Soluzione

Il CLINICAL
RISK MANAGEMENT
Enrico Burato
Risk Manager
SC Qualità Accreditamento e Controllo Strategico
A.O. Carlo Poma di Mantova
Il rischio clinico
è l’eventualità di subire un danno come conseguenza di un
errore
La gestione del rischio clinico (Clinical Risk
Management - CRM) - sorta negli USA inizialmente
per controllare i reclami, le cause legali e le
richieste di indennizzo - si propone ora come
mezzo per ridurre l’incidenza dei danni ai pazienti e
per diminuire le loro sofferenze.
Pazienti e operatori sanitari devono congiungere i
loro sforzi per prevenire gli eventi avversi,
ridisegnare i processi di assistenza e rendere un
sistema complesso come la Sanità più sicuro per
tutti.
La sicurezza del paziente
(patient safety)
è la garanzia di aver ridotto la probabilità di danno
accidentale al livello minimo possibile in base alle
conoscenze tecnico scientifiche attuali
L'errore in medicina
(medical error)
può essere definito come:
1-l'incapacità di completare nel modo dovuto un’azione
pianificata,
2-l’impiego di un piano errato per raggiungere uno scopo
determinato.
RISCHIO CLINICO
La probabilità che un paziente sia vittima di un
evento avverso, subisca un danno o disagio
imputabile, anche in maniera involontaria, alle
prestazioni sanitarie ricevute durante la
degenza e che possano prolungarne la
degenza, peggiorare la salute o causare la
morte.
Dimensioni del rischio
Generico:
comune a tutte le
organizzazioni
Specifico: direttamente correlato con le
peculiarità organizzative, ambientali e
produttive
Gestione del rischio
La cultura, la struttura, i processi che
hanno lo scopo di gestire efficacemente
effetti negativi ed opportunità di
miglioramento.
(Risk management Standards Australia
1999 mod.)
INCIDENTE
Ieri fatalità... Oggi errore
I SANITARI PERDONO L’ INSINDACABILITA’
E SONO GIURIDICAMENTE PIU’
RESPONSABILIZZATI
“Guarire”
diventa un diritto inalienabile del paziente
Pericolo
Circostanza, situazione o complesso di
circostanze che possono provocare un
grave danno
Rischio
Prodotto della PROBABILITA’ e delle
CONSEGUENZE (dimensioni e gravità) del
verificarsi di un certo evento avverso, vale a
dire di un pericolo (Bradbury 1989)
LA FORMULA
Rischio =
Probabilità x
Danno
x
Rilevabilità
Rischio
Probabilità
Danno
Rischio = Probabilità x Danno
Matrice del rischio
Prevenzione
Protezione
R.M.
Risk management:
definizione
Pianificazione
di decisioni e azioni
finalizzate alla riduzione del rischio
clinico attraverso la individuazione e la
valutazione dei rischi,
la gestione dei successivi processi
decisionali
la gestione ed il controllo delle
procedure, dei progetti e dei protocolli
individuati come quali efficaci a tale
scopo
Gestione del rischio nella
assistenza sanitaria
attività
cliniche gestionali ed
amministrative intraprese per identificare,
valutare e ridurre rischi di danni per
pazienti, operatori e visitatori e il rischio
di perdite per l’organizzazione stessa
(Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations)
clinical risk management
o gestione del rischio clinico
sistema teso a minimizzare gli eventi
avversi in termini di efficacia e di efficienza
nei processi assistenziali
=
“imparare dagli errori”
Formazione ed
Aggiornamento
CLINICAL
GOVERNANCE
L’insieme degli
Riskstrumenti organizzativi attraverso i quali
le istituzioni del SSN assumonoAudit
una diretta
clinico
management
responsabilità
per il miglioramento continuo della
qualità dell’assistenzaClinical
e per mantenere elevati livelli
di servizio attraversoGovernance
la realizzazione delle condizioni
necessarie per favorire l’espressione dell’eccellenza
professionale
Trasparenza
Efficacia clinica
Ricerca
e
sviluppo
National institute for Clinical Excellence of British National Health Sistem
Cenni storici (1914)
“Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli ospedali,
se vogliono essere sicuri di migliorare, devono analizzare i
loro risultati per accertare quali siano i punti forti e deboli,
confrontare i loro esiti con quelli di altri ospedali, trattare
solo i casi per i quali siano in grado di fare un buon lavoro,
assegnare per il trattamento i casi ai medici sulla base di
criteri migliori dell’anzianità o delle convenienze del
momento, discutere non solo i loro successi, ma anche i
loro errori, collegare la loro carriera alla qualità del loro
lavoro con i pazienti.
Queste opinioni non saranno giudicate eccentriche tra
qualche anno”
ERNEST AMORY CODMAN
Chirurgo del Massachusetts General Hospital
Cli
nic
Go
al
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e
sk
nt
Ri
me
ge
na
Ma
Patient
Safety
Quality Improvement
Australian Patient Safety
Foundation
SICUREZZA DEL PAZIENTE E QUALITA’
DELLE PRESTAZIONI
Perché gestione del rischio
Aumento
delle pressioni sul sistema
sanitario ( Pazienti, Assicurazioni,
Media…)
– Aumento del profilo di rischio reale
– Aumento del profilo di rischio soggettivo
Aumento
della complessità interna del
sistema
– Complessità tecnologica ed organizzativa
I dati delle indagini condotte in USA
Studio Colorado e Utah, 1984
Su 100 pazienti ricoverati in ospedale, il 2,9% incorre in un evento
avverso che nel 6,6% dei casi ne causa il decesso.
Proiezione su 33,6 milioni di ricoveri/anno negli USA
>>44 mila morti.
Il 53% degli eventi avversi risulta prevenibile.
New York, 1992
Su 100 pazienti ricoverati in ospedale il 3,7% incorre in un evento avverso
che nel 13,6% dei casi ne causa il decesso
Proiezione su 33,6 milioni di ricoveri/anno negli USA
>>98 mila morti
Il 58% degli eventi avversi risulta prevenibile
Il 29% degli eventi avversi è dovuto a negligenza 29,2%
Epidemiologia degli eventi avversi
Confronto con altre cause di morte
•Errori medici 44,000-98,000
•Incidenti stradali 43,458
•Cancro del polmone 42,297
•AIDS 16,516
Quali sono i costi?
17 ed i 29 miliardi di dollari é la stima dei costi diretti e
indiretti degli eventi avversi prevenibili
L’affidabilità delle stime di eventi avversi
The reliability of medical record review for estimating adverse events rates
Eric Thomas et al, Ann Intern Med 2002; 136: 812-816
Revisori in
accordo
(totale 3)
Livello di confidenza
di 2 o più
Livello di confidenza
di 4 o più
Incidenza
EA
Incidenza
EA Negl
Incidenza
EA
Incidenza
EA Negl
Almeno 1
51,84%
32,21%
37,68%
15,13%
Almeno 2
27,16%
10,95%
19,16%
4,00%
Tutti
12,21%
4,00%
7,58%
0,82%
L’era della sicurezza del paziente
Il problema
Negli ultimi dieci anni l’aumento del
contenzioso legato alle attività sanitarie è
cresciuto notevolmente. Il rischio
derivante dall’esercizio della professione
medica costituisce un problema di
crescente rilievo a livello sociale,
istituzionale e assicurativo
Il problema
Il fenomeno può essere attribuito a diversi fattori:
L’aumento delle complessità delle patologie e
dei trattamenti
La sensibilizzazione delle associazioni a difesa
dei diritti del malato
L’allungamento della vita media
La pressione dei mezzi di comunicazione
La maggior presa di coscienza dei propri diritti
da parte del cittadino
L’errore umano in medicina
L’errore umano
“L’errore può essere definito in molti modi.
Per i nostri propositi un errore è il
fallimento di una o più azioni pianificate
per il raggiungimento di uno scopo
desiderato che non può essere attribuito al
caso.”
James Reason, 2001
L’errore umano in medicina
L’evento avverso
“Evento inatteso correlato al processo
assistenziale e che comporta un danno al
paziente, non intenzionale e indesiderabile.
Gli eventi avversi possono essere prevenibili o
non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad
errore è “un evento avverso prevenibile”
Glossario Ministero della Salute, 2006
L’errore umano in medicina
L’evento sentinella
“Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente
indicativo di un serio malfunzionamento del sistema,
che può comportare morte o grave danno al paziente e
che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei
confronti del servizio sanitario.
Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola
volta perché da parte dell’organizzazione si renda
opportuna: a) un’indagine immediata per accertare
quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o
vi abbiano contribuito; b) l’implementazione delle
adeguate misure correttive.”
Glossario Ministero della Salute, 2006
Lista eventi sentinella
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Procedura in paziente sbagliato
Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
Errata procedura su paziente corretto
Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un
successivo intervento o ulteriori procedure
Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0
Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia
farmacologica
Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 g non correlata a
malattia congenita
Morte o grave danno per caduta di paziente
Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
Violenza su paziente
Atti di violenza a danno di operatore
Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di
trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage
nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del pronto soccorso
Morte o grave danno imprevisti a seguito dell'intervento chirurgico
Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno
La crisi
Gli eventi sentinella determinano una situazioni
critica ovvero una situazione il cui accadimento
e la cui visibilità all’esterno minacciano di
produrre un effetto negativo sulle attività e
sulla reputazione della azienda sanitaria e dei
suoi operatori e rispetto al quale la prontezza e
la pertinenza della risposta diventano
fondamentali
•
•
•
•
Eccezionalità dell’evento critico (straordinario e spesso
inaspettato)
Visibilità dell’evento negativo (e dei suoi effetti
all’esterno)
Necessità di una risposta tempestiva e pertinente
Perché, oggi, se ne parla tanto?
EA / pz
(ricovero)
EA
prevenibili
EA severi-morte
USA NEJ 1991
3,7 %
58 %
14 %
USA Med Care2000
2,9 %
USA Inst Med 1999
4%
USA BMJ 2000
UK BMJ 2001
Danimarca UL2001
N. Z. Min Health
2001
PCISME MJA 2002
7%
53 %
2.8%
6,6 %
10.4%
10,8%
46%
14%
9%
40.4%
2.7%
12,9%
35%
<15%
32%
9.8%
Perché, oggi, se ne parla tanto?
La dimensione del problema in USA
• Il 3-4% dei pazienti subisce eventi avversi, che
nel 53-58% dei casi sono evitabili
• Muoiono da 44.000 a 98.000 persone ogni anno
gli errori in medicina sono l’ottava
causa di morte in USA
Institute of medicine; To Err Is Human - Building a Safer Health System;
1999
Perché, oggi, se ne parla tanto?
La dimensione economica del problema
USA
Tra il 1997 e 2002
• Nel 2002 aumento dei premi assicurativi
tra il 36% e il 113%
• Crescita media dei risarcimenti stabiliti dai tribunali
347.134 ⇒ 430.727 $
• Crescita media dei risarcimenti patteggiati fuori dai
tribunali
212.861 ⇒ 322.544 $
Phisician Insures Ass. 2003
Dati a disposizione nel mondo - 1
NUMERI
COMPLESSIVI
EVENTI
AVVERSI
DANNI
PERMANENTI
/ EVENTI
AVVERSI
Brennann Leape
30.121 cartelle su 51 ospedali di
NY nel 1984
N° 30.121
1.114
72
152
777
100%
3,7%
6,5%
13,6%
69,7%
Estrapolazione USA ricoveri /
anno 1997
N°
33.600.000
Australian study 1992
14.179
100%
2.354
16,6%
322
13,7%
155
4,9%
1.200
51%
Utah e Colorado 1992
14.050
100%
407
2,9%
34
8,4%
27
6,6%
216
53%
DATI A DISPOSIZIONE
MORTI /
EVENTI
AVVERSI
EVENTI
AVVERSI
EVITABILI
N°98.000
Dati a disposizione nel mondo - 2
DATI A DISPOSIZIONE
Brennann Leape
30.121 cartelle su 51 ospedali di
NY nel 1984
NUMERI
PROCEDURE
ERRORI
ERRORI
COMPLESSIVI CHIRURGICHE DIAGNOSTICI TERAPEUTICI
REAZIONI DA
FARMACI
N° 1.114
100%
47,7%
Australian study 1992
2.354
100%
50,3%
Utah e Colorado 1992
407
100%
44,9%
13,6%
12%
11%
19,3%
Statistiche American Medical Association 1989
Medici con almeno una denuncia
nella propria carriera
Ostetrici
ginecologici
Chirurghi
Anestesisti
Radiologi
Psichiatri
37,2%
59,8%
49,3%
39,2%
38,5%
17,4%
C.N.S.T. Clinical Negligence Scheme for Trust
Statistiche dal 4/1995 al 11/99 - U.K.
% Ripartizione
degli indennizzi
Ostetricia-Ginecol
Pediatria
Ortopedia
A&E
Chirurgia Generale
Medicina Generale
Anestesia
Neurochirurgia
Pronto Soccorso
Oftalmologia
Psichiatria
Altro
63,51
6,1
5,03
3,86
3,59
2,95
1,93
1,31
0,98
0,53
0,92
9,29
% Ripartizione dei
reclami
31,9
3,08
13,5
8,73
10,34
5,16
2,8
1,19
0,97
2,43
1,98
17,92
Perché, oggi, se ne parla tanto?
La dimensione del problema in Italia
320.000 pazienti/anno subiscono danni dovuti
ad errori e disservizi
30.000 – 35.000/anno muoiono per errori in
medicina
31.000 morti di tumore al polmone
35.000 morti di infarto
CINEAS 2002
Perché, oggi, se ne parla tanto?
La dimensione del problema in Italia
tra il 1994 ed il 2002
⇑
148% denunce per colpa professionale
⇑
31% denunce contro strutture sanitarie
⇑
richieste di indennizzo
> numero risarcimenti
> costo dei sinistri
ANIA 2004
IN ITALIA
Ricoveri / anno
Danni / anno
Morti / anno
N° cause pendenti
Val. richiesto danni
8 MILIONI
320.000
35.000
12.000
2,5 M.NI €
Mercato assicurativo
Raccolta premi / anno
Risarc. Liq. /anno
175 M.NI €
413 M.NI €
Costi aggiuntivi per PA
2,5 M.NI €
Sondaggio MAKNO , ASI 17 del 25 aprile 2002,
pubblicato su SOLE 24 ORE SANITA’ 2002
Primo Obiettivo: “La mappatura dei sinistri RCT/O”
Risultati della mappatura SSR (sintesi)
• Numero sinistri raccolti al 31.12.2005: 26.000 circa
– Richieste risarcimento danni: 13.600
– Denunce cautelative: oltre 12.400
• Costo complessivo dei risarcimenti al 31.12.2005 ammonta a
59 mln euro:
– 50 mln di € nelle Aziende Ospedaliere
– 5 mln di € per eventi accaduti nelle ASL
– 4 mln di € per gli IRCCS
• Riserve note al 31.12.2005 = 139, mln euro
• Premi raccolti in 7 anni oltre 357 mln €:
– 313 mln di € nelle Aziende Ospedaliere
– 24 mln di € nelle ASL
– 20 mln di € per gli IRCCS
Primo Obiettivo: “La mappatura dei sinistri RCT/O”
Risultati della mappatura SSR (sintesi)
• Le Unità Ospedaliere che maggiormente hanno generato
richieste risarcimento danni in sede civile sono:
–
–
–
–
–
Ortopedia e Traumatologia: 16% dei casi,
Pronto Soccorso: 14%
Chirurgia Generale: 9.7%
Ostetricia e Ginecologia: 8.6%
Seguono Medicina Generale (4.5%), Oculistica (3.2%),
Radiologia (3%).
– Un altro 11.8% dei casi sono stati identificati come non
direttamente relazionabili alla Unità Operative/Servizio:
si tratta ad esempio di cadute o danneggiamenti avvenuti sulle
scale, negli ingressi, nei parcheggi o viali di accesso.
Primo Obiettivo: “La mappatura dei sinistri RCT/O”
Risultati della mappatura SSR (sintesi)
• I casi più frequenti riguardano:
– Ortopedia e Traumatologia: errori chirurgici (oltre il 52%), seguono
gli errori diagnostici (13%) e terapeutici (12%), indi le infezioni (6%),
gli smarrimenti, gli errori anestesiologici, etc.
– Pronto Soccorso: errori diagnostici (55% circa), seguono gli errori
terapeutici (16%), gli errori chirurgici, il livello di servizio, le cadute
– Chirurgia generale: errori chirurgici (quasi 50%); seguono gli errori
diagnostici (11%), quelli anestesiologici (quasi 8%), gli smarrimenti, …
– Ostetricia e Ginecologia: gli accadimenti più frequenti attengono
agli errori chirurgici (40%), seguiti dagli errori diagnostici (15%)
– Medicina Generale: le cadute rappresentano il 25% circa, seguite
dagli smarrimenti (18%), dalle infezioni (11%) e dagli errori diagnostici
(13%)
Carta della
sicurezza
nell’esercizio
della pratica
medica e
assistenziale
Trib. Dir.
Mal. ANAO,
ASSOMED,
FIMMIG
aprile 2000
I principi
1. Nulla
può essere
lasciato al
caso
2. È
necessario
investire in
sicurezza
3. I rischi
devono
essere
dichiarati
Come si affronta il rischio clinico?
Effetti dei un percorso di formazione per la
sicurezza trasfusionale
BMJ 2001;323: 1118
processo
identificazione
Al letto
compliance %
(prima)
63
compliance%
Pvalue
(dopo)
100
<o.ooo1
identificazione verbale
46
98
<o.ooo1
verifica identità codici
60
96
<o.ooo1
rilevazione parametri
basali del paziente
41
92
<o.ooo1
regolare monitoraggio
25
65
<o.ooo1
Lessico di base
Evento Ogni accadimento che ha causato danno o
ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente,
visitatore od operatore, ovvero ogni evento che
riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la
perdita di attrezzature o proprietà, ovvero ogni evento
che potrebbe dar luogo a contenzioso. (Glossario
ASR)
Nell’ambito della RCA vengono privilegiati gli
eventi in riferimento ad un paziente, per cui le
definizioni inglesi sono di ulteriore specificazione
rispetto a questa sola area.
Near miss - Quasi evento
Near Miss: ogni accadimento che avrebbe potuto,
ma non ha, per fortuna o per abilità di gestione,
originato un evento.
evento prevenuto: Ogni evento non intenzionale o
inatteso che è stato prevenuto e pertanto non ha
provocato danno.
Corrisponde a ciò che è stato definito come Quasi
evento
(Glossario ASR), Near miss, close call, Potential
adverse event (USA National Patient Safety
Foundation)
(Patient safety) incidente
Ogni evento non intenzionale o inatteso che ha
determinato o avrebbe potuto determinare danno ad
uno o più pazienti che ricevono cure a carico e per
conto del Servizio Sanitario Nazionale.
incidente senza danno: Ogni incidente non
intenzionale o inatteso, accaduto ma senza
provocare danno
Nota Bene: Entro questa definizione sono compresi
sia gli eventi occorsi sia gli incidenti che sono stati
prevenuti e gli incidenti occorsi senza provocare
danni (definiti spesso come near miss, close call,
ecc).
Danno
lesione, sofferenza, disabilità o morte
lessico
Errori e violazioni
Modello di Reason
1. Gli errori sono conseguenze dell’agire
organizzato
2. E’ necessario avere un “approccio sistematico
all’errore”
3. Deve esserci la “consapevolezza collettiva della
possibilità di sbagliare”
4. L’organizzazione deve partire dal presupposto
che gli errori sono inevitabili
Tipologie di errore
inconvenienti e distrazioni
•
•
la programmazione è adeguata ma le
azioni associate non vanno come
previsto. Questi errori sono dovuti a
problemi di esecuzione.
errori veri e propri
•
•
le azioni vanno esattamente nel senso
voluto, ma il piano è inadeguato per il
risultato atteso. Si tratta del fallimento
dell’intenzione.
TIPOLOGIE DI ERRORE
INCONVENIENTI O DISTRAZIONI
ovvero
la programmazione è adeguata ma le azioni
associate non vanno come previsto. Sono dovuti a
problemi di esecuzione
ovvero SLIPS azioni che si discostano da ciò che era stato
pianificato di fare
e LAPSES insufficienze della memoria che determinano il
mancato rispetto e compimento di ciò che era stato pianificato
Avvengono durante l’esecuzione di compiti di ROUTINE generalmente in
un ambiente ben conosciuto; accade qualcosa che attira l’attenzione e
distrae dal compito iniziato
Errori d’esecuzione che si verificano a livello d’abilità
(slips).
Azioni che vengono eseguite in modo diverso da
come pianificato, cioè il soggetto sa come dovrebbe
eseguire un compito, ma non lo fa, oppure in
maniera inavvertita lo esegue in maniera non
corretta.
Avvengono quando le azioni sono svolte
diversamente dall’intenzione; sono spesso dovute a
stanchezza, stati emotivi alterati, preoccupazioni,
sovraccarico di lavoro
Errori d’esecuzione provocati da un
fallimento della memoria (lapses).
In
questo caso l’azione ha un risultato
diverso da quello atteso a causa di un
fallimento della memoria
TIPOLOGIE DI ERRORE
ERRORI VERI E PROPRI (MISTAKES)
ovvero
le azioni vanno esattamente nel senso voluto ma il
piano è inadeguato per il risultato atteso. Si tratta
di fallimento di intenzione (imperizia)
Possono manifestarsi tutte le volte che si determina
un problema nel senso che accade qualcosa che
richiede una modifica del piano
TIPOLOGIE DI ERRORI VERI E
PROPRI - 1
RULE BASED MISTAKES
(errori basati sulle regole)
riguardano le modalità di applicazione delle regole
predefinite, intese nel senso di protocolli, di
procedure appropriate, di soluzioni predefinite
sulla base dell’esperienza e del training. Gli errori
possono derivare da una applicazione inappropriata
di una buona regola , da un’applicazione di una
cattiva regola o la mancata applicazione di una
buona regola.
TIPOLOGIE DI ERRORI VERI E
PROPRI - 2
Knoweledge Based Mistakes
(errori basati sulle conoscenze)
si manifestano in situazioni nuove che richiedono
una soluzione individualizzata al di fuori delle
regole conosciute. Ciò implica il ricorso al
ragionamento cosciente, strumento potente ma
lento e limitato in termini computazionali; al fine di
superare le limitazioni derivanti da modelli mentali
limitati, inaccurati ed incompleti rispetto al
problema da affrontare e alle sue possibili cause.
(ci si inventa un percorso sulla base della propria
esperienza e sul ricordo personale)
Errori Rule based
Scorretta applicazione di regole e procedure: Si
determinano quando l’individuo incontra un problema
relativamente familiare, ma applica una soluzione
standardizzata sbagliata ( sia applicando male la
regola/procedura corretta, che scegliendone una
sbagliata) (Reason 1993).
Sono situazioni che sono determinate a livello
conscio, che possono consistere nella incapacità ad
eseguire quanto deciso ed anche nell’errato
riconoscimento di una situazione e per questo la
scelta di una soluzione sbagliata.
Rule-based errori
riguardano le modalità di applicazione di
regole predefinite, intese nel senso di
protocolli, di procedure appropriate, di
soluzioni predefinite sulla base
dell’esperienza e del training.
Gli errori possono derivare da una
applicazione inappropriata di una buona
regola, da un’applicazione di una cattiva
regola, o dalla mancata applicazione di
una buona regola
Knowledge based-mistakes:
l’individuo incontra una problema per il quale non sono
sufficienti le soluzioni basate su regole pre-apprese
attraverso la formazione o l’addestramento ricevuto..
Se l'esperienza manca, la decisione viene assunta solo
sulla base delle conoscenze teoriche, ma il modello
mentale del problema è incompleto e può determinarsi
l’errore (Reason 1993).
Esempi tipici di questi errori sono quelli commessi dai
giovani laureati o dai neo assunti, per i quali è elevato il
numero delle situazioni nuove, ma anche quelli che
accadono quando personale esperto deve passare ad un
diverso modello di attrezzature, che può avere procedure
differenti.
Violazioni
Le violazioni sono deviazioni delle pratiche
operative , sicure , dalle procedure, dagli standard
e dai protocolli e sono suddivise in
• violazioni della routine (tagliare la curva)
• violazioni ottimizzanti fatte per motivi personali
(alleviare la noia)
• violazioni necessarie quando si ritiene che sia
l’unico modo per svolgere il lavoro e le regole sono
considerate inappropriate alla situazione
Violazioni
Si tratta di azioni deliberate, in cui l’individuo ha scelto di non
rispettare le regole.
Si differenziano, rispetto agli errori “rule based” in quanto c’è
consapevolezza di operare in maniera difforme da quanto stabilito,
mentre nel caso degli errori non c’è intenzionalità.
violazioni della routine: quando si adottano abitualmente scorciatoie fra fasi
di un compito, ed esse sono accettate in ambito operativo e qualche
volta anche in sede gestionale.
violazioni ragionate: sono occasionali consapevoli allontanamenti da
protocolli o procedure per una ragione valida
violazioni per noncuranza: sono deviazioni deliberate, senza una valida
ragione, anche se non si intende far danno.
violazioni per dolo: sono deliberate deviazioni dai protocolli e includono atti
di sabotaggio.
Distinzioni tra Violazioni ed Errori -1
Gli errori sorgono per problemi connessi alle
informazioni (dimenticanze, disattenzione,
incompleta conoscenza)
mentre le violazioni sono più associate a problemi
motivazionali (basso morale, percezione della
inconsistenza del sistema premiante e punente,
senso di infallibilità)
Distinzioni tra Violazioni ed Errori -2
Gli errori si spiegano con ciò che passa per la testa
dell’individuo mentre le violazioni sono collegate al
contesto sociale collegato
Gli errori si possono ridurre migliorando la qualità e
e disponibilità delle informazioni sul posto di lavoro
mentre le violazioni richiedono rimedi organizzativi
e motivazionali
Errori commissivi ed omissivi
(secondo JCHAO)
COMMISSIVO:
COMMISSIVO si verifica come effetto di un’azione
intrapresa; es: errata somministrazione di un
farmaco
OMISSIVO:
OMISSIVO si verifica come effetto di un’azione
NON intrapresa; es: non ho somministrato il
farmaco che dovevo causando un danno
INCIDENTI ORGANIZZATIVI
L’AUMENTO DELL’AUTOMAZIONE E DELLE
TECNOLOCIE SANITARIE in generale pur
rendendo meno facile il singolo errore umano
tuttavia si presta all’accumulo insidioso di
INSUFFICIENZE LATENTI nel sistema come
insieme.
La tecnologia biomedica è diventata più “opaca”
per coloro che vi lavorano a diretto contatto; ciò la
rende particolarmente predisposta a rari ma
catastrofici ”incidenti organizzativi”
Insufficienze umane attive e latenti
ATTIVE:
ATTIVE l’effetto negativo è pressoché immediato.
Le insufficienze attive sono atti pericolosi (errori e
violazioni) commessi da coloro che operano a
stretto contatto con il paziente (medici , infermieri)
LATENTI:
LATENTI l’effetto può manifestarsi anche a lunga
distanza di tempo, talora anche anni. Le
insufficienze latenti sono il portato delle decisioni
prese al più alto livello dirigenziale. Le conseguenze
di tali decisioni possono “restare in sonno” per lungo
tempo e manifestarsi quando si combinano con
fattori scatenanti locali
Modello Reason
1. Gli errori sono conseguenze dell’agire
organizzato
2. E’ necessario avere un “approccio sistematico
all’errore”
3. Deve esserci la “consapevolezza collettiva della
possibilità di sbagliare”
4. L’organizzazione deve partire dal presupposto
che gli errori sono inevitabili
Modello di REASON
sugli incidenti organizzativi
La performance individuale (fattore umano) è
influenzata dalla cultura organizzativa del sistema
in cui gli individui si muovono (fattore
organizzativo)
Gli eventi che portano ad un incidente inizia
solitamente con le conseguenze negative di errori
nelle politiche gestionali e nei processi
organizzativi.
Modello di REASON
sugli incidenti organizzativi - 2
I fallimenti latenti possono rimanere silenti ma
laloro influenza attraverso gli schemi organizzativi
sulle condizioni di lavoro permette, qualora si
creino condizioni locali, il precipitare di errori attivi
REASON: Modello a “formaggio svizzero” 1
Difese, barriere e controlli sono elementi chiave
nella comprensione degli eventi avversi
Sistemi ad alta tecnologia presentano solitamente
diversi dispositivi difensivi che possono essere di
tipo tecnico (allarmi, barriere fisiche, dispositivi di
spegnimento automatico)
Dipendere dagli individui (chirurghi, anestesisti,
piloti, controllori di volo) o amministrativi
(procedure e controlli amministrativi)
REASON: Modello a “formaggio svizzero” 2
La funzione delle barriere è di contrastare la
possibilità che si verifichino danni in condizioni
pericolose (HAZARD)
IN ALCUNE SITUAZIONI LE BARRIERE
POSSONO MANIFESTARE DEI PUNTI DI
DEBOLEZZA COME BUCHI (ERRORI ATTIVI
E LATENTI) IN FETTE DI FORMAGGIO CHE
PERO’ HANNO LA CARATTERISTICA DI
APRIRSI E CHIUDERSI E DI CAMBIARE
CONTINUAMENTE POSIZIONE.
SOLO QUANDO LE FALLE SI ALLINEANO
POSSONO CREARE UNA TRAETTORIA
RETTILINEA MANIFESTANDO IL LORO
POTENZIALE DANNOSO SULLE VITTIME.
I fattori latenti: tipologie
I BUCHI:
Conflitto di
obiettivi e
vincoli
Elementi
trigger
Scarsa
Procedure
Formazion
manutenzion
incomplet Stress legato alle
Distrazioni
e
e
e
performance
Tecnologia
inadeguata
Fattori
inadeguata
Messaggi
Responsabilit
latenti
discordanti
à non chiare
Il mondo
Incidente
LE BARRIERE
L’approccio tradizionale all’errore umano
in medicina
Teoria della “mela marcia”
L’errore è un marchio
Culto della responsabilità personale
Focus sull’incidente e sulla persona
Provvedimenti disciplinari
Sindrome del sistema vulnerabile
Tendenza a colpevolizzare
gli operatori di prima linea
Negare l’esistenza di errori organizzativi
causa di fallimenti del sistema
Perseguire ciecamente indicatori economici e di
produttività
Reason, 2000
Approccio sistemico
per la safety nelle
organizzazioni
sanitarie
L’ospedale è una struttura ad
alta complessità
È spesso più complesso della più complessa
azienda industriale
È sede di tutti i rischi possibili
Il servizio è continuativo, lavora 24 ore al
giorno per 365 giorni l’anno.
Aperto a tutti
L’organizzazione è in continua evoluzione, la
tecnologia in continuo adeguamento
Alcuni aspetti caratteristici di una
organizzazione sanitaria:
Alta individualizzazione del servizio
Altissimo contenuto emozionale
Alta specializzazione delle risorse umane
impiegate
Alto grado di autonomia dei professionisti
Multiprofessionalità e multidisciplinarietà
Stretto rapporto con la tecnologia
Alcune tipologie di rischio presenti in
ambito sanitario
Rischio clinico
Rischio biologico >infezioni ospedaliere
Rischio da radiazioni
Rischi legati a gas medicali
Rischio chimico
Rischio elettrico impiantistico
Rischio tecnologico
Rischio economico- amministrativo
Rischio incendio
Rischio del lavoratore
Quali sono le maggiori cause di eventi avversi?
Ricerca nazionale (ASSR,
2005-2007)
Campione:
942 clinici
18 aziende
9 Regioni
Carico di lavoro, stress, fatica
44,26
Problemi di comunicazione fra i clinici
10,11
Personale ed organizzazione dei turni
14,21
Formazione e supervisione inadeguate
5,46
Competenze
2,46
I dottori spendono poco tempo con i pazienti 1,64
Difficoltà nella gestione della cartella clinica 1,91
Altro
5,19
Quali i fattori contribuenti gli eventi sentinella?
Obiettivi per la gestione del rischio clinico
Come diffondere una nuova cultura della sicurezza
•Individuare un modello organizzativo uniforme per la gestione del rischio
clinico
•Elaborare direttive linee guida per la rilevazione degli errori e dei rischi di
errore
nelle strutture sanitarie
•Promuovere formazione per diffondere la cultura della prevenzione
dell’errore
•Promuovere la segnalazione di near misses
•Monitorare periodicamente e garantire un feed back informativo
•Definire misure organizzative appropriate e tecnologie per la riduzione degli
errori
evitabili
•Favorire lo sviluppo di modelli organizzativi e supporti tecnologici per
migliorare il livello di sicurezza
Un’organizzazione pensata sui limiti umani
Le persone possono sbagliare nonostante le
migliori intenzioni, competenze e la buona volontà
Porre il focus sul contesto organizzativo e culturale
anziché sulla performance individuale
E’ necessario supportare la motivazione, le abilità
e le conoscenze degli operatori sanitari per
identificare e gestire il rischio
Promuovere una cultura di apprendimento e
comunicazione
(Reason, 1999)
Le basi per un sistema di gestione del
rischio clinico
Ambiente per la diffusione di informazioni e
creazione di spazi di non punibilità
reporting culture
Creazione di un sistema informativo per
collezionare, analizzare e diffondere i dati
relativi alla sicurezza
informed culture
Sviluppo della capacità di apprendere dalle
informazioni raccolte
learning culture
Approccio tradizionale
Nascondere l’errore
quando possibile
Se non è possibile,
attribuirne ad altri la
responsabilità
Ignorare
completamente i
mancati incidenti
APPROCCI TEORICI AL RISCHIO CLINICO
APPROCCIO REATTIVO
Analisi a posteriori degli eventi
Eventi dannosi
Perdita dell’opportunità d’individuare i fattori che
potrebbero generare un evento potenzialmente dannoso
Focus sulle responsabilità
non si impara dall’area “potenziale”
L’approccio alla Persona vs Sistema
Persona
Si focalizza su azioni non sicure, errori e violazioni procedurali
degli operatori
Sistema
Gli errori sono visti come
conseguenze, più che cause, aventi
origine nei fattori sistemici
APPROCCI TEORICI AL RISCHIO CLINICO
APPROCCIO PROATTIVO (evoluzione del
precedente)
Analisi organizzativa preventiva
Individuazione eventi potenzialmente dannosi
Focus sull’organizzazione
Meno resistenze da parte del personale per le
segnalazioni
si impara dall’area “potenziale”
La cultura della sicurezza
Accettare che le persone possono sbagliare
nonostante le migliori intenzioni, le competenze e la
buona volontà
Porre il focus sul contesto organizzativo e culturale
anziché sulla performance individuale
Supportare la motivazione, le abilità e le conoscenze
per identificare e gestire il rischio
Promuovere una cultura di apprendimento e
comunicazione
Diagramma di Stacey
basso
priorità
grado di
accordo
innovazione
creatività
dibattito
standard,
linee-guida
trial & error
sperimentazioni
elevato
basso
grado di certezza
Strumenti di gestione operativa
Incident reporting
Failure Mode Effect Analysis ( FMEA)
Root Cause Analysis (RCA)
Action Plan (AP)
Strumenti della qualità
– Diagramma di Hishikawa
– …..
AHRQ (Agency for Healthcare Research and
Quality) 2001 interventi di provata efficacia per
la sicurezza (1)
Utilizzare con appropriatezza la profilassi per prevenire la tromboembolia nei
pazienti a rischio.
Utilizzare i beta bloccanti in fase perioperatoria nei pazienti più appropriati per
prevenire mortalità e morbilità perioperatoria.
Utilizzare al meglio le barriere sterili nel posizionamento di cateteri endovenosi
per prevenire le infezioni.
Utilizzare con appropriatezza la profilassi antibiotica nei pazienti chirurgici per
prevenire le infezioni perioperatorie .
Chiedere che i pazienti ricordino e ripetano che cosa è stato loro detto nel
corso del processo di consenso informato
Utilizzare con appropriatezza la profilassi antibiotica nei pazienti chirurgici per
prevenire le infezioni perioperatorie .
Aspirare di continuo le secrezioni sottoglottiche per prevenire la polmonite
associata alla ventilazione assistita
AHRQ 2001 interventi di provata efficacia per
la sicurezza (2)
Utilizzare materiale di sollievo della pressione per prevenire le ulcere da
decubito .
Utilizzare la guida ultrasonica in tempo reale nel corso dell’inserimento di un
cateteri centrali per prevenire complicazioni..
Favorire l’automedicazione da parte del paziente con warfarin per ottenere
una buona scoagulazione a domicilio e prevenire complicazioni
Nutrire i pazienti in maniera appropriata, soprattutto i pazienti chirurgici
affetti da condizione critica con la nutrizione enterale precoce.
Usare cateteri venosi centrali medicati con antibiotico per prevenire le
infezioni da catetere.
Segnalazione degli eventi avversi e near miss
Le segnalazioni dei professionisti e delle organizzazioni sugli eventi avversi ed i
near misses ( Wilson, 2002) forniscono informazioni che possono essere usate
per prevenire i danni ai pazienti in futuro. Incoraggiare le segnalazioni, usare i
dati e mettersi d’accordo con onestà con.gli operatori sono azioni che vengono
ritenute favorevoli alla creazione di una cultura della sicurezza che condiziona i
comportamenti in un certo numero di modi.
Un intervento per migliorare il tasso di segnalazioni è costituito dai sistemi
computerizzati progettati per agevolarlo e velocizzarlo .
Un esempio riportato dalla ricerca è il sistema del servizio sanitario dell'Università del Missouri
(www.muhealth.org) che utilizza un sistema sicuro che gira sul web e permette agli
operatori, ai medici, ai pazienti, alle famiglie ed ai visitatori di inviare commenti, segnalazioni
sugli eventi avversi e near misses da qualsiasi computer presente in ospedale ed a casa
propria, tramite internet.
Le segnalazioni sono invite ai capi reparto responsabili per la loro risoluzione ed i managers
sono allertati della loro presenza via e-mail.
Uno studio pilota effettuato in due unità di cure intensive di quest'ospedale ha dimostrato che
questo sistema può ridurre molto il tempo di soluzione del problema. Lo studio ha anche
dimostrato tassi aumentati di segnalazioni da parte dei medici e dei fisioterapisti respiratori
ed il ruolo diverso dalla "vittima" che i pazienti possono giocare (Vincent & Coulter 2002).