Modulo domanda buoni nido estivi 2016

Mod. EDU_03_00
ALLA DIRIGENTE DEL SETTORE CULTURA
TURISMO E SERVIZI AL CITTADINO
DEL COMUNE DI CERVIA
Domanda di accesso ai BUONI NIDO ESTIVI 2016 (giugno/agosto 2016)
per minori nati dal 1/01/2013 al 15/06/2015
da consegnare al Servizio Cerviainforma Cittadini V.le Roma, 33
Il/La sottoscritto/a ________________________________________ nato/a a ________________
(____) il ______________ Sesso M F nazionalità ____________________
residente a__________________ in via _________________________________ n°______int. ____
Tel.:_________________________ cell. ___________________________ Fax._________________
Altri recapiti telefonici________________________________________________________________
Indirizzo E-Mail______________________________
C.F.FFF
FFF FFFFF FFFF F
domicilio/dimora temporanea : (indicarlo soltanto se è diverso dalla residenza)
_______________________Via/piazza______________________________n_____________
Genitore del bambino/a ____________________________________________________________
□ maschio □ femmina
nato/a a _____________________________________________il ___________________________
(Se il bambino/a è nato/a in Italia indicare il comune di nascita, se è nato all’estero indicare soltanto la
nazione)
Residente a ____________________________ via/piazza_____________________________n____
(Indicare la residenza solo se diversa da quella del genitore dichiarante)
C.F.FFF
FFF FFFFF FFFF F
cittadinanza del bambino/a: italiana
sottoposto alle vaccinazioni d’obbligo
altra(indicare quale)_________________________________
si
no
Per non residenti: indicare se uno dei genitori del bambino/a ha presentato richiesta di residenza nel
Comune di Cervia)
Cognome e nome:___________________________________data della richiesta________________
In qualità □ di genitore
oppure
□ di chi ne fa le veci
CHIEDO DI USUFRUIRE DEI BUONI NIDO ESTIVI 2016 (giugno/agosto)
Servizio Politiche Educative
Corso Mazzini, 37
Tel. 0544.979.367 - 0544.979.371 - Fax 0544.71.455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
Servizi educativi per la prima infanzia del territorio cervese, (autorizzati)
○ Cavallino a dondolo;
○ L’Arcobaleno;
○ Gioca e Impara;
(12-36 mesi)
(3-36 mesi)
(3-36 mesi)
(scelta non vincolante)
○ I Fenicotteri.
(12-36 mesi)
DICHIARO:
COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE (Come risultante anagraficamente)
Cognome e nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Grado di parentela con
il bambino
La parte seguente deve essere compilata esclusivamente se nella tabella precedente è
indicato un solo genitore (MENTRE L’ALTRO CONVIVE DI FATTO)
Dati anagrafici dell’altro genitore del bambino in caso abbia residenza anagrafica diversa:
COGNOME E NOME:___________________________________________________________
Nato/a a____________________________________________il_____________________________
Residente a _____________________________via/piazza_________________________________
C.F.FFF
FFF FFFFF FFFF F
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P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
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Vi sono altri soggetti che convivono di fatto nel nucleo indicato nella tabella ma hanno
residenza anagrafica diversa e con invalidità certificata (vedi ultimo caso lett. B)
□
□ si (in questo caso compilare i campi seguenti)
no
COGNOME E NOME:_______________________________________________________________
Grado di parentela con il bambino______________________________________________________
Nato/a a _______________________________________il_________________________________
Residente a______________________________________via/piazza_________________________
Vi sono altri figli che hanno residenza anagrafica diversa?
□
no
□ si
(in questo caso compilare i campi seguenti)
COGNOME E NOME:_______________________________________________________________
Nato/a a _______________________________________il_________________________________
Residente a______________________________________via/piazza_________________________
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Per la graduatoria di ammissione dichiaro che la situazione è la seguente:
Fasce di precedenza:
contrassegnare con una “x” le condizioni presenti:
1. BAMBINO CON HANDICAP ACCERTATO DA PARTE DELL’AZIENDA UNITÀ SANITARIA LOCALE, SECONDO
QUANTO PREVISTO ALL’ART.3 DELLA LEGGE 104/92, OPPURE INVALIDO CIVILE EQUIPARATO AI
PORTATORI DI HANDICAP (OCCORRE ALLEGARE LA RELATIVA CERTIFICAZIONE)
__________________________________________________________________________________________
2. BAMBINO AFFETTO DA MALATTIA CRONICA CHE INCIDE NEGATIVAMENTE SULLA VITA DI RELAZIONE,
COMPROVATA DA CERTIFICAZIONE AUSL O DA ALTRA STRUTTURA SANITARIA CONVENZIONATA
(OCCORRE ALLEGARE LA RELATIVA CERTIFICAZIONE)
__________________________________________________________________________________________
3. SITUAZIONE DI DISAGIO SOCIO-FAMILIARE CON NECESSITÀ DI INSERIMENTO NEI SERVIZI EDUCATIVI A
TUTELA DEL BENESSERE DEL BAMBINO, CERTIFICATO DAI COMPETENTI SERVIZI SOCIALI
__________________________________________________________________________________________
4. BAMBINO CHE VIVE IN UNA STRUTTURA PUBBLICA O PRIVATA DI TUTELA E DI SOSTEGNO
_________________________________________________________________________________
5. BAMBINO CHE SI TROVA IN CONDIZIONE DI AFFIDO FAMILIARE TEMPORANEO
__________________________________________________________________________________________
6. PRESENZA NEL NUCLEO FAMILIARE DI UN GENITORE O DI UN FRATELLO, CONVIVENTI CON IL BAMBINO,
CON HANDICAP ACCERTATO DA PARTE DELL’AZIENDA UNITÀ SANITARIA LOCALE, SECONDO QUANTO
PREVISTO ALL’ART.3 DELLA LEGGE 104/92, O ON INVALIDITÀ CERTIFICATA DAL 74% AL 100%
(OCCORRE ALLEGARE LA RELATIVA CERTIFICAZIONE )
_________________________________________________________________________________
7. BAMBINO ORFANO O FIGLIO NATURALE RICONOSCIUTO DA UN SOLO GENITORE CHE VIVE IN UN NUCLEO
FAMILIARE ANAGRAFICO E DI FATTO SENZA ALTRI ADULTI DI RIFERIMENTO OLTRE AL GENITORE STESSO
_________________________________________________________________________________
8. BAMBINO CON FRATELLO CHE GIÀ FREQUENTA UN NIDO COMUNALE O UN SERVIZIO CONVENZIONATO,
OPPURE CON DOMANDA D’ISCRIZIONE PRESENTATA CONTESTUALMENTE PER DUE O PIÙ FRATELLI.
N.B.: L’ATTRIBUZIONE DI UNA DELLE SOPRAMENZIONATE PRIORITA’ RENDE SUPERFLUA LA
COMPILAZIONE DELLE SOTTOSTANTI PARTI A) B) C) e D)..
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Per l’attribuzione del punteggio dichiaro inoltre:
A) Fratelli presenti nel nucleo delle seguenti età (al 31 dicembre dell’anno scolastico di
riferimento):
Indicare il numero di fratelli
Fratello/sorella di anni 0-2
Fratello/sorella di anni 3-5
Fratello/sorella di anni 6-9
Fratello/sorella di anni 10-14
B) Composizione del nucleo familiare – da compilare solo nel caso di situazioni
MONOPARENTALI (presenza di un solo genitore).
Contrassegnare con una “X”le condizioni presenti (questo punteggio non è compatibile con i
punteggi attribuibili alla situazione occupazionale di un altro adulto oltre il dichiarante)
(*) Bambino orfano o figlio naturale riconosciuto da un solo genitore che vive in un
nucleo familiare anagrafico con altri adulti oltre al genitore
Figlio di genitori separati o divorziati che vive in un nucleo anagrafico e di fatto senza altri
adulti oltre al genitore (occorre allegare sentenza di divorzio o di separazione
Figlio di genitori separati o divorziati che vive in un nucleo anagrafico con altri adulti oltre
al genitore (occorre allegare sentenza di divorzio o di separazione
Figlio riconosciuto da entrambi i genitori non sposati e non conviventi né di fatto né
anagraficamente che vive in un nucleo anagrafico e di fatto senza altri adulti oltre al
genitore
(**) Figlio riconosciuto da entrambi i genitori non sposati e non conviventi né di fatto né
anagraficamente che vive in un nucleo anagrafico con altri adulti oltre al genitore
Presenza nel nucleo di un componente adulto (maggiorenne), oltre al genitore, con
invalidità certificata dal 74% al 100% (occorre allegare la relativa certificazione) (Nel caso
(**) si applica il punteggio più alto previsto dal punto 2. Dei punteggi dell’art. 25 del
regolamento del Nido d’infanzia (punti 18) – Nel caso (*) viene riconosciuta la priorità di
cui al punto n. 6 delle priorità.
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P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
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5 di 10
C) Situazione occupazionale dei genitori:
contrassegnare con una “X” le condizioni presenti:
Madre Padre
Lavoro a tempo pieno (più di 8 mesi all’anno) che preveda nell’articolazione
ordinaria settimanale almeno 4 pomeriggi (almeno fino alle ore 16.00 ) oltre le
mattine
Lavoro a tempo pieno (più di 8 mesi all’anno) che preveda nell’articolazione
ordinaria settimanale meno di 4 pomeriggi (almeno fino alle ore 16.00), oltre alle
mattine oppure lavoro a turnazione con orario alternato (mattina/pomeriggio/sera)
Lavoro a tempo parziale (più di 8 mesi all’anno) con impegno orario superiore al
50% dell’orario contrattuale
Lavoro a tempo parziale (più di 8 mesi all’anno) con impegno orario fino al 50%
dell’orario contrattuale
lavoro temporaneo fino a 8 mesi nell’ultimo anno, calcolati alla data di
presentazione della domanda (se di durata superiore ai 8 mesi utilizzare una
delle categorie precedenti)
lavoro al proprio domicilio (non attività di casalinga) regolarmente attestabile
lavoro di cura familiare certificato dalle competenti commissioni mediche AUSL
UVG O UVH (occorre allegare la relativa certificazione)
genitore in stato di disoccupazione ai sensi del D.Lgs. n.181/2000 da almeno 6
mesi, calcolati alla data di presentazione della domanda (si invitano gli
interessati a verificare la propria posizione presso il Centro per l’Impiego
onde evitare sanzioni per le false dichiarazioni)
Studente/ssa (non lavoratore)
N.B. In caso di due o più lavori a tempo parziale essi non sono cumulabili
D) Punteggi cumulabili ai precedenti quando compatibili:
contrassegnare con una “X” le condizioni presenti:
madre
padre
distanza tra abitazione e sede effettiva di lavoro o studio superiore a 40
Km.
(deve intendersi la sede effettiva ed abituale, sono escluse le
trasferte ed i mestieri itineranti che si svolgono prevalentemente
nell’ambito dei 40 km. Di distanza alla propria abitazione).
distanza tra abitazione e sede effettiva di lavoro o studio da 25 a 40 Km
lavoro che preveda turnazione o reperibilità per almeno 5 notti al mese
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6 di 10
Per chi svolge attività lavorativa, è obbligatorio compilare i campi sottostanti:
Madre: Professione svolta___________________________________________________________
Ditta/Ente____________________________________via/piazza________________________n____
Località______________________________________telefono______________________________
Sede effettiva di lavoro/studio se diversa da quella sopraindicata_____________________________
Padre: Professione svolta____________________________________________________________
Ditta/Ente______________________________via/piazza____________________________n______
Località________________________________telefono____________________________________
Sede effettiva di lavoro/studio se diversa da quella sopraindicata_____________________________
Io sottoscritto/a dichiaro:
di aver preso visione del bando e accettare tutte le condizioni e termini in esso contenuti;
•
di impegnarmi a comunicare tempestivamente al Servizio Politiche Educative ogni variazione
nei recapiti postali e telefonici intervenuta dopo la presentazione della presente domanda,
sollevando il Servizio stesso da ogni conseguenza derivante dal mancato aggiornamento dei
recapiti;
•
di impegnarmi, in caso di accettazione del posto assegnato, al pagamento della retta di
frequenza.
•
che ogni informazione contenuta nella presente domanda corrisponde al vero ed è resa come
dichiarazione sostitutiva e di atto di notorietà ai sensi della normativa vigente in materia di
autocertificazione (Testo Unico D.P.R. n. 445/2000);
•
di essere consapevole del fatto che il Servizio Politiche Educative potrà richiedere documenti
comprovanti la veridicità dei fatti dichiarati ed effettuare controlli, e che nel caso di false
dichiarazioni, incorre in responsabilità penale e decadenza dei benefici acquisiti, ai sensi della
normativa vigente;
•
di allegare alla presente domanda:
□ sentenza di separazione o divorzio
□ certificazioni relative ad handicap, malattie croniche o invalidità
□ altro (specificare)____________________________________________________________
Cervia, lì
Firma
(Per esteso leggibile)
La firma va apposta alla presenza dell’impiegato che riceve la domanda, previa verifica dell’identità.
Servizio Politiche Educative
Corso Mazzini, 37
Tel. 0544.979.367 - 0544.979.371 - Fax 0544.71.455
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Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
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7 di 10
Nel caso la domanda sia inviata per fax o consegnata da altri occorre allegare la fotocopia non
autenticata del documento di identità della persona che ha firmato.
Firma dell’impiegato che ha ricevuto la domanda _________________________________________
INFORMATIVA ALL’INTERESSATO AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. LGS. N. 196/2003
Si informa che i dati personali acquisiti nell’ambito del presente procedimento saranno trattati esclusivamente per finalità
istituzionali, anche con l’ausilio di mezzi informatici. Il loro conferimento ha natura obbligatoria in quanto la mancanza
comporta il mancato accoglimento della domanda.
Eventuali comunicazioni ad altri soggetti saranno effettuate solo se previste da norme di legge o necessarie per fini
istituzionali.
L’interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall’art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003.
Titolare del trattamento è il Comune di Cervia, Responsabile è la Dirigente del Settore Cultura, Turismo e Servizi alla
Persona
COMUNICAZIONE SI SENSI DELL’ART. 8 DELLA L. N. 241/1990 E DELL’ART. 3 DEL REGOLAMENTO COMUNALE SUI PROCEDIMENTI
AMMINISTRATIVI
L’ufficio competente presso i quale l’interessato può prendere visione degli atti del procedimento e il Servizio Politiche
Educative, Corso Mazzini 37, tel. 0544/979367 Orario di apertura al pubblico: dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle 13.00
giovedì dalle 15.00 alle 17.00
Responsabile del procedimento è la Dirigente del Settore Cultura, Turismo e Servizi alla Persona.
NOTE: per informazioni rivolgersi a Servizio Politiche Educative , Corso Mazzini n. 37 Tel. 0544
979366 negli orari dal lunedì al venerdì dalle ore 9.00 alle ore 13.00 e giovedì anche dalle ore 15.00
alle ore 17.00..
NOTE E DICHIARAZIONI RELATIVE AL PUNTO “A”
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
NOTE E DICHIARAZIONI RELATIVE AL PUNTO “B”
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
NOTE E DICHIARAZIONI RELATIVE AL PUNTO “C”
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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8 di 10
SCHEDA DI ATTRIBUZIONE PUNTEGGIO (da compilarsi a cura dell’Ufficio)
DI _______________________________
A) Fratelli presenti nel nucleo delle seguenti età (al 31 dicembre dell’anno scolastico di
riferimento):
Indicare il numero di fratelli
Fratello/sorella di anni 0-2
Fratello/sorella di anni 3-5
Fratello/sorella di anni 6-9
Fratello/sorella di anni 10-14
4
3
2
1
4
3
2
1
punti
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
TOTALE PUNTI FRATELLI
B) Composizione del nucleo familiare
Questo punteggio non è compatibile con i punteggi attribuibili alla situazione occupazionale di un
altro adulto oltre il dichiarante)
punti
(*) Bambino orfano o figlio naturale riconosciuto da un solo genitore che vive in un
14
nucleo familiare anagrafico con altri adulti oltre al genitore
Figlio di genitori separati o divorziati che vive in un nucleo anagrafico e di fatto senza altri
18
adulti oltre al genitore (occorre allegare sentenza di divorzio o di separazione).
Figlio di genitori separati o divorziati che vive in un nucleo anagrafico con altri adulti oltre
14
al genitore (occorre allegare sentenza di divorzio o di separazione).
Figlio riconosciuto da entrambi i genitori non sposati e non conviventi né di fatto né
18
anagraficamente che vive in un nucleo anagrafico e di fatto senza altri adulti oltre al
genitore
(**) Figlio riconosciuto da entrambi i genitori non sposati e non conviventi né di fatto né
14
anagraficamente che vive in un nucleo anagrafico con altri adulti oltre al genitore
18
Presenza nel nucleo di un componente adulto (maggiorenne), oltre al genitore, con
invalidità certificata dal 74% al 100% (occorre allegare la relativa certificazione) (Nel caso
********
(**) si applica il punteggio più alto previsto dal punto 2. Dei punteggi dell’art. 25 del
*
regolamento del Nido d’infanzia (punti 18) – Nel caso (*) viene riconosciuta la priorità di
Priorità
cui al punto n. 6 delle priorità.
n. 6
TOTALE PUNTI COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE (condizione monoparentale)
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C1) PUNTEGGI RELATIVI ALLA SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DEI GENITORI:
MADRE
12
LAVORO A TEMPO PIENO CHE PREVEDA NELL’ARTICOLAZIONE
ORDINARIA SETTIMANALE ALMENO 4 POMERIGGI (ALMENO FINO
ALLE ORE 16.00).
10
LAVORO A TEMPO PIENO CHE PREVEDA NELL’ARTICOLAZIONE
PADRE
12
10
ORDINARIA SETTIMANALE
meno di 4 pomeriggi (almeno fino alle ore 16.00).
LAVORO A TEMPO PARZIALE CON IMPEGNO ORARIO SUPERIORE AL
50%.
Lavoro a tempo parziale con impegno orario fino al 50%.
Lavoro temporaneo fino a 8 mesi nell’ultimo anno calcolati alla
data di presentazione della domanda.
Lavoro al proprio domicilio.
LAVORO DI CURA FAMILIARE CERTIFICATO DALLE COMPETENTI
8
8
6
4
6
4
4
4
4
4
4
4
4
4
COMMISSIONI MEDICHE
AUSL UVG o UVH.
GENITORE IN STATO DI DISOCCUPAZIONE AI SENSI DEL D. LGS.
N.181/2000 DA
ALMENO 6 MESI, CALCOLATI ALLA DATA DI PRESENTAZIONE DELLA
DOMANDA.
STUDENTE/SSA.
TOTALE
C2) PUNTEGGI CUMULABILI AI PRECEDENTI QUANDO COMPATIBILI:
MADRE
DISTANZA TRA SEDE DI LAVORO EFFETTIVA ED ABITAZIONE
SUPERIORE A 40 KM
DISTANZA TRA SEDE DI LAVORO EFFETTIVA ED ABITAZIONE DA 25
KM A 40 KM
LAVORO CHE PREVEDA TURNAZIONE O REPERIBILITÀ PER ALMENO
5 NOTTI AL MESE
PADRE
4
4
2
2
3
3
TOTALE
Totale COMPLESSIVO punti relativi l’occupazione dei genitori
___________________________________
PRIORITA’/PUNTEGGIO COMPLESSIVO __________________________
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