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Ravelli-Fisiopatologia e approccio clinico alla stipsi cronica
Stipsi cronica: fisiopatologia e approccio clinico Alberto Ravelli UO Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Clinica Pediatrica Università di Brescia Ospedale dei Bambini, Brescia Stipsi – il problema • 0.3%-0.8% popolazione pediatrica • 3% visite pediatriche • 25% consulenze GE • Encopresi: 1.5%-3% bambini in età scolare DEFECAZIONE INFREQUENTE, DIFFICOLTOSA, DOLOROSA ENCOPRESI O SOILING Prof IMPATTO FECALE, ATTEGGIAMENTO RITENTIVO FISIOLOGIA PATOLOGIA Defecazione normale • Stimolo sensoriale – distensione del retto • Risposta muscolo striato – pressione intraaddominale – rettilineizzazione dell’angolo retto-anale • Risposta muscolo liscio – sfintere anale interno – contrazioni del retto Motilità del colon Attività segmentale Attività propulsiva Motilità retto-anale SFINTERE ANALE INTERNO RETTO Ritenzione e defecazione Ridotta sensibilità Megaretto Sovraccarico di feci dure Ipertrofia muscolatura liscia Ridotta inibizione anale Dolore e paura Incontinenza da sovraccarico, vergogna, senso di inadeguatezza Approccio alla stipsi cronica Stipsi funzionale 1. ≤2 Evacuazioni/settimana 2. ≥1 Episodio di incontinenza/settimana ≥2 3. Eccessiva ritenzione fecale (postura) 4. Defecazioni dolorose o con feci dure 5. Voluminosa massa fecale nel retto Prof 6. Feci voluminose che bloccano il WC (Hyman PE, Gastroenterology 2006; Rasquin A, Gastroenterology 2006; Tabbers MM, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014) VALUTAZIONE OGGETTIVA DELLE FECI Doc Dischezia del lattante • Lattante sano • 10 minuti di sforzi, congestione e pianto prima di evacuare feci morbide • Scarsa coordinazione tra pressione intraaddominale e rilasciamento del pavimento pelvico (Hyman PE – Rome III, Gastroenterology 2006) Stipsi e allergia alimentare • • • • • • Stipsi refrattaria (>50%?) Anite (iperemia, edema, ragadi) IgE e eosinofili spesso normali Eosinofilia del retto-sigma Iperplasia nodulare linfoide Risposta alla dieta di esclusione – latte vaccino >>>frumento >uovo • Possibile componente della “marcia allergica” latte vaccino infiltrato eosinofilo Predisposizione genetica (p.es. atopia) latte vaccino proctite interazione eosinofili-SNE alterazioni del muco rettale defecazione dolorosa alterazioni della motilità retto-anale ridotta lubrificazione ritenzione feci dure STIPSI Anatomiche Stile di vita Neurologiche Endocrine Miogeniche Psicologiche Metaboliche Farmaci Segnali d’allarme • • • • • • • • • Esordio <1 mese Passaggio meconio >48 h Familiarità per Hirschsprung Feci nastriformi Sangue nelle feci (no ragadi) Deficit di accrescimento Febbre Vomito biliare Anomalie della tiroide • Severa distensione addominale • Fistola perianale • Anomala posizione dell’ano • No riflesso anale/cremasterico • Ipotonia arti inferiori • Peli o fossetta sul sacro • Deviazione solco intergluteo • Cicatrici anali • Terrore all’ispezione anale Anatomia del perineo Lesioni ano-rettali e stipsi Esplorazione rettale • Spiegare la procedura • Posporre se il bambino è spaventato • Posizione supina/laterale • Mantenere contatto visivo • Atteggiamento amichevole • Manovra bi-manuale • Ispezione prima di tutto! Quando fare l’esplorazione rettale? • Se è presente un solo criterio di Roma III e la diagnosi di stipsi funzionale è incerta • In presenza di sintomi o segni di allarme • In bambini con stipsi intrattabile (non risposta a terapia ottimale >3 mesi) (Tabbers MM – ESPGHAN/NASPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014) Ingombro fecale • Massa dura nell’addome inferiore identificata dall’esame obiettivo • Retto dilatato pieno di grande quantità di feci all’esplorazione rettale • Eccessiva quantità di feci nel colon distale alla radiografia dell’addome Rx addome diretto • Non è indicato come esame di routine per la diagnosi di stipsi funzionale • Può essere utile nel sospetto di ingombro fecale se un esame obiettivo completo non è fattibile o non è affidabile (Tabbers MM – ESPGHAN/NASPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014) Studio del tempo di transito colonico • Non indicato come esame di routine • Piò essere utile per individuare incontinenza non ritentiva Stipsi funzionale Soiling non ritentivo (Benninga MA, Eur J Pediatr 1995; Zalavsky C, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; Gutierrez C, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; De Lorijn F, Pediatr Radiol 2006; Tabbers MM – ESPGHAN/NASPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014) Pseudo-ostruzione intestinale cronica • Condizione rara, severa e invalidante caratterizzata da ricorrenti o continui sintomi e segni di ostruzione intestinale, in assenza di una lesione fissa che ostruisce il lume (Rudolph CD – NASPGHAN Consensus, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997) Neuropatie e miopatie viscerali • Neuropatie congenite – – – – Hirschsprung & NID megaduodeno familiare neuropatia viscerale stenosi piloro-malrotazioneintestino corto – MEN 2B – NGIEM mitocondriale • Neuropatie acquisite – infettiva, autoimmune • Miopatie congenite – miopatia dei visceri cavi – megavescica-microcolonipoperistalsi • Miopatie secondarie – distrofia muscolare – s. di Ehlers-Danlos, collagenopatie, etc. – infettiva, autoimmune Quando sospettare una pseudoostruzione intestinale cronica • • • • • • • • Vomito + distensione addominale + stipsi Non periodi liberi da sintomi (sintomi cronici) Dolore addominale non è l’unico sintomo Calo ponderale o ritardo di crescita Sintomi ed anomalie a carico delle vie urinarie Disfunzione del sistema nervoso autonomo Storia di ripetute laparotomie non-diagnostiche Storia familiare di miopatia o neuropatia viscerale Stipsi funzionale vs. stipsi organica Stipsi funzionale Esordio neonatale Passaggio del meconio Crescita Forma e dimensioni feci Soiling/encopresi Episodi ostruttivi Enterocolite Ampolla rettale Hirschsprung raro normale normale grosse, dure comune rari mai dilatata, piena di feci usuale ritardato ridotta nastriformi rara comuni possibile piccola e vuota Indagini per m. di Hirschsprung GOLD STANDARD • Manometria ano-rettale utile in bimbi più grandi con ? m. di Hirschsprung • Se RIRA anormale, la biopsia rettale è necessaria per confermare la diagnosi (Tabbers MM – ESPGHAN/NASPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014)
