Programma di assistenza per cure ospedaliere del New Jersey

Programma di assistenza per cure ospedaliere del New Jersey
RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE
È NECESSARIO ALLEGARE ALLA PRESENTE RICHIESTA PROVE DI IDENTIFICAZIONE, REDDITO E BENI. INVIARE COPIA
DI TUTTI I DOCUMENTI RICHIESTI A: HackensackUMC, 100 First Street Suite 300, Hackensack, NJ 07601 Attn:
Financial Assistance Department. NON INVIARE I DOCUMENTI ORIGINALI, IN QUANTO NON VERRANNO
RESTITUITI.
SEZIONE I – Informazioni personalidddddddddddddffdddddddfddddddddd
1. NOME DEL/DELLA PAZIENTE
2. N° DI SOCIAL SECURITY
(Cognome)
(Nome)
4. DATA INIZIALE DEL SERVIZIO
3. DATA DELLA RICHIESTA
Mese
Giorno
6. INDIRIZZOSTRADALE DEL/DELLA PAZIENTE
Anno
Mese
(Iniz. sec. nome)
5. DATA DI RICHIESTA DEL SERVIZIO
Giorno
Anno
Mese
7. NUMERO DI TELEFONO
Giorno
Anno
8. CITTÀ, STATO, CAP
9. N° DI MEMBRI DELLA FAMIGLIA*
10. CITTADINANZA USA
11. PROVA DI RESIDENZA DA 3 MESI NELLO STATO DEL NEW JERSEY
Sì
No
Richiesta in corso
12. NOME DEL MALLEVADORE (se diverso dal/dalla paziente)
Sì
No
13. IL/LA PAZIENTE È COPERTO/A DA ASSICURAZIONE?
Sì
o
No
NOME DELL’AZIENDA
(Cognome)
(Nome)
(Iniz. sec. nome)
INDIRIZZO
Membri della famiglia idonei, incluso richiedente
Nome
Data nascita
Numero SS
Occupazione
Salario mensile
____________________________________________________________________________________
SEZIONE II – Criteri per i beni
14. Beni individuali
15. Beni di famiglia
16. I beni includono
A. Contante
B.
Conti di deposito
C.
Conti correnti
D. Certificato di depositi/Conto previdenziale individuale
E.
Quote di proprietà in patrimonio immobiliare (diverso dalla residenza principale)
F.
Altri beni (buoni del Tesoro, titoli trasferibili, capitali azionari e bond)
G. Totale
______
*Nei "membri della famiglia" sono inclusi il/la richiedente, il/la coniuge e i figli minorenni. Una donna incinta viene conteggiata come due membri della famiglia.
SEZIONE III – Criteri per il reddito ddddDdd ddddddddddddddd
Quando viene determinata l’idoneità all’assistenza per le cure ospedaliere, per una persona adulta devono essere utilizzati il reddito
e i beni del/della coniuge; per un minorenne devono essere utilizzati il reddito e i beni dei genitori. Alla presente richiesta deve
essere allegata prova del reddito.
Il reddito si basa sul calcolo dei dodici mesi, oppure dei tre mesi, oppure del mese che precedono la data del servizio.
Il reddito lordo del/della paziente o della famiglia equivale all’importo inferiore tra i seguenti:
ULTIMI 12 MESI
ULTIMI 3 MESI X 4
OPPURE
ULTIMO MESE X 12
OPPURE
17. FONTI DEL REDDITO:
SETTIMANALE
A. Salario/retribuzione prima delle detrazioni
______________________
B. Assistenza pubblica
______________________
C. Sussidi della Social Security
______________________
D. Indennità di disoccupazione
e per infortuni sul lavoro
______________________
E. Sussidi per i veterani
______________________
F. Alimenti per coniuge/figli
______________________
G. Altro sostegno monetario
______________________
H. Pagamenti della pensione
______________________
I. Pagamenti dell’assicurazione o di rendite annue
______________________
J. Dividendi/interessi
______________________
K. Redditi di fabbricati
______________________
L. Reddito aziendale netto (lavoro autonomo/verificato
da fonte indipendente)
______________________
M. Altro (sussidi sindacali, borse per formazione,
assegnazioni per famiglie di militari, reddito da
proprietà terriere e trust)
N. Totale
______________________
______________________
SEZIONE IV – Certificazione da parte del richiedente
ddddddddddddddddDDDDdddd
MENSILE
ANNUALE
Sono consapevole che le informazioni che presento sono soggette a verifica da parte della struttura sanitaria competente e dal governo federale o statale. Una
presentazione volutamente inesatta di tali informazioni mi renderà responsabile del pagamento di tutte le spese ospedaliere e soggetto a eventuali azioni civili.
Qualora ciò fosse richiesto dalla struttura sanitaria, farò domanda di assistenza medica governativa o privata per il pagamento della fattura dell’ospedale.
Certifico che le informazioni di cui sopra riguardanti il numero di membri, il reddito e i beni della mia famiglia sono veritiere e corrette. Sono consapevole che è mia
responsabilità segnalare all’ospedale qualsiasi cambiamento di stato per quanto riguarda il mio reddito.
18. FIRMA DEL/DELLA PAZIENTE O DEL MALLEVADORE
19. DATA
Programma di assistenza per cure ospedaliere del New Jersey
RISOLUZIONE SULLA RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE
SEZIONE I – Informazioni sul richiedente
1. NOME DEL/DELLA PAZIENTE
2. N° DI MEMBRI DELLA FAMIGLIA
3. DATA DEL SERVIZIO
4. DATA DI DETERMINAZIONE
6. CALCOLO DEL REDDITO
5. DATA DI SCADENZA
7. REDDITO TOTALE
12 mesi
13 settimane x 4
3 mesi
1 mese x 12
SEZIONE II – Risoluzione Medicaid
8. È STATO INDIRIZZATO ALL’ASSISTENZA PUBBLICA?
Sì
No
Spiegazione: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
SEZIONE III – Risoluzione
La Sua richiesta di assistenza per cure ospedaliere nel New Jersey è stata approvata. La Sua responsabilità finanziaria è pari
al ________% della fattura dell’ospedale per i servizi con inizio in data _______________________. L’ospedale può fornire
un’assistenza del ____________% delle spese ospedaliere per qualsiasi servizio ospedaliero futuro per un periodo di _________
mesi a partire dalla data iniziale del servizio.
La Sua richiesta di assistenza per cure ospedaliere nel New Jersey è stata respinta in quanto non soddisfa i requisiti
d’idoneità. I motivi specifici della mancata idoneità sono i seguenti:
Documentazione del reddito non fornita. *
Documentazione dei beni non fornita. **
Il reddito supera i criteri per l’idoneità.
I beni superano i criteri per l’idoneità.
Paziente indirizzato a Medicaid
Mancata fornitura del rifiuto di Medicaid
Altro ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
*I richiedenti non idonei a causa della mancata fornitura di informazioni specifiche devono inviare tali informazioni all’ospedale:
HACKENSACK UNIVERSITY MEDICAL CENTER
FINANCIAL ASSISTANCE PROGRAM
100 First Street Suite 300
Hackensack, New Jersey 07601
Financial Assistance Department
Telefono: (551)996-4343
Fax: (551)996-4333
**I richiedenti con beni che superano l’idoneità hanno la possibilità di applicare lo “spend down” dei beni in eccesso verso la fattura
dell’ospedale. Qualora Lei pagasse __________________ verso la fattura dell’ospedale, il saldo rimanente può essere considerato
idoneo per il __________ % ai sensi del Programma di assistenza per cure ospedaliere del New Jersey.
NOME DEL VALUTATORE
TITOLO
FIRMA
DATA
I richiedenti che avessero domande sul programma possono contattare:
New Jersey State Department of Health
HEALTH CARE FOR THE UNINSURED PROGRAM
CN 360, Trenton, New Jersey 08625-0360
Numero di telefono: 1-866-588-5696
REV. 21/12/2015