Modulo iscrizione mensa

Anno scolastico 2016 / 2017
MODULO DI ISCRIZIONE SERVIZIO MENSA SCOLASTICA
COMPILARE IL MODULO PER I NUOVI ISCRITTI AL SERVIZIO
E PER LE CONFERME D’ISCRIZIONE
restituire firmato entro il 05/09/2016 a:
Comune di Lainate - ufficio Punto Comune – L.go V.Veneto, 14
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(NON E’ POSSIBILE INVIARE IL MODULO TRAMITE MAIL)
Tutti i dati richiesti nel modulo sono obbligatori
Il sottoscritto Genitore
_________________________________________________________DATI GENITORE
NOME
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COGNOME
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CODICE FISCALE
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RESIDENTE A
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ PROV. __ __
IN VIA
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ CAP __ __ __ __ __
NUM CELLULARE
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (è obbligatorio indicare il num. cellulare e la mail)
INDIRIZZO MAIL
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richiede a Dussmann Service Srl l’iscrizione / il rinnovo al servizio mensa scolastica presso le scuole del Comune di
Lainate per il/la proprio/a figlio/a, per l’anno scolastico 2016/2017.
Inoltre, al fine di poter usufruire delle tariffe agevolate stabilite dal Comune, dichiara di essere in possesso della
certificazione ISEE, allegata alla presente alla presente ed in corso di validità.
Si ricorda che la tariffa agevolata può essere applicata solamente ai residenti nel Comune di Lainate, nel limite delle
fasce Isee stabilite; diversamente la tariffa applicata sarà di € 4,26 a pasto. Il certificato ISEE non allegato alla
presente domanda va consegnato all’ufficio Punto Comune con lettera accompagnatoria.
Ai fini della corretta iscrizione al servizio, specifica i dati seguenti:
____________________________________________________________DATI FIGLIO/A
NOME
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
COGNOME
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
CODICE FISCALE
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SCUOLA
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CLASSE
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ SEZIONE __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
ALTRI FRATELLI GIA’ ISCRITTI AL SERVIZIO (cod utente): __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Chiede che venga somministrata la seguente dieta al/alla proprio/a figlio/a (marcare con crocetta):
DIETA PER MOTIVI DI SALUTE – il certificato medico non allegato alla presente domanda dovrà essere consegnato
presso Centro Cottura di Via Lamarmora, 5 - almeno 5 giorni prima dell’inizio della dieta (solo per celiachia, diabete
e favismo: non è necessario consegnare nuovamente il certificato qualora sia stato consegnato negli anni scolastici
precedenti)
allergia
intoll.za
celiachia
obesità
DIETA PER MOTIVI ETICO-RELIGIOSIno maiale e derivati
no carne e derivati
Dussmann Service S.r.l.
Via Papa Giovanni XXIII, 4
24042 Capriate S.Gervasio (BG)
Tel. +39 02 915 18 240
Fax +39 02 915 18 438
diabete
no pesce
Sede Legale
Via San Gregorio, 55
20124 Milano
[email protected]
www.dussmann.it
favismo
no uova
Reg. Imprese Milano
CF e P.IVA 00124140211
Rea Milano 1578661
Cap. Soc. Euro 10.000.000
altro (specificare)
altro (specificare)
ISO 9001:2008
ISO 14001:2004
ISO 22005:2008
ISO 22000:2005
OHSAS 18001:2007
IMPORTANTE: Ai fini della accettazione da parte di Dussmann Service dell’iscrizione al servizio mensa per l’anno
scolastico 2016/2017, si precisa che gli utenti già iscritti dall’anno scolastico precedente devono avere un saldo
positivo o pari ad € 0 alla data del 31/08/2016. Il rinnovo dell’iscrizione al servizio non verrà accettato fino a che il
saldo utente non sarà positivo o pari ad € 0. Nel caso di nuove iscrizioni, verrà verificato in particolare se sono
presenti altri fratelli aventi saldo negativo.
Il sottoscritto Genitore dichiara di essere a conoscenza che:

le presenze del proprio figlio a mensa sono consultabili e verificabili accedendo all’area web riservata di ogni singolo
utente, secondo le modalità esplicitate nella brochure che verrà consegnata all’inizio dell’anno scolastico, entro ottobre.
La brochure è anche scaricabile dal sito web predisposto per l’appalto, sul portale sono inoltre indicate le tariffe del
servizio;

Il sistema di pagamento è di tipo PRE-PAGATO, per questo motivo bisogna effettuare le ricariche PRIMA della fruizione
del servizio, eventuale credito residuo a fine anno scolastico sarà mantenuto per l’anno successivo oppure restituito
tramite bonifico previa vostra richiesta;

i pagamenti del servizio mensa scolastica potranno essere fatti secondo le modalità riportate nella brochure che verrà
consegnata all’inizio dell’anno scolastico, entro ottobre;

verrà attivato il servizio di SMS ALERT GRATUITO, che consiste nel periodico invio di un SMS al num. cellulare da voi
indicato qualora si verifichi l’esaurimento del credito utente;

verrà attivato il servizio di SMS e MAILING GRATUITO, che consiste nel periodico invio di SMS o mail ai riferimenti da
voi indicati, esclusivamente per importanti comunicazioni all’utenza da parte del Comune o di Dussmann Service;

in caso di mancato pagamento la ditta Dussmann Service provvederà a segnalare in forma scritta lo stato di insolvenza
al genitore, dopo il terzo sollecito si provvederà alla sospensione del servizio sino a regolarizzazione dei pagamenti;

il mancato pagamento nei termini previsti comporterà l’invio dell’avviso di formale costituzione in mora ai sensi e per gli
effetti di cui all’art. 1219 del Codice Civile. A partire dal quindicesimo giorno dalla ricezione di tale avviso inizieranno a
decorrere gli interessi legali di mora per il mancato pagamento, a cui si aggiungeranno gli oneri postali di sollecito in
base alle tariffe postali vigenti;

in caso di mancato pagamento nei termini previsti, Dussmann Service si vedrà costretta ad effettuare la riscossione del
dovuto tramite le opportune vie giudiziarie;
INFORMATIVA RESA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. LGS. 196/2003
Informiamo che, ai sensi del D.Lgs. 196/2003:
a) il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza/dichiarazione è finalizzato allo sviluppo del procedimento
amministrativo per l’iscrizione al servizio di refezione scolastica e delle attività ad esso correlate e conseguenti;
b) il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali;
c) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e degli altri adempimenti procedimentali;
d) il mancato conferimento di alcuni dati o di tutti i dati richiesti comporta l’annullamento del procedimento per l’impossibilità
a realizzare l’istruttoria necessaria;
e) i dati conferiti potranno essere comunicati totalmente o in parte, qualora necessario, ad altri uffici della Dussmann Service
srl e a terzi che, in base a convenzione, concessione o contratto stipulato con la Dussmann Service srl , sono tenuti al
trattamento dei dati necessari allo sviluppo del suddetto procedimento amministrativo o attività correlate e successive. Ai
sensi dell’art. 24 del D. lgs. 196/2003 tale trattamento rientra nei casi nei quali può essere effettuato senza consenso
espresso dell’interessato;
f) la richiesta di cancellazione dei dati comporta l’annullamento della domanda d’iscrizione e la esclusione dal servizio;
g) il dichiarante può esercitare i diritti di cui all’articolo 7 del D.Lgs. 196/2003 (accesso ai propri dati personali, rettifica,
aggiornamento e cancellazione dei dati se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge);
h) il titolare del trattamento è la società Dussmann Service srl.
Il sottoscritto genitore preso atto dell’informativa di cui all’art. 13 del D.lgs. n. 196/03 acconsente:
− al trattamento dei dati personali, inclusi quelli sensibili, per lo svolgimento degli adempimenti relativi alle finalità
esposte nell’informativa;
− alla diffusione e comunicazione degli stessi alle categorie di soggetti indicati nella predetta informativa.
Data: __ __ / __ __ / __ __
Firma Genitore ___________________________________________
DUSSMANN SERVICE - MOD. ISCRIZIONE/CONFERMA SERVIZIO MENSA SCOLASTICA
COMUNE DI LAINATE – ANNO 2016/2017