Diarrea acuta - Genetica e Immunologia Pediatrica

Università degli Studi di Messina
Dipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche
UOC di Genetica ed Immunologia Pediatrica
Direttore Prof. Carmelo Salpietro
DIARREA ACUTA
Alterio T, Cardile S, Mallamace R, Centorrino R, Costa A, Morabito G, Romano C
INTRODUZIONE
La diarrea acuta (DA) è una condizione clinica molto frequente, specialmente nell’età infantile.
Sebbene nella gran parte dei casi la gestione può essere domiciliare, talvolta si può associare a
complicanze (disidratazione). In tal senso è opportuno:
-
definire i criteri clinici per una corretta diagnosi di DA
-
definire le modalità di approccio a domicilio (terapia reidratante, farmacologica, esame
obiettivo)
-
definire i criteri per l’indicazione ad una ospedalizzazione
DEFINIZIONE
La diarrea acuta è una condizione clinica caratterizzata da una riduzione della consistenza delle feci
o di aumento del numero delle evacuazioni ( > 3 nelle 24 ore) di durata < 7 giorni, e comunque non
più di 14 giorni 1.
EPIDEMIOLOGIA
La DA rappresenta un importante problema di salute pubblica sia in termini di costi che d’impegno
da parte del medico pediatra. Le patologie infantili associate a diarrea provocano il 18% dei decessi
infantili, con circa 1,8 milioni di decessi ogni anno a livello globale. L'Organizzazione Mondiale
della Sanità (OMS) sospetta che ci siano più di 700 milioni di episodi di diarrea ogni anno nei
bambini con età inferiore ai cinque anni nei paesi in via di sviluppo. Mentre la mortalità globale può
essere in declino, l'incidenza complessiva di diarrea rimane invariata a 3,2 episodi all'anno per
bambino. La DA interessa il 7% delle visite pediatriche e il 10% di tutti i ricoveri pediatrici. In
Italia presenta un’incidenza di 0.57 episodi/bambino/anno 2.
1
Figura.1 Incidenza della DA. Nelson Pediatrics 18th ed.
CLASSIFICAZIONE
L’approccio clinico alle diarree prevede un primo orientamento diagnostico tra forme infettive
enteriche (“gastroenteriti” propriamente dette a eziologia virale, batterica e protozoaria); forme
infettive non enteriche (secondarie ad infezioni di altri organi o apparati, come ad es. infezioni delle
vie respiratorie e delle vie urinarie); diarree acute secondarie a ingestione sporadica di lattosio in
soggetti con specifica intolleranza, ingestione di soluzioni iperosmolari o di fruttosio, cause
chirurgiche, assunzione di antibiotici e infine forme idiopatiche 3 4 5 6 . In base alla patogenesi è
possibile distinguere :
Diarrea Osmotica: Presenza di soluti non assorbiti a livello del tratto gastro-enterico. Questi
esercitano un richiamo osmotico di liquidi nel lume intestinale, con riduzione della consistenza
delle feci.
2
Diarrea Secretiva: I meccanismi responsabili della diarrea secretoria includono l'attivazione dei
mediatori intracellulari quali AMP ciclico, GMP ciclico, e Ca2 + intracellulare, che stimolano la
secrezione attiva di Cl dalle cellule delle cripte e inibiscono l'assorbimento accoppiato neutro del
sodio e del cloruro. Questi mediatori alterano il flusso di ioni paracellulare poiché provocano un
danno tossino-mediato a carico delle tight junctions.
Diarrea Mista: Danneggiamento cellule digestivo-assorbitive; iperproliferazione di cellule con
funzione secretiva; produzione enterotossine. Causata da Rotavirus nel 56-76% dei casi.
EZIOLOGIA
Responsabili della DA possono essere Batteri, Virus o Protozoi.
La gastroenterite, che si manifesta con DA, è dovuta a un’infezione acquisita attraverso la via fecoorale per ingestione di cibo o acqua contaminati. Si associa spesso a scarsa igiene ambientale e a
condizioni di povertà. Alcuni enteropatogeni come Shigella, Escherichia Coli, Norovirus,
Rotavirus, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum e Entamoeba histolytica possono essere
trasmessi con il contatto da persona a persona, mentre altri come il colera sono generalmente una
conseguenza della ingestione di cibo o acqua contaminata.
I Rotavirus 7 e i Norovirus sono i più comuni agenti virali, seguita da adenovirus enterico e
Astrovirus. Salmonella e Campylobacter, seguiti molto meno spesso da Shigella, Cryptosporidium,
E. coli 0157: H7, Yersinia, Listeria, Vibrio, e specie Cyclospora, sono responsabili di tossinfezione
alimentare con diarrea.. Il Clostridium difficile (per la produzione di tossine) è legato alla diarrea
associata agli antibiotici e alla colite pseudomembranosa.
In Italia, i Rotavirus rappresentano la causa più frequente di diarrea (età media di diarrea da
Rotavirus circa 14 mesi: range 1 mese-7 anni), come in altri paesi industrializzati, con una
differenza statisticamente significativa (p < 0.01) tra pazienti ospedalizzati rispetto a quelli
ambulatoriali.
La frequenza di diarrea da Adenovirus in Italia è più bassa di quella di altri paesi, come l’America
e la Svezia.
3
La Tabella seguente mostra gli agenti che posso essere chiamati in causa nella genesi di DA8.
VIRUS
Rotavirus
Norwalk virus
Norwalk-like agents
Enteric adenovirus
Calicivirus
Astrovirus
Small round viruses
Coronavirus
Herpes simplex virus
Cytomegalovirus
BATTERI
Shigella
Salmonella
Campylobacter
Enterotoxogenic E.Coli
Enterohemorrhagic E.Coli
Enteroinvasive E.Coli
Enteropathogenic E.Coli
Enteroadherent E.Coli
Enteroaggregative E.Coli
Yersinia
Clostridium difficile
Clostridium perfrigens
Staphylococcus aureus
Bacillus cereus
Vibrio
Chlamydia
Treponema pallidum
Neisseria gonorrhoeae
Aeromonas
Plesiomonas shigelloides
PROTOZOI
Giardia Lamblia
Entamoeba hystolytica
Cryptosporidium
Cyclospora
PRESENTAZIONE CLINICA
La maggior parte delle manifestazioni cliniche sono correlate al tipo di agente patogeno. Le
manifestazioni successive dipendono dallo sviluppo di complicanze (come la disidratazione e gli
squilibri elettrolitici). Di solito l'ingestione di tossine preformate (come quella dello Staphylococcus
aureus) è associata a rapida insorgenza di nausea e vomito entro 6 ore, con possibile comparsa di
febbre, crampi addominali e diarrea entro 8-72 ore. Diarrea acquosa e dolori addominali dopo un
periodo di 8-16 ore di incubazione sono dovuti alla produzione di enterotossina da Clostridium
perfringens e Bacillus cereus. Crampi addominali e diarrea acquosa dopo un periodo di 16-48 ore di
incubazione possono essere associati a norovirus o ad alcuni batteri produttori di enterotossina
come Cryptosporidium e Cyclospora.
Organismi diversi, tra cui Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, E.
coli enteroinvasiva e Vibrio parahaemolyticus, causano diarrea con eventuale presenza di sangue e
leucociti fecali in associazione con crampi addominali, tenesmo e febbre. Diarrea con sangue e
crampi addominali dopo un periodo di incubazione di 72-120 ore si associa ad infezioni causate da
Shigella e anche E. coli produttore di tossina Shiga-like, come E. coli 0157: H7.
4
Organismi associati a dissenteria o diarrea emorragica possono anche causare diarrea acquosa da
sola, senza febbre.
Anche se molte delle manifestazioni correlate a gastroenterite acuta nei bambini non sono
specifiche, alcune caratteristiche cliniche possono aiutare a identificare categorie principali di
diarrea e consentire un trattamento tempestivo.
I valori predittivi sono riassunti nella seguente tabella9:
Virali
Batteriche
Non identificate
Sangue nelle feci
8.5
58.2
32.9
Leucociti fecali
19.5
49.7
28.2
Sangue e leucociti
7.1
71.4
23.0
Vomito
36.1
23.3
37.3
Febbre
27.2
35.7
35.1
Dolore addominale
18.1
36.6
40.7
Disidratazione grave
40.0
27.1
32.8
Fig. 3. Valore predittivo positivo (probabilità percentuale che un paziente positivo al segno o al
sintomo appartenga realmente ad una delle categorie eziologiche).
COMPLICANZE
La maggior parte delle complicanze associate a patologie diarroiche sono legate a ritardi nella
diagnosi e/o nella istituzione di una terapia appropriata, in quanto, se non si effettua una
reidratazione precoce e adeguata, molti bambini con DA possono andare incontro ad una grave
disidratazione potenzialmente letale, soprattutto nella prima infanzia. La terapia inappropriata può
portare ad un prolungamento degli episodi di diarrea, con conseguente malnutrizione e complicanze
come infezioni secondarie e carenze di micronutrienti (ferro, zinco)10.
5
APPROCCIO DIAGNOSTICO
Anamnesi
L’anamnesi deve valutare i seguenti aspetti:
 Durata ed entità della diarrea e del vomito
 Presenza di muco e sangue evidente nelle feci
 Diuresi
 Tipo e quantità di liquidi somministrati
 Tipo di alimentazione
 Pesi precedenti disponibili
 Comportamento ed aspetto generale del bambino
 Presenza di febbre
 Condizioni correlabili ad altre possibili cause di diarrea e vomito (otalgia, sintomatologia
catarrale, modificazioni delle caratteristiche delle urine, assunzione di antibiotici e dolori
addominali)
 Casi precedenti in famiglia e a scuola
 Riferite intolleranze alimentari.
 Presenza di muco e sangue evidente nelle feci
La valutazione clinica di un soggetto con diarrea acuta si basa fondamentalmente sulla stima
dell’entità della disidratazione che accompagna la diarrea acuta. Il calo ponderale è il più
accurato indicatore clinico della disidratazione; il calo ponderale è infatti correlato con la
perdita idrica 11
12
. Per valutare rapidamente lo stato di disidratazione, va considerato che il
tempo di riempimento capillare, se superiore a 2 secondi, indica uno stato di disidratazione
moderata - grave (maggiore o uguale al 6%)13.
6
Modesta (3-5%)
Moderata (6-9%)
Severa (<10%)
Parametri da
valutare
Perdita idrica
Perdita idrica
Perdita idrica =
Pressione arteriosa
Normale
Normale
Normale- ridotta
Polso radiale
Normale
Normale o appena
debole
Abbastanza debole
Frequenza cardiaca
Normale
Aumentata
Aumentata
Turgore cutaneo
Normale
Diminuito
Diminuito
Fontanelle
Normale
Depresse
Depresse
Mucose
Appena secche
Secche
Secche
Globi oculari
Normali
Incavati
Notevolmente
incavati
Estremità
Calde, Normale
riempimento capillare
Ritardato
riempimento capillare
Fredde - Marezzate
Stato mentale
Normale
Normale - Apatico
Da normale a
letargico o comatoso
Volume urinario
Poco diminuito
<1ml/Kg/h
<<1ml/Kg/h
Sensazione di sete
Poco aumentata
Moderatamente
aumentata
Molto assetato o
troppo sonnolento per
indicare di avere sete
calo ponderale
Diagnostica di Laboratorio
Le indagini di laboratorio non sono necessarie nella DA, ma deve essere effettuata nelle seguenti
circostanze:
1. Disidratazione severa con compromissione circolatoria
2. Disidratazione moderata con il sospetto di ipernatriemia
3. Disidratazione moderata con presenza di fattori dicomorbilità
4. Quando è richiesta una reidratazione ev
7
5. Quando vi è anuria o contrazione della diuresi da almeno 12 ore
Esami di I livello che possono essere considerati:
Emocromo, Assetto elettrolitico, Ves, PCR, Creatinina, Uricemia, Azoto Ureico, Transaminasi,
Emogasanalisi venoso con valutazione gap anionico, Esame completo delle urine.
La diagnostica microbiologica (coprocultura ed esame parassitologico) non è necessario nella DA
tranne che nelle seguenti condizioni:

Diarrea persistente (oltre 7 giorni)

Casi sospetti di patologia infettiva suscettibile di trattamento antibiotico (diarrea
mucosanguinolenta

Diagnostica differenziale in caso di diarrea persistente con altre condizioni (esordio di
malattia infiammatoria cronica intestinale)
Ricerca
con
le
feci:
Rotavirus,
Salmonella,
Campylobacter,
Giardia,
Yersinia,
Adenovirus14,15
In casi selezionati, dove persista il dubbio diagnostico, si estenderà l’indagine ai patogeni quali: E.
Coli enteropatogeni, E. Coli enteroemorragici (per il rischio aumentato di sindrome emolitico
uremica), Cryptosporidium, Shigella, Aeromonas, C. Difficile 13.
INDICAZIONI AL RICOVERO 16 17 18
- Indicazioni assolute
1. Disidratazione medio- grave
2. Compromissione del sensorio
3. Shock o sepsi
4. Vomito incoercibile
5. Segni e sintomi suggestivi per complicanze (invaginazione)
6. Incapacità della famiglia a gestire il problema
7. Impossibilità ad avviare una reidratazione orale (rifiuto, vomito, assunzione insufficiente)
8. Fallimento della reidratazione orale con peggioramento della diarrea e della disidratazione
9. Lattante o bambino con comorbilità che presenta una disidratazione di grado lievemoderato
8
- Indicazioni relative
1. Disidratazione moderata
2. Lattante <6 mesi con febbre e diarrea muco-ematica
3. Diarrea emorragica
4. Paziente con immunodeficienza
5. Malnutrizione
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
DIARREA OSMOTICA (DO) VS DIARREA SECRETIVA (DS)
Volume Fecale
Risposta al Digiuno
Na + nelle feci
Sostanze Riducenti
PH Feci
DO
DS
< 200ml/24h
>200ml/24h
riduzione
invariata
< 70 mEq/l
>70 mEq/l
+
-
<5
>6
Calcolo Gap Ionico Fecale: [(Na + K) x 2] [(Na + K) x 2]
9
APPROCCIO TERAPEUTICO
La terapia della DA si basa essenzialmente sulla reidratazione 19.
Disidratazione lieve (decremento ponderale del 3-5%): fabbisogno di circa 30-50 ml/kg in 3-4 ore.
Il primo step è costituito dalla reidratazione orale mediante soluzioni reidratanti orali (SRO). Si
offrono piccole quantità con cucchiaino o siringa pari a 5 ml ogni 1-2 minuti per ridurre il rischio di
vomito.
Disidratazione moderata (decremento ponderale del 3-5%): fabbisogno di circa 60-80 ml/Kg in 34 ore. Reidratazione orale con le stesse modalità.
Secondo le indicazioni della WHO e dell’Unicef, la SRO deve essere a ridotta osmolarità, con la
seguente formulazione: Glu: 70-110 mmol/L; Na: 60 mEq/l; K: 20 mEq/l; Cl: 25-60 mEq/l;
osmolarità: 200-250 mOsm.
Disidratazione severa: reidratazoine ev con soluzione elettrolitica bilanciata (EB) pediatrica (gluc
5%, Na 23 mEq/L, K 20 mEq/L) secondo il seguente schema:
 Disidratazione isonatriemica o isotonica (NA 130-150 mmol/L):
- 50% del fabbisogno totale in 12 ore
- 50% del fabbisogno totale nelle succesive 12 ore
 Disidratazione ipernatriemica o ipertonica (NA >150 mmol/L):
- 25% del fabbisogno totale in 12 ore
- 50% del fabbisogno totale nelle successive 12 ore
- 25% del fabbisogno totale nelle successive 24 ore
 Disidratazione iponatriemica o ipotonica (NA <120-130 mmol/L):
- 75% del fabbisogno totale in 12 ore
- 25% del fabbisogno totale nelle successive 12 ore
In caso di shock ipovolemico, infondere 10-20 ml/Kg di soluzione fisiologica in circa 30 minuti.
Dopo 4-6 ore di adeguata reidratazione orale, può essere riavviata la normale alimentazione. Non vi
è indicazione ad una rialimentazione graduale, alla sospensione del lattosio dalla dieta o all’utilizzo
di formule speciali nei lattanti 20.
10
TERAPIA FARMACOLOGICA
Non vi è evidenza sulla utilità della terapia farmacologica nel trattamento della DA ed ancor meno
dell’efficacia della terapia antibiotica che invece è controindicata. Alcune segnalazioni riguardano
alcune classi di farmaci:
 Antisecretori (Racecadotril): si è dimostrato efficace nelle DA a carattere secretorio in
aggiunta alla SRO
21
. Agisce riducendo la secrezione di acqua ed elettroliti nel lume
intestinale, senza alterare la motilità intestinale, evitando in tal modo il rischio di insorgenza
di stipsi post-infettiva o di colonizzazione batterica del tenue.
 Antibiotici: non dovrebbero essere utilizzati nella maggior parte dei casi di gastroenterite o
DA. Indicazioni assolute all’antibioticoterapia sono infezioni da Shigella, Giardia lamblia e
Costridium difficile. Indicazioni relative sono: infezioni da E. coli enteropatogeni o
enteroemorragici con andamento clinico aggressivo o prolungato, infezione da Yersinia in
soggetti con patologia cronica, infezione da Salmonella e da Campylobacter.
 Adsorbenti (Diosmectide): la smectide aumenta l’assorbimento di acqua ed alettriliti e
consente il ripristino delle proprietà di barriera della mucosa intestinale 22.
 Probiotici: Lactobacillus GG e Saccharomyces boulardi. Se avviata precocemente in corso
di DA di origine virale, la supplementazione con probiotici si è dimostrata efficace nella
riduzione della durata della diarrea 23.
11
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