Diapositiva 1

29/09/2016
G.I.S.D.
Servizio di Audiologia Foniatria - Rimini
I Disturbi di Deglutizione
IL PAZIENTE IN
Pianificazione Clinica e Corso
Teorico Pratico Screener BSE
TERAPIA INTENSIVA
PAZIENTE CRITICO / COMPLESSO
Una o più funzioni vitali compromesse con necessità
di assistenza farmacologica o meccanica:
- assistenza di circolo
- assistenza respiratoria
- funzione d’organo
- squilibrio elettrolitico grave
Mediante
Daniele Farneti
. intervento farmacologico intensivo
.. necessità di gestione delle vie aeree
… necessità di gestione delle abilità deglutitive
Catanzaro , 30 Settembre 2016
PAZIENTE CRITICO / COMPLESSO
Sotto il profilo clinico:
paziente che presenta comorbidità rispetto ad una o
più patologie di base
- assistenza di circolo
- assistenza respiratoria
- funzione d’organo
- squilibrio elettrolitico grave
con
. intervento farmacologico intensivo
.. necessità di gestione delle vie aeree
… necessità di gestione delle abilità deglutitive
Pericolo di vita
Tecniche di gestione delle vie aeree
Insufficienza respiratoria
. acuta/evolutiva
. legata al coma
. compromissione neurologica
. patologie
(respiratoria, cardiache, ostruzione delle vie aeree)
elimina ostruzione delle stesse:
ventilazione/ossigenazione, aspirazione, detersione polmonare
Danno iatrogeno
Danno iatrogeno
TECNICHE DI GESTIONE DELLE VIE AEREE:
TECNICHE DI GESTIONE DELLE VIE AEREE:
Aspirazione
Aspirazione
Ventilazione in maschera
Ventilazione in maschera
Ventilazione oro/nasofaringea
Ventilazione oro/nasofaringea
Intubazione oro/nosotracheale
Intubazione tracheale: danno da intubazione
Tracheotomia: cricotirotomia, percutanea, chirurgica
Tracheotomia: cricotirotomia, percutanea, chirurgica
1
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Danno iatrogeno
253 pts
CSE
Danno iatrogeno
VFSS
Disfagia 130 pts (51.2%)
Alterata fase faringea (82%)
Fattori indipendenti predittivi di disfagia:
1. stroke
2. sepsi (durante o immediatamente dopo la chirurgia)
3. intubazione endotracheale prolungata
Barker et al Can J Surg, 2009
Barker et al Can J Surg, 2009
Danno iatrogeno
Danno iatrogeno
The highest dysphagia frequencies (62%, 56%, and 51%) occurred following
prolonged intubation and included patients across all diagnostic subtypes. All
studies were limited by design and risk of bias. Overall quality of the evidence
was very low. This review highlights the poor available evidence for dysphagia
following intubation and hence the need for high-quality prospective trials
More than 24 h of mechanical ventilation
Fiberoptic endoscopic examination of the larynx performed within 6 h
Four types of laryngeal anomalies: edema, ulceration, granulation, and abnormal vocal cord (VC)
mobility
This study found a high frequency of laryngeal injuries after extubation in ICU, which were
associated with intubation duration and patient’s height/ETT size ratio. Edema was not the only
injury responsible for PES, and although edema is frequent it is not the only injury associated with
reintubation.
Intubazione orotracheale
Complicanze a lungo termine
LARINGEE
Necrosi da pressione
Granuloma
Stenosi
Sinechie
Alterazioni articolari
Insufficienza glottica
entro le prime 24-48 ore
apice: fra la 7^ e la 10^ giornata
TRACHEALI
Granuloma tracheale
Tracheomalacia
Stenosi tracheale
Fistola tracheo-esofagea
Dopo la 10^ giornata
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Tecniche di gestione delle vie aeree
Danno iatrogeno
TRACHEOTOMIA
TECNICHE DI GESTIONE DELLE VIE AEREE:
Aspirazione
INDICAZIONI INTENSIVISTICHE
Ventilazione in maschera
Corde vocali
- prolungata assistenza respiratoria (> 14 gg)
- riduzione dello spazio morto anatomico
- toilette delle secrezioni tracheobronchiali
- protezione delle vie aeree
- riduzione del lavoro respiratorio
Ventilazione oro/nasofaringea
Intubazione oro/nosotracheale
Cuffia
a
tenuta
Tracheotomia: cricotirotomia, percutanea, chirurgica
Tecniche di gestione delle vie aeree
DEVIAZIONE EXTRALARINGEA DELLE VIE AEREE
(tracheotomia / tracheostomia)
TRACHEOTOMIA
- Fissazione della trachea alla cute: ridotta escursione sagittale
- Alterata coordinazione fra respiro e movimenti laringei
Corde vocali
Interferenza con:
- Abolizione dei riflessi da flusso aereo
- Azzeramento della P sottoglottica
. normale respirazione
. fonazione
. verbalizzazione orale
. deglutizione
Cuffia
a
tenuta
Alterata fonoarticolazione e verbalizzazione
Alterata deglutizione
Tecniche di gestione delle vie aeree
RESPIRAZIONE
e deglutizione
DEGLUTIZIONE
Volume
espiratorio
residuo
La tracheotomia
Laringe
prottettivo
- riduce l’escursione della laringe
- pressione sull’esofago (cuffia)
SFINTERE
LARINGEO
- ristagno di secrezioni o bolo in ipofaringe
P sottoglottica
- rigurgito di ingesti
Recettori sottoglottici
- modifica le secrezioni, la salivazione e la
forza contrazione
velocità contrazione
durata contrazione
percezione di gusto ed olfatto
mm. faringe
mm. sopraioidei
Fase
respiratoria
Laringe
prottettivo
FONAZIONE
Pitch
Intensità
(Hsiao 94)
ESOFAGO
Riflesso
esofagoglottico
(Shaker 93)
Cavo orale
- altera la fase faringea della deglutizione (reflessività, P
sottoglottica)
- riduce il riflesso della tosse e del raschiarsi la gola
(ridotta protezione sulle vie aeree)
- incoordinazione fra deglutizione e chiusura glottica
Alto rischio di Inalazione
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Tecniche di gestione delle vie aeree
Tecniche di gestione delle vie aeree
e deglutizione
e deglutizione
hyoid bone movement and laryngeal excursion :
La tracheotomia
presence of a tracheotomy tube and tube cuff status, tube capping status
- riduce l’escursione della laringe
- pressione sull’esofago (cuffia)
5 male, 2 female with an age range of 46-82 years (mean = 63 years)
- ristagno di secrezioni o bolo in ipofaringe
VS
- rigurgito di ingesti
- modifica le secrezioni, la salivazione e la
percezione di gusto ed olfatto
aspiration
- altera la fase faringea della deglutizione (reflessività, P sottoglottica)
- riduce il riflesso della tosse e del raschiarsi la gola
(ridotta protezione sulle vie aeree)
Intraobserver reliability r = 0.97
Interobserver reliability for the absence of aspiration was 100%
- incoordinazione fra deglutizione e chiusura glottica
Donzelli J et al Dysphagia 2005;
Wang TG et al. Arch Phys Med Rehabil. 2006;
Terk AR et al Dysphagia 2007;
Dzievas R et al. BMC Neurol. 2008;
Leder SB and Suiter DM. Arch Phys Med Rehabil 2008;
Leder SB and Ross DA Dysphagia 2010.
Tecniche di gestione delle vie aeree
e deglutizione
PAZIENTE CRITICO / COMPLESSO
una o più funzioni vitali compromesse con
necessità di assistenza farmacologica o
meccanica
Tracheotomia:
- assistenza di circolo
La cuffia tesa non azzera il rischio di inalazione
Migliore protezione offerta da cuffie in silicone
For the first time with objective data it was shown that the presence of a
tracheotomy tube did not significantly alter two important components of normal
pharyngeal swallow biomechanics, i.e., hyoid bone movement and laryngeal
excursion
Tark AR, Leder SB, Burrel MI, 2007
(Dikeman, Kazandjian, 2003, Winkelmaier et al 2006)
Ottimizzare volume della cuffia alle dimensioni tracheali
(Paulsen et al. 2000)
Ottimizzare volume della cannula alle dimensioni tracheali
- assistenza respiratoria
- funzione d’organo
(Young et al. 2000)
- squilibrio elettrolitico
LIVELLO DI RESPONSIVITA’
. GCS 3-5
. LCF II (Risposta generalizzata)
VENTILAZIONE ≥ 15 GG
(Leder 2000)
Mediante:
intervento farmacologico
necessità di gestione delle vie aeree
necessità di gestione delle abilità deglutitive
Fattori predittivi significativi per pazienti ad alto rischio di disfagia, inalazione,
ritardo o impossibilità di ripristino totale di alimentazione per os. (MacKay et al., 1999)
Tempo di ventilazione assistita
. condizioni generali più compromesse
(patologie chirurgiche o internistiche)
. Intervento farmacologico
(corticosteroidi, bloccanti neuromusclari, aminoglicosidi, sedativi)
. Aumento del catabolismo muscolare
. Prolungata inattività di muscoli deglutitori
. Danni da intubazione (pregressa)
Tempo di ventilazione assistita
. condizioni generali più compromesse
(impossibilità di scambio polmonare di gas)
. altera direttamente la fase faringea
(azione diretta sulla riflessività della regione ipofaringolaringea)
. incoordinazione fra deglutizione e respirazione
(aumenta rischio di inalazione)
. Tracheotomia
. Disordini neuromuscolari (stroke, Parkinson)
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Vantaggi della detensione della cuffia
DIVEZZAMENTO
- Migliore aspirazione di secrezioni ipofaringee
- Conservazione dei riflessi protettivi
DAL VENTILATORE: possibilità di respiro spontaneo
. Ventilazione intermittente (riduzione di RT)
- Riduzione del rischio di trauma sulla mucosa
. Interruzione periodica
- Minore interferenza con elevazione laringea
. Ventilazione non invasiva
- Possibilità di comunicazione orale
DALLA CANNULA: condizioni stabili, gestione secrezioni
In ventilazione assistita si riduce l’aspirazione in
pazienti con cuffia detesa poiché la pressione positiva
indotta dal ventilatore facilita l’espulsione di secrezioni
dal faringe
. Riduzione graduale del lume
. Cannula cuffiata VS non cuffiata
. Cannula non fenestrata VS fenestrata
TIMING
PAZIENTE CRITICO / COMPLESSO
Necessità di gestione delle abilità deglutitive
Una o più funzioni vitali compromesse con necessità
di assistenza farmacologica o meccanica:
- assistenza di circolo
- assistenza respiratoria
- funzione d’organo
. garantiscono un adeguato apporto alimentare
(calorico ed idrico)
- squilibrio elettrolitico grave
. ridurre il rischio di aspirazione bronchiale
Mediante
. intervento farmacologico intensivo
.. necessità di gestione delle vie aeree
… necessità di gestione delle abilità deglutitive
Necessità di gestione delle abilità deglutitive
Necessità di gestione delle abilità deglutitive
. via parenterale integrativa o sostitutiva
. sondino nasogastrico:
(3-4 settimane, calibro ≤ 10 french)
Lavori di Leder, Dziwas
- decubiti
- ostacolo meccanico
- ipertono SES
- incoordinazione con
chiusura glottica
SNG non altera deglutizione
- reflussi
[sonda naso-duodenale in pazienti con GERD]
. gastrotomia percutanea
. digiunostomia
TIMING
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CONDIZIONI POLMONARI
PAZIENTE CRITICO / COMPLESSO
Una o più funzioni vitali compromesse con necessità
di assistenza farmacologica o meccanica:
- assistenza di circolo
ALTA EFFICIENZA
PATOLOGIE ALTE VIE RESPIRATORIE
POSSIBILITA’ DI DIVEZZAMENTO E DECANNULAZIONE
- assistenza respiratoria
- funzione d’organo: condizioni polmonari, abilità motorie, SNC
- squilibrio elettrolitico grave
BASSA EFFICIENZA
Mediante
PATOLOGIE BASSE VIE RESPIRATORIE
1. Patologie polmonari intrinseche
- BPCO (bronchite cronica, enfisema)
- Patologie restrittive (patologie dei connettivi,
. intervento farmacologico intensivo
.. necessità di gestione delle vie aeree
… necessità di gestione delle abilità deglutitive
flogosi)
2.
Patologie
neuromuscolari
(muscolatura
respiratoria)
(SLA, SM, DM, Poliomielite, Poliradicoloneuriti, Stroke
tronco, traumi della colonna)
3. Patologie cardiopolmonari (cuore destro, cuore
sinistro)
TIMING
4. Sindrome da distress respiratorio dell’adulto
ABILITA’
MOTORIE
Alta efficienza
muscolare
Paziente responsivo
Buone abilità
cognitive
Bassa
efficienza
muscolare
Scarse abilità
cognitive
VOCE
ARTICOLAZIONE
ABILITA’
COGNITIVE e di
LINGUAGGIO
ASPETTI
COMPORTAMENTALI
Motricità fine e
grossolana normale
Non affaticabilità
Produzione vocale ed
articolazione nei limiti
Non deficit
Preoccupazione
manifesta con
motivazione
(consapevolezza)
Motricità fine e
grossolana normale
Minima affaticabilità
Disfonia lieve e buona
articolazione
Difetto lieve
(attenzione,
memoria,
percezione,
ff esecutive,
ff intellettive)
Afasia/Aprassia
Ansia moderata con
possibilità di
rassicuarzione
(consapevolezza)
Motricità grossolana
adeguata con ridotto
range di movimento fine
Affaticabilità
Disfonia lieve con
incoordinazione
pneumofonica e buona
articolazione
Difetto moderato
Afasia/Aprassia
Ansia moderata con
difficoltà a tradurre
strategie di intervento.
Interferenza con il
piano di trattamento
Motricità grossolana e
fine ridotte
Marcata affaticabilità
Disfonia e disartria
lieve
Deficit grave
Afasia/Aprassia
Ansia severa con
impossibilità di
trattamento.
Emi/Tetraparesi
Disfonia e disartria
moderata /severa
Deficit severo
Afasia/Aprassia
Tetraparesi ed
impossibilità a muovere
il capo
Disfonia e disartria
moderata/severa
Agitazione/Aggressività
Disorientato/confuso
Disinibizione
Inerzia/negazione
(inconsapevolezza)
ABILITA’ COGNITIVE e COMUNICATIVE
Valutazione e testatura psicometrica del livello delle:
- funzioni
- funzioni
- funzioni
- funzioni
- funzioni
- funzioni
attentive (attenzione selettiva, sostenuta, divisa, nsu)
mnesiche (mbt, mlt, wm, m. prospettica)
esecutive (pianificazione, problem-solving, decision making)
percettive
intellettive (ragionamento logico, deduttivo, deterioramento mentale)
linguistiche – livello comunicativo (afasia-abf-disartria)
CONSAPEVOLEZZA
alleanza terapeutica
Motivazione
Collaborazione
Rapporto con gli altri
Stato emozionale
Adattamento alla disabilità
Attuazione di strategie
CONSAPEVOLEZZA
DISTURBI del COMPORTAMENTO
- dei disturbi motori
- dei disordini cognitivi
In difetto:
- della disfagia
- affaticabile (da disordini di vigilanza, attenzione selettiva e protratta)
- depresso (inerte, demotivato, apatico)
(Logemann et al.1999, Parker et al. 2004)
. delle secrezioni tracheo-bronchiali
. dei ristagni (percezione soggettiva del bolo)
In eccesso:
Capacità di discriminare sede del problema
Gestione terapeutica (smaltimento del bolo, manovre, posture)
Adozione spontanea di strategie
Inadeguatezza:
- aggressivo
- disinibito (disforico, infantile, impulsivo)
- anosognosico
- perseverativo
MINORI COMPLICANZE
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BSE
Farneti 2007
PAZIENTE CRITICO - COMPLESSO
IP
Intervento Foniatrico-logopedico:
TIMING
R
e
f
e
r
e
n
t
e
- paziente non responsivo
- paziente responsivo o che inizia a rispondere
- paziente stabilizzato
- deglutizione
- stimolazione senso-percettiva
- fonazione
Anamnesi (Infermiere)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
- linguaggio
F
O
R
M
A
L
Deglutologo
16. Test con bolo
- articolazione verbale
I
N
F
O
R
M
A
L
Coscienza e abilità cognitive
Linguaggio
Articolazione e parola (speech)
Voce e risonanza
Postura e abilità motorie
Respirazione e funzioni respiratorie
Labbra: sensibilità, forza e funzione sfinteriale
Apertura della bocca
Muscoli della masticazione
Denti e parodonto
Salivazione
Sensibilità cavo orale e orofaringe (gag reflex)
Lingua: mobilità e forza
Velo palatino
Deglutizione volontaria
TIMING
Test con bolo: BSE
Test di Evans modificato
- Colorante blu Evans (T - 1824) N = N determinazione volume ematico (1920)
. comparsa di attività riflesse
- Evans blue dye test (Cameron 1973):
(tosse: pre-intra-post deglutitoria)
. 4 gtt di colorante blue Evans al 4% ogni 4 ore
. voce o tosse gorgogliante
. aspirazioni per 48 ore rilevando la presenza di secrezioni tinte
(ristagni)
- Modified Evans blue dye test:
. “blue dye test” o “test di Evans modificato”
(documenta aspirazione ma non ne chiarisce la natura)
Inalazione silente non documentabile con BSE
. somministrazione di alimenti colorati
. somministrazione di formule colorate
. aspirazione via tracheostoma di secrezioni colorate
- Significato ancora incerto circa la sua specificità nel predire aspirazione
- Valuta aspirazione di grossi volumi ma non piccole aspirazione
- Il risultato del test va inserito nel contesto della intera valutazione clinica
INDAGINE STRUMENTALE
Test di Evans modificato
Test di Evans modificato
PROCEDURA
. Collocare nel cavo orale alcune goccie (1 cc) di acqua sterile
tinta con colorante blu o verde (alimento tinto)
Procedere in
regime di
sicurezza:
. Aspirare il paziente subito e ogni 15 minuti per 1 ora (30
minuti per 2 ore)
. aspiratore in
funzione
. sondino da
aspirazione adeguato
. Segnalare presenza di secreti tinti aspirati dal tracheostoma
Cuffia detesa
Cuffia tesa
POLICY:
. Il test deve essere eseguito dal Logopedista
. Le aspirazioni successive devono essere eseguite da
personale addestrato (logopedista, infermiere)
Tippet, Siebens 1996
Dikeman, Kazandjian, 2003
7
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Test di Evans modificato
Test di Evans modificato
Utente in respiro assistito
Paziente in respiro spontaneo
. Detendere la cuffia (aspirare secrezioni a caduta)
. Detendere la cuffia (aspirare secrezioni a caduta)
. Adeguare respiratore (se possibile detensione della cuffia )
. Occludere la cannula
. Deglutire a vuoto
. Deglutizione a vuoto
. Testare qualità vocale, tosse, raschio
. Testare qualità vocale, tosse, raschio (possibilmente usando flusso
del ventilatore)
. Test con bolo
. Test con bolo
. Testare qualità vocale, tosse, raschio
. Testare qualità vocale, tosse, raschio
. Aspirare
. Aspirare (cuffia detesa)
. Attendere 5 minuti (tendere la cuffia se rischio di aspirazione alto)
. Attendere 5 minuti (tendere la cuffia se rischio di aspirazione alto)
. Aspirare
. Aspirare
. Test negativo: procedere con altre consistenze
. Test positivo:
. Test negativo: procedere con altre consistenze
altre consistenze / stop ai test
. Test positivo: stop ai test
Dikeman, Kazandjian, 2003
Dikeman, Kazandjian, 2003
Test con bolo e Gestione delle vie aeree
Blue dye test
Blue dye test:
Systemc absorbtion of food dye in patients with sepsis
. documenta aspirazione ma non ne chiarisce la natura
. documenta grosse aspirazioni
Maloney JP, Halbower AC, Fouty BF et al. N Eng J Med
2000;343:1047-48.
Pre-deglutitoria:
per aumento della
latenza del riflesso deglutitorio e incoordinazione
fase orale/faringea
2 pazienti critici morti per ipotensione e acidosi:
. pelle e siero verde
(chiusura tardiva del laringe)
. siero e urine blu
Intra-deglititoria:
US FDA; Medical watch Sept 29, 2003
con apnee deglutitorie
FD&C Blue No 1 (Blue 1)
(apertura precoce del laringe)
per
incoordinazione
Post-deglutitoria: ristagni massimali
Proscritto uso in soluzioni enterali in pazienti con sepsi
(aumento della permeabilità intestinale)
NECESSITA’ DI ESAME STRUMENTALE
INFORMAZIONI AL REFERENTE
Brady S, Donzelli J. (2013) The Modified Barium Swallow and the Functional Endoscopic Evaluation of
Swallowing. Otolaryngol Clin North Am. 46:1009-1022.
Se/Sp=0,40/1,00 - 21 pts with FEES
Possibilità di ripresa di alimentazione orale (anche non esclusiva)
Donzelli J, Brady LS, Wesling M, Craney M (2001) Simultaneous modified Evans blue dye procedure
and video nasal endoscopic evaluation of the swallow. Laryngoscope. 111:1746-1750.
Se/Sp=0,5/1,00 - 15 pts with FEES
Winklmaier U, Wüst K, Plinkert PK, Wallner F (2007) The accuracy of the modified Evans blue dye test
in detecting aspiration in head and neck cancer patients. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology.
264:1059-1064.
Se/Sp= Se/Sp=0,95/1,00 - 30 pts with FEES
Possibilità di posizionare cannula non cuffiata
Possibilità di posizionare cannula a doppio lume
Possibilità di posizionare cannule corte o lunghe (flangia regolabile)
Possibilità di divezzamento dalla cannula
Possibilità di posizionare valvole unidirezionali (PMV)
Thompson-Henry S, Braddock B (1005) The modified Evan's blue dye procedure fails to detect
aspiration in the tracheostomized patient: five case reports. Dysphagia. 10:172-174.
Se/Sp ????? 5 case reports with MBF/FEES
O'Neill-Pirozzi MT, Lisiecki JD, Momose KJ, Connors JJ, Milliner PM (2003) Simultaneous modified
barium swallow and blue dye tests: A determination of the accuracy of blue dye test aspiration findings.
Dysphagia.18:32-38.
Se/Sp=0,6/0,79 – 50 pts with VFSS
valvola
Chiusura
positiva
fonazione
vuoto
Peruzzi WT, Logemann JA, Currie D, Moen SG (2001) Assessment of aspiration in patients with
tracheostomies: comparison of the bedside colored dye assessment with videofluoroscopic
examination. Respir Care. 46:243-247.
Se/Sp=0,38/100 - 20 pts with VFSS
valvola
valvola
sorgente
ventilatore
Aria
disponibile
Accumulo di aria
TIMING
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GRAZIE
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