autocertificazione per attestazione di agibilita

RESET CAMPI MODULO
Marca da bollo
COMUNE DI BAIA E LATINA
PROVINCIA DI CASERTA
Pratica _______________________
Via XX Settembre 81010 Baia e Latina - tel. 0823/990079 - fax 0823/610063 - pec: [email protected]
del
Sportello Unico Attività Produttive
|__|__|__|__|__|__|__|__|
Protocollo ______________________
Sportello Unico Edilizia
relativa a:
Pratica edilizia n° ______
Permesso di costruire n°_________
da compilare a cura del SUE/SUAP
AUTOCERTIFICAZIONE PER ATTESTAZIONE DI AGIBILITA’
(ai sensi del D.P.R. n. 380/2001; D.L. n. 301/2002; art. 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.)
Formazione del Silenzio-Assenso su Istanza di Agibilità N. _______/______
A - RICHIEDENTE
Il/La sottoscritto _______________________________nato a __________________ il ___________ ;
residente in __________________________ c.a.p.___________via________________________Prov____
n. _____Tel.______________/fax. _________________e- mail __________________cell______________
Codice Fiscale
In
qualità
di
proprietario/avente
titolo
_________________________n.___
dell’immobile,
identificato
Foglio_____p.lla_______________Sub._______________con
sito
in
Baia
e
catastalmente
sede
in
Latina
(CE)
al
alla
via
N.C.E.U.
________________________
via______________________________ n. _____realizzato con Permesso di Costruire / DIA / SCIA /
VARIANTI
/
Condono
Edilizio
n.______________del________con
destinazione
d’uso___________________________________________________________________________
Unitamente
Al sottoscritto _______________________________________________________in qualità di Direttore dei
Lavori
(Tecnico
certificatore)
relativi
ai
sopraindicati
titoli
abilitativi,
iscritto
all’Ordine/Albo
degli_________________________________ al n. _______, in riferimento alla richiesta di certificato di
agibilità inoltrata il _________/__________/_____________/ presso il Comune di Baia e Latina (CE) (come
risultante dal timbro di arrivo) completa della documentazione prescritta dalla normativa vigente;
consapevoli della responsabilità civile e penale, ai sensi del Testo Unico dell’Edilizia DPR 380/2001 e
Decreto Legislativo n. 301/2002 art. 24 e 25; DPR 445/2000 art. 47 e s.m.i..
1
DICHIARANO

Che il Comune di Baia e Latina non ha interrotto i termini richiedendo documentazione integrativa;
ovvero

Che il Comune di Baia e Latina ha interrotto i termini e il sottoscritto ha provveduto a depositare
integrazioni in data ________________ (in tal caso i termini decorrano dall’integrazione);

Che risultano versate per intero le somme dovuta a titolo di oneri concessori;

Che tutte le opere di urbanizzazione primarie e secondarie di pertinenza dell’intervento sono state
correttamente realizzate e che sono regolarmente funzionanti;

Che sono state rispettate tutte le prescrizioni e le condizioni apposte nel titolo abilitativo edilizio, di
carattere urbanistico, edilizio, igienico-sanitario o di altro genere;

Che le acque meteoriche vengono smaltite nel rispetto della normativa vigente;
DICHIARANO altresì di aver prodotto la seguente documentazione

Richiesta
di
accatastamento
dell’edificio
in data __________________
prot.
________e
precisamente:
(nel caso di interventi su singole unità in fabbricati esistenti, i dati vanno riferiti al titolo abilitativo)
ELENCO DELLE SINGOLE UNITA’ IMMOBILIARI COMPRESE NELL’EDIFICIO
unità
Destinazione d’uso
piano
foglio
p.lla
Sub.
Cat.
Cons./vani
A TAL FINE ALLEGA
C - ALLEGATI OBBLIGATORI – Dichiarazioni di Conformità - Documenti



Copia del titolo di proprietà;
Estratto della partita catastale e relativa visura;
Copia dei titoli edilizi legittimanti l’immobile (SCIA, DIA, Autorizzazioni edilizie, Concessioni edilizie,
Permessi di Costruire, Permessi in sanatoria e simili e dichiarazioni di conformità alle stesse) e/o

dichiarazione con indicazione degli estremi;
Indicazione se l’ immobile non è interessato da domanda di condono edilizio;
2

Indicazione se l’immobile è stato oggetto di provvedimento di sanatoria di cui alle leggi nn.: 47/85,
724/94, 326/03, oppure DIA in sanatoria e accertamenti conformità e paesaggistica, di cui si
riportano gli estremi

del titolo sanante, provvedimento n. _______ del_________ rilasciato il
________________ ai sensi della Legge n. ___________;
Dichiarazione del Direttore dei Lavori (tecnico), resa in forma di autenticazione o di firma autenticata,
attestante la conformità dell’opera rispetto al progetto approvato, l’avvenuta prosciugatura dei muri e

la salubrità degli ambienti, ai sensi dell’art. 4 del D.P.R. 425/1994;
Dichiarazione (ai sensi dell’arte. 47 del DPR n. 445/2000) da parte della proprietà e del Tecnico che
l’immobile rispetta le prescrizioni, le norme e il R.E. del PRG del Comune di Baia e Latina (CE) e
che lo stesso non è oggetto di provvedimenti sanzionatori di tipo amministrativo-giudiziale


(abusivismo edilizio);
Dichiarazione in merito all’inizio e fine lavori;
Dichiarazione di conformità rilasciate dalle imprese installatrici per tutti gli impianti tecnici e
tecnologici Installati e relativo progetto (se previsto) ai sensi dell’art. 9 della legge n. 46/1990 e D.M.




n. 37/2008;
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà relativo alle caratteristiche di isolamento termico, ai sensi
della legge n. 10/91 e s.m.i. ;
Dichiarazione sostitutiva di certificazione da parte del Tecnico relativa alle caratteristiche di
isolamento acustico, ai sensi del D.M. 5 luglio 1975 e s.m.i.;
Dichiarazione sostitutiva di certificazione da parte del Tecnico per il superamento delle barriere
architettoniche, ai sensi della legge n. 13/1989, 77 e 82 del DPR 380/2001 e s.m.i.;
Dichiarazione per Nulla osta del comando Vigili del fuoco su esame progetto (se dovuto) e relativo
certificato di prevenzione incendi (SCIA antincendio) ai sensi del D.M. 16/02/1982, DPR 151/2011 e



DM 5/8/2011 e/o eventuale dichiarazione sostitutiva di non necessità dello stesso;
Dichiarazione per la Relazione di collaudo termico (impianti con potenza superiore a 100.000
Kcal/h);
Copia del documento di riconoscimento del richiedente;
Dichiarazione e indicazione degli estremi del collaudo statico/sismico e relativo (deposito e/o
autorizzazione) delle opere strutturali in c.a., in ferro e muratura ai sensi della L.N. n.1086/1971,

L.R. n. 9/1983 e delle N.T.C. 2008 e del DPR 380/2001;
Dichiarazione con riferimento al parere positivo della Commissione Tecnica di Vigilanza,
limitatamente agli edifici di pubblico spettacolo (teatri-cinema), in ordine alla solidità e sicurezza
dell’edificio e all’esistenza di uscite pienamente adatte a sgomberarlo prontamente nel caso di

incendio (o in caso contrario di non sussistenza);
Dichiarazione del/i proprietario/i dell’avvenuto allacciamento all’impianto pubblico di distribuzione
dell’acqua potabile; qualora si provvedesse autonomamente all’approvvigionamento idrico, al di fuori
pubblico servizio, si dovrà produrre dichiarazione del/i proprietario/i con la quale viene indicato il tipo
di approvvigionamento idropotabile adottato (sorgente privata, pozzo privato ecc.) corredata da
certificazione di potabilità rilasciata dalla Direzione di Igiene e Sanità dell’Azienda Sanitaria

Competente;
Dichiarazione del/i proprietario/i dell’avvenuto allacciamento alla rete di raccolta o impianto di
trasporto pubblico sia delle acque bianche che delle acque nere; nel caso in cui l’interessato non sia
allacciato alla rete di raccolta o impianto di trasporto pubblico, sia delle acque bianche che delle
acque nere, copia dell’autorizzazione allo scarico rilascia dall’ Autorità competente, ai sensi del
d.lgs. n. 152/2006 e successiva delibera di G.R. Campania e relativo Regolamento di Attuazione;
3


Nel caso di lottizzazione dell'area deve essere presentata copia del collaudo delle opere di
urbanizzazione o di quant'altro previsto nella convenzione di lottizzazione;
Dichiarazione in merito al collaudo dell’ascensore deve essere presentato congiuntamente alla nota
dell’Autorità Competente la quale viene comunicato il numero di matricola assegnato all’ascensore


per la messa in esercizio, ai sensi del D.P.R. 30/04/1999 n. 162 (se dovuta);
Dichiarazione in merito al contratto di allaccio alle reti tecnologiche;
Attestazione di versamento di € _____ effettuato sul C.C.P. _______ intestato alla tesoreria
Comunale con la seguente causale “diritti di segreteria” per il rilascio certificato di agibilità

(autocertificazione);
Attestazione di versamento di € ______ effettuato sul C.C.P. _______ intestato alla tesoreria
Comunale con la con la seguente causale: Diritti istruttori per certificati da depositare sul Cap. di






Bilancio n.
_____________;
Altro (aventi diritto): __________________________________________________________
n. 2 marche da bollo ordinarie da € 14,62, una per la bollatura del certificato (duplice copia) .
Alle dichiarazioni di conformità si allegano:
progetto degli impianti, nei casi previsti dalla vigente legislazione;
relazione a firma della ditta impiantista o installatrice, con descrizione dei materiali utilizzati e relativi
schemi degli impianti;
attestazione della C.C.I.A.A. , relativa ai requisiti di legge della ditta installatrice;
Consapevoli che l’incompletezza dell’istanza determina la non decorrenza dei termini ai fini della
formazione del silenzio assenso e avvalendosi dell’istituto del silenzio-assenso, ai sensi dell’art. 25,
comma 4, del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 e s.m.i.;
DICHIARANO
L’agibilità dell’immobile per avvenuta formazione del silenzio-assenso ai sensi dell’art. 25 D.P.R. 380/2001
atteso che sono decorsi i termini in data _____________(dopo 30 giorni) in quanto è stato acquisito il parere
igienico sanitario dell’A.S.L. competente per territorio, ai sensi dell’art. 5, comma 3, lett. a), del D.P.R. n. 380
del 2001; ovvero atteso che sono decorsi i termini in data: __________________ (dopo 60 giorni) in quanto
è stata presentata autocertificazione del progettista circa la conformità sotto il profilo igienico-sanitario, ai
sensi dell’art. 20, comma 1, del D.P.R. n. 380 del 2001 .
L’AGIBILITA’ è relativa alle singole unità immobiliari a piano _______ con accesso da via
__________________n._____________, ricadente in zona di “_________” del P.R.G. vigente e
precisamente:
(descrizione e identificazione catastale degli spazi dei quali è rilasciato il permesso di agibilità)
ELENCO DELLE SINGOLE UNITA’ IMMOBILIARI COMPRESE NELL’EDIFICIO
unità
Destinazione d’uso
piano
foglio
4
p.lla
Sub.
Cat.
Cons./vani
Baia e Latina lì, _______
IL PROPRIETARIO
IL DIRETTORE DEI LAVORI
Firma_____________________________
Timbro e Firma
____________________________
ASSOLVONO
Il Comune di Baia e Latina e i suoi Funzionari responsabili da ogni responsabilità (civile-amministrativapenale) nei confronti di terzi e del Comune stesso;
DICHIARANO altresì, di accettare le seguenti condizioni:
Condizioni Speciali
1. Validità del Permesso di Agibilità
Il presente Permesso di Agibilità è rilasciato sulle dichiarazioni e sulle produzioni del Tecnico incaricato e del
Richiedente e/o Concessionario, lo stesso data la procedura in autocertificazioneper decorrenza termini, può
anche non essere sottoposto a verifica preventiva da parte dell’Ente. Il Comune al contempo però, può
annullare d’ufficio il permesso in base ad una errata rappresentazione della realtà da parte dei soggetti in
precedenza elencati, oppure dovuta a documenti, certificazioni e dichiarazioni nulle, false e/o mendaci, in tali
casi, quindi i suoi effetti retroagiscono ex -tunc e con gli atti amministrativi connessi. Il Comune al contempo
nell’eventualità di quanto in precedenza riportato adotterà tutti i procedimenti sanzionatori previsti per Legge
IL PROPRIETARIO
Firma_____________________________
IL DIRETTORE DEI LAVORI
Timbro e Firma
____________________________
N.B. la presente in n. 2 copie originali (di cui una sarà consegnata al ritiro in caso di decorso
favorevole dei termini)
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