Allegati procedura comparativa canto pop

Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca
Alta Formazione Artistica Musicale e Coreutica
Conservatorio Statale di Musica “Francesco Venezze” di Rovigo
DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA DI SELEZIONE COMPARATIVA PER SOLI
TITOLI
Al Direttore del Conservatorio statale di musica
“F. Venezze” –ROVIGO
__ l__ sottoscritt__ ___________________________________________________________________________________
nat__ a _________________________________________________________il _________________
codice fiscale ________________________residente a __________________________ prov. ______
in via __________________________________________________________________ n° ________
telefono fisso (*) ___________________________
telefono cellulare (*) _________________________
indirizzo mail (*) _________________________________________________
(*) è obbligatorio indicare almeno due recapiti per assicurare tempestività di interpello e convocazione; cfr: DM
MIUR 56 dd 28.5.2009, art. 11
CHIEDE
Di essere ammesso alla procedura di nuova inclusione nella graduatoria d’Istituto relative all’anno
accademico 2016 – 2017 per il settore disciplinare :
Codice :
Settore :
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:
1. di essere in possesso dei requisiti generali per l’accesso al pubblico impiego;
2. di essere cittadino/a italiano/a oppure di essere cittadino/a dello Stato
(per i cittadini di uno degli Stati dell’Unione europea);
3. di essere domiciliato ai fini della procedura in
__;
(compilare solo se diverso dalla residenza sopra indicata)
4. [riservato ai candidati stranieri]: di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
Dichiara inoltre sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R.
445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del citato D.P.R., di possedere i
seguenti titoli:
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445)
__I__ sottoscritt__ __________________________________________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445; ai sensi e
per gli effetti dell’art. 46 del citato D.P.R. 445/2000 sotto la propria responsabilità
DICHIARA
di essere in possesso dei seguenti titoli e di essere disponibile a fronte di richiesta, ad inviare certificazioni in originale:
TITOLI DI STUDIO
Diploma del previgente ordinamento in
conseguito il
presso il Conservatorio o Istituto Musicale Pareggiato o altra Istituzione
di pari livello della Comunità Europea di
Diploma del previgente ordinamento in
conseguito il
presso il Conservatorio o Istituto Musicale Pareggiato o altra Istituzione
di pari livello della Comunità Europea di
Diploma accademico di ____Livello in
conseguito il
presso il Conservatorio o Istituto Musicale Pareggiato o altra Istituzione
di pari livello della Comunità Europea di
Diploma accademico di ____Livello in
conseguito il
presso il Conservatorio o Istituto Musicale Pareggiato o altra Istituzione
di pari livello della Comunità Europea di
Diploma accademico di ____Livello in
conseguito il
presso il Conservatorio o Istituto Musicale Pareggiato o altra Istituzione
di pari livello della Comunità Europea di
Data __________________
Firma ______________________________________________
2
TITOLI DI SERVIZIO
A. Servizio su cattedra o posto in organico
1. Istituzione
Codice
Insegnamento _____________________________ a.a. _______/________
2. Istituzione
Codice
Insegnamento _____________________________ a.a. _______/________
3. Istituzione
Codice
Insegnamento _____________________________ a.a. _______/________
4. Istituzione
Codice
Insegnamento _____________________________ a.a. _______/________
B. Servizio con contratti di collaborazione o di prestazione d’opera intellettuale
1. Istituzione
Codice
Insegnamento
anno accademico
dal
al
n. ore contratto
dal
al
n. ore contratto
dal
al
n. ore contratto
dal
al
n. ore contratto
2. Istituzione
Codice
Insegnamento
anno accademico
3. Istituzione
Codice
Insegnamento
anno accademico
4. Istituzione
Codice
anno accademico
Insegnamento
Data __________________
Firma ______________________________________________
3
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445)
__I__ sottoscritt__ __________________________________________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445; ai sensi e
per gli effetti dell’art. 46 del citato D.P.R. 445/2000 sotto la propria responsabilità
DICHIARA
di essere in possesso dei seguenti titoli e di essere disponibile a fronte di richiesta, ad inviare certificazioni in originale:
N.
Elenco titoli artistico-culturali e professionali (max 50 titoli)
Descrizione dettagliata (concerti o pubblicazioni discografiche edite)
1
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3
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50
Il sottoscritto autorizza il Conservatorio al trattamento dei dati contenuti in questa dichiarazione per le finalità istituzionali
e nei limiti stabiliti dal D.Lgs. 196/2003 e successive modifiche.
Data __________________
Firma ______________________________________________
5
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445)
__I__ sottoscritt__ __________________________________________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445; ai sensi e
per gli effetti dell’art. 46 del citato D.P.R. 445/2000 sotto la propria responsabilità
DICHIARA
di essere in possesso dei seguenti titoli e di essere disponibile a fronte di richiesta, ad inviare certificazioni in originale:
ALTRI TITOLI O DOCUMENTI
.....compilare….
Data ______________________
Firma _____________________________________
6
ALLEGATO B
,
_l_ sottoscritt_
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/00 n. 445 in caso di dichiarazioni
mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di
dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445; ai sensi e per gli effetti dell’artt. 46 e
47 del citato D.P.R. 445/2000; sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che le notizie riportate nel seguente curriculum sono veritiere
CURRICULUM VITAE
… compilare …
Data
Firma ______________________________________
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