Conoscere la malattia renale per curarsi meglio

Conoscere
la malattia renale
per curarsi meglio
A cura di
Carmelo Libetta
Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianto
IRCCS Policlinico San Matteo - Università di Pavia
Indice
La malattia renale: un problema sociale
4
Cosa sono i reni
5
A cosa servono i reni?
7
Come si forma l’urina?
9
Come si misura la funzione dei reni?
10
Importanza dell’esame delle urine
12
Insufficienza renale: un killer silenzioso
14
Cause più comuni di insufficienza renale
16
L’insufficienza renale può insorgere
improvvisamente o lentamente
18
Come si cura l’insufficienza renale
19
Quando i reni non funzionano più
22
La malattia renale: un problema sociale
Oggi una persona su 10 ha problemi renali. Negli ultimi due decenni il numero dei
pazienti con insufficienza renale (cioè con una riduzione della filtrazione del sangue
da parte dei reni) è quintuplicato, mentre quello dei pazienti che iniziano la dialisi è
almeno raddoppiato e continuerà ad aumentare, interessando soprattutto le persone con oltre 65 anni di età.
A cosa è dovuto questo preoccupante aumento delle malattie renali (dette “nefropatie”), che è stato definito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come una
pandemia? Le principali ragioni sono sia l’allungamento della vita media sia l’aumento esponenziale di malattie quali ipertensione arteriosa e diabete (si prevede che nel
2030 le persone nel mondo con ipertensione arteriosa saranno 2 miliardi e mezzo e
le persone con diabete 500 milioni).
La malattia renale ha quindi un grande impatto sociale; inoltre, visto che nei malati
renali aumenta sensibilmente anche il rischio di malattie cardiovascolari (infarto cardiaco, ictus cerebrale etc.), l’attenzione ai reni deve essere ancora maggiore.
Curare la malattia renale aumenta dunque la probabilità di successo anche nella
prevenzione delle malattie cardiovascolari. Infine, non si deve sottovalutare l’impatto
economico della dialisi, che consuma grosse risorse del Sistema Sanitario Nazionale. Ecco perché assume una grande importanza la diagnosi precoce e la prevenzione delle malattie renali.
Riepilogo
- Una persona su 10 ha problemi renali.
- La malattia renale aumenta sensibilmente anche il rischio di malattie cardiovascolari (infarto cardiaco, ictus cerebrale etc.).
Cosa sono i reni
II reni sono un organo doppio e simmetrico situato in
addome. Ogni rene ha la forma di un fagiolo con una parte
depressa, detta ilo, da cui fuoriescono i vasi renali e l’uretere, che porta l’urina sino alla vescica (Figura 1). Il rene dell’adulto è lungo circa 10-14 cm, largo 5-7 cm, presenta
uno spessore di 4-5 cm e ha un peso di circa 150 grammi;
tali misure subiscono variazioni notevoli in relazione alla costituzione individuale e alle abitudini alimentari. Entrambi i
reni sono situati immediatamente al di sotto del diaframma
(cioè la barriera che separa la cavità dell’addome da quella
toracica) e si muovono quindi con gli atti respiratori.
rene
uretere
vescica
Figura 1
uretra
Il rene è un vero e proprio filtro, che forma urina ricca di sostanze tossiche.
Ad ogni battito cardiaco circa 1/4 del sangue raggiunge i reni. Il sangue giunge al
rene attraverso l’arteria renale, che si divide in tronchi sempre più piccoli sino a sfioccarsi nei capillari che formano l’unità filtrante del rene chiamata “glomerulo”. Quindi il
glomerulo è un gomitolo di
capillari sanguigni, nei quali
capsula di
circola il sangue; è avvolto
Bowman
o
t
da una struttura a forma di
corticale
ndi
dotto
ngra
i
e
on
calice “la capsula di Bowcollettore
nefr
man”, che rappresenta l’inivena
renale
zio a fondo cieco dei tubuli
glomerulo
renali, che sono piccoli tubi
nei quali scorre il liquido filarteria renale
trato dai glomeruli per raguretere
giungere l’uretere e quindi
midollare
Figura 2
la vescica (Figura 2).
Cosa sono i reni
Glomerulo e tubuli formano l’unità funzionale del rene detta “nefrone” (Figura 2);
in ogni rene ce ne sono approssimativamente un milione. Grazie a queste minuscole unità avviene, con complessi meccanismi, il processo di rimozione dal sangue
sia delle sostanze di scarto prodotte dall’organismo sia dei liquidi in eccesso.
Riepilogo
- Il rene dell’adulto è lungo circa 10-14 cm e largo 5-7 cm.
- Ad ogni battito cardiaco circa 1/4 del sangue raggiunge i reni per essere filtrato.
A cosa servono i reni?
I reni producono l’urina, un liquido che contiene acqua, sali e sostanze tossiche da eliminare. L’uomo è formato da miliardi di cellule, ognuna delle quali può
essere paragonata a una microscopica fabbrica, che richiede un costante afflusso di materie prime e lo smaltimento continuo di sostanze tossiche. Tali rifiuti
organici devono essere eliminati dal rene. Ad esempio, per la sintesi di nuove
proteine, gli amminoacidi (mattoni di queste costruzioni) sono inglobati nelle cellule. Gli amminoacidi degradati subiscono la rimozione del gruppo amminico che
è liberato sotto forma di ammoniaca, una sostanza molto tossica. Il sangue trasporta l’ammoniaca al fegato, dove viene trasformata in urea, una sostanza meno
tossica che, grazie ai reni, è eliminata con l’urina. Quindi, il sangue carico dei
prodotti di rifiuto provenienti dalle cellule arriva ai reni attraverso l’arteria renale
e, dopo essere stato filtrato, fuoriesce attraverso la vena renale. Nel processo di
filtrazione si produce urina, che dai reni passa negli ureteri che la fanno affluire
alla vescica, serbatoio di raccolta.
Il rene svolge diverse e complesse funzioni. Elimina i prodotti organici di scarto come i rifiuti azotati (l’urea e l’acido urico). Regola la concentrazione nel sangue di sodio, potassio, cloro, bicarbonato, calcio e altri elementi che vengono
eliminati con le urine in quantità diverse a seconda delle necessità dell’organismo. Mantiene in equilibrio il patrimonio corporeo di acqua e di sale regolando la
pressione arteriosa. Conserva nutrienti preziosi, come glucosio e amminoacidi,
che non vengono eliminati con le urine.
Se i reni funzionano bene, mantengono un perfetto bilancio dei liquidi corporei. Pertanto, se beviamo molto, i nostri reni provvedono ad eliminare i liquidi
in eccesso con emissione di urine diluite trasparenti come l’acqua e in quantità
abbondante; se beviamo poco, i reni eliminano pochissima acqua, producendo
urine concentrate di colore giallo carico e in quantità ridotta. Lo stesso avviene
A cosa servono i reni?
per il sale; infatti, se mangiamo salato, i reni eliminano più sale; se sudiamo o perdiamo sale (ad esempio con il vomito), i reni eliminano poco sale con le urine.
I reni, oltre a depurare il nostro organismo, producono alcuni ormoni: renina,
eritropoietina e vitamina D. La renina è tra i principali responsabili dell’ipertensione arteriosa. L’eritropoetina stimola la produzione di globuli rossi. La forma
attiva della vitamina D è invece fondamentale per l’assorbimento del calcio e la
calcificazione delle ossa.
Riepilogo
- I reni producono l’urina, un liquido che contiene acqua, sali e sostanze tossiche da
eliminare.
- Se beviamo molto, i nostri reni eliminano i liquidi in eccesso con emissione di urine
diluite trasparenti come l’acqua e in quantità abbondante; se beviamo poco, i reni
eliminano pochissima acqua producendo urine concentrate di colore giallo carico e
in quantità ridotta.
- I reni, oltre che depurare il nostro organismo, producono alcuni ormoni: renina,
eritropoietina e vitamina D.
Come si forma l’urina?
L’urina è formata da acqua in cui sono disciolte sostanze tossiche; essa si forma
nei nefroni attraverso tre passaggi principali:
1) La filtrazione dei glomeruli. Ogni giorno i nostri reni filtrano circa 200 litri
di acqua e soluti. Nel glomerulo il sangue è filtrato attraverso la parete dei capillari: parte dell’acqua, insieme alle sostanze in
essa disciolte, senza distinzione tra sostanze
da eliminare e quelle da conservare, passa nel
tubulo. Si forma così la pre-urina. La parete
dei capillari trattiene, come un setaccio, solo
i globuli rossi, i globuli bianchi, le piastrine e le
proteine del sangue (Figura 3).
2) Il riassorbimento dei tubuli. L’arteriola,
che forma la matassa glomerulare, si ramifica nuovamente in altri capillari; questi si
attorcigliano e si intrecciano in una nuova rete attorno ai tubuli, consentendo il riassorbimento dalla pre-urina di circa il 99% dell’acqua e delle sostanze utili. I tubuli,
così, restituiscono al sistema circolatorio i materiali utili e quasi tutta l’acqua, trattenendo le sole scorie e l’acqua in eccesso, che saranno eliminate come urina.
Figura 3
3) La secrezione dei tubuli. È un ulteriore meccanismo di eliminazione di sostanze tossiche dal sangue, che avviene nei tubuli: la parete dei tubuli elimina
alcune sostanze dal sangue e permette così l’aggiustamento definitivo della composizione dell’urina.
Riepilogo
- Ogni giorno i nostri reni filtrano circa 200 litri di acqua e soluti (pre-urina).
- I tubuli riassorbono circa il 99% dell’acqua e delle sostanze utili (198 litri) dalla pre-urina.
Come si misura la funzione dei reni?
La funzione renale è normale quando è conservata la capacità dei reni di filtrare
il sangue per eliminare le scorie e gli eccessi di acqua e sale.
A differenza di quanto comunemente si pensa, la quantità di urina prodotta non
indica se i nostri reni funzionano bene. Per esempio, una persona con funzione
renale normale che beve poco e che per il caldo suda molto può urinare anche
meno di ½ litro in una giornata.
Qual è la prima spia della riduzione della funzione dei reni?
Per sapere come funzionano i reni, è in genere sufficiente la misura della creatinina nel sangue, che si definisce creatininemia.
La creatininemia indica la quantità di creatinina prodotta dall’organismo dalla creatina, un costituente dei muscoli.
La quantità di creatinina prodotta è legata dunque unicamente alle masse muscolari presenti in un determinato individuo e, perciò, varia con l’età e con il sesso.
La creatinina viene filtrata dai reni ed eliminata soltanto con le urine.
Per questo, se i reni filtrano di meno, si elimina meno creatinina e la creatininemia
aumenta. La misura della creatininemia è un esame semplice e, per questo, è usata dal medico per valutare la funzione dei reni, insieme all’azotemia.
L’azotemia è, però, un test meno preciso e affidabile, perché risente delle variazioni
della dieta. I valori normali di creatinina nel sangue dell’adulto sono indicativamente 0,8-1,2 mg/dl.
Quando c’è un aumento della creatininemia e/o si sospetta una malattia renale,
si utilizza un metodo più preciso per la determinazione della funzione dei reni: il
“filtrato glomerulare”. La misura del filtrato glomerulare si ottiene con la “clearance
della creatinina”, che presuppone però la raccolta delle urine per 24 ore e il dosaggio urinario della creatinina.
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Il calcolo del filtrato glomerulare è invece più semplice: si ottiene con una banale formula matematica, che si basa su età, sesso e peso del paziente. Il filtrato
glomerulare nell’adulto è pari a circa 100 ml/minuto.
Riepilogo
- La determinazione della creatininemia è un esame semplice, usato per valutare la
funzione dei reni; i valori normali sono indicativamente 0,8-1,2 mg/dl.
- Un metodo più preciso per la determinazione della funzione dei reni è il “filtrato
glomerulare”, pari a circa 100 ml/minuto.
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Importanza dell’esame delle urine
L’esame delle urine è fondamentale per la diagnosi di malattia renale.
Il riscontro di tracce di sangue nell’esame delle urine al microscopio (anche quando l’urina conserva un colore normale) si chiama microematuria.
Vi sono molte malattie che provocano microematuria, come infezioni delle vie urinarie, calcolosi renale, malattie della prostata, cisti renali, glomerulonefriti, tumori del
rene e delle vie urinarie.
Se la microematuria persiste in 2-3 esami delle urine consecutivi, è necessario
consultare il proprio medico di famiglia che prescriverà alcuni approfondimenti specifici per chiarirne l’origine.
Un esame molto importante che si esegue sulle urine è il dosaggio delle proteine, la “proteinuria” (meglio conosciuto come “albumina nelle urine”). La proteinuria si effettua sulle urine di tutto il giorno (24 ore).
La raccolta delle urine di 24 ore si effettua in questo modo: la prima urina, appena alzati, va eliminata perché prodotta prima dell’inizio della raccolta; l’ora di
questa minzione mattutina costituisce l’inizio della raccolta.
A seguire vanno invece conservate in un unico contenitore tutte le urine prodotte fino alla mattina successiva (giorno in cui si effettua l’esame) alla stessa
ora dell’inizio della raccolta, quando, anche se non si sente lo stimolo di urinare,
occorre procedere alla minzione per svuotare completamente la vescica.
(La precisione di questa raccolta è importante quando si deve misurare la Clearance della creatinina). Il contenitore dovrà essere portato al laboratorio per il
dosaggio della proteinuria.
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Nei pazienti che non hanno ancora una malattia renale conclamata, ma che hanno
la pressione alta e/o il diabete, è utile fare il dosaggio della “microalbuminuria”, l’iniziale alterazione della escrezione di albumina con le urine.
Questo esame, oltre ad essere un segno di iniziale malattia renale, è anche un
indice di aumentato rischio di avere un’infarto o un ictus.
Riepilogo
- Il riscontro di tracce di sangue all’esame delle urine (con urine di colore normale)
si chiama microematuria.
- La presenza delle proteine nelle urine si definisce “proteinuria” (meglio conosciuto
come “albumina nelle urine”) ed è un segno specifico di malattia renale.
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Insufficienza renale: un killer silenzioso
La malattia renale, in genere, non si manifesta con dolore né con febbre o con
altro sintomo specifico.
Pertanto, l’unico modo per fare diagnosi precoce è eseguire controlli periodici della creatininemia, soprattutto nei pazienti predisposti alle malattie renali
(familiarità, diabete, pressione alta, calcolosi urinaria, infezioni delle vie urinarie
ricorrenti etc.).
A volte, invece, sono presenti alcuni sintomi che possono suggerirne la presenza:
pressione alta (Ipertensione Arteriosa): è un sintomo che accom
pagna spesso l’insufficienza renale fin dalle primissime fasi. Va sotto
lineato cheperò l’ipertensione può non dare disturbi; di qui la neces
sità di controlli periodici della pressione arteriosa.
poliuria: aumento notevole della quantità di urine prodotte specie nella
ore notturne (“nicturia”);
ematuria: emissione di urine di colore scuro (“Coca Cola o lavatura di
carne”) o rosso sangue;
stanchezza immotivata: può dipendere soprattutto dall’anemia che si
associa al deficit di eritropoietina presente nella malattia renale;
edemi: comparsa di gonfiore alle caviglie e/o al volto;
affanno (“dispnea”): nella insufficienza renale avanzata è da mettere in
relazione con l’accumulo di liquidi nei polmoni; può essere preceduta
da una fase di gonfiore alle gambe.
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Di fronte ad uno o più di questi sintomi e se vi sono alterazioni negli esami delle
urine o del sangue, è opportuno consultare il proprio medico di famiglia che, se
necessario, proporrà la valutazione dello specialista nefrologo.
Riepilogo
- La malattia renale, in genere, non si manifesta con dolore né con febbre o con altro
sintomo specifico.
- Alcuni sintomi possono suggerire la presenza di malattia renale: pressione alta,
gonfiore alle caviglie, aumento della quantità di urine prodotte nelle ore notturne, stanchezza immotivata, emissione di urine di colore scuro.
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Cause più comuni di insufficienza renale
Le malattie renali sono molte e colpiscono varie strutture del rene. Negli ultimi
10 anni, tra le cause di insufficienza renale che portano alla dialisi, prevalgono la
malattia aterosclerotica (per l’invecchiamento della popolazione), l’ipertensione
arteriosa e il diabete, queste ultime colpiscono sempre più frequentemente la
popolazione, principalmente a causa dello stile di vita (sedentarietà ed eccessivo
apporto calorico).
Altre malattie che colpiscono i reni possono essere di origine immunologica/infiammatoria, come le glomerulonefriti, o di origine infettiva, come le pielonefriti. Altre
ancora sono ereditarie, come la malattia policistica dei reni. Le malattie renali possono colpire adulti e bambini; comunque, secondo i dati epidemiologici più recenti,
la popolazione più colpita è quella al di sopra dei 65 anni.
Pressione alta e malattia renale:
La pressione alta (Ipertensione) può
essere sia la causa sia la conseguenza di una malattia renale. Per questo,
è molto importante riportare i valori
pressori a livelli accettabili attraverso
la modifica dello stile di vita e l’assunzione regolare di farmaci antipertensivi
prescritti dal medico (Figura 4).
Figura 4
Diabete e malattia renale: Quando la glicemia è mal controllata, provoca dei
danni a tutte le arterie dell’organismo, comprese quelle del rene, determinando
una progressiva alterazione dei glomeruli definita “glomerulosclerosi diabetica”,
che si manifesta in genere dopo circa 10 anni dall’inizio del diabete. È per questo
che è molto importante intervenire nelle fasi precoci del diabete per prevenire
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l’insorgenza della nefropatia (malattia renale) di origine diabetica (Figura 5).
Per una persona con diabete è importante: mantenere livelli adeguati di glicemia,
assumendo con regolarità i farmaci prescritti; mantenere la pressione arteriosa
su valori di circa 120/80 mmHg,
assumendo con regolarità i farmaci prescritti, rispettando la dieta e
modificando lo stile di vita (più attività fisica, smettere di fumare).
Figura 5
Riepilogo
- Negli ultimi 10 anni, tra le cause di insufficienza renale che portano alla dialisi,
prevalgono la malattia aterosclerotica, la pressione alta e il diabete.
- La pressione alta può essere sia la causa sia la conseguenza di una malattia renale.
- Il diabete, se mal curato, dopo circa 10 anni provoca malattia renale.
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L’insufficienza renale può insorgere
improvvisamente o lentamente
L’insufficienza renale è una condizione in cui i reni non riescono ad assicurare la
normale eliminazione di scorie con le urine e la normalità del volume e della composizione dei liquidi corporei. Può essere acuta o cronica.
L’insufficienza renale acuta (il cosiddetto “blocco renale”) si instaura improvvisamente in pochi giorni. Può essere causata da perdita di liquidi (diarrea, vomito),
shock, complicazioni della gravidanza, malfunzionamento del cuore o abuso di farmaci nefrotossici. Questa forma può essere reversibile.
L’insufficienza renale cronica, invece, si presenta ed evolve spesso in maniera
silente (non di rado è scoperta in maniera casuale) e danneggia i reni lentamente,
nel corso di anni.
Con il progredire dell’insufficienza renale, si sviluppa anche l’aumento della pressione arteriosa, soprattutto per la ritenzione di acqua e sale, che i reni non sono in
grado di eliminare normalmente.
L’ipertensione arteriosa, a sua volta, aggrava il danno renale e induce lesioni dell’apparato cardiocircolatorio e, conseguentemente, aumenta il rischio di infarto e/o ictus
cerebrale. Solo quando la funzione renale si riduce in maniera significativa, possono
comparire alcuni sintomi: • stanchezza • disturbi dell’attenzione • sonnolenza • vertigini • dispnea • dolori muscolari • piedi gonfi.
Riepilogo
- L’insufficienza renale acuta si instaura improvvisamente in pochi giorni. Essa può essere
causata da abuso di farmaci dannosi per i reni), perdita di liquidi (diarrea, vomito),
malfunzionamento del cuore.
- L’insufficienza renale cronica si presenta ed evolve spesso in maniera silente e danneggia
i reni lentamente, nel corso di anni.
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Come si cura l’insufficienza renale
Come abbiamo visto, l’insufficienza renale cronica è una riduzione permanente della
funzione dei reni che si instaura in modo subdolo e non è reversibile (non guarisce).
Una volta che è stata scoperta, il medico specialista (nefrologo) propone il “trattamento conservativo”, una cura che ha lo scopo di:
1) rallentare l’evoluzione della malattia, ovvero allungare i tempi (anche di molti
anni) che portano verso l’insufficienza renale “terminale” e, quindi, alla dialisi;
2) curare le alterazioni legate all’insufficiente funzionamento dei reni.
Il paziente nefropatico deve innanzitutto modificare lo stile di vita (dieta con pochi
grassi e senza sale, attività fisica, astensione dal fumo), deve avere un controllo
ottimale sia della pressione arteriosa (inferiore a 140/90 mmHg; pertanto è molto
utile che impari a misurare la pressione arteriosa anche con apparecchi elettronici a
bracciale) che della glicemia, se diabetici.
Esistono dei farmaci (che interferiscono con il “sistema renina-angiotensina”) che,
oltre ad abbassare la pressione arteriosa, riducono la perdita di proteine con l’urina e
ritardano l’evoluzione verso l’insufficienza renale “terminale”.
La dieta ipoproteica, che riduce l’apporto proteico giornaliero, si inizia quando
ci sono significative alterazioni dell’azotemia e va modulata e personalizzata. Tale
dieta permette essenzialmente di prevenire i sintomi legati all’eccessivo aumento
dell’azotemia e delle numerose sostanze tossiche che il paziente accumula, soprattutto nelle fasi avanzate della malattia renale.
La dieta del paziente con insufficienza renale deve essere anche povera di fosforo. Nel soggetto normale il fosforo assorbito in eccesso viene rimosso dai reni.
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Come si cura l’insufficienza renale
Nell’insufficienza renale cronica, la diminuzione del filtrato glomerulare fa ridurre l’eliminazione con le urine del fosforo. Quindi i pazienti con insufficienza renale
accumulano tale sostanza, che col tempo può causare prurito, arrossamento degli
occhi, dolore osteoarticolare, fratture e deformità scheletriche, calcificazioni a livello
cardiovascolare (valvole cardiache e vasi).
In una fase più avanzata dell’insufficienza renale, si dovrà ridurre anche l’introito
di potassio con la dieta (ricordiamo che i cibi ad alto contenuto di potassio sono
frutta secca e cioccolato, ma anche frutta fresca e verdura). È inoltre importante
evitare l’uso del “sale della farmacia”, che contiene molto potassio.
I nostri reni, oltre a depurare il sangue, hanno anche il compito di produrre o
attivare alcuni ormoni; nell’ambito delle cure dell’insufficienza renale può essere necessario provvedere alla ridotta produzione o attivazione di ormoni.
Vitamina D: anche se può sembrare strano, il metabolismo dell’osso è strettamente correlato alla funzionalità del rene. Infatti, tra le funzioni di questo organo
c’è la produzione della forma attiva della vitamina D che regola il metabolismo del
calcio. Nell’insufficienza renale quindi c’è una riduzione dei livelli ematici di vitamina D che provoca, a sua volta, una riduzione dei livelli ematici di calcio e un aumento di quelli di fosforo. Queste alterazioni provocano la stimolazione cronica delle
ghiandole paratiroidi che producono il “paratormone”. Il compito di questo ormone
è riportare i livelli di calcemia nella norma e, per farlo, lo preleva dove lo trova, cioè
dalle ossa. Come conseguenza, nei pazienti si instaura una patologia delle ossa
detta “osteodistrofia uremica”. Pertanto, nei pazienti affetti da insufficienza renale
è necessaria una supplementazione con vitamina D.
Eritropoietina: ormone prodotto dal rene, che stimola “l’eritropoiesi”, cioè la
produzione di globuli rossi da parte del midollo osseo. Con il progredire dell’in-
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sufficienza renale, tale ormone sarà prodotto sempre meno; pertanto il paziente
diventa sempre più anemico e, conseguentemente, si sente stanco. Dalla fine
degli anni ’80 il nefrologo ha a disposizione l’eritropoietina in forma ricombinante,
che somministra al paziente quando i globuli rossi si riducono al di sotto di un
certo livello.
Riepilogo
- La cura dell’insufficienza renale ha lo scopo di: 1) rallentare l’evoluzione della malattia, ovvero allungare i tempi (anche di molti anni) che portano verso l’insufficienza renale “terminale” e, quindi, alla dialisi; 2) curare le alterazioni legate all’insufficiente funzionamento dei reni.
- La dieta ipoproteica, che riduce l’apporto proteico giornaliero, si inizia quando ci sono significative alterazioni dell’azotemia e va modulata e personalizzata.
- Evitare l’uso del “sale della farmacia”, che contiene molto potassio
21
Quando i reni non funzionano più
Quando la funzione dei reni si riduce tanto da diventare insufficiente a depurare
il sangue, bisogna iniziare la dialisi, che sostituisce i reni (“terapia sostitutiva”).
Esistono 2 tipi di dialisi, quella extracorporea e quella intracorporea o peritoneale,
entrambe efficaci a mantenere un buono stato di benessere, anche senza reni
funzionanti.
DIALISI EXTRACORPOREA: si punge con un ago una vena di un braccio (resa
più visibile e più facilmente pungibile da una fistola artero-venosa, che viene preparata mediante un piccolo intervento di chirurgia vascolare in anestesia locale),
si connette l’ago ad un dispositivo (un tubo, “circuito extracorporeo”), che porta il
sangue ad un filtro detto “dializzatore”, dove avviene la depurazione (Figura 6).
pompa per
il sangue
dializzatore
residui nella
soluzione depuratrice
sangue
fibra di
vetro
Figura 6
soluzione depuratrice
(dializzato)
22
dializzato usato
Nel filtro i liquidi in eccesso e le sostanze tossiche sono rimossi dal sangue;
il sangue depurato è poi restituito al paziente attraverso un altro pezzo del circuito. La quantità di sangue necessaria a riempire il circuito extracorporeo non
supera il volume di un bicchiere (circa 150-200 ml). Il dializzatore è un filtro
costituito da migliaia di fibre cave (di dimensione simile ai capelli) inserite in un
contenitore cilindrico (10.000-15.000 fibre/filtro) (Figura 6).
In esso il sangue circola dentro le fibre in direzione opposta al liquido di dialisi
(acqua+elettroliti), che scorre al di fuori delle stesse.
Di solito la dialisi è eseguita tre volte alla settimana, ogni seduta dura in media
3-5 ore. Quando il paziente è collegato alla macchina (“rene artificiale”), è limitato
in alcuni movimenti, ma può chiacchierare con gli altri, guardare la TV o leggere.
Ci sono rari effetti collaterali legati alla terapia dialitica, tra questi: cefalea, nausea,
crampi, vomito e cali pressori.
La maggioranza di essi è di solito espressione delle brusche variazioni del contenuto idrico e salino dell’organismo nel corso della dialisi (se il paziente beve
troppo tra una dialisi e quella successiva, è necessario poi togliere l’eccesso di
acqua con il rene artificiale in poche ore. Per questo il paziente dovrebbe bere il
meno possibile).
Quando il paziente inizia la dialisi, viene sottoposto periodicamente ad esami
ematochimici e strumentali (elettrocardiogramma, eco-addome, ecocardiogramma,
tomografia computerizzata, etc.), per controllare nel tempo le condizioni cliniche.
DIALISI PERITONEALE: utilizza un filtro naturale, la “membrana peritoneale”, una
membrana riccamente vascolarizzata, una specie di lenzuolo che avvolge gli organi
nella cavità addominale. In questa metodica il paziente non deve essere sottoposto a
puntura dei vasi sanguigni per essere collegato ad un rene artificiale e non ha quindi
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Quando i reni non funzionano più
bisogno di recarsi presso l’ospeFigura 7
dale per eseguirla. Per imparare
la tecnica (molto semplice), i pazienti sono addestrati per 1 settisoluzione
nuova
mana circa in ospedale; la dialisi
può poi essere eseguita a casa in
cavità
orari stabiliti in base anche ai properitoneale
pri impegni. La dialisi peritoneale
si esegue attraverso un catetere
catetere
addominale (un tubicino inserito
soluzione usata
a permanenza nella cavità addominale in anestesia locale), che viene collegato con una sacca che contiene liquido
di dialisi sterile; questo viene immesso nella cavità peritoneale per gravità (mettendo
la sacco con il liquido in alto) (Figura 7).
La dialisi peritoneale si pratica seguendo questi passaggi:
a) Riempimento: il liquido di dialsi (un volume di circa 2 litri), contenuto in un sistema
di sacche, entra nell’addome;
b) Sosta: il liquido staziona in addome (4-5 ore); durante questo tempo i liquidi in
eccesso e le sostanze tossiche passano attraverso la membrana peritoneale
dal sangue dei capillari al liquido di dialisi.
c) Scarico: dopo alcune ore di sosta il liquido di dialisi, che ha accumulato le
scorie, viene rimosso e sostituito con liquido “pulito”, sempre per gravità (met tendo la sacca con il liquido in basso).
Dialisi Peritoneale Notturna. Oltre la dialisi peritoneale manuale (sopradescritta),
esiste la metodica automatizzata che, attraverso un’apparecchiatura detta “cycler”,
effettua gli scambi di liquido dialitico secondo un programma predefinito. L’automatizzazione degli scambi consente di eseguire la dialisi durante la notte senza
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turbare il sonno e, soprattutto, permettendo al paziente di svolgere una regolare
attività quotidiana (lavoro, studio o sport). Questo tipo di dialisi migliora ulteriormente la qualità di vita del paziente. La Dialisi Peritoneale si esegue a domicilio del
paziente, ma va praticata tutti i giorni, inclusa la domenica.
TRAPIANTO: oggi il trapianto di rene è un intervento considerato abbastanza
sicuro, quasi routinario, tanto da essere eseguito anche su pazienti anziani.
Può essere praticato da donatore cadavere o da vivente. Il trapianto di rene
da cadavere è la procedura chirurgica con cui un rene prelevato da una persona
giudicata morta dal punto di vista cerebrale, viene inserito nell’addome di un
paziente con insufficienza renale già in dialisi (Figura 8).
Ai pazienti che iniziano la dialisi può essere proposta l’iscrizione in una lista di
attesa per il trapianto renale (ai pazienti diabetici quella per il trapianto combinato di rene e pancreas).
Cos’è la lista d’attesa? È la lista dei pazienti idonei al trapianto renale da donatore cadavere: tale idoneità è stabilita da una équipe di medici, in una visita collegiale, dopo aver preso visione di esami approfonditi che certificano le buone
condizioni generali del singolo paziente.
È possibile eseguire il trapianto anche da un donatore vivente, che è in genere
un familiare. In questo tipo di trapianto, requisito essenziale è che vi sia, tra donatore e ricevente, una compatibilità di gruppo sanguigno. Il donatore deve essere
studiato molto accuratamente, per essere certi che il rene residuo sia in grado di
garantire al donatore stesso il mantenimento di una funzione renale normale. In
questo caso, il trapianto può essere effettuato anche prima dell’inizio della dialisi.
Il trapianto non si limita all’intervento chirurgico; infatti, dopo il trapianto, il paziente
dovrà effettuare regolari controlli nefrologici e prendere dei farmaci per evitare il
rigetto, cioè la reazione dell’organismo umano che tende ad eliminare un organo
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Quando i reni non funzionano più
estraneo. I pazienti trapiantati possono avere delle complicazioni; tra queste, il rigetto è la più conosciuta e temuta. Il rigetto è più frequente nei primi mesi post trapianto
ma è certamente possibile anche nelle fasi successive. I rigetti più tardivi sono a
volte dovuti ad una mancata o irregolare assunzione della terapia immunosoppressiva. Segni di rigetto possono essere: un peggioramento della funzione dei reni, la
riduzione della diuresi e l’aumento improvviso della pressione arteriosa. Per essere
certi della diagnosi di rigetto, è necessaria la biopsia renale. Nella maggior parte dei
casi, il rigetto acuto è suscettibile di trattamento e non necessariamente è causa di
riduzione permanente della funzione del rene trapiantato. Un altro problema che può
presentarsi nel paziente trapiantato sono le infezioni: i farmaci immunosoppressivi,
infatti, riducono anche le capacità di difesa del paziente.
Oggi, grazie alle nuove cure anti-rigetto, oltre il 90% dei trapianti effettuati è
funzionante a distanza di 1 anno dall’intervento e la maggioranza di questi lo è
ancora dopo 10 anni.
Riepilogo
- Esistono 2 tipi di dialisi: quella extracorporea e quella intracorporea o peritoneale, entrambe efficaci a mantenere un buono stato di benessere, anche senza reni funzionanti.
- La dialisi extracorporea è eseguita tre volte alla settimana ed ogni seduta dura in media 3-5 ore.
- La dialisi peritoneale può essere eseguita a casa in orari stabiliti in base anche ai propri impegni.
- Il trapianto di rene da cadavere è la procedura chirurgica con cui un rene prelevato da una persona considerata morta dal punto di vista cerebrale, viene inserito nell’addome di un paziente con insufficienza renale già in dialisi.
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