arresto respiratorio - Società Italiana di Medicina Veterinaria

Transcript

Ventilazione polmonare. Calcolo
quantità di ossigeno da somministrare.
Volume tidalico. Tracheotomia
d’urgenza, tracheotomia
Marco Bernardoni
D.V.M. – L.P.
Il primo soccorso veterinario ed i nuovi obblighi derivanti dalle innovazioni al codice della strada introdotte con legge 120/2010
Roma 11‐12 aprile 2013
ARRESTO RESPIRATORIO
Triage valutazione rapida dell’ ABCD:
vie aeree,
respirazione,
circolazione,
disabilità (valutazione dello stato mentale della postura e
della locomozione).
A= vie aeree:
Assicurarsi che l’animale abbia una via aerea pervia. Il pazienti che si presenta
in apnea deve essere rapidamente intubato e ventilato con ossigeno al 100%.
B= respirazione:
Valutare il tipo di respirazione dell’animale. Qual è la frequenza respiratoria?
E’presente uno sforzo respiratorio?
I segni tipici di difficoltà respiratoria: suoni respiratori audibili senza stetoscopio,
aumento della frequenza e dello sforzo respiratorio, flaring delle narici,
respirazione a bocca aperta, testa estesa sul collo. I pazienti che mostrano segni
di distress respiratorio necessitano di una stabilizzazione immediata e della
somministrazione di ossigeno.
Valutazione apparato respiratorio:
Pattern respiratorio
Frequenza respiratoria
Sforzo respiratorio
Ascultazione dei suoni polmonari
Inizialmente valutiamo semplicemente osservando a
distanza l’animale il suo pattern respiratorio, lo
sforzo, velocità e ritmo della respirazione.
La semplice osservazione del pattern respiratorio ci
puo’ aiutare a localizzare la parte del sistema
respiratorio principalmente affetta (vie aeree
superiori, inferiori, parenchima polmonare e spazio
pleurico).
B.L.S. IN VETERINARIA
Parametri fisiologici valutati durante il triage
Parametro
Vie aeree
Quadri respiratori
Anormalità
Valutazione
Nessun passaggio di aria
ostruzione totale o
arresto respiratorio
forti suoni
ostruzione parziale
Inspiratori
faringea/laringea
espiratori
trachea intratoracica
suoni forti
ostruzione delle vie
aeree superiori
dissincronia
malattia dello spazio
pleurico
regolare
parenchima
spinta espiratoria
vie aeree di piccolo
calibro
In corso di insufficienza respiratoria acuta, il
primo approccio al paziente prevede il ricorso
all’ossigenoterapia
e/o alla ventilazione
artificiale per incrementare la frazione di
ossigeno inspirato (FiO2) e contrastare la
conseguente ipossia.
Le tecniche di ventilazione che possono essere
usate sono molteplici dividendosi in
ventilazione invasiva (MIV)
e
non invasiva (NMIV)
a seconda che il soggetto venga intubato o meno.
OSSIGENOTERAPIA: PERCHE’?
La somministrazione di ossigeno (ossigenoterapia)
è una componente fondamentale della rianimazione
cardiopolmonare
(RCP)
e
dell’emergenza
cardiorespiratoria.
Durante la RCP il soggetto presenta una bassa gittata
cardiaca, anomalie di ventilazione – perfusione e shunt
destro-sinistro con evidenti conseguenti stati di
ipossiemia ed ipossia.
Somministrare O2 ad un paziente ipossiemico
significa innalzarne la pressione arteriosa, il
contenuto arterioso di O2
e di conseguenza
migliorare l’ossigenazione tissutale.
OSSIGENOTERAPIA: QUANDO?
L’ossigenoterapia deve essere effettuata in
tutti quei pazienti nei quali si sospetti
ipossiemia
o
in
caso
di
arresto
cardiorespiratorio.
La somministrazione di O2 al 100% (FiO2=1)
non è assolutamente pericolosa nel periodo
necessario alla rianimazione.
La tossicità da ossigeno si può manifestare
dopo periodi lunghi di terapia (ventilazione
assistita con altre percentuali per 3 – 5
giorni).
L’efficacia
della
ventilazione
e
dell’ossigenazione
dovrebbero
essere
sempre monitorate (pulsiossimetria).
OSSIGENOTERAPIA: COME?
Considerazioni generali
La maggior parte dei sistemi di somministrazione di
O2
basa il proprio funzionamento sull’effetto
Venturi: sistemi aperti a basso flusso che non
forniscono una quantità di gas sufficiente ad
occupare l’intero volume tidalico (volume d’aria che
entra o esce dall’apparato respiratorio durante ogni
ciclo respiratorio normale).
La quantità di O2 inspirato (FiO2 o frazione
inspiratoria di ossigeno) dipende dal flusso di
ossigeno somministrato e dalla ventilazione minuto
del paziente (cioè la somma di tutti i volumi tidalici in
un minuto) entrambe espressi in litri per minuto
(L/min.)
VOLUME TIDALIICO
Volume tidalico = 8 – 12 ml per
Kg di peso vivo
Volume ossigeno da
somministare:
VT x atti respiratori minuto
Cane 10 Kg VT = 80 ml
80 x 15 atti respiratori =
1200 ml / min
Flusso libero d’ossigeno (flow by)
Consiste nel posizionare la fonte d’ossigeno,
generalmente un tubo connesso all’erogatore per
ossigenoterapia, a qualche cm. di distanza dall’ingresso
delle vie respiratorie.
La quantità di O2 inspirato (FiO2) dipende dal flusso di
O2, dalla ventilazione minuto del paziente e dalla
distanza della fonte dalle via respiratorie.
Questo sistema, generalmente, non permette di
raggiungere livelli di FiO2 superiori al 25 – 30%
indipendentemente dal flusso erogato.
Tale sistema limita lo stress del paziente e risulta quindi
ottimo in caso di emergenze durante le quali il soggetto
ventila autonomamente (2^ persona che mantenga la
fonte vicina alle vie respiratorie)
Cannula nasale
Consiste nel posizionare un catetere, una cannula
nasale (occhialini) o simili nella narice.
L’inserimento del catetere richiede generalmente
l’applicazione di un anestetico locale topico e può
risultare complicato in animali particolarmente
agitati.
Complicanze:
- difficoltà di inserimento;
- posizionamento errato;
- starnuti, scolo nasale, epistassi.
La FiO2 dipende dal flusso di O2 e dalla
ventilazione minuto del paziente.
VENTILAZIONE
Ossigenoterapia
Maschera di Venturi FiO2 50% (flusso 12 L/min)
Maschera con reservoir (flusso 12‐15 L/min)
Maschera facciale
La maschera facciale veterinaria, nata come sistema per
somministrare anestetici inalatori è concettualmente
diversa dalla maschera da ossigenoterapia utilizzata
nell’uomo.
Il sistema consiste in una maschera facciale connessa ad
una fonte di O2 a basso flusso.
Se applicata “a tenuta” sul muso dell’animale non permette
l’effetto Venturi né l’evacuazione dell’ispirato.
Complicanze:
La riespirazione di CO2 rappresenta la principale
controindicazione di tale sistema dal momento che non
sono disponibili maschere facciali veterinarie aperte.
Con una maschera facciale aperta è sufficiente garantire
un flusso di O2 pari a 0,7 x VM (Volume Minuto) per non
avere riespirazione dell’espirato. In teoria il sistema può
fornire FiO2 compresa tra il 40 ed il 60%.
Maschera facciale di circostanza
Maschera facciale
Maschera facciale con reservoir
Sistema simile al precedente ma dotato di
reservoir per O2 e valvola unidirezionale per
l’eliminazione della CO2.
Maschera facciale veterinaria connessa a
un pallone Ambu pediatrico dotato di
reservoir per O2: con flusso di O2 pari circa
al VM (Volume Minuto) la FiO2 sarà pari al
60%, con un flusso pari a 1,5 x VM la FiO2
sarà pari al 100%.
Collare elisabetta modificato
Consiste in un comune collare elisabettiano la cui apertura
anteriore viene quasi completamente occlusa con plastica
trasparente per alimenti. Un’apertura in corrispondenza del
margine superiore garantisce l’evacuazione della CO2
Applicare al cane un collare elisabettiano
che superi la punta del naso di circa 4-5
cm. Inserire all’interno del collare, dalla
parte del collo, un catetere in gomma e
fissarlo all’interno del collare stesso in
modo tale che si trovi vicino al naso del
paziente.
Applicare la pellicola per alimenti sulla parte anteriore del collare avendo
cura di lasciare una feritoia di 4-5 cm per permettere l’evacuazione della
CO2 e raccordare il catetere alla fonte di ossigeno.
Collare elisabetta modificato
VANTAGGI:
- Efficace quanto il catetere nasale;
- Efficace quanto la maschera facciale ma meno stressante;
VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA
CONTINUA
La CPAP (Continuous Positive Airway
Pressure) è una tecnica impiegata per
mantenere una pressione positiva durante
l’intero ciclo respiratorio in ventilazione
spontanea (Hartsfiled, 1999).
La suddetta tecnica di ventilazione in
maschera, dunque non invasiva, è
impiegata in medicina umana in medicina
d’urgenza, terapia intensiva e nei reparti di
risveglio di anestesia con lo scopo di ridurre
lo sforzo ventilatorio dei pazienti, aumentare
gli scambi polmonari e diminuire il ricorso
all’intubazione tracheale
CONTINUA
La ventilazione a pressione positiva
continua
è una tecnica che permette di
mantenere una pressione positiva
all’interno delle vie aeree per tutto il
ciclo
respiratorio
durante
la
ventilazione spontanea, mantenendo
la pervietà delle vie aeree inferiori, in
quelle condizioni che provocano
il collasso degli alveoli.
CONTINUA
Studi
sperimentali
hanno
confermato
l’efficacia
della
ventilazione con CPAP con
valvola
di
Boussignac
nell’aumentare la FiO2 fino ad
un valore di 0,83 (83%) con
flusso di ossigeno compreso tra
15 e 20 L/min (Templier et al.,
2003).
CPAP di Boussignac
Gas escape (SISTEMA APERTO) con anti‐connessione
Visualizzazione in continuo della pressione generata
Tubo per O2 “star”, saldato alla valvola
Apporto di O2
Molecole di ossigeno arrivano alla camera
Accellerazione del flusso di O2
Si crea una valvola virtuale
Le molecole di ossigeno
attraversando i
microcanali raggiungono
la velocità del suono
La collisione delle
molecole tra loro genera una turbolenza che
trasforma la velocità in pressione.
Oxygen breaking
Le molecole di ossigeno colpiscono il deflettore che le rimanda al centro (zona di miscelazione )
La pressione erogata dipende dal flusso
La FiO2 dipende da flusso, volume corrente, frequenza respiratoria del paziente (70‐100%) CPAP di Boussignac
EFFETTI POLMONARI
 distensione
alveolare
cmH2O) → ↑ CFR
 distribuzione
vascolare
del
EFFETTI EMODINAMICI
(CPAP<10
liquido
extra‐
 ventricolo destro:
↑ del postcarico
↓ del precarico ed
 ventricolo sinistro:
↓ del postcarico
↓ del precarico e
 riduzione
dello
shunt
con
miglioramento del rapporto V/Q e degli
scambi gassosi
 ↓ del lavoro respiratorio
PA normale o aumentata
↑ INDICE CARDIACO
CONTINUA
La gestione di un paziente con
insufficienza
respiratoria
può
richiedere la ventilazione artificiale ed
il conseguente ricorso all’intubazione
del soggetto.
Per poter intubare un soggetto è
necessaria un’anestesia od una
sedazione profonda che può risultare
controindicata, o comunque può
aumentare notevolmente il rischio,
ogni qualvolta vi siano problematiche
cardiopolmonari gravi.
CONTINUA
I risultati di studi preliminari hanno dimostrato
che questa metodica è applicabile anche in
medicina veterinaria, con una buona tollerabilità
da parte dei soggetti, senza effetti collaterali,
rivelandosi
efficace
nell’aumentare
l’ossigenazione ematica.
La possibilità di effettuare una ventilazione con
CPAP non invasiva porta, da un lato, ad
aumentare la sicurezza delle procedure per
aumentare il grado di ossigenazione e dall’altro
ad una riduzione dei costi di apparecchiature,
dovuta alla possibilità di impiegare una semplice
valvola da applicare alla maschera facciale
anziché dover utilizzare un ventilatore.
CONTINUA
I risultati di studi preliminari hanno dimostrato
che questa metodica è applicabile anche in
medicina veterinaria, con una buona tollerabilità
da parte dei soggetti, senza effetti collaterali,
rivelandosi
efficace
nell’aumentare
l’ossigenazione ematica.
La possibilità di effettuare una ventilazione con
CPAP non invasiva porta, da un lato, ad
aumentare la sicurezza delle procedure per
aumentare il grado di ossigenazione e dall’altro
ad una riduzione dei costi di apparecchiature,
dovuta alla possibilità di impiegare una semplice
valvola da applicare alla maschera facciale
anziché dover utilizzare un ventilatore.
CATETERIZZAZIONE PERCUTANEA
DELLA TRACHEA
L’INSERIMENTO DI UN CATETERE VENOSO
DI GROSSO CALIBRO (DA 20 A 13 G)
consente la somministrazione di ossigeno a basso
flusso (se disponibile). Nonostante questa tecnica
non permetta una ventilazione perfettamente
adeguata (scarsa eliminazione CO2), permette
all’operatore di assicurarsi minuti preziosi necessari
ad instaurare il trattamento definitivo prima che
abbia a verificarsi l’ipossiemia con conseguente
ipossia tissutale.
Cateterizzazione percutanea della trachea
TECNICA
INSERIMENTO DI UN CATETERE VENOSO DI GROSSO
CALIBRO (DA 20 A 13 G)
1. posizionare il cane in decubito dorsale;
2. praticare una piccola incisione cutanea (1 cm. circa) con
lama da bisturi o bietta di un ago da 18-16 G: tale incisione
facilita l’inserimento dell’agocannula e scongiura lo
slabbramento della punta del catetere;
3. congiungere
all’agocannula una siringa da 5-10 cc.
riempita in parte con una soluzione sterile (test di
aspirazione)
4. Avendo l’accortezza di
aspirazione, inserire il
dorsale a livello della
semplicemente, a livello
della trachea.
mantenere la siringa sempre in
catetere con direzione caudomembrana cricotiroidea o, più
del 2° / 3° legamento interanulare
TECNICA
5. Test di aspirazione: la comparsa di bolle d’aria nella
siringa fornisce la certezza del corretto posizionamento
dell’agocannulla all’interno della trachea;
6. Prestando attenzione a fare in modo che l’agocannula non
giunga a contatto la parte dorsale della trachea, far
penetrare il catetere in trachea rimuovendo con cura ago e
siringa;
7. Collegare il catetere ad una fonte di ossigeno (vedi oltre);
8. Fissare al cane per evitare disconnessioni fortuite.
TECNICA
TECNICA
Intubazione orotracheale
In assenza di controindicazioni e/o impedimenti
rappresenta la tecnica ottimale per il controllo
delle vie aeree: permette sia l’ossigenazione
che la ventilazione.
MATERIALI
• nebulizzatore di lidocaina
• laringoscopio con lama adatta
• tubo orotracheale cuffiato
• raccordo per sistema di erogazione
• siringa per insufflazione cuffia
• sistema di fissaggio (cerotto – benda)
Intubazione orotracheale
TECNICA
Il metodo standard prevede il cane in
decubito sternale con la testa sollevata
ed iperestesa sul collo (attenzione in
caso di politrauma o trauma cranico).
In caso ci si trovi ad operare da soli o
non sia possibile eseguire ampi
movimenti del rachide cervicale del
paziente, un metodo alternativo consiste
nell’intubare il cane in decubito dorsale
con testa lievemente estesa.

arresto respiratorio - Società Italiana di Medicina Veterinaria

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