aneurismi aortici

ANEURISMI AORTICI
L’aneurisma è una dilatazione
dell’aorta, frequentemente nel suo
tratto addominale, che può
raggiungere diametri fino a 5 volte
il normale. Il progressivo aumento
dell’aneurisma non produce
sintomi specifici, fino all’evento
fatale della rottura.
La causa più frequente di aneurisma
aortico è l'aterosclerosi, che interessa
principalmente l'aorta addominale.
Tipicamente le dilatazioni aneurismatiche
si formano appena al di sotto delle arterie
renali e si estendono fino alla biforcazione
aortica, talora interessandola.
Come per l'aterosclerosi, ipertensione e
fumo di sigarette sono state coinvolte nella
eziologia dell'aneurisma addominale. Il
38% dei pazienti, infatti, presenta
ipertensione ed il rischio di rottura
dell'aneurisma è del 72% in presenza di
tale condizione.
• La dilatazione del vaso causerà un punto di
minore resistenza e quindi di potenziale rottura
del vaso stesso. Molto dipenderà dalla sede e
quindi dalla pressione del sangue all'interno del
vaso, oltre che dalle condizioni della parete
arteriosa stessa. Per quanto riguarda l'aorta,
entro caratteristiche normali, molto dipenderà
dalla pressione arteriosa sistemica: più alta srà,
maggiore sarà il rischio di insorgenza e anche di
rottura dell'aneurisma stesso, a parità di
condizioni della parete arteriosa
• In uno studio autoptico del 1970 Sumner e
collaboratori per primi dimostrarono che il
contenuto di collageno e di elastina della
parete aneurismatica era inferiore a quello
di una parete normale od aterosclerotica.
• Numerose ricerche sono state condotte su
queste due molecole e sugli enzimi
proteolitici che le attaccano, l'elastasi e la
collagenasi. I livelli sierici di entrambi gli
enzimi sono aumentati nei pazienti con
aneurisma.
• Tuttora è aperta una discussione sul fatto
che la presenza di collagenasi preceda e
provochi la formazione dell'aneurisma
ovvero che ne sia la conseguenza.
Esistono però dei brillanti studi
sperimentali che hanno dimostrato
l'importanza degli enzimi proteolitici nella
dilatazione e rottura delle arterie.
• L'aneurisma dell'aorta
addominale è presente otto
volte più frequentemente
nei pazienti fumatori rispetto
ai non fumatori.
• Caratteristica epidemiologica degli
aneurismi addominali è la netta
predominanza maschile, da 3:1 fino ad
8:1, nelle varie casistiche.
• Gli aneurismi aortici sono di solito
asintomatici al momento della diagnosi
• Alcuni pazienti riferiscono senso di
ripienezza addominale, pulsatilità o
dolore posteriore
• Gli aneurismi addominali possono essere
sospettati in caso di massa addominale
pulsante palpabile.
• La pulsatilità aortica, comunque, può
essere apprezzata in alcuni soggetti
normali magri, mentre gli aneurismi aortici
possono non essere palpabili nei pazienti
obesi o con parete addominale ipertrofica.
• Un dolore addominale può indicare una
rapida dilatazione o una imminente rottura
dell'AAA. Altri sintomi possono essere
nausea, sazietà precoce e dolore
posteriore (da compressione delle
strutture circostanti l'aneurisma). Tuttavia il
75% dei casi di AAA sono asintomatici, e
vengono diagnosticati solo
occasionalmente.
Modalità di insorgenza del dolore
acutissimo
IMA
dissezione aortica
Pneumotorace
Embolia polmonare
Cause vascolari di dolore toracico
• Il dolore causato da dissezione acuta dell’aorta
o dall’espansione di un aneurisma aortico deriva
dalla stimolazione delle terminazione nervose
dell’avventizia.
• Il dolore si presenta bruscamente in genere
localizzato al centro del torace e/o al dorso, a
volte il dolore si presenta migrante a seconda
della localizzazione della dissezione
Altri sintomi di aneurisma
dissecante
•
•
•
•
•
Emottisi
Tosse
Stridore
Sindrome della vena cava
Quando è caratterizzato da un dolore migrante
ciò è dovuto alla progressiva estensione in
senso ascendente o discendente o prossimale
o distale, della zona dissecata.
• Gli aneurismi si ingrandiscono lentamente e
progressivamente. L'ingrandimento medio annuale di un
aneurisma dell'aorta addominale è stato stimato intorno
ai 4 mm. La parete arteriosa deve esercitare una forza
circonferenziale per opporsi all'effetto di distensione
della pressione. La legge di Laplace governa questo
rapporto:
T=Pxr
T è la tensione parietale circonferenziale, P è la
pressione, r è il raggio. La forza di distensione è data dal
prodotto della pressione e del raggio, mentre la tensione
si oppone ad essa.
• Le complicanze degli aneurismi sono
rappresentate dalla rottura e dalle embolie
periferiche (trombo- o ateroembolia).
• Gli aneurisrni di solito aumentano
progressivamente di dimensioni ed esiste
una stretta relazione fra calibro dell'
aneurisma e rischio di rottura.
Recenti statistiche hanno sancito che la
mortalità per tale patologia è in netto
incremento, qualora non o tardivamente
trattate,contrariamente a ciò che si verifica
per le patologie aterosclerotiche
cerebrovascolare e coronarica, che sono
invece in diminuizione.
L'Aneurisma Infiammatorio
• Gli aneurismi infiammatori dell'aorta
addominale sono un sottogruppo ben
definito degli aneurismi aortici. La loro
incidenza varia dal 2.5% al 18.1%. Definito
già nel 1972, l'aneurisma infiammatorio
non ha ancora trovato una eziologia certa.
Aneurisma aorta addominale
• La correzione chirurgica di un aneurisma
aortico può essere eseguita per mezzo di
tecniche mininvasive endovascolari
(endoprotesi posizionate per via
percutanea dall’inguine), oppure con un
intervento chirurgico tradizionale
(sostituzione del tratto aortico dilatato
mediante innesto protesico)
• L’intervento chirurgico convenzionale consiste
nel sostituire, prima della rottura, il tratto aortico
dilatato con una protesi tubolare sintetica; tale
operazione è estremamente invasiva poiché può
necessitare dell’ apertura di entrambe le cavità
del corpo umano, torace ed addome, spesso
con l’ausilio della circolazione extra-corporea,
con alti rischi operatori di complicanze
cardiache, respiratorie, renali e neurologiche.
• Si è avuto quindi un sempre maggiore
interesse per tecniche minimamente
invasive, per ovviare alla chirurgia
tradizionale e diminuire il rischio
operatorio. Tali tecniche prevedono
l'impianto di dispositivi denominati
endoprotesi, sostenuti o meno da reticoli
metallici denominati stents. Le indicazioni
sono le stesse della chirurgia tradizionale.
La procedura è eseguita in anestesia
locale, regionale, o generale. L'accesso è
a livello delle arterie femorali . La maggior
parte dei pazienti sono ospedalizzati per
1-2 giorni e sono completamente ristabiliti
dopo una settimana. La procedura di
impianto di questi dispositivi è seguita da
successo nel 98% dei casi, con possibilità
di complicazioni nell'1-2% dei casi.
La procedura endovascolare (EVAR)
sembrerebbe consentire una maggiore
sopravvivenza rispetto ai pazienti trattati
con chirurgia tradizionale, e numerosi
studi attestano una morbilità diminuita del
50%. Inoltre è molto ridotta la perdita di
sangue e il tempo di ritorno alla vita
normale
• La mortalità operatoria dell'aneurisma
addominale varia enormemente se
l'intervento viene compiuto in condizioni di
emergenza o se si tratta di un intervento
d'elezione.
La mortalità reale dell'aneurisma rotto è
stata calcolata nel modo seguente:
-il 50% dei pazienti muore prima dell'arrivo
in ospedale
-il 24%dei pazienti muore prima
dell'intervento
-il 42% dei pazienti muore per
complicanze post-operatorie fatali.
In totale l'80% dei pazienti con
aneurisma rotto dell'aorta
addominale muore. Da qui la
necessità di diagnosticare
l'aneurisma addominale
precocemente, eventualmente
con programmi di screening.
La palpazione permette al medico di base
od allo specialista di sospettare con un
notevole margine di sicurezza la presenza
di un aneurisma addominale
L'Ecografia tuttavia è il metodo oggi più
diffuso per lo screening dell'aneurisma
addominale, perchè rapido, preciso, poco
costoso.
• la Tomografia Computerizzata (TAC), con o
senza mezzo di contrasto, è il metodo corrente
che permette la migliore definizione delle
dimensioni e caratteristiche dell' aneurisma.
• L'Angiografia, tradizionale o digitalizzata, il
metodo preferito dai chirurghi vascolari per la
ottima definizione dell'albero vascolare a valle
dell'aneurisma, è oggi adottato in misura minore,
particolarmente se il paziente presenta le
caratteristiche della rottura
• La Risonanza Magnetica Nucleare (Angio
RMN) è metodo eccellente di studio ad
alta risoluzione dell'aneurisma e dei vasi
senza l'uso del mezzo di contrasto ma
presenta costi e tempi di esame ancora
elevati per potersi annoverare tra le
tecniche di screening.