Modulo per la notifica all`Autorità competente

MODELLOA
Moduloper la notificaan'Autorità..:o*po.""*," attiyitàin campo
alimentaresoggette
a registrazione
-d:!"
ai sersidell'articolo6 del
Regolamento
(CE) n. g5212004
Al Dipartimento di Prevenzione
della ASL AVELLINO
per il tramite del Comune di
Il sottoscritto
Legale rappresentante della soc/coop ..........,
con sedelegalein .......,,.....,,.,.
............)
alla
.,..... (prov.
yia
no.............
cap......
P.
tVA
Eventuali marchi depositati:
effettua la present€ notifica per:
D Ia registrazione ai sensi del Regolamento CE n" gS2/2004
tr variazionedello stato dei luogli e/o delle attiyità per le quali è già
registrato
E cessazione
dell'attività
E variaziouedella titorarità/de[a ragionesociare/der
rappresentatelegare,subentrardo
a:
(l) Perle attivitàa sedefissa
sedeoperativanel Comunedi
.... (pro\...,.....)
via/piaz,a
no....,..,......,,,....
CoordinateGAUSS-BOAGA-
Latitudine
Longitudiìe
altri locali funzionarmenteannessi: tr
deposito tr
víalpiazza
laboratorio tr
altro (
specificare)
no
9
( 2 ) P c r l e a i \ i l à , s t r u l l l r r eI n o b i l i
(.banchiurobili,a tonega:í,me..i di ft.rspot.to,cistetne, contenitari,etc.)
idertificati coD targa o altro
dopo l'utilizzo sono ricoverati nel Comune di
..,................,.
( prov.
C o o r d i n a t eG A U S S - B O A G A -
l o c a l if u n z i o n a l u r e n taen l e s s i : t r d e p o s i t oú l a b o r a t o r i o D a l t r o : s p e c i f i c a r e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
yia/piazza
L ' a t t i v i t àh a c a r a t t e r e :
. . . . . . . . . . . . . .n. o
. ..........,.
E permanente D temporaÌca
( d a l . , , . . . . . . . . . . . .a l
..........................)
Della/esesuente/iattiyità:
Codice
,:.1.
I
DESCRIZIONE
COLTIVAZIO
INESSI
01 11 1 0 ColtÌvazionedi cereali(esclusoil riso.)
0 1 . 1.12 0 Coltivazionedi semi oleosi
0 1. 1 1. 3 0 C o l t i v a z i o ndei l e g u m di a g r a n e l l a
0 1 . 1 1 . 4 0C o l t i v a z i o nmi i s t ed i c e r e a l ll.e g u m di a g r a n e l l ae s e m io l e o s i
01.12.00 Coìtivazione
di riso
0 1. 13 . 10 Coltivazione
(inclusi
di ortaggi
imeloni)in foglia,
a fusto,a frutto,
in raOici,
nutfie
tuberìin pienaaria(escluse
barbabietola
da zucchero
e patate)
0 1 . 1 3 . 2 0C o l t i v a z i o ndeÌ o r t a g g(i i n c l u si ir n e l o n i i)n f o g l ì aa. f u s t o .a f r u t t o ì, n r a d i c rb, u h re
tuberiin coltureprotette(esclusebarbabietolada zuccheroe patate)
01.13.30 Coltivazlonedi barbabietolada zucchero
0 1 . ' 1 3 . 4C
0 oftrvazione
di patate
0 1.1 4 . 0 0 C o l h v a z i o ndei c a n n ad a z u c c n e r u
0 1. 19 , 9 0 C o l t i v a z i o ndei p r a n t ed a f o r a g g i oe d t a l t r ec o l t d r en o n p e r m a n e n t r
01.21.00 Coltivazione
di uva
01.22.00C o l t i v a z i o ndei f r u t t ad i o r i g i n et r o pc a l ee s u b t r o p i c a l e
0 1 . 2 3 , 0 0Coltivazione
di agrumi
0 1 . 2 4 . 0 0Coltivazionedi pomaceee fruttaa nocciolo
0 1 . 2 5 . 0 0Coltivazione
di altrialberida frutta,fruttidi boscoe fruttain quscio
0'1.26.0
0 Coltivazione
di fruttioleosi
01.27.00 C o l t i v a z i o ndei p i a n t ep e r l a p r o d u z i o ndei b e v a n d e
0 1 . 2 8 . 0 0Coltivazione
di spezie,piantearomatiche
e farmaceutiche
0 1 . 5 0 . 0 0Coltivazioniagricoleassocìateall'allevamento
di animali:attivitàmista
0 1 . 6 3 . 0 0Attìvitàcheseguonola raccolta
0 l . 7 0 . 0 0Caccia,catturadi animalie serviztconnessr
02
SILVICOLTURA
ED UTILIZZO
DIAREEFORESTALI
02.30.00Raccoltadi prodottiselvaticinon iegnosi
E]::r:.,
. .: t . : :
S
S
S
ò
J
S
S
S
ò
S
S
S
S
S
S
S
ù
S
S
S
10
INDUSTRIE
ALIMENTARI
'10.13.00 Produzione
di prodotti
a basedicarne(inclusa
Iacarnedi volatili)
l0
D
' 10 . 3 1. 00 Lavorazrone
e conservazione
dellepatate
1 0 . 3 2 . 0 0P r o d u z i o n de i s u c c h di i f r u t t ae d i o r t a o o i
1 0 . 3 9 . 0 0L a v o r a z i o nee c o n s e r v a z i o ndei f r u t t ae d i o r t a g g(i e s c l u siÌs u c c h id i f r u t t ae d i
ortaggi)
e n d i D r o d u z t o nDer o o f l a
1 0 . 4 1 . 1 0P r o d u z l o n d
e i o l i od i o l i v ad a o l i v ep r e v a l e n t e m e nnt o
1 Q . 4. 12 0 Produzìonedi olio raffinatoo gtezzoda semioleosio fruttioleosiprevaleàtenrente
n o n d i p r o d u z i o n pe r o p r i a
1 0 . 4 1 . 3 0Produzionedi oli e grassianimaligrezzio rafflnati
1 0 . 4 2 . 0 0P r o d u z i o n de Ì m a r g a r i n ea d i g r a s s ci o m m e s t i b si li m i l i
10.51.20P r o d u z i o n de e i d e r i v a tdi e l l a t t e
10.52.00P r o d u z i o n de i g e l a t si e n z av e n d i t ad i r e t t aa l p u b b l i c o
1 0 . 61. 10 lVlolitu
ra del frumento
'10.61.20 N/olitu
ra di altricereali
1 0 . 6 .13 0 Lavorazionedel riso
1 0 . 6 .14 0 A l t r el a v o r a z i o ndii s e m ie g r a n q g l i e
1 0 . 6 2 . 0 0Produzione
di amÌdie di prodotti
(inclusa
produzione
amidacei
drolo drrn-ars;
1 0 . 7 1 . 1 0P roduzionedi prodoitidi panetteriafreschi
10.71
.20 Produzionedi pasticgeria
frèsca
10.72.00Produzionedi fette biscottate,biscotti;prodottidi oasticceriaconservati
1 0 . 7 3 . 0 0Produzionedi pastealimentari,di cuscuse di prodoitÌfàrinace,t
strnili
1 0 . 8.10 0 Produzionedi zucchero
1 0 . 8 2 . 0 0Produzioîedi cacaoIn polvere,cioccolato,caramellee corfetterie
1 0 . 8 3 . 0 1Lavorazionedel caffè
1 0 . 8 3 . 0 2L a v o r a z i o ndee l t e e d i a l t l ip r e p a r a tpi e r i n f u s i
1 0 . 8 4 . 0 0P r o d u z i o ndei c o n d i m e net i s p e z i e
1 0 . 8 5 . 0 1P r o d u z i o ndei p i a i t ip r o n t ai b a s ed i c a r n ee p o l l a m e
1 0 . 8 5 , 0 2Produzionedi piattiprontia base di pesce,inclusifish and chips
1 0 . 8 5 . 0 3Produzìonedi piattiprontia base di ortaggi
1 0 . 8 5 . 0 4ProduzÌonedi pizzaconfezionata
10 . 8 5 .50 Produzione
di piattiprontia basedi pasta
10 . 8 5 .90 P r o d u z i o n de i p a s t ie o i a i t ip r o n t di i a l t np r o d o t tai l i m e n t a r i
10 . 8 6 .00 P r o d u z i o n de i p r e p a r a toi m o g e n e i z z aei id a l i î ' ì e " tdi i e t e t i c i
1 0 . 8 9 . 0 9 Produzione
di altriprodottÌ
alÌmentari
nca
11
11 . 0 1 . 0 0Dlstillazione,
rettificae miscelaturadeqlialcolici
1 1 . 0 2 . 1 0P r o d u z i g ndei v i n d a t a v o l ae v . p . q . r . d .
11.02.20 P r o d u z r o ndei v i n os p u m a n i ee a l t r iv i n is p e c i a l i
11.03.00 Produzione
di sidroe di altrivinia basedi frutta
11.04.00 Produzione
di altrebevande
fermentate
nondistillate
1 1 . 0 5 . 0 0Produzione
di birra
1 1 . 0 6 . 0 0Produzione
dì malto
1 1 . 0 7 . 0 0I n d u s t r i d
a e l l eb i b i t ea n a l q o l i c h d
ee
, l l ea c q u em i n e r a lei d i a l t r ea c q u ei n b o t t i g l i a
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
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D
D
D
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D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
TRATTAMENTO
E FORNITURA
DI ACQUA
.RACCOLTA,
36.00.0
0 Raccolta,
trattamento
e fornitura
di acqua
D
46.21.10Commercio
a l l ' i n g r o s sdoi c e r e a lei l e g u msi e c c h i
4 6 . 2 1 . 2 2 Commercio
all'ingrosso
peril bestiame
di sementi
e alimenti
(mangÌmi),
piante
D
D
offrcinali,
patare
semioleosi.
da semina
'ingrosso
4 6 . 3.110 Commercio
a
d fruttae ortaggifreschi
46.31.20C o m m e r c i oa l ' Ì n g r o s sdo ftuttae ortaggiconseryati
46.32.20Commercio
a I'ingrosso
d prodottidi salumeria
'ingrosso
46.33.1
0 Commercio
a
d prodotti
lattiero-caseari
e di uova
1l
D
D
D
D
4 6 . 3 3 .02 Commercioall'ingrosso
d Q]119rassialimentaridi originevegetaleo animale
4 6 . 3 4 . 1 0C o m m e r c i o
a l l ' i n g r o s sdo b e v a n d ea l c o l i c h e
46.34.24 C o m m e r c i o
a l l ' i n g r o s sdo b e v a n d en o n a l c o l i c h e
46.36.00C o m m e r c i oa l l ' i n g r o s sdo z u c c h e r oc, L o c c o l a tdoo, l c i u mei p r o d o t tdi a f o r n o
46.37
.01 C o m m e r c i oa l l ' i n g r o s sdo caffè
46.37.02 C o m m e r c i oa l l ' i n g r o s sdo tè, cacaoe spezre
4 6 . 38 . 30 C o m m e r c i oa l l ' i n g r o s sdo pastie piqttipronti
46.38.90Commercioall'ingrossod altriprodotti
alimentari
4 6 . 3 9 . 1 0 Commercio
all'Ìngrosso
nonspecializzatoìiFrodottGuEèlati
4 6 . 39 . 2 0 commercÌo
all'ingrosso
nonspeciarizzato
di p@
4 6 . 2 4 . 1 0 Commercio
all'ingrosso
di cuoioe pelligregge
e tavoEtelescìuse
te p+, per
oellicceria)
46.38.20 Commercioall'ingrossodi prodottidè@
4 7. 1 1 . 1 0 lpermercati
4 7. 1 1. 2 0
4 7. 1 1. 3 0 Discount
di alimentari
47.11.40 Minimercati
ed altriesercizinonspeciatii2àtiìiàtimènEiììari
4 7. 1 1 . 5 0 C o m m e r c i o
al dettaglid
o i p r o d o t isi u . g e l a t i
4 7. 2 1. 0 1 Commercioal dettagliodifrutta élérdura freica
47.21.02 Commercioal dettagtjodi frutrae verdurài'epàÈtaGìoiservala
47.22.00Commercioal dettagliodi carnie di prodottia basedi rarne
47.23.4OCommercio
al dettaglio
di pesci,crostacei
e rnolluscnr4 7. 2 4 . 1 0Commercio
al dettaglio
di pane
47.24.20 Commercio
al dettagio di rorte.Ooiòiumi,
contetterra
47.25.00 Commercioal dettagi o d i b e v a n d e
47.29.10Commercio
a dettagio di lattee di proO-ttitattiero-caseari
47.29.20 Commercioal dettagio di caffètorrefatto
47.29.30 Commercioal dettagio di prodottimacrobloticie dietetrcr
47.29.90 Commercio
al dettagio di altriprodotti
alimentari
in esercizispecializzati
ncà
47.75.20 Erboristerie
4 7 . 8 1 . 0 1 Commercio
a d e t t a g l i ao m b u l a n t de prodotti
ortofrutticoli
47.81.02 Commercio
a d e t t a g l i ao m b u l a n t de prodottiitticì
4 7 . 8 1 . 0 3Commercio
a d e t t a g l i ao m b u l a n t de c a r n e
4 7 . 8 1 . 0 9Commercioa d e t t a g l i ao m b u l a n t de altriprodotti
alimentari
e bevandenca
47.89.0
9 C o m m e r c i oa l d e t t a q l i ao m b u l a n t de altriprodottinca
4 7. 9 1 . 1 0Commercioal dettagliodiqualsiasitipo di piódottoeffettuatovia internet
47.91.20 Commercioal dettagliodi qualslasitipo di proCóttoeffettuatoper televisione
4 7. 9 1. 3 0 commercioal dettaglÌo
di qualsiasi
tipooi pròffi
4 7. 9 9 . 1 0 Commercio
al dettaglio
dì prodotti
vari meìEnGl intervent,c
diin dimostratòre
o di un
incaricato
allavendita(portaa porta)
47.99.20 Commercioeffettuatoper mezzodi distributouaulornatic'
47.26.00 C o m m e r c i oa l d e t t a g l rdoi g e n e r iq i m o n o p o l i (ot a b à c c h e r i e )
49.20.00Trasporto
ferroviario
di merci
49.41.00 Trasporto
di mercisu strada
50:
TRASPORTO
MARITTIMO
E PERVIED'ACOUA
50.20.0
0 Trasportomarittin-oe costierodi merci
50.40.00Trasporto
di mercipervìed'acquainterne
.
5l':
TRASPORTO
AEREO
51.21.00 Trasporto
aereodi merci
52
MAGAZZINAGGIO
E ATTIVITÀ
DI SUPPORTÓ
AI TRASPORTI
52.10.10M a g a z z i nd, i c u s t o d i ae d e p o s i t op e r c o n t ot e r z i
t2
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
S
S
S
D
D
S
S
S
S
S
S
S
S
S
D
D
S
S
ò
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
52.10.20r v l a g a Z Z l îl rn q O ' t î e f pl e . C O n t OI e r Z i
52.21.40cestione
di centridi movim@
S
S
S
52.24.10
52.24.20N4ovimento
me.ci .elat,vóìJraspo,tirnarittimr
e fl,tv,ali
52.24.30l\.4ovimento
mercirelativo
a trasporti
terrwiarl
52.24.40 rvlovrmenlo
mercl relatlvoad altritrasportiterrestri
5 2 . 2 9 . 1 0ò o e o t z r o n t eef la g e n ze d o p e r a zo n i o o g a n a l r
S
S
S
S
S
5 2 . 2 9 . 2 1I n ( e r m e o t adne t t r a s p o r t i
52.29.22S e r v i zlio g i s t i cr e l a t i va. l l ad t s t n b u z t o ndee l l en e È
r9. ,::.:.: :.
TTIVITADEISERVIZIDI STORAZIONE
5 6 .10 . ' 1 Ktstoraztonecon somministfazÌone
5 6 . 1 0 . 1 2 / \ r r v r l a o . n s t o r a z t o n ec o n n e s s ea l l e a z e n d e a g r i c o l e
5 6 . 1 0 . 2 0K l s t o r a z l o n eS e î z a S o m r r i n i S t r a z t o Tceo î p t e p a r a z i oì le d i c i b id a
56.10.30 betatefle e pasttccerie
5 6 . 10 . 4 1
. : . : :r . tl
D
D
asporto
ecrdrcrrs s l.rdsuUue e aTnoulanl{
56.10.42f { r s t o r a z i o naem b u l a n t e
5 6 .1 0 . 5 0 Ristorazione
su trenie navi
5 0 . 2 1 . 0 0Catenng
pereventi,
banqueting
5 6 . 2 9 .01 lvlense
56,29.20 u a r e n n gc o n t l n u a t t vsou b a s ec o n l r a t t J a l e
56.30.00ó a Te a | l ne s e r c t zst t m t lst e î z a c u c t n a
Legenda:
Ba*are con una x nerlacolonra (A) la e/o re attil,ità che si iutendono
svolgere;Ne[acolonna(c) ra
lettera S indica che l,attiyità è soggetta a D.LA. semplice, la lettera O
che è soggetta a b.i.A.
differita.Per le produzioni primarie di vegetari,se non ir p"imanenza ed
i, modo escrusivo,devono
essereconsideratitutti i codici.
Documentazioneda allegare, ad eccezionedei casi di variazione della
ragione sociale/denominazione
sociale/titolarità:
l
2
3.
4.
5.
relazionetecnicadei locali e delleattrezzature
con descrizione
dell'atfivitae del ciclo produttivo:
per i locali lei quali sì producolto,trasfornano,deposrtano,
commercializzanoalinìenti,ivi
coÌllpresoi locali funzionahnente
annessi:copiadellapiantapianinetricaiù scala 1:100,firmata
e datatada un tecnicoabilitatoì
per le attivitàprinarie di produzionedi alineuti di origiuevegetale:
stralcio planinetrico catastaleo particella catastaleche identifichi I'atea di
ploduzione;
per le strutturemobili (mezzidi tr.asporto.
cisterne,conteuitofi,etc.):
librettodi circolazìone
(seprevisto);
attestazioneda parle delìa ditta costruttriceche ì nateriaÌi [tiÌizzati sono idsnei nc.
il coDtattocon gli aÌiurenti:
aLrtocen
ificazionau,,ar,u,,,a
aha,
o
vel1gorlo
rispettatii pertinentirequisitigeneralie specificiin materiad'isi€nedi
cui all'afi.4 del Regolanrento
(CE) n. 852,t00,1;
o
I'attìvjtà opera nel rispeno delle vigenîi uorntativeper quarto riguardale
emissioni in atmosfel?. lo srnaltirnento dei residui solidi e liquidi.
I'approvvigionamento
di acquapotabile.
tr DICHIARA di essereinfonnatociìe Ia presente
comulicazionenon sostjtuisce
altri eventualjatti di rilevanza
fondaurentale
ai fi ni delì'avviodell'attività.
tr DICHIARA, itioìtre. che I'autoveicoloiconteuitore
è idoueo al traspoftodi alimeutj a
controllata.
t) (barrare solo nel cqso di .1fti|itù soggettea D.LA. drfet.ila)
DICHIARA. che I'anìvitàjnizieràtrascorsi45 giolni clalladatadellapresenre.
l3
terìrperatura
D
D
D
D
D
D
D
D
D
dellesanzionipenali,nel casodi dichiarazionimendacio fonra o fa uso di
D DICHIARA, di essereconsapevole
atti
faìsi,richiarratedall'aft. 76 del D.P.R.28 dicembre2000n" 445.
tr SI IMPEGNA a comunicareogni successivamodifica a quantosopradescritto.
IN
(firma
FEDE
per
esteso,
leggibile)
AUTOCERTIFICAZIONE
perregistrazione
(CE)
Denuncia
di InizioAttivitàsettorealimentare
ai sensÌdell'art.6
del Regolamento
n. 85212004
e dellaD.G.R.n.339del271312006.
ll sottoscritto
nato a
îtolare
dell'impresa denominata:
Legalerappresentante
dellaDitta/Società
in qualitàdi operatore
del settorealimentare
ai sensidel Reg.CE178/02e succ.integrazioni,
DIGHIARA
vengonorispettatii pertinentì
requisitigeneralie
che al flne di garantirela sicurezzaalimentare
in materiadi ìgienedì cui all'art.4
del Reg.852/04;
specifici
perquantoriguardale emissioni
in atmosfera,
lo
chel'attività
operanel rispettodellevigentinormative
smaltimento
di acquapotabile.
deiriflutisolidie liquidi,l'approwigionamento
A tal flneil sottoscritto
al sensìed effettidegli aft. 46,47 e 48 del DPR
del DPR
consapevole
in casodi dichiarazione
mendace,
dellesanzioniprevistedall'art.76
44512000,
per
44512000
anche
i reatidi falsitàin atti e uso di attofalso,dichiarache l'attivitàoggettodella
presentenotificaè conformea quantoprevistodalla normativavigentein materiadi sicurezza
in atmosfera.
alimentare,
approwigionamento
idrico,smaltìmento
rifiutisolidie liquidie emissioni
altrìeventuali
che la presente
comunicazione
non sostituisce
DICHIARA,
inoltre,dì essereinformato
attidi rilevanza
fondamentale
ai finidell'avvio
dellaattività.
ai sensidel
DICHIARA
dell'obblìgo
di redigere
appositopianodi autocontrollo
dì essereconsapevole
per
comunicazione
è validaesclusivamente
Reg(CE)852/2004
e dì essereinformato
che la presente
(CE)85212004
altri eventualiatti ai fìni
e non sostituisce
la registrazione
ai sensidel regolamento
dell'awiodell'attività.
deì propridatì
Autorizzaper gli effettidel D.Lgs.30gìugno2003,n.196codestaPA. al trattamento
delle
personall,a cura del personaleassegnatoall'ufficìodell'ASLprepostoalla conservazione
di registrazione.
notifcheed all'Utilizzo
dellestesseperil procedimento
checomunicherà
ognisuccessìva
modifica
a quantosopradescritto.
DICHIARA
Si allegacopiadocumento
d'identità.
Data
Firmadel titolare
o legalerappresentante
l4
NOTE
ESPLICATIVE D.I.A.
É
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B) Per StÌutture mobili (mezzi
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Percasidi variazione
dellaragiones-ociale/denominazione
sociale/tirotarità
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(D.I.A.)
in rripticccopiÍr (un originate+
du. .;;;;;
I
Modulo(5 fogli)chiara.rnenre
compltato:
d i i d e n r i ri àn c o r s od i v a t i d i rdàc tr i c h r e d c n r e .
! :o! 1p1r a9a :n0o"d:al rlqeunar 0l e
ri - u
r i s u j tlia c e s s i o ndee l l . a z i e u d a :
r. Loptaprecedente
autorizzazione
sanrtarra.
D) Percasidi variazio[edellostato
d
ègiàregistraro
(D.I.A.)
intriprice
copiî"',J;:ll-T"Î:'l:r1[':H,ff'requari
t. Modulo(5 fogli)chiaramenre
conlpitato;
2. Copiadi documento
di iaentitain Jo,.so-i|
-- "' -' validità
'q,ur* trcr
tielrichiedcnre:
lrerrreoi
3 Copia codice
sanitario;
4_ Relazionetecnicadei
loc
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produ*ivo:
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e ei d e n r i f ì c rh.i" = " a i p i " , ì , , r i o r " . ' . , . *
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