volte al giorno
Dosaggio massimo 0.06mg/kg/die
Nausea e vomito indotti
da chemioterapia
Somministarzione orale o e.v.
Bambini che ricevono chemioterapici altamente ematogeni: 6mg/m2 ogni 6 ore
Superficie corporea ≤0.6m2 che ricevono chemioterapici moderatamente ematogeni: 2mg ogni 12 ore
Superficie corporea >0.6m2 che ricevono chemioterapici moderatamente ematogeni: 4mg ogni 12 ore
Se somministrato in associazione con l’Aprepitant dimezzare la dose
Antistaminici
Ciclizina
Cannabinoidi
Nabilone
Corticosteroidi
Desametasone
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1.
Corresponding Author
OsvAldo borrelli
Department of Paediatric Gastroenterology
Division of Neurogastroenterology and Motility
Great Ormond Street Hospital for Sick Children
Great Ormond Street
WC1N 3JH London UK
Tel. + 44(0)2074059200
Fax + 44(0)2078138258
E-mail: [email protected]
Key Points
•L’emesi è un complesso atto riflesso composto da tre fasi: 1- fase prodromica (nausea e segni secondari all’attivazione del sistema nervoso autonomo); 2- conato, 3-vomito.
•I circuiti neuronali che regolano il riflesso emetico sono localizzati a livello del midollo allungato e
devono essere attivati secondo una sequenza appropriata controllata da una rete neuronale (CPG)
cui giungono input che originano da chemo- o meccanocettori presenti a livello del tratto GI, da
chemocettori presenti nella CTZ e dal sistema vestibolare.
•Un approccio standardizzato al bambino con nausea e vomito non è raccomandato. La gestione
terapeutica definitiva dovrebbe dipendere dai meccanismi alla base della causa sottostante, tuttavia nella pratica clinica spesso è necessario intraprendere una terapia empirica.
•I farmaci antiemetici agiscono sui recettori dei neurotrasmettitori coinvolti nella fisiologia del processo
emetico e sono classificati in base della loro azione primaria.
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