VENTOSA - Bollettino Emilia Romagna

“WOMEN
WOMEN IN CHANGE
CHANGE”
Donne che cambiano
MODENA
25 / 26 / 27 marzo 2009
L’applicazione
L
applicazione della
Ventosa Ostetrica
Dr. Paolo Venturini
Osp.. S.Maria Bianca Mirandola MO
Osp
Tipi
p di
d ventosa
ProCup ®
OmniCup ®
OmniCup®
with Traction Force Indicator
Tipi
p di
d ventosa
OmniCup®
Omni
Omni-C™ Cup
Definire il livello di rischio correlato con
la decisione di applicare la ventosa
Basso
(applicazione standard)
Moderato
Alto
(prova di parto con ventosa)
(presenza di controindicazioni relative)
Definire il livello di rischio correlato con
la decisione di applicare la ventosa
Basso rischio
 Sospetta compromissione fetale (BCF non rassicurante)
 Ritardo/arresto della progressione della parte presentata con
testa visibile durante le contrazioni
 Indicazione elettiva al raccorciamento del II° stadio
Rischio moderato
 Arresto della progressione della PP con testa non visibile
durante le contrazioni
 Condizioni del feto non rassicuranti con PP non visibile
 Ritardo della progressione della PP con sospetta
sproporzione borderline (es. pregresso parto operativo)
 Parto
P t d
dell II gemello
ll con PP non visibile,
i ibil ma impegnata
i
t
 Combinazione di più di una condizione a basso rischio
Definire il livello di rischio correlato con
la decisione di applicare la ventosa
Rischio elevato
 Ritardo della progressione con sospetto distress fetale e
malposizione
p
in una multipara
p
con cervice non completamente
p
dilatata
 Distress fetale conclamato
 Secondo gemello con PP non impegnata con cervice in parte
riformata
 Associazione di più di una condizione di rischio moderato
Controidicazioni






Testa
esta fetale
eta e o
oltre
t e lo
o st
stretto
etto supe
superiore
oe
Cervice non completamente dilatata nella nullipara
Vera sproporzione cefao-pelvica
Presentazione di faccia
Feto pretermine (< 34 settimane)
Disturbi della coagulazione fetale (es. emofilia)
Valutazione del Caso
1 . L’applicazione della ventosa richiede in via
preliminare:
 Una valutazione globale del caso clinico
 Una
U accurata
t semeiotica
i ti ostetrica
t ti
2. Devono essere valutate:
 La dilatazione cervicale
 La biometria del bacino e proporzione fetopelvica
Valutazione del Caso
3. Devono essere riconosciuti:




La parte presentata
Il livello della parte presentata facendo riferimento alle classiche
stazioni terminologiche:
 Testa non impegnata
p g
- 2
 Testa impegnata allo stretto superiore
0
 Testa allo stretto medio
+2
 Testa allo stretto inferiore
+3
 Testa all’egresso pelvico
+4
Posizione dell’indice di presentazione (piccola fontanella o
triangolare)
 Occipite anteriore
OA (dx o sx)
 Occipite posteriore OP (dx o sx)
 Occipite trasverso OT (dx o sx)
L’
L’eventuale
t l asinclitismo
i liti
(il diametro
di
t biparetale
bi
t l non è parallelo
ll l aii piani
i i
della pelvi)
STRETTO MEDIO: la sinfisi pubica è percorribile al 50% in direzione caudo-craniale
STRETTO INFERIORE: la sinfisi pubica non è più percorribile
L’ECO in sala parto e il parto operativo vaginale
In che posizione mi son
messo
lo devi sapere adesso
ECO sovrapubica
p
ECO translabiale
Le cinque regole di base per un uso
sicuro della ventosa
1 Il parto deve essere completato entro 15 minuti
1.
dall’applicazione della ventosa (il tempo medio
necessario per applicare la ventosa in più di 400
parti
ti è stato
t t di 6 minuti).
i ti)
2. La testa, non il tumore da parto, deve scendere ad
ogni
g trazione.
3. Il parto deve essere espletato con 3 trazioni (se la
testa corona, una quarta trazione è permessa).
4 La ventosa non deve essere applicata più di due
4.
volte (la seconda applicazione deve essere eseguita
da un operatore esperto).
5. Se il parto con ventosa non riesce, a dispetto di un
corretto posizionamento e di una corretta trazione,
pp
il forcipe.
p
non applicare
Modificato da: Managing Obstetric Emergencies and Trauma: The MOET Course Manual
by Charles Cox, Charlotte Grady Kate Howell - RCOG Press, 2007
Movimenti cardinali nel parto
Discesa
Flessione
Progressione
g
Rotazione interna
Estensione
Rotazione esterna
Espulsione
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Il Punto di Flessione
Lungo la
sutura
sagittale a
3 cm dalla
fontanella
posteriore
M
F
F
F
FF  Punto di Flessione
M  Perno di Flessione
M
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Il Punto di Flessione
Fontanella anteriore
3 cm
F
Punto di Flessione
Diametro 6 cm
Fontanella posteriore
Corretta applicazione
pp
della Coppetta
pp
Il punto di flessione si trova a 3 centimetri dal vertice della
fontanella posteriore.
La distanza tra le fontanelle è di 9 – 10 cm.
I diametri delle ventose sono tutti i 6 – 7 cm.
In pratica, la coppetta è ben posizionata sul punto di flessione
quando tra la coppetta e la fontanella anteriore rimangono circa 3
cm e l’applicazione
l applicazione è in asse sulla sutura sagittale.
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Corretta applicazione della Coppetta
3 cm
Il centro della coppa è posto sopra il punto di flessione centrato sulla sutura
sagittale.
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Localizzazione del p
punto di flessione
Determinare la
posizione fetale
Localizzazione del
punto di flessione
Calcolare la
distanza
La punta del dito
medio identifica la
f
fontanella
ll
posteriore.
La punta del dito medio
si sposta in avanti
l
lungo
la
l sutura
sagittale di 3 centimetri
per individuare il punto
di flessione.
Si calcola la
distanza tra la
f
forchetta
h
del
d l
perineo e il punto
di flessione
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Localizzazione del p
punto di flessione
In low-mid stations
In low stations
Digital
g
distance 10-11 cm
Digital distance 5
5-6
6 cm
La distanza dalla punta del dito medio e la nocca è di 10-11cm,
mentre
t con l'
l'articolazione
ti l i
prossimale
i l è di 5-6cm.
56
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Localizzazione del p
punto di flessione
Le coppette OmniCup® hanno un tubo graduato che permette la misurazione
della profondità di inserzione della coppetta.
In questo modo si riesce a posizionare la il centro della coppetta sul punto di
flessione.
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Localizzazione del p
punto di flessione
Le coppette OmniCup® hanno un tubo graduato che permette la misurazione
della profondità di inserzione della coppetta.
In questo modo si riesce a posizionare la il centro della coppetta sul punto di
flessione.
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Direzione della trazione
Mantenere la
perpendicolarità
di l ità tra
t la
l
coppetta e il tubo
riduce il rischio di
distacco della stessa
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Direzione della trazione
The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca
Detrminare la posizione fetale
Occipito Posteriore
Confermando la posizione della testa fetale
La punta del dito medio è sulla fontanella posteriore e la nocca del
dito è appoggiata sulla forchetta: distanza 10-11 cm
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Localizzare il punto di flessione
Localizzare la posizione del punto di flessione: 3 centimetri dalla
piccola fontanella lungo la sagittale
punta del dito medio è sul punto
p
di flessione e l’articolazione
La p
prossimale è a livello della forchetta: distanza 8-9 cm
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Inserimento della coppetta in vagina
Analgesia - prendere in considerazione l'infiltrazione del perineo con
agente anestetico locale.
Mano destra  tiene la coppetta con il pollice sulla scanalatura e due dita
sul bordo.
Mano sinistra  con due dita in vagina retrae il perineo.
Con un unico movimento si inserisce la coppetta e la si “blocca”
blocca tra la
parte presentata e la parete vaginale posteriore.
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Posizionamento della coppetta
Gomito
G
it sinistro
i i t sull’addome
ll’ dd
della
d ll donna.
d
L’indice
L’i di della
d ll
mano sinistra solleva il tumore da parto. L’indice della
mano destra spinge lungo la linea mediana la coppetta.
Spingere la coppetta sino alla distanza misurata prima
(punto di flessione). Utilizzare le linee graduate come
riferimento presenti sul tubo (6 e 11 cm). Cercare di
applicare la coppetta sulla sagittale.
sagittale Il centro della
coppetta sarà sopra o vicino al punto di flessione.
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Mantenere la coppetta in posizione
Quando la coppetta ha raggiunto la distanza richiesta, il dito indice
della mano sinistra tiene la coppetta in posizione.
Si libera così la mano destra che potrà lavorare sulla pompa del
vuoto
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Creazione del vuoto
450 – 600
mmHg
g
La pressione di lavoro vuoto (450 - 600 mmHg) va realizzata in un'unica fase
in circa un minuto
minuto.
Non superare i 620 mmHg (zona rossa).
È dimostrato che il caput succedaneum o lo chingon artificiale si forma entro
un minuto e l’induzione rapida del vuoto non aumenta il rischio di danno al
cuoio capelluto.
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Tabella comparativa
Non ridurre il vuoto tra una
contrazione e l’altra
Controllare la corretta applicazione
Controllare con al mano sinistra che
non vi siano tessuti materni
incarcerati tra la coppetta e il cuoio
capelluto.
Controllare la corretta profondità di
inserimento della coppetta
utilizzando gli indicatori di distanza
stampati sul tubo.
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Metodo di trazione
Il pollice della mano sinistra è posizionato sulla scanalatura della coppetta
(ore 12); il dito indice passa sotto la sinfisi pubica e si appoggia al cuoio
capelluto del feto (controtrazione e controllo della presa).
La mano destra impugna la barra di trazione con una leggera flessione delle
di palmo
dita,
l
verso l’alto
l’ l (il tubo
b passa tra medio
di e anulare).
l
)
Nota: la direzione di trazione è verso il basso (asse di trazione)
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Forza di trazione
Una corretta applicazione della coppetta e una corretta trazione lungo l’asse
pelvico consentono nell’80%
nell 80% dei casi l’estrazione
l estrazione con una minima forza
(circa 11 kg o meno) evitando il distacco della coppetta.
Tra una contrazione e l’altra si può allentare la trazione (non importa se la
testa risale))
Nota: i danni allo scalpo fetale si hanno prevalentemente quando si stacca la
coppetta.
A. Vacca. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2006;46:124-7
Discesa della parte presentata
Crearsi delle
aspettative
Evidenze di progressione
 Allungamento del tubo
 Flessione della testa fetale
 Discesa della coppetta
pp
 Avanzamento della testa fetale
 Rotazione del capo (rotazione
d ll scanalatura)
della
l t
)
 Percezione digitale (pollice e
indice della mano sinistra))
della discesa della PP
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Fase perineale
Quando la coppetta affiora dall’introito vaginale il diametro bi-parietale è a
livello dello stretto medio (pensare a 6-7 cm dietro la coppetta).
La forza di trazione necessaria per la progressione della testa fetale è superiore
a quella impegnata per la fase di discesa. Massimo rischio di distacco della
coppetta.
Anche in questa fase l’asse di trazione e ancora rivolto verso il basso. Continua
la rotazione interna della testa fetale.
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Fase perineale
Come la coppetta raggiunge e passa attraverso l'introito la direzione di trazione
diventa più orizzontale.
Con l’indice della mano sinistra di allarga il perineo per far uscire la coppetta e
ridurre il rischio di lacerazioni vaginali (soprattutto se si prova il parto senza
episiotomia)
i i t
i )
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Fase perineale - Episiotomia
Se si decide di fare l’episiotomia, questa fatta nella fase perineale quando
affiora la coppetta dall’introito vaginale, prima non serve.
Consigliata la medio laterale.
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Incoronamento
m
Il caput fetale è emerso da sotto l'arco pubico e la testa comincia a estendersi
(coronamento).
La coppetta è ruotata di 90°
90°, indica che la rotazione interna continua.
continua
In questa fase, il pollice sulla tazza controlla la discesa e agisce come un
‘punto di perno’, la direzione verso il basso della trazione consente le fasi
finali della rotazione interna.
La forza di trazione è minima o assente, in questa fase.
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Parto in occipito anteriore
La testa fetale emerge dall’introito in occipito anteriore.
La scanalatura della coppetta è ruotata di 120° il che conferma il
completamento della rotazione interna.
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Rimozione della coppetta
Premere il pulsante di rilascio e rimuovere la coppetta dallo scalpo fetale.
Sollevare delicatamente la tazza dal chignon che si forma sul cuoio
capelluto sotto / all'interno della tazza.
A volte la coppa rimane aderente anche dopo la perdita del vuoto.
In questi casi esercitare una leggera trazione sulla coppetta afferrandola sul
bordo.
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Corretto posizionamento
Il chignon conferma che il centro della coppetta è stato posizionato sul
punto di flessione - lungo
p
g la sutura sagittale,
g
, 3 cm anteriormente alla
fontanella posteriore.
L'operatore controlla il corretto posizionamento della coppetta.
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Cosa Fare




Definizione del rischio
Valutazione ostetrica (madre – bambino)
I f
Informare
la
l madre,
d spiegare
i
la
l procedura
d
e ricevere
i
il consenso
Allertare il personale multidisciplinare




Considerare
C
id
l’uso
l’
di ossitocina
it i
Cooperazione materna e spinte efficaci
Limitazione del numero di spinte e durata della procedura
Evitare il distacco della coppetta: corretta forza e corretto angolo di
trazione (“pensare sempre a 7 cm dietro”)
 “Crearsi
Crearsi delle aspettative”
aspettative (discesa ad ogni contrazione, sospendere
i assenza di progressione
in
i
o in
i caso di difficoltà)
diffi ltà)
 Eventuale Episiotomia e/o Kristeller
 Presenza del personale pediatrico o neonatale
 Esame del cuoio capelluto subito dopo il parto e ad intervalli
regolari
 Riconoscimento precoce e trattamento dell’emorragia
dell emorragia sottogaleale
 Comunicazione con la madre per ridurre l’ansia
 Attenta ispezione dei genitali e dell’ano.
Applicazione corretta
Mediana flessa
Applicazione scorretta
Paramediana flessa
Mediana deflessa
Paramediana deflessa