Sviluppo della presa in carico del MMG

PROGETTI ATTUATIVI PER L’APPLICAZIONE
DELLA D.G.R. 18346/2005 INTERVENTI IN CAMPO ONCOLOGICO
Sviluppo della presa in carico del MMG: partecipazione dei professionisti
delle cure primarie al follow-up del paziente oncologico
a) Aspetti Clinici Linee guida cliniche per il follow-up
1. Cancerosi e precancerosi del Colon - Retto
Tipologia dei pazienti: Verranno affidati al MMG per il follow-up le seguenti tipologie di casi:
pazienti con lesioni precancerose o cancerose, scoperte casualmente o a seguito di
partecipazione allo screening del tumore del colon mediante FOBT e asportate per via
endoscopica;
carcinoma del colon in stadio I-II (stadio A-B di Dukes) che non sia stato sottoposto a
chemioterapia precauzionale postoperatoria.
Obiettivo del follow-up:
Diagnosi tempestiva di nuove precancerosi della mucosa resecabili endoscopicamente;
Diagnosi tempestiva di recidiva epatica o polmonare suscettibile di resezione radicale;
Diagnosi di recidiva a distanza (metastasi);
Modalità di follow-up:
Di lesioni resecate per via endoscopica
Tipo di lesione
Polipi iperplastici
Sorveglianza consigliata
Nessun follow-up specifico (FOBT a 5 anni se
rientra nel programma di screening)
<3 adenomi tubulari,<1 cm, displasia lieve-moderata Colonscopia a 5 anni
3-10 adenomi, o adenomi >=1 cm o adenoma
con aspetti villosi o adenoma con displasia
grave, asportati radicalmente.
>10 adenomi
Adenoma cancerizzato (con focolaio di cancro
invasivo) asportato radicalmente per via
endoscopica.
Colonscopia a 3 anni (oppure ad 1, 3 e 5 anni se
colonscopia non ottimale)
Colonscopia a 1 e 3 anni
Colonscopia a 6 e 12 mesi e successivamente a
3 e 5 anni.
Di lesioni resecate chirurgicamente (stadio I-II; A e B di Dukes):
Sorveglianza endoscopica
COLONSCOPIA PREOPERATORIA OTTIMALE: controllo a 1, 3, 5 anni dall’intervento,
quindi ogni 5 anni.
COLONSCOPIA PREOPERATORIA INCOMPLETA O NON OTTIMALE (stenosi /
chirurgia d’urgenza): primo controllo entro 3-6 mesi ed eventualmente ad 1 anno, quindi controllo
a 3, 5 anni dall’intervento poi ogni 5 anni
Il follow-up endoscopico va proseguito fino al 75° anno di età o per 5 anni nei pazienti con età > a
70 anni che non presentino controindicazioni all’endoscopia.
Altri esami
Mesi
+6
+12
+18
+24
+30
+36
+42
+48
+54
+60
Visita
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CEA
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Eco addome (colon)
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TC addome e pelvi
(retto)
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Rx Torace
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Nello stadio IIa (B2 di Dukes) proseguire il follow-up fino ad 8 anni dalla resezione chirurgica.
Bibliografia
Linee guida ROL http://www.progettorol.it/info/start.asp
Winawer SJ, Zauber A, Fletcher RH et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after
polypectomy: A consensus update by the US multi-society task force on colorectal cancer
and the American cancer society. Gastroenterology 2006;130:1872–85
2. Cancerosi e precancerosi della Mammella
Tipologia dei pazienti:
Saranno affidati al MMG per il follow-up le seguenti tipologie di casi:
pazienti a “basso rischio” di recidiva ( carcinoma in situ oppure carcinoma infiltrante G1
pT1a/b pN0 M0 ER+ PgR+ KI67 <20%, Herceptest negativo ) non sottoposte a terapia
ormonale precauzionale;
pazienti libere da malattia dopo 5 anni dalla chirurgia (o comunque dopo che abbiano
completato il trattamento precauzionale e verificato gli effetti collaterali).
Sono ESCLUSE le pazienti inserite in studi clinici.
Obiettivo del follow-up
Diagnosi tempestiva di secondi tumori nella mammella operata o in quella controlaterale;
Diagnosi tempestiva di recidiva locale;
Diagnosi di recidiva a distanza (metastasi);
Modalità di follow-up:
Mammografia bilaterale (ed eventuale ecografia mammaria a discrezione del radiologo) e
visita clinica annuale;
Nelle pazienti sottoposte a trattamento con tamoxifene, va evitata la gravidanza per almeno
12 mesi dopo la sospensione (effetto teratogeno); nelle donne in postmenopausa, in caso di
spotting ematico vaginale è raccomandata ecografia transvaginale e visita ginecologica;
Esami ematochimici (esami bioumorali e markers neoplastici etc.) e strumentali
(Radiografia del torace, ecografia dell’addome, scintigrafia ossea etc.) non sono
raccomandati di routine ma riservati alla comparsa di sintomi o anomalie che facciano
sospettare la recidiva (es. comparsa di dolore osseo persistente e non giustificabile:
scintigrafia ossea; dispnea o sintomi respiratori: RX torace e/o ecocardiogramma etc).
Da ricordare che le pazienti sottoposte a terapia precauzionale con antracicline (adriamicina
o epirubicina), con trastuzumab o a radioterapia del lato sinistro del torace possono andare
incontro a complicanze cardiache (ischemia, aritmie, scompenso di cuore): sintomi sospetti
vanno adeguatamente indagati.
Il follow-up va proseguito fino al compimento dell’ottantesimo anno o diversamente, a giudizio del
medico, in base alle condizioni della paziente;
Bibliografia
Linee guida ROL http://www.progettorol.it/info/start.asp
Khatcheressian JL, Wolff AC, Smith TJ, et al. American Society of Clinical Oncology 2006
update of the breast cancer follow-up and management guidelines in the adjuvant setting
J.Clin.Oncol. 2006;24:5091-7.
3. Gammopatie monoclonali di significato incerto (MGUS)
Tipologia dei pazienti
Verranno affidati al MMG per il follow-up le seguenti tipologie di casi:
pazienti con diagnosi accertata di MGUS.
Obiettivo del follow-up
Diagnosi precoce di mieloma multiplo o di altre malattie linfoproliferative (per la
prevenzione del danno d’organo da mieloma);
Modalità di follow-up:
Visita clinica annuale con attenta valutazione di comparsa di dolori ossei spontanei o
provocati o di altri segni e sintomi sospetti per mieloma multiplo o altra malattia
linfoproliferativa (astenia, adenomegalie superficiali, epatosplenomegalia, anomalie
cardiocircolatorie, macroglossia, neuropatie periferiche ecc);
Valutazione annuale della elettroforesi serica per il monitoraggio del picco monoclonale (un
aumento oltre i 3 g/dl deve essere segnalato)
Esami ematochimici (emocromo, proteinuria quantitativa e qualitativa con proteinuria di
Bence Jones, creatininemia).
Eventuali dolori ossei vanno valutati con indagine radiologica mirata (la scintigrafia ossea
non è indicata nel mieloma per la possibilità di falsi negativi).
Bibliografia
Durie BG, Kyle RA, Belch A, et al. Myeloma managemet guidelines: a consensus report
from the scientific advisors of the International Myeloma Foundation. Hematol.J.
2003;4:379-398.
Cesana C, Klersy C, Barbarano L, et al. Prognostic Factors for Malignant Transformation in
Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance and Smoldering Multiple
Myeloma. J.Clin.Oncol 2002;20:1625-34.
Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar V et al. A long term study of prognosis in monoclonal
gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 2002;346:564-9.
b) Aspetti Organizzativi
Aree interessate al follow up: neoplasia della Mammella e del Colon Retto e MGUS.
Si elencano gli aspetti organizzativi che verranno affrontati:
-
Numero di Medici di Medicina Generale partecipanti e modalità di individuazione (requisiti);
Attività richiesta al medico di medicina generale;
Definizione meccanismi di attivazione dei MMG rispetto all’attività di follow up;
Definizione e contenuti delle informazioni rese disponibili dal medico specialista ;
Aspetti organizzativi facilitanti la relazione tra il medico di medicina generale e il medico
specialista;
Strumenti di monitoraggio e valutazione del progetto;
Strutturazione della attività di formazione.
Medici partecipanti
Il progetto presenta un forte carattere di sperimentalità; gli obiettivi prioritari sono costituiti
dall’identificazione di modalità, strumenti, fattibilità organizzativa e modalità tecnologiche di
scambio informativo tra livelli di cura. L’obiettivo non presenta solo un respiro locale ma deve
fornire ai decisori regionali gli elementi di fattibilità rispetto all’ampliamento dell’attività del
medico di medicina generale all’interno di un miglioramento della qualità complessiva del sistema.
Tutto ciò premesso il numero dei partecipanti (come peraltro anche previsto dal progetto) risulta
essere necessariamente contenuto rispetto al totale dei medici operanti nell’ASL. Il dato della
tabella successiva ne individua il numero per ASL:
Numero indicativo di medici partecipanti
ASL Lecco
ASL Como
ASL Sondrio
40
35
25
Requisiti dei MMG partecipanti
La partecipazione è necessariamente volontaria; visto l’esiguo numero dei partecipanti in questa
prima fase oltre all’aspetto motivazionale occorre anche valutare altri criteri in relazione all’attività
richiesta e alla necessità di raggiungere le aree di risultato prefissate.
Quali requisiti prioritari potrebbero essere individuati una familiarizzazione informatica non recente
e l’utilizzo SISS. Si ritiene altresì che (anche per favorire le attività di audit ) i professionisti
partecipanti potrebbero essere omogenei per livello organizzativo e/o per area geografica.
La selezione dei soggetti per livello organizzativo (forma associativa, personale) di esercizio
dell’attività risponde alla necessità di verificare al meglio gli impatti sull’attività del medico e
quindi anche l’individuazione degli elementi contrattualistici da proporre nelle opportune sedi
affinché possa diventare attività a regime e quindi diffusa.
Detto questo si ritiene pertanto che pur in una logica di volontarietà, si debba effettuare un’offerta
attiva da parte dell’ASL ancorché condivisa con le rappresentanze dei professionisti.
Attività richieste al medico specialista
Il medico specialista è chiamato alle seguenti attività
a) Selezione dei pazienti (*)
b) Comunicazione al medico curante degli elementi salienti (patient summary specifico)
(*) Nel caso delle MGUS il paziente non presenta segni di interessamento sistemico e pertanto è
spesso in carico al solo medico di medicina generale. Nello specifico il gruppo di lavoro definirà i
criteri di selezione e invio del paziente dal MMG al medico specialista.
Attività richieste ai medici di medicina generale
Ai medici partecipanti viene richiesto oltre alla partecipazione alle attività formative:
c) Un inquadramento generale del paziente;
d) L’effettuazione della visita di follow up e la compilazione della scheda specifica (così come
definita dal gruppo di lavoro);
e) La gestione della comunicazione sulla patologia;
f) Il rilievo di eventuali problemi nei periodi intercorrenti;
g) Il mantenere una relazione con la struttura specialistica;
h) La disponibilità ad attività di audit/focus group
Procedure operative per l’effettuazione del follow up
1. La selezione dei pazienti avviene secondo i criteri esplicitati nel capitolo “linee guida per il
follow-up”.
2. I pazienti sono informati dal medico specialista (che concorda preventivamente la
comunicazione con il medico curante ed essendo quest’ultimo eventualmente presente)
rispetto alle attività che saranno poste in essere (nello specifico quelle di follow up) , i
riferimenti professionali; deve essere raccolto il consenso rispetto al programma terapeutico
nel suo complesso (anche per eventuali aspetti medico legali in quanto attività nuova e
sperimentale).
3. Lo specialista oncologo deve dare comunicazione al medico di medicina generale
partecipante dell’avvenuta selezione del caso; il programma dei controlli è quello
concordato e riportato nel capitolo linee guida follow-up. Nel sistema deve essere lasciata
indicazione degli elementi essenziali riscontrati relativamente al paziente (informazioni
presenti nella ROL).
4. Il medico di medicina generale fissa un accesso su appuntamento al paziente (se del caso in
orario differente dalla normale articolazione).
5. Il medico di medicina generale assicura l’effettuazione della visita compilando l’apposita
scheda che deve essere disponibile per il medico specialista nelle forme e nei modi definiti
nella parte relativa all’architettura tecnologica.
6. Per qualsiasi problematica dovesse insorgere ovvero bisogno di comunicazione viene
definito un riferimento di un medico specialista da parte di ogni singolo DIPO.
Supporti a disposizione del medico di medicina generale
Per il buon esito del progetto il medico di medicina generale partecipante ha a disposizione i
seguenti strumenti
-
Linee guida di follow-up per ogni tipo di neoplasia;
Scheda di follow up;
Epicrisi del paziente rispetto al problema specifico;
Report rispetto ai consumi dei pazienti selezionati.
Al medico di medicina generale viene offerto un pacchetto formativo accreditato ECM composto da
due eventi.
Elementi di valutazione del progetto
La valutazione del progetto viene effettuata attraverso:
a) un sistema di misure (set indicatori);
b) la raccolta di una serie di indicazioni di valutazione per fornire ai decisori regionali una serie
di indicazioni sulla fattibilità del sistema di sorveglianza proposto.
Gli indicatori individuati sono i seguenti:
Nr.pazienti che hanno seguito correttamente il F-up/ totale dei pazienti affidati ai MMG
(monitoraggio ASL)
Questionario di soddisfazione del paziente rispetto al follow-up
Questionario di soddisfazione del professionista (MMG e specialista)
Sul versante della verifica della fattibilità organizzativa per il medico di medicina generale e quindi
degli impatti stimati sull’attività verrà definito un documento che conterrà tra gli altri i seguenti
elementi
-
modalità di accesso;
tempo dedicato;
sorveglianza intercorrente le visite di follow up;
sistemi di comunicazione/relazione tra differenti livelli di cura;
Gli strumenti utilizzati sono costituiti da una scheda di rilevazione e da focus group.
Le attività di formazione
Si prevedono i seguenti elementi
gli argomenti riguardano le informazioni cliniche specificatamente dedicate al follow up (la
parte preponderante ) e quelle organizzative e tecnologiche.
Il materiale riguardante la formazione clinica sarà unico per i tre DIPO/ASL; per quanto
riguarda gli aspetti organizzativi/tecnologici, attesa una cornice comune (due form uno per il
medico specialista e l’altro per il medico di medicina generale che venga o non venga usato
il supporto informatico) ciascun DIPO/ASL potrà adattare gli aspetti operativi alla propria
realtà.
c) Aspetti Tecnologici
Premessa
Le Reti di Patologia che utilizzano il SISS quale infrastruttura tecnologica si pongono come
obiettivo l’ottimizzazione del processo di assistenza. La Rete è quindi una metafora che raffigura la
capacità delle strutture sanitarie di lavorare insieme per offrire servizi migliori ed ottenere una
maggiore efficienza. La strategia è quella di realizzare una sorta di "reparto virtuale" in cui più
attori fisicamente non contigui, contribuiscono nello stesso momento al processo di diagnosi e cura,
in cui "circolano" le informazioni e non il paziente.
L’ambito generale di riferimento entro il quale si muove il progetto è rappresentato dal Fascicolo
Sanitario Elettronico (FSE) quale collezione di unità documentali che rende disponibili ai soggetti
autorizzati, informazioni cliniche rilevanti su un individuo. Il Fascicolo costituisce uno dei cardini
per la costruzione di un sistema compiuto di Sanità Elettronica e riconosce una struttura centrale
che contiene per ciascun cittadino la storia dei contatti (gli eventi sanitari) e l'indice ai documenti
clinici (copiati e linkati dai documenti clinici che sono localizzati presso le Aziende Sanitarie) ed
una locale dove sono mantenuti i documenti clinici del cittadino (repository). Il FSE è un
contenitore che non annulla la cartella clinica orientata alla specifica disciplina.
I documenti che fanno capo ad un episodio di cura - ricovero, accesso in PS, cartella ambulatoriale che potenzialmente aggrega più documenti correlati, vengono raccolti entro una "cartella" specifica.
I documenti prodotti nell'ambito delle Reti di Patologia vengono inseriti in apposite aree del FSE,
ognuna dedicata ad una specifica Rete .
Il contributo del medico di medicina generale al FSE è significativamente importante e può
avvenire attraverso due aspetti:
-
l’informazione generalista attraverso il pazient summary, definibile come un documento clinico
elettronico contenente una sintesi certificata di presentazione sanitaria, di eventi sanitari
significativi riguardanti l’intera storia clinica del paziente e i dati rilevanti disponibili per
"incontro inatteso" con altri professionisti;
-
il referto di prestazioni specifiche (follow up di problemi, osservazioni particolari, scale di
valutazione ….) effettuate in ambito di cure primarie, attualmente in piccolo numero anche se
prospetticamente destinati a crescere.
Nel futuro quindi si profila la necessità di pensare/attivare un repository della medicina generale,
quale reparto virtuale che raccoglie la documentazione dei medici di medicina generale organizzata
per area funzionale, geografica e/o per forma associativa.
Quindi rispetto allo sviluppo del progetto occorre pensare principalmente ai seguenti aspetti:
-
all’integrazione degli applicativi specifici alla ROL
alla generazione di una struttura informatica intermedia (piattaforma di comunicazione) che sul
problema specifico faccia dialogare (attraverso le fonti documentali di ciascuno) reparto
specialistico e medicina generale.
Creare la "rete delle reti" che raccoglie e rende disponibili tutte le informazioni raccolte nelle "reti
verticali" (Reti di Patologia, ...) ed in quelle "orizzontali" (reti generaliste medicina di assistenza
primaria, prevenzione, ecc.) dove il SISS ne rappresenta il supporto e l’architettura.
Obiettivi del progetto tecnologico del progetto di follow up
Tenendo conto di quanto prefigurato in premessa la soluzione tecnologica deve contemperare una
serie di esigenze:
-
Generare un ambiente di comunicazione tra differenti livelli di cura dove sono presenti i
documenti riferiti alla storia del paziente oncologico selezionato dal progetto;
Alimentare il fascicolo riguardante la storia complessiva e personale del paziente;
Alimentare la rete per patologia (nello specifico la ROL).
Allo stato attuale su quest’ultimo aspetto esistono delle policy ben precise che non prevedono
l’accesso al medico di medicina generale. Atteso che a livello di sistema generale siamo nella fase
di avvio dell’implementazione del FSE, si rende necessario per il progetto una soluzione condivisa
che avvicini le due opzioni presenti all'interno dei sistemi informativi clinici:
-
la "cartella clinica elettronica locale" propria della singola struttura sanitaria (Electronic Patient
Record)
il “fascicolo sanitario personale”, le forme più complete di servizio che prevedono una qualche
modalità di integrazione e di accesso in rete su dati provenienti da applicazioni cliniche
eterogenee e da diverse strutture sanitarie (Electronic Health Record).
La soluzione tecnologica: la piattaforma di comunicazione
L’esperienza svolta in questi anni nell’area di Lecco all’interno del progetto sul rischio cardio
cerebro vascolare ha generato un applicativo web di comunicazione e un Know How complessivo
decisamente significativo. Questo applicativo, sviluppato su piattaforma Asp.Net, è per certi versi
strutturalmente simile a quanto definito in sede ROL. Trattasi di modalità operativa che prevede
l’erogazione su browser di un applicativo residente su server (nello specifico quello della rete dei
medici di medicina generale di Lecco – Rizhoma)
Allo stato attuale nell’area di Lecco l’applicativo dipartimentale dell’oncologia (già integrato con la
ROL) verrà integrato, attraverso un’interfaccia definita “adapter”, con la piattaforma di
comunicazione sopradescritta secondo lo standard CDA/HL7.
L’integrazione con la piattaforma delle cartelle cliniche dei medici di medicina generale deve essere
valutata in un secondo momento in quanto il numero di cartelle cliniche è variabile dipendente dei
partecipanti e delle scelte da questi ultimi operate. In questo caso (mancanza di integrazione) è
possibile entrare e lavorare attraverso il punto di accesso unico ( https://www.rizhoma.it ) attraverso
il logon con la PdL SISS dove l’accesso, oltre all’area pubblica (che contiene informazioni generali
di tipo divulgativo quali Linee Guida e informazioni sul progetto), mette a disposizione dei
professionisti il dossier oncologico. Quest’ultimo contiene documenti inerenti alle patologie relative
al progetto di presa in carico del paziente oncologico del medico di medicina generale (patient
summary e comunque le schede follow up) e dello specialista (inquadramento del paziente)
Peraltro la presenza di un pazient summary è già prevista dai piani di sviluppo del SISS.
E’ altresì evidente che la soluzione individuata (la piattaforma) costituisce per certi versi soluzione
anticipatoria del FSE anche se occorre sottolineare come in realtà lo strumento è anche una
piattaforma di comunicazione e quindi uno strumento di relazione tra professionisti mentre il FSE
costituisce una sorta di esito finale delle attività (referti) . In ogni caso alcuni oggetti presenti sulla
piattaforma saranno “linkabili” con il FSE. In questo senso visti i tempi del progetto SISS su questo
aspetto, sono stati presi i dovuti contatti con la struttura di progetto del SISS per la validazione.
Modalità operative di funzionamento
Ai fini di operare in sicurezza nella gestione dei dati anagrafici e clinici dei pazienti, gli utenti che
accedono all’applicazione (piattaforma) devono autenticarsi. La procedura di autorizzazione
all’accesso (logon) avverrà attraverso la Postazione di Lavoro (PdL) SISS. Questo potrà costituire
un problema per quanto riguarda le strutture ospedalieri in quanto è da correlare con i livelli di
sviluppo raggiunti.
Acceso alla piattaforma - Visione documentazione
Le modalità operative descritte per esemplificazione tengono conto dell’eventuali differenze tra le
tre province partecipanti nella Banca dati Assistiti, nel repository dei referti e nella definizione delle
policy d’accesso. .
Per accedere all’applicazione, l’utente deve aprire il browser (Internet Explorer o altri) e digitare
nella barra degli indirizzi l’URL https://www.rizhoma.it procedere alla autentificazione con Logon
SISS e con le regole attualmente in uso per i differenti operatori.L’URL farà accedere ad una
piattaforma dove deve essere selezionato il dossier oncologico. Il flusso per la generazione e la
condivisione di documenti clinici si compone di diverse fasi:
-
l’identificazione dell’assistito cui si riferisce il documento;
la visualizzazione del Dossier oncologico dell’assistito;
la composizione del documento, eventualmente in aggiornamento rispetto all’ultimo documento
del paziente.
Il Servizio viene implementato con la possibilità di chiedere da parte del medico di medicina
generale il parere al collega oncologo. Entrando nel dossier si potrà procedere alle funzionalità
applicative per la gestione del paziente:
Ricerca Paziente, per l’identificazione dell’assistito sull’Anagrafica della piattaforma.
Ricerca Referto, per reperire i documenti archiviati precedentemente
Dall'home page, clickando sul link Ricerca Paziente si apre la pagina per l'inserimento dei criteri di
ricerca. In questa pagina, l’operatore può digitare i parametri necessari per effettuare una ricerca,
attraverso i seguenti campi:
Cognome, Nome e Sesso
Codice Fiscale
Tessera Sanitaria
All'interno del Dossier del paziente selezionato, l'operatore può:
visualizzare i documenti, cliccando sul bottone per vedere il documento strutturato
modificare i documento
aggiungere nuovi documenti
Pubblicazione dei documenti
Una volta identificato il paziente, l'operatore in questo caso il MMG può compilare il form per
l'inserimento del documento, relativamente a:
-
Scheda anamnestico-clinica o Patient summary;
referti di visite ambulatoriali – follow up del Medico di Medicina generale.
Nel caso del medico specialista la presenza eventuale dell’applicativo integrato consente di
pubblicare nella piattaforma i documenti direttamente dalla cartella nel dossier oncologico
(similarmente a quanto avviene per la ROL) relativamente a:
-
visite specialistiche;
lettere di dimissioni da ricovero ordinario;
lettere di dimissione da ricovero di Day-Hospital;
Per quanto riguarda il repository dei referti d’intesa con la struttura di progetto SISS, verrà
utilizzato il repository delle Aziende partecipanti. Nello specifico per quanto riguarda i MMG i
servizi verranno esposti attraverso la porta applicativa aziendale.
d) Aspetti Attuativi del progetto
Di seguito si elencano alcuni aspetti attuativi del progetto e di seguito anche la tempistica
Formazione
6 ore di cui 4 di formazione riguardante le informazioni cliniche e 2 riguardante le modalità
organizzative per portare avanti il progetto.
Il materiale riguardante la formazione clinica sarà unico per i tre DIPO/ASL; per quanto
riguarda gli aspetti organizzativi/tecnologici, attesa una cornice comune (due form uno per il
medico specialista e l’altro per il medico di medicina generale che venga o non venga usato
il supporto informatico) ciascun DIPO/ASL potrà adattare gli aspetti operativi alla propria
realtà.
La formazione clinica deve tener conto esclusivamente dell’obiettivo del progetto e quindi
riguardare il follow-up delle patologie prescelte nelle specifiche fasi di malattia in cui è stato
deciso di affidarle al MMG; in questo senso gli specialisti dovranno identificare, per
ciascuna patologia, eventi sentinella che devono indurre il MMG a consultarli.
Le date per la formazione dovranno essere definite quanto prima e comunicate al
coordinamento; Ciascun DIPO/ASL provvederà all’accreditamento ECM dell’evento
formativo; la fase di formazione non dovrà andare oltre il 30 Novembre.
Aspetti Organizzativi
Le ASL e i DIPO interessati si occuperanno del coordinamento e della rendicontazione dei
progetti di follow-up ricercando eventuali sinergie.
I pazienti selezionati per medico di medicina generale sono 20 (5 mammella; 5 colon e 10
MGUS, questi ultimi proposti anche dal MMG) per ciascun MMG tra quelli che sono in
follow-up presso il centro di riferimento oncologico che partecipa al progetto, verranno
seguiti dal MMG; per ogni paziente segnalato al MMG lo specialista invierà una relazione di
sintesi riguardante la patologia oncologica oggetto del follow-up.
Il follow-up deve durare non meno di 1 anno al termine del quale dovranno essere valutati
gli indicatori del progetto;
Il contatto tra MMG e oncologo di riferimento dovrà avvenire via mail attraverso una
modalità sicura, strutturata e predefinita: ciascun centro oncologico dovrà fornire al MMG
un indirizzo mail per l’invio di quesiti (da prevedere come detto una modalità strutturata). Il
centro oncologico avrà 72 ore per rispondere: i ritardi oltre le 72 ore verranno considerati tra
gli indicatori rilevati dai MMG.
Entro il 30 settembre i responsabili dei DIPO dovranno inviare l’elenco dei MMG prescelti
per
la
sperimentazione
alla
segreteria
del
DIPO
di
Lecco
([email protected]); analogamente dovranno essere identificati e
comunicati i referenti specialisti che faranno da riferimento oncologico presso i centri.
L’attività di follow-up da parte dei MMG dovrà iniziare entro il 1 dicembre; entro i 3 mesi
successivi dovrà essere completata l’identificazione del totale dei pazienti e concordato il
passaggio in follow-up di tutti i pazienti dal centro oncologico al MMG. Nel caso di
difficoltà a raggiungere il numero complessivo di pazienti a cura della direzione del progetto
potrà essere verificata un’estensione del tempo.L’elenco dei casi, senza identificativi
anagrafici, dovrà essere inviato al coordinamento con i seguenti dati: data di nascita, sesso,
patologia per cui il paziente è stato reclutato per il progetto. Nel corso del periodo di followup sperimentale (1 anno a partire dalla inclusione nel progetto) il paziente dovrà essere
sottoposto ad almeno un controllo clinico. Al termine del periodo sperimentale, i
responsabili locali del progetto dovranno rimandare l’elenco dei casi selezionati
aggiungendo la data del controllo di follow-up e l’esito della visita (in sostanza se prosegue
il follow-up oppure lo interrompe: in questo caso va annotata la motivazione
dell’interruzione); per i pazienti con follow-up a più lungo termine (es. precancerosi del
colon) il caso dovrà essere comunque segnalato con la data della programmazione
dell’esame di follow-up.
Al termine della fase sperimentale, i pazienti che non hanno avuto recidiva resteranno in
carico ai MMG per continuare il follow-up oncologico. I centri oncologici si impegnano a
fornire consulenza per questi pazienti anche al termine della fase sperimentale.
Ciascun MMG ed un rappresentante di ciascun centro di coordinamento compileranno al
termine della fase sperimentale le schede indicatori che invieranno al coordinamento via
mail o via fax (0341489901).
Cronologia
Rispetto ai tempi previsti dal progetto originario, si rende necessario ridefinire alcune scadenze e
nello specifico:
30 settembre 2008: i rappresentanti di DIPO/ASL comunicano via mail al DIPO/ASL di
Lecco la/e data/e prescelta/e per la formazione e provvedono all’accreditamento ECM;
30 settembre 2008: definizione della scheda indicatori e dei form di comunicazione tra
livelli di cura;
30 settembre 2008: invio al coordinamento dell’elenco dei MMG partecipanti e dei referenti
specialisti;
30 novembre 2008: completamento della formazione dei MMG.
28 febbraio 2009: data ultima per l’invio dell’elenco complessivo dei casi selezionati
31 marzo 2010: data ultima per l’invio dell’elenco consuntivo dei casi selezionati con l’esito
del follow-up
30 aprile 2010: invio rendicontazione del progetto agli uffici regionali
Verrano previsti dei confronti tra le diverse ASL durante il progetto
Il materiale di supporto verrà elaborato inizialmente dall’ASL di Lecco e condiviso con le altre
ASL
Form per la rendicontazione della visita di follow-up
Questionario di soddisfazione del paziente rispetto al follow-up
Questionario di soddisfazione del professionista (MMG e specialista)
Informativa per il paziente e firma di presa visione ed adesione al programma (da
conservare presso lo studio del MMG)