Diapositiva 1 - San Camillo

Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini
III MODULO: TECNOLOGIE E GESTIONE DELLA TOTAL QUALITY
GIULIANO MATTIONI
ROMA, 21 GIUGNO 2011
www.ptvonline.it
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Personale che opera nel Dipartimento con accesso al RIS PACS:
•
•
•
•
•
TSRM
MEDICI
SPECIALIZZANDI
AMMINISTRATIVI
PERSONALE DEDICATO «CARESTREAM»
40
20
50
15
1
NON E’ PRESENTE ATTUALMENTE LA FIGURA DELL’AMMINISTRATORE
DI SISTEMA TSRM O AZIENDALE
NON SONO PRESENTI ATTUALMENTE FIGURE ABILITATE E FORMATE
AD EFFETTUARE MODIFICHE NELL’ARCHIVIO PACS OLTRE IL
PERSONALE CARESTREAM
QUALI «ERRORI» SONO MAGGIORMENTE RILEVATI
NELL’USO DEI SISTEMI INFORMATICI?
LATO DX/SN
CANCELLAZIONE IMMAGINI
ANAGRAFICA
ESAME ESEGUITO SU NOME DIVERSO
ESAME ALTRO PAZIENTE
29%
UNIFICAZIONE CARTELLE
19%
17%
15%
ALTRO
10%
4%
6%
IN QUALI DIAGNOSTICHE AVVENGONO IL MAGGIOR
NUMERO DI «ERRORI»?
DR PS
DR
TORACI
RM
TC
CR
CR PS
RIS PACS: CHI COMMETTE PIU’ “ERRORI”
TSRM “ ESPERTI ”
43%
57%
QUANDO L’ESPERIENZA INFLUISCE SUL TIPO DI ERRORE
Nell'approccio centrato sul sistema, si presume che un incidente derivi da un'organizzazione
mal progettata, che ha disposto gli individui a sbagliare. Uno degli strumenti di studio è stato
proposto da Jean Rasmussen nel 1979 e chiamato:
"Skill, Rule and Knowledge Model (SRK)",
[Abilità, Regola e Conoscenza],
che permette di classificare gli errori umani basandosi sul livello cognitivo utilizzato.
Il presupposto del modello è che vi sono tre tipologie di attività :
1. knowledge-based,
2. rule-based,
3. skill-based.
L'attenzione ed il pensiero consapevole che un individuo
presta alle attività in svolgimento diminuisce passando
dal primo al terzo tipo.
QUANDO L’ESPERIENZA INFLUISCE SUL TIPO DI ERRORE
ERRORI
KNOWLEDGE-BASED
SKILL-BASED
RULE-BASED
ANNI ESPERIENZA OPERATORE
ERRORI
KNOWLEDGE-BASED
ANNI ESPERIENZA OPERATORE
Le attività knowledge-based sono quelle che vengono affrontate per la prima volta o che si
presentano in forma nuova rispetto alla conoscenza ed esperienza posseduta, e alle quali
pertanto è necessario dedicare molta concentrazione e pensiero consapevole, data la loro
complessità e/o il fatto che occorre sviluppare un comportamento o un ragionamento
specifico.
ERRORI
RULE-BASED
ANNI ESPERIENZA OPERATORE
Il secondo livello del modello (rule based) si riferisce a prestazioni basate su regole,
procedimenti, procedure: sono le attività standardizzate, per le quali non è necessario un
ragionamento ad hoc, ma che sono eseguite come ripetitive da chi le compie, poiché occorre
semplicemente applicare regole di comportamento e sequenze già conosciute e
proceduralizzate.
ERRORI
SKILL-BASED
ANNI ESPERIENZA OPERATORE
Le attività skill based, sono quelle che per la loro semplicità e/o per l'abitudine acquisita con
lo svolgimento continuo, è possibile eseguire in modo quasi automatico.
Applicando il modello di Rasmussen, si può comprendere che se un esperto, che lavora a
livello skill-based, sbaglia, non può trarre alcun beneficio da un programma di
riaddestramento.
RISCHI
INCIDENTE
Reason riprende i concetti di Rasmussen e li colloca nell'area complessiva dell'Active
failure (Errore attivo) del modello Swiss Cheese: il risultato è una classificazione che
prende in considerazione anche la volontà stessa degli individui che compiono le azioni,
dato che queste possono essere suddivise in azioni volute e involontarie.
Le azioni pericolose, quelle cioè che conducono ad un active failure, sono chiamate:
■ "violazioni" se sono volontarie,
■ "errori" (mistakes) se non vi è consapevolezza e volontarietà.
RISCHI
INCIDENTE
Gli skill-based mistakes sono errori inconsapevoli di esecuzione dovuti a
disattenzioni (slips) e dimenticanze (lapses), e cioè consistono in una
deviazione non intenzionale dell'azione da quello che sarebbe stato un
ottimo piano.
I rule-based mistakes sono dovuti ad una scorretta applicazione di regole
e procedure, o all'applicazione di una soluzione standardizzata sbagliata.
Si determinano a livello conscio e possono consistere nell'incapacità di
eseguire quanto deciso oppure nell'errato riconoscimento di una situazione
a cui consegue la scelta della soluzione sbagliata.
I knowledge-based mistakes sono dovuti ad una carenza di esperienza o
conoscenza, ed avvengono in situazioni in cui l'individuo incontra un problema
nuovo, per il quale non sono sufficienti regole predefinite. Ne consegue che per
evitarli deve essere utilizzato un ragionamento ad hoc, basato sull'esperienza posseduta.
SINDROME DEL SISTEMA VULNERABILE
 Tendenza a colpevolizzare gli operatori
di prima linea
 Negare l’esistenza di errori
organizzativi causa di fallimenti del
sistema
 Perseguire ciecamente indicatori
economici e di produttività
Reason, 2000
UN MODELLO DI RIFERIMENTO:
IL SISTEMA AEREONAUTICO
Gli incidenti in sanità sono 1000
volte superiori a quelli dell’aviazione
Come ha fatto l’aviazione a ridurre gli
incidenti di 50 volte in 30 anni?
Chiedendo ai piloti di non precipitare?
Punendo quelli che l’hanno fatto?
UN’ORGANIZZAZIONE PENSATA
SUI LIMITI UMANI
 Le persone possono sbagliare
nonostante le migliori intenzioni,
competenze e la buona volontà
 Porre il focus sul contesto
organizzativo e culturale anziché sulla
performance individuale
 E’ necessario supportare la
motivazione, le abilità e le
conoscenze degli operatori sanitari
per identificare e gestire il rischio
 Promuovere una cultura di
apprendimento e comunicazione
(Reason, 1999)
IL PRONTO SOCCORSO È UNA DELLE CONDIZIONI
LAVORATIVE A MAGGIORE CRITICITÀ
UNA SITUAZIONE «REALE»
PRONTO SOCCORSO
UN UTENTE SI RIVOLGE AL
TRIAGE PER TRAUMA
CARTELLA
SALA VISITE
WORKLIST
RIS
PACS
v
FKUSSO
INFORMATICO
FKUSSO
INFORMATICO
v
ACCETTAZIONE
FKUSSO
INFORMATICO
VIENE CONSIDERATO IL TURNO PIÙ A «RISCHIO»:
SABATO H.20,00 - 08,00
• Non è rintracciabile l’Amministratore di sistema (solo
numero call center per assistenza in remoto in caso di
crash del sistema).
• Non sono rintracciabili i Coordinatori gestionali e di area.
TEAM DELLA RADIODIAGNOSTICA DI PS COMPOSTO DA:
o 1 medico radiologo
o 1 specializzando in radiodiagnostica
o 2 TECNICI DI RADIOLOGIA
o Non è previsto personale in regime di reperibilità
SERVIZI IN URGENZA DA GARANTIRE:
 Richieste di PS
 Richieste ospedaliere interne
INOLTRE VENGONO GARANTITI IN URGENZA:
 RMN – Stroke Unit
 Emodinamica
 Angiografia
 Camera operatoria
LO «STRUMENTO» A DISPOSIZIONE
PRIMO CASO
La richiesta cartacea richiede
RX GAMBA DX per trauma.
Nell’inserimento al RIS il TSRM
inserisce erroneamente RX GAMBA SN
Nella sala radiologica l’altro TSRM apre
il file dalla Worklist, e dopo aver
parlato con il paziente esegue la
radiografia del lato corretto (DX), non
accorgendosi che il sistema DR
archiviava l’immagine nel PACS con la
lettera «SN».
SECONDO CASO
Incidente stradale; coinvolti tre uomini
di nazionalità cinese, parenti tra loro,
che non parlano italiano.
A due di loro vengono prescritti esami
radiologici.
A chiamata nominale da parte del
TSRM rispondeva l’unico che non aveva
prescrizioni di esame.
Viene eseguita TC RACHIDE CERVICALE
SECONDO L’AMMINISTRATORE
DI SISTEMA…
Quali soluzioni e quali
procedure per i casi
descritti?
Quali osservazioni in
merito all’organizzazione?