domanda di autorizzazione posa insegne e cartelli pubblicitari

Marca da bollo
da €14,62
Spazio Ufficio
Ufficio
Protocollo
Pratica n. ______
Al Responsabile
dell’Area Vigilanza
del Comune di Dolzago
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
POSA INSEGNE E CARTELLI PUBBLICITARI
OGGETTO:
(D.Lgs.n° 285/92 e smi - D.P.R. n° 459/92 e smi)
..l…
sottoscritt….
…………………………………………nat……
a
………………………
il
……………………… e residente in ……………………………………………………… cap ……………………
Via ………………………………………………… n. ………..…, codice fiscale ………………….………….……
tel. ………………………….……… fax …………………………….……, cell. ……………………..……………
e-mail ………………………………, e-mail P.E.C. ………………………………;
in nome proprio o in qualità di rappresentante della Società........................................................;
CHIEDE
ai sensi del vigente Codice della Strada e del relativo Regolamento di Attuazione
l'autorizzazione
il rinnovo dell'autorizzazione
il cambio immagine
relativamente all'installazione del seguente manufatto:
Insegna di esercizio
Cartello pubblicitario
Striscione pubblicitario
Altro: _______________________________________________
A tal fine dichiara che l’immobile / l'area in questione:
è soggetto/a
non è soggetto/a
al vincolo ambientale ai sensi del D.Lgs. 22.01.2004 n° 42
interessa la S.P. n. 51 “Lecco - Milano” al Km. ___________________
lato
dx
sx
è all’interno dei nuclei di antica formazione come individuati dal Piano delle Regole del PGT
UBICAZIONE DEL MANUFATTO:
Il manufatto è ubicato nel centro abitato di Dolzago
in Via/Località:
N.C.T.
Foglio n.
Mappale/i n.
TIPOLOGIA DEL MANUFATTO:
Caratteristiche:
insegna murale
insegna su palo:
in acciaio colore _____________________
altro: ______________________________
striscione pubblicitario
TIPOLOGIA DEL MEZZO PUBBLICITARIO:
Caratteristiche impianto:
monofacciale
bifacciale
opaco
luminoso:
luce diretta
luce indiretta
luce intermittente
Dimensioni:
base ___________
altezza ___________
profondità ___________
Testo:
__________________________________________________________________________________
Presenza di logo:
sì
no
POSIZIONAMENTO:
Posizione parallela al senso di marcia dei veicoli;
Posizione perpendicolare al senso di marcia dei veicoli;
Altro:_____________________________________________________;
Altezza del posizionamento dal piano stradale: mt. ____________
Presenza di marciapiede:
sì
no
Altezza del posizionamento dal marciapiede: mt. ____________
Durata del posizionamento (compilare solo se temporanea): n. giorni ________ ovvero n. mesi __________
DICHIARA CHE
i manufatti sono stati realizzati e saranno installati:
in modo da garantire la resistenza all'azione degli agenti atmosferici;
in conformità alle disposizioni di legge vigenti in materia di sicurezza in modo da tutelare l'incolumità di
persone ed animali e la sicurezza delle cose;
in conformità alle disposizioni contenute nell'articolo 23 del D. Lgs. 30 aprile 1992 n. 285, di quelle
contenute nel paragrafo terzo del D.P.R. 16 dicembre 1992 n. 495 e successive modificazioni;
Infine dichiara di essere a conoscenza che i propri dati personali forniti o in altro modo acquisiti nell’esercizio dell’attività istituzionale di codesto
comune saranno utilizzati nel rigoroso rispetto degli obblighi di tutela e di riservatezza prescritti dalla legge 675/96.
Dolzago lì _________________________
Firma del richiedente
____________________________
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA (in duplice copia):
nuove autorizzazioni
titolo di proprietà o atto notorio attestante valido titolo per richiedere l’autorizzazione
atto di assenso alla posa del manufatto debitamente sottoscritto dal proprietario dell’immobile
autodichiarazione (per impianti su palo) con la quale si attesti che il manufatto che si intende
collocare è stato calcolato e realizzato e verrà posto in opera, tenendo conto della natura del
terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità
estratto di mappa (con indicazione del Km. di riferimento per le strade provinciali)
copie estratto del rilievo aereofotogrammetrico con l’indicazione della esatta ubicazione
dell’opera da installare
documentazione fotografica della zona interessata
bozzetto a colori del cartello / insegna con indicate le dimensioni
attestazione di avvenuto versamento dell’importo di €. 51,65 per diritti di segreteria
copia autorizzazione paesaggistica (zone sottoposte a vincolo paesaggistico )
copia titolo abilitativi edilizio (interventi di posa di manufatti fissi al suolo)
copia del nulla-osta provinciale (interventi lungo la strada provinciale)
rinnovi / cambio immagine
documentazione fotografica della zona interessata
attestazione di avvenuto versamento dell’importo di €. 51,65 per diritti di segreteria;
copia autorizzazione paesaggistica (zone sottoposte a vincolo paesaggistico )
copia della precedente autorizzazione