Trattamento integrato con farmacoterapia e psicoterapia nella fobia

Trattamento integrato con farmacoterapia e psicoterapia
nella fobia sociale: confronto verso sola farmacoterapia
a breve termine e al follow-up in 23 casi
Combined treatment with psychotherapy and pharmacotherapy in social phobia:
comparison with only pharmacotherapy at short-term and follow-up in 23 patients
MASSIMO BIONDI, TIZIANA ARCANGELI
Dipartimento di Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica, III Clinica Psichiatrica, Università di Roma, La Sapienza
RIASSUNTO. Premessa. Recenti dati epidemiologici indicano che la fobia sociale è un disturbo comune ed è associato ad
un sostanziale disagio in molti pazienti. Ha mostrato di essere frequentemente associata ad altri disturbi d’ansia ad abuso di
sostanze e a disturbi affettivi. Studi controllati hanno dimostrato l’efficacia degli IMAO, fenelzina e moclobemide, e degli
SSRI, paroxetina e fluvoxamina. Trattamenti di psicoterapia (tecniche di esposizione, ristrutturazione cognitiva, training di
abilità sociali) hanno dimostrato efficacia con riduzione dell’ansia e della tendenza all’evitamento. Ambedue i trattamenti,
psicofarmacologico e psicoterapeutico, hanno svantaggi e limitazioni. Metodo. 23 pazienti diagnosticati affetti da fobia sociale secondo i criteri del DSM-III-R e DSM-IV sono stati inclusi nello studio. 12 pazienti sono stati trattati solo con farmacoterapia (MA=26,6; DS=8,94; 5M 7F), 11 pazienti sono stati trattati con psicoterapia e farmacoterapia (MA=27,58; DS=7;
8M 5F). La valutazione psicometrica è stata effettuata mediante l’utilizzo di BSPS, PAS, GCI, HAM-D. Risultati e discussione. Ambedue i gruppi hanno mostrato un miglioramento dei sintomi alla fine del trattamento. Al follow-up comunque il
gruppo in terapia integrata ha mostrato di mantenere in maniera significativa il miglioramento. I risultati sembrano suggerire che il trattamento integrato può migliorare i risultati a lungo termine.
PAROLE CHIAVE: fobia sociale, psicoterapia, farmacoterapia, trattamento integrato.
SUMMARY. Background. Data from recent epidemiologic surveys of community populations indicate that social phobia is a
common psychiatric disorder and is associated with substantial functional impairment in a number of patients. It has been shown
to be strongly associated with other anxiety disorders, substance abuse and affective disorders. Controlled studies have shown
substantial efficacy for the monoamine oxidase inhibithors fenelzine, moclobemide and the serotonin selective reuptake inhibitors paroxetine and fluvoxamine. Psychological treatments (exposure, cognitive, restructuring, social skills training) showed
efficacy with reduction in anxiety and tendency to avoid. Both pharmacological and psychological approaches have some disadvantages and limitations. Method. 23 consecutive patiens with DSM-III-R and DSM-IV diagnosis of social phobia were included in the study. 12 patients were treated by only drug therapy (MA=26.6; DS=8.94; 5M 7F); 11 patients by drug therapy and psychotherapy (MA=27.58; DS=7; 8M 5F). Psychometric assessment included BSPS, PAS, GCI, HAM-D. Results and discussion.
Both groups showed significant improvement at the end of treatment. At the follow-up however the combined group showed
maintenance of improvement. Findings seem to suggest that a combined treatment may improve long term results of treatment.
KEY WORDS: social phobia, psychotherapy, pharmacotherapy, integrated treatment.
INTRODUZIONE
La fobia sociale (FS) è, secondo i criteri previsti dal
DSM-IV, un disturbo caratterizzato dalla paura di
situazioni sociali o prestazionali nelle quali il soggetto è esposto al giudizio degli altri. Le situazioni più
comunemente temute sono parlare, mangiare o scrivere in pubblico. L’esposizione a tali situazioni divie-
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ne fonte di ansia e disagio e conduce pertanto a condotte di evitamento (1). Si ritiene che la fobia sociale sia un disturbo sottodiagnosticato; solo il 4-5%
della popolazione affetta si reca dal medico (2). Sebbene l’esatta stima della prevalenza del disturbo non
si conosca ancora precisamente, recenti indagini epidemiologiche suggeriscono che il 13,3% (11,1% uomini, 15,5% donne) della popolazione adulta soddisfi
i criteri previsti dal DSM-III-R (3). Questa stima è
decisamente più alta delle precedenti che suggerivano una prevalenza di 2,73% (4,5). Il decorso della patologia è tipicamente cronico. L’età media di insorgenza del disturbo è tra i 15 ed i 16 anni con picchi di
incidenza nella tarda infanzia e nell’adolescenza (6).
Tuttavia, un’alta percentuale di casi tende a migliorare negli anni, tanto che la prevalenza scende dal
13,3% nella fascia di età di 15-18 anni a 7-8% nella
fascia di età 30-40. L’80% della popolazione affetta
da fobia sociale soddisfa i criteri di comorbilità (7). È
frequente la comorbilità con depressione (20%70%) (8,9), distimia (32%), abuso di alcol (14-40%)
(10) e di altre sostanze, disturbi d’ansia (50%). Sono
riportati in letteratura trattamenti soddisfacenti con
farmacoterapia, sia ansiolitica, sia di recente con antidepressivi quali IMAO, TCA, IRS (11-13). Uno dei
primi farmaci sperimentati nel trattamento della fobia sociale è stato la fenelzina; in uno studio controllato di comparazione tra fenelzina, atenololo e placebo in pazienti affetti da fobia sociale, gli Autori hanno riscontrato una risposta al primo farmaco pari al
64% dopo 8 settimane di trattamento contro il 30%
ed il 23% rispettivamente per atenololo e placebo
(14). Studi condotti successivamente hanno messo in
risalto il ruolo della moclobemide nel trattamento
del disturbo che risulterebbe meglio tollerata rispetto alla fenelzina. Numerosi trial clinici condotti in
aperto hanno evidenziato l’efficacia degli SSRI quali paroxetina (15), fluoxetina (16) e sertralina (17).
Per quanto riguarda gli antidepressivi triciclici appare ancora controversa l’efficacia della clomipramina
(18). Una serie di trial clinici aperti con clonazepam
(19,20) e alprazolam (21,22) suggerisce che le Benzodiazepine (BDZ) sono efficaci nel ridurre a breve
termine i sintomi della fobia sociale. Esistono infine
studi che hanno valutato l’efficacia del buspirone, anche se i risultati ottenuti non consentono a tutt’oggi
di confermare l’efficacia di questo farmaco nel trattamento della fobia sociale. È stata tuttavia rilevata
una frequenza di ricadute piuttosto alta dopo la sospensione del trattamento farmacologico. I dati della
letteratura riportano una percentuale di ricadute a
distanza che si aggira intorno all’80%. Risultati soddisfacenti sono stati riportati con interventi di psico-
terapia di tipo comportamentale o cognitivo (CBT).
Gli studi relativi all’efficacia della terapia cognitivocomportamentale nella fobia sociale hanno riguardato sia il confronto tra questa tecnica ed altri tipi di
trattamento sia il confronto tra varie strategie psicoterapeutiche (23). Gli studi di confronto tra terapia
cognitivo-comportamentale e farmacologica hanno
dimostrato un’efficacia simile dei due trattamenti.
Heimberg, et al. (24) hanno condotto uno studio in
cui sono stati comparati CBT, fenelzina, psicoterapia
di sostegno e placebo. Dopo 12 settimane di trattamento, CBT e fenelzina hanno dimostrato un’efficacia superiore al placebo ed alla terapia supportiva.
Gli studi che hanno comparato varie tecniche psicoterapeutiche hanno dato invece risultati controversi;
alcuni studi hanno riscontrato differenze tra le varie
strategie (cognitive, tecniche di esposizione e loro
combinazione) (25), altri hanno invece riscontrato
una maggiore efficacia delle terapie cognitivo-comportamentali rispetto alle sole tecniche di esposizione (26). Tecniche psicoterapiche di provata efficacia
nella fobia sociale sono l’esposizione progressiva, il
training di abilità sociali (social skills training) e la ristrutturazione cognitiva. Strategie di tipo cognitivo
sono spesso combinate con tecniche di esposizione.
Non esistono a tutt’oggi studi che hanno valutato se
la combinazione di trattamento farmacologico e psicoterapico sia più o meno efficace rispetto all’approccio singolo. Questi trattamenti sembrano offrire
una maggiore stabilità di risultati al follow-up a distanza rispetto alla terapia farmacologica (27).
La farmacoterapia ha vari vantaggi e alcuni problemi. Tra i vantaggi vi è sicuramente quello di tempi di
azione più brevi rispetto alla psicoterapia e minor costo. Tra i problemi, il significativo tasso di ricadute a distanza, la possibilità di una scarsa compliance al trattamento sia per la particolare suscettibilità di alcuni pazienti a determinati effetti collaterali, sia per il timore
di sviluppare dipendenza. Analogamente, la psicoterapia presenta vantaggi e limiti. I limiti sono rappresentati in primo luogo dall’elegibilità del paziente, intesa
come livello di motivazione ad intraprendere un trattamento, capacità di insight, lunghe liste di attesa soprattutto in ambito pubblico, la disponibilità da parte
del paziente a rispettare un impegno fisso, la raggiungibilità del centro terapeutico, il costo delle sedute. Vi
sono inoltre problemi legati alla tecnica (27). Le tecniche di psicoterapia cognitivo comportamentale, infatti,
risultano spesso un compito gravoso per il paziente e si
associano anch’esse a tassi elevati di drop-out. Attualmente esistono pochi studi di confronto tra terapia farmacologica, psicoterapica e terapia combinata. Come
già sottolineato in uno studio precedente, per psicote-
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rapia combinata o, per meglio dire, integrata non si intende semplicemente la somma dei due trattamenti
farmacologico e psicoterapeutico, bensì due interventi
che hanno necessità di essere connessi tra di loro sia
per il terapeuta che per il malato (28). Tale prospettiva
risulta possibile solo se si supera la tradizionale dicotomia biologico/psicologico, mente/cervello. Di recente è stata introdotta nei disturbi d’ansia la prospettiva
di trattamenti associati o combinati con farmacoterapia e psicoterapia. I dati finora disponibili suggeriscono risultati controversi. È stata anche introdotta nel disturbo da attacchi di panico una modalità di trattamento definito integrato, piuttosto che associato. In
uno studio naturalistico, la terapia integrata ha mostrato risultati sovrapponibili alla sola terapia farmacologica a breve termine, ma risultati superiori nel
mantenimento del beneficio al follow-up a distanza di
12-24 mesi (28).
ra). La psicoterapia è durata in media 6 mesi, con un numero medio di contatti pari a 13,5 (DS=3,6). Di questi, 2
pazienti avevano già effettuato psicoterapia, 1 paziente
psicoterapia e trattamento farmacologico con BDZ, 8
esclusivamente trattamento con BDZ.
Valutazione psicometrica: i pazienti sono stati valutati
prima dell’inizio del trattamento, al termine e al followup mediante: a) Brief Social Phobia Scale (BSPS), di Davidson, et al. (29); b) Clinical Global Impression (CGI);
c) Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D); d) Pensieri nell’Ansia Sociale (PAS) (Tabella 1), scala di valutazione compilata dall’intervistatore, costituita da 8 item,
che valutano alcune convinzioni e pensieri che possono
essere considerati molto frequenti e tipici nella FS. La
teoria di riferimento è quella cognitiva secondo Beck e
Emery. Le risposte sono graduate in una scala a 5 punti,
da 0 (per nulla) a 4 (estremamente). Diagnosi e scale di
valutazione sono state effettuate dal primo Autore.
Elaborazione dei dati
Per i confronti sono stati utilizzati test ‘t’ per gruppi dipendenti (analisi pre-, post- e intra-gruppo), ANOVA a
una via per confronti intergruppo, medie, DS, analisi pre-,
post- con ‘t’ per gruppi indipendenti nei confronti intergruppi, ‘t’ per gruppi dipendenti nei confronti intra-gruppo pre- e post- follow-up.
SCOPO DELLO STUDIO
Scopo dello studio è stato quello di porre a confronto,
in un setting naturalistico, trattamento psicofarmacologico e trattamento integrato psicofarmacologico e psicoterapico nella fobia sociale, valutando gli esiti al termine
della terapia e a distanza di mesi di follow-up, al fine di
fornire dati preliminari relativi a tale tipo di trattamento.
Schema di trattamento e procedura
Gruppo di terapia integrata farmacoterapia + psicoterapia: la I seduta (baseline) è servita a dare informazioni
generali sul disturbo, a spiegare il razionale del trattamento integrato, a prescrivere il farmaco; la II seduta
(controllo), effettuata a 7-15 gg. da quella di baseline, ha
coinciso con l’inizio della psicoterapia. La riduzione graduale del farmaco (erano stati adoperati fluoxetina, paroxetina, disipramina, IMAO e nortriptilina) è avvenuta
nell’arco di 3-4 mesi, iniziando in un range che andava da
10 a 12 mesi dalla prima seduta.
METODOLOGIA
Il campione del nostro studio è costituito da 23 pazienti con diagnosi di fobia sociale secondo il DSM-IIIR e DSM-IV, visitati consecutivamente tra il 1991 e il
1998 e trattati con due modalità differenti. L’assegnazione è stata effettuata secondo la richiesta dei pazienti. Il
primo gruppo, composto da 12 soggetti (età media=26,6
aa; DS=8,94; 5M, 7F; durata media di malattia=8,4;
DS=7,8), è stato trattato con terapia psicofarmacologica
della durata di 3-6 mesi. Di questi, 3 pazienti avevano già
effettuato psicoterapia e psicofarmacoterapia (BDZ), i
rimanenti 9 solo terapia con BDZ con risultati scarsi o,
sebbene migliorati, erano ricaduti. Nel primo gruppo, 9
pazienti avevano diagnosi di FS circoscritta e 3 generalizzata. I farmaci impiegati sono stati IMAO, paroxetina,
clomipramina, fluoxetina, desipramina e nortriptilina ai
dosaggi standard in letteratura. Il secondo gruppo, composto da 11 soggetti (età media=27,58 aa; DS=7; 8M, 5F;
durata media di malattia=8,08 aa), è stato trattato con
psicoterapia di tipo cognitivo e trattamento farmacologico (con IMAO, paroxetina, clomipramina, fluoxetina, desipramina e nortriptilina ai dosaggi standard in letteratu-
Gruppo in sola farmacoterapia: dopo la I seduta (baseline) è seguita una II seduta di controllo, a distanza di
circa 15 gg. dalla I e, successivamente, visite di controllo
a cadenza mensile, con visita finale e studio di follow-up.
In questo secondo gruppo sono stati impiegati i seguenti
farmaci: clomipramina, IMAO, paroxetina, fluoxetina e
amitriptilina. Il follow-up è stato possibile in 12 casi, con
una durata media di 25,8 mesi (DS=16,9).
Intervento nel gruppo di trattamento integrato
(farmacoterapia + psicoterapia): trattamento
articolato in tre punti
a) spiegazione del trattamento integrato;
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tazione pre/post, un miglioramento dei sintomi, statisticamente significativo (p<.05), rilevabile dai punteggi medi alle scala PAS (p<.02). Al follow-up si è evidenziato un ulteriore miglioramento per il gruppo in
terapia integrata, con differenze statisticamente significative dei punteggi alla BSPS (p<.02), altamente significativo per PAS (p<.002), HAM-D (p<.002) e CGI
(p<.002). Si è ridotto il comportamento di paura ed
evitamento come evidenziato dalle scale BSPS e PAS,
come pure vi è stato un miglioramento del livello di
funzionamento globale (Figure 1, 2, 3).
b) psicoterapia centrata sulla forma e sul contenuto del
pensiero con interventi per modificare lo stile di pensiero ansioso-fobico;
c) istruzioni per esposizione graduale.
Intervento nel gruppo in sola terapia farmacologica
Nella prima seduta di prescrizione farmacologica sono state date solo informazioni generali sul disturbo con
la diagnosi, prescrizione del farmaco, informazioni generali sul meccanismo d’azione del farmaco e durata prevista del trattamento, gestione di possibili effetti collaterali. Le sedute di controllo sono state dedicate alla valutazione dell’andamento dei sintomi e di possibili effetti collaterali.
DISCUSSIONE
I risultati dello studio hanno mostrato che entrambi
i trattamenti, al termine, hanno portato ad una signifi-
Tabella 1. Pensieri nell’Ansia Sociale (PAS)
Lo strumento si basa sui principi generali della teoria dei disturbi
d’ansia. Ogni item va graduato in una scala da 0, per nulla; 1, molto lieve; 2, moderatamente; 3, molto; a 4, estremamente.
La valutazione è basata sul colloquio con domande specifiche
riformulando in forma interrogativa i punti sottoriportati. Va riferita all’ultimo mese.
1. Pensa di essere più inadeguato degli altri nell’interagire con
le persone.
2. Pensa in modo preoccupato come gli altri possono giudicare
il suo modo di apparire o comportarsi in pubblico, suoi possibili errori o mancanze, il suo essere all’altezza.
3. È convinto di non avere o avere molto poche qualità positive.
4. Entrando in rapporto con altri, ha pensieri che tendono a sopravvalutare in modo negativo un suo particolare, come mani
sudate, arrossire, l’abbigliamento, rispetto all’insieme del suo
apparire.
5. Prima di un incontro pensa con timore alla eventualità che gli
altri possano criticarlo, giudicarlo, rifiutarlo.
6. Ritiene che alcune esperienze sociali nel passato siano proprio prove di sua incapacità personale.
7. Ha pensieri di incapacità sul riuscire in futuro a migliorare il
suo comportamento e le proprie reazioni con gli altri.
8. Pensa che ciò che altri possono dire di lui o lei siano la verità
(e non semplici opinioni o punti di vista che una singola persona può avere).
BSPS: Brief Social Phobia
Scale; fu: follow-up a
18-36 mesi.
Figura 1. Valori alla BSPS della terapia integrata verso sola farmacoterapia.
(a cura di: Studio di psichiatria di Massimo Biondi, 1990)
RISULTATI
Al termine del trattamento, 10 pazienti sono stati
definiti migliorati nel primo gruppo e 12 nel secondo.
Al follow-up, 10 sono stati definiti migliorati nel primo
gruppo e 12 nel secondo. Entrambi i gruppi che hanno
completato il trattamento hanno mostrato, nella valu-
PAS: scala Pensieri
nell’Ansia Sociale;
fu: follow-up a
18-36 mesi.
Figura 2. Valori alla PAS della terapia integrata verso sola terapia
farmacologica.
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CGI: Clinical Global
Impression;
fu: follow-up a
18-36 mesi.
Figura 3. Valori alla CGI della terapia integrata verso sola farmacoterapia.
cativa remissione sintomatologica. Il gruppo in terapia
integrata ha tuttavia mostrato di mantenere a livelli
statisticamente significativi il miglioramento al followup. È stato rilevato che la terapia integrata, ma non la
sola terapia farmacologica, al follow-up si è associata a
riduzione dei punteggi della scala Pensieri nell’ansia
sociale e della BSPS suggerendo la possibilità che l’intervento cognitivo possa aver prodotto un cambiamento a questo livello. È possibile che questa differenza a livello cognitivo sia una delle spiegazioni del miglior risultato al follow-up nel gruppo trattato con terapia integrata.
Il trattamento integrato si basa sul concetto di integrazione tra psico- e farmacoterapia dove la farmacoterapia non viene utilizzata alternativamente alla psicoterapia ma viene considerata condizione favorente il
lavoro psicoterapico.
L’innovazione dello studio consiste nel fatto che
l’approccio integrato prevede, come già sottolineato in
precedenza, non la semplice somma dei due trattamenti, ma una loro precisa e necessaria sequenza temporale. L’ipotesi, peraltro confermata dagli studi presenti in letteratura, è quella che l’iniziale trattamento
farmacologico agisca su umore, ansia ed inibizione inducendo un cambiamento comportamentale che diviene, a questo punto, fattore favorente il trattamento psicoterapeutico. La psicoterapia a sua volta andrà ad agire su quelle che sono le radici più profonde della patologia quali sensibilità al giudizio, convinzioni di inadeguatezza, alta autocritica.
Vanno sottolineati in ogni caso vari limiti di questo
studio. In primo luogo la scarsa numerosità del campione consente di mostrare solo dati preliminari; lo
studio si limita ad un confronto sulle valutazioni pre
post e follow-up; si tratta di uno studio di tipo naturalistico, non randomizzato in cui l’assegnazione di un
trattamento sulla base delle richieste del paziente può
aver influenzato gli esiti. Un altro aspetto importante
è la presenza, tra gli strumenti di valutazione, di scale
eterovalutate.
Per quanto riguarda il confronto tra psicoterapia cognitivo-comportamentale e trattamento integrato, vanno sottolineate alcune importanti differenze metodologiche: il numero delle sedute risulta differente tra i due
campioni, il che non può far escludere la presenza di un
effetto aspecifico dovuto alla maggiore durata della relazione terapeutica nel gruppo in terapia integrata.
Inoltre, è importante sottolineare il rapporto costi/benefici dei due trattamenti. A breve termine infatti il trattamento farmacologico risulta efficace al pari
del trattamento integrato e meno costoso. A lungo termine, invece, il trattamento integrato si traduce in minor tasso di ricadute. Tale indagine offre tuttavia lo
spunto per successive ricerche in tale ambito.
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