Neoplasie linfoidi

Morfologia dell’aspirato midollare dal normale
al patologico
Progressi terapeutici nelle neoplasie
linfoidi
M. Scudeletti
Medicina 1
Sestri Levante
Sestri Levante 31 Marzo 2015
A) Molecole di superficie tumore-correlate o tumorespecifiche o fattori di crescita
B) Molecole che regolano la trasduzione del segnale
Un numero vasto, ma pur sempre limitato, di molecole regolano
questi pathways
• Ciascuna delle precedenti proteine può
essere un potenziale target per una terapia
molecolare mirata.
• L’oncologia molecolare ha permesso di
conoscere molti dei percorsi molecolari
coinvolti in specifici tipi di tumore
Intero genoma umano (30.000 geni)
Microarray analysis
Membrana o vetrino cui
sono adesi un gran
numero di sequenze
corrispondenti a specifici
geni, disposte in ordine
regolare.
Consentono una analisi
veloce di molti geni in un
piccolo campione
Identificazione
geni potenzialmente
informativi
(10, 100….300)
Conferma
con RQ PCR
Identificazione marcatori importanti
Farmaci a bersaglio molecolare:
gli “inib” e gli “umab”
Anticorpi monoclonali:
“UMAB”
Inibitori della trasduzione
del segnale: “INIB”
Problemi per una Target therapy:
• Spesso, ma non sempre e
necessariamente, i
tumori hanno specifiche
alterazioni citogenetiche
e/o molecolari
• Un numero “limitato”
di vie molecolari
sono “attivate” in
ciascuna forma di cancro
• Bisogna identificare i geni
e i percorsi molecolari
rilevanti in ogni specifico
tipo di tumore
• Ruolo del microambiente
(= molti tipi di cellule e di
citochine)
D. Hanahan
R Weinberg
Cell 2011
TARGET THERAPY:
sta cambiando la storia naturale di molte
neoplasie linfoidi
Leucemia mieloide
cronica
Linfomi non Hodgkin’s
(B, CD20+)
Bersaglio molecolare:
inibitore competitivo attività TK
BCR-ABL
Bersaglio molecolare:
MAB anti-CD20
Mieloma Multiplo
Linfoma di Hodgkin
Bersaglio molecolare:
pleiotropico (microambiente
midollare) e NFKB
Bersaglio molecolare:
MAB anti CD 30
LEUCEMIA LINFATICA CRONICA
Presentazione dell’antigene
Cellula
B
naive
Nel centro germinativo / T dipendente
(50-80% mutazioni somatiche della IGHV)
Ag
Fuori da c. germinativo
(auto-Ag/polisaccaride/superantigene)
non attiva mutazione somatica IGVH
CD19
CD5
B CD5
memoria
K- l
CD23
(25,27)
SmIg+-
CLL: patogenesi ieri ed oggi
IERI
OGGI
Omogeneità dei percorsi
patogenetici
Malattia omogenea
Malattia disomogenea
(almeno 2 forme)
Cellula di origine
Linfocito B immaturo
(naive)
Linfocito B con
esperienza di antigene
Competenza
immunologica della
cellula leucemica
Assente
Presente
Ruolo della stimolazione
antigenica
Assente
Rilevante
Rinnovamento del clone
leucemico
Minimo
Elevato
Principali meccanismi di
crescita del clone
Accumulo da difettosa
apoptosi
-Segnali esterni di
sopravvivenza (linfociti T
e stroma)
-> proliferazione
• Infezioni
2° tumore
(melanoma,prostata,
gastrointestino,
mammella, polmone)
S. di Richter
(5-10%)
Leucemia
prolinfocitica
LLC: decorso clinico eterogeneo
CD5+,19+,23+, SmIg+-, ma esistono diversi decorsi clinici
indolente
aggressivo
Sopravvivenza: decadi
Terapia: nessuna o
molto avanti
Sopravvivenza: anni
Terapia: precoce e frequente
durante il decorso clinico
Ricerca di marcatori in grado di definire la prognosi
clinica già all’esordio della malattia
Prognostic value of cytogenetics in CLL
Effect of 17p deletion on survival after first-line treatment
Overall survival in patients treated with FC
Overall survival in patients treated with R-FC
100
100
90
80
70
60
50
40
30
Not 17p–/11q–/+12q/13q–
+12q
13q–single
11q–
17p–
20
10
0
0
6
12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
Time since randomization (months)
Proportion surviving (%)
Proportion surviving (%)
90
80
70
60
50
40
30
Not 17p–/11q–/+12q/13q–
+12q
13q–single
11q–
17p–
20
10
0
0
6
12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
Time since randomization (months)
Adapted from Hallek M, et al. Lancet
•
•
At present, only a small number of biomarkers have been found to have prognostic significance, these include
certain chromosomal deletions1
In a Phase III trial, chromosomal aberrations were detected by FISH analysis of blood from patients with CLL
treated with FC (n = 409) or R-FC (n = 408)2
•
The prognosis for patients with 17p– was substantially poorer both in the FC and R-FC groups
•
Chemoimmunotherapy improved survival for patients in other cytogenetic groups (11q–, trisomy 12 and 13q–)
compared with chemotherapy alone
FC = fludarabine and cyclophosphamide; FISH = fluorescence in situ hybridization;
R-FC = MabThera plus FC.
1. Hallek M, et al. Blood 2008; 111:5446–5456;
2. Hallek M, et al. Lancet 2010; 376:1164–1174.
IGHV mutation status impacts
on all CLL clinical outcomes
PB
Survival
Treatment need
BM
Progression after treatment
Refractoriness
LN
Infection
Autoimmune cytopenia
Transformation
Biologically defined risk groups in CLL
17p- or p53 mutated
COMBINATION
OF FEATURES
<2% IgVH mutations
<2% IgVH mutations
VH3-21 and “mutated”
11q- / 6q- /+12
and 11q- young
17p-
Stage C/III-IV
LDT <12 mo
2M high
1
ANY FEATURE
ALL THE FEATURES
>2% IgVH mutations
No VH3-21
13q-only or normal
Stage B/I-II
LDT <12 mo
2M high
5
10
Survival in years
Stage A/0
LDT >12 mo
2M normal
15
20
Come trattare la
LLC
DIAGNOSI
P. Asintomatico
e senza del p53
P. sintomatico o asintomatico ma
con del p53
Watch and wait
Performance status
UNFIT
FIT
del p53
Si
R-Chlorambucil
R-bendamustina
No
alemtuzumab
RIC allo-SCT
R-FC
R-FC is the standard for younger fit
patients
100
ORR 90%
ORR 80%
Patients (%)
80
60
40
20
CR
44%
p < 0.0001
CR
22%
0
R-FC
(n = 408)
FC
(n = 409)
Hallek M et al. Lancet 2010; 376;1164–1174.
RITUXIMAB
OBINUTUZUMB* OFATUMUMAB*
Chimeric MAB Fully human MAB Fully human MAB
CD20 epitope
Small and large
Small and large
extracellular loop extracellular loop
Binding affinity
Large
extracellular
loop
+
+++
+++
CDC
ADCC
+
++
++++
+++
+++
*Activity in CD20low B-cells Prolonged B-cell depletion
• Ofatumumab is approved in Europe and the US as a single agent in CLL
refractory to fludarabine and alemtuzumab
• Response rates of pretreated with Rit. were similar to those of not previously
treated (54% vs. 63%)
• April 2014,FDA approved ofatumumab + Clb for untreated CLL patients, for
whom fludarabine-based therapy is inappropriate).
Modes of Action of obinutuzumab
The first glycoengineered, type II anti-CD20 mAb
Increased Direct Cell Death
OBINUTUZUMAB vs R
Response Rate
Goede et al., NEJM 2014
B Cell Receptor signaling complex
BCR signaling inibitors
Inhibitor of Btk (Ibrutinib) and PI3 kinase (Idelasilib)
stop migration and proliferation and induce apoptosis of CLL cells
TN
R/R
Targeting BTK with ibrutinib in relapsed CLL
Progression-Free Survival
Overall Survival
Byrd et al., NEJM 2013
PFS in 17p deleted patients
Ibrutinib + Rituximab vs CIT
Burger et al., ASH 2012
Ibrutinib vs ofatumumab
Byrd JC et al. NEJM 2014
 Aes: diarrhea, fatigue, pyrexia, nausea, arthralgias, (AF, major
henorrage)
Acquired Resistance after Ibrutinib in CLL
Woyach et al, EHA 2014
IDELALISIB
Idelalisib + R in relapsed unfit
patients
Del(17p) and/or TP53
mutations
17p- or TP53mut
17p- and TP53mut
17p- or TP53mut
17p- and TP53mut
Idelalisib + Rituximab
Placebo + Rituximab
ORR In Subpopulations
IDELA + R
PLACEBO + R
Subgroup
OR
95% CI
n
ORR (%) n
ORR (%)
Overall
29.92
12.76,70.11
88
80.7
88
12.5
del(17p) positive*
NA
NA,NA
20
80.0
24
0.00
del(17p) negative
21.01
8.46,52.18
68
80.9
64
17.2
TP53 mutation positive
41.51
8.12,212.26
34
79.4
30
10.0
TP53 mutation negative
23.16
8.57,62.60
54
81.5
58
13.8
Both del(17p) and TP53 mutation*
NA
NA,NA
17
76.5
15
0.00
Either del(17p) or TP53 mutation
48.00
7.23,318.84
20
85.0
24
12.5
Neither del(17p) nor TP53 mutation
20.46
7.31,57.26
51
80.4
49
16.3
del(11q) positive
175.82 11.48,2692.29 28
78.6
29
6.9
del(11q) negative
22.03
8.27,58.69
57
82.5
59
15.3
IGHV mutated
62.92
5.79,683.55
17
88.2
16
12.5
IGHV unmutated
26.36
10.52,66.06
71
78.9
72
12.5
ZAP70 positive
28.73
11.33,72.85
77
79.2
75
13.3
ZAP70 negative**
NA
NA, NA
8
100.0
12
8.3
CD38 positive
29.27
7.67,111.65
43
83.7
34
17.6
CD38 negative
30.32
9.57,96.09
44
77.3
54
9.3
ß2-microglobulin: <=4 mg/L**
NA
NA, NA
12
100.0
18
16.7
ß2-microglobulin: >4 mg/L
23.13
9.24,57.89
74
77.0
68
11.8
Favors
Control
* No subjects in the control arm reached the overall response status of CR or PR as of date of analysis
** All subjects in the treatment arm reached the overall response status of CR or PR as of date of analysis
Favors
Treatmen
t
31
Take home messages
BCR signaling inibitors
Halleck ASH 2013
LINFOMI NON HODGKIN’S
(B, CD20+)
Possible mechanism of action of unconjugated IgG1 MAbs
(Rituximab)
ADCC
phagocytosis
NK,Mo,PMN
CR3
Synergism
FcgR
CDC
IL-10
Proliferation
Block
(normal B)
iC3b
-
C1q
STAT3
CD55
bcl-2
CD59
Apoptosis
Classical
pathway
R-CHOP compared to CHOP alone as first-line
treatment for advanced follicular lymphoma
Hiddemann et al, (GLSG), Blood 2005
Time to
R-CHOP
treatment
CHOP
failure
R-CVP
Overall survival
after R-CHOP
100
Terapia di
mantenimento
con R
90
80
70
60
50
40
30
20
Overall Logrank test: p=0.059
10
0
(years)
0
O
20
11
N
98
91
1
2
3
Number of patients at risk :
87
57
27
80
63
39
4
5
7
11
0
2
6
Treatment
Observation
Mabthera
External-Beam Radiation Versus
Systemic Radioimmunotherapy
External-beam radiation therapy
Radioimmunotherapy
Ab non coniugati Ab radioconiugati
•Lymphoma cells are inherently sensitive to
radiation
•Continuous low-dose radiation to tumour
cells
•RIT also destroys neighbouring tumour
cells by a ‘cross-fire’ effect
Ibritumomab
B
Yttrium-90
Tiuxetan
90Y
Anti- CD 20
•
beta emittente puro
•
90 = 5 mm
•
T1/2 = 2,5 gg
•
uso “outpatient”
Zevalin 90Y Ibritumomab tiuxetan
Genetic and molecular targets in lymphoma
L.S. Bachegowda, S.K. Barta; Future Oncol., 2014
• BCL-6, BCL-2, CCND1, c-myc sono proteine regolatorie del ciclo
cellulare, generate da traslocazioni cromosomiali, impattano
negativamente su prognosi del linfoma
Double-Hit
(doppio riarrangiamento)
Double-expressing
(doppia iperespressione)
MAB anti-CXCR4
(linfomi T)
Oblimersen (oligonucleotide antisensoASO) down regola BCL-2.
Oblimersin + R: ORR 40% nei nlinfomi
refrattari
Antiapoptotic
chemokines
PD-1 lega
PD-L1 e
inibisce T
reg.
Up-regolazione
CTLA-4
< T citotossici
Mab AntiPD1/PDL-1 (+Rit.)
(> sorveglianza T)
Lymphoma
express PD-1
Regulatory
T cell
EPIGENETICA
Vorinostat
Romidepsin
acetylation
Azacitidina
Decitabina
Controllano:
angiogenesi, apoptosi,
metabolismo cell.
idelalisib
enzastaurin
perifosine
bortezomib
Temsirolimus
everolimus
Proteine regolatrici del ciclo cellulare
Proteine JAK-STAT
Overespressione in c.
linfomatose blocca
apoptosi
Pacritinib
(blocca JAK-2)
B- cell Receptor (BCR) signaling
complex
MIELOMA MULTIPLO
MGUS
indolent
myeloma
Fortuitous diagnosis
overt
myeloma
progressive
myeloma
Symtoms driven diagnosis
Bone disease hypercalcemia
NO THERAPY
Anemia
infections
THERAPY
renal disease amiloidosis
osteoclast
activation
angiogenic
switch
infections
immune
failure
tumor
escape
MGUS
indolent
myeloma
overt
myeloma
progressive
myeloma
genetic
alterations
1- Primary IgH translocations
MGUS (up to 50%)
MM (up to 90%)
2- Aneuploidy
MGUS (up to 80%)
MM (100%)
3- del (13)
MGUS (up to 20%)
MM (up to 50%)
MGUS
indolent
myeloma
overt
myeloma
progressive
myeloma
genetic
alterations
Davies et al., Blood. 2003;102:4504-4511
MGUS
indolent
myeloma
overt
myeloma
progressive
myeloma
genetic
alterations
Davies et al., Blood. 2003;102:4504-4511
MGUS
genetic
alterations
microenvironment
perturbation
indolent
myeloma
overt
myeloma
progressive
myeloma
MICROAMBIENTE
MIDOLLARE
Mieloma
intramidollare
IL6 e VEGF
switch angiogenico
neoangiogenesi
aumento osteolisi
Mieloma
extramidollare
PC normale
Traslocazione
secondaria
(oncogeni non PC)
Traslocazione
primaria Ig-H
MGUS
14q32 (50%)
del 13 (50%)
C-MYC
N-RAS, K-RAS
P16 ipermetil.
p53
Le interazioni fra plasmacellule e microambiente
midollare sono cruciali per la crescita del MM
Il microambiente midollare del MM
comprende
SC
IL6
IGF1
Interazioni fisiche-biochimiche-molecolari tra
RANK
oc
EC
Cellule
Citochine
Matrice
extracellulare
determinano
 sopravvivenza, proliferazione e
migrazione delle PC
 malattia ossea, immunodeficienza, anemia
 resistenza ai farmaci
ob
L
RANKL
Le interazioni fra plasmacellule e microambiente
midollare sono cruciali per la crescita del MM
Il microambiente midollare del MM
comprende
SC
IL6
IGF1
Interazioni fisiche-biochimiche-molecolari tra
RANK
oc
EC
Cellule
Citochine
Matrice
extracellulare
ob
determinano
 sopravvivenza, proliferazione e
migrazione delle PC
L
RANKL
RANKL
RANK
SC
VEGF
IL6
IGF1
oc
 malattia ossea, immunodeficienza, anemia
 resistenza ai farmaci
MIP 1a
EC
VEGF
ob
L
Pleiotropic
activities
Bruno B, Rotta M, and Boccadoro M,
Lancet Oncology 2004
New drugs:
Multiple Pathways, Multiple Targets
TALIDOMIDE
LENALIDOMIDE
BORTEZOMIB
Mitsiades et al. Blood 99: 4079, 2002
Hideshima et al. J Biol Chem 277: 16639, 2002
MM Cell Growth
IL-6
TNF
VEGF
ICAM-1
VCAM-1
Bone marrow
VEGF
bFGF
Bartlett JB et al. Nature Reviews/Cancer. 2004
Cool RM et al. Pharmacotherapy. 2002;
Vessels
Stromal Cells
IFN-g
IL2
T CD8
Proteasoma: degrada proteine
ubiquitinate (etichettate)
3 tipi di proteasi:
• proteasi caspasi-like
• proteasi tripsina-like
• proteasi chimotripsina-like
BORTEZOMIB è un inibitore
reversibile della attività
chimotripsina-like del
proteasoma
J Adams, M Orlowski, PG Richardson
Inibitore reversibile
della attività
chimotripsina-like
Paziente candidabile al trapianto
risposte post-ASCT
90%
VGPR
88%
80%
80%
77%
75%
70%
61%
60%
50%
53%
49%
44%
50%
44%
42%
40%
32%
30%
20%
10%
0%
TD
VAD
Macrò
ASH 2006
TAD
VAD
Lokhorst
Hematologica 08
VTD
TD
Cavo
ASH 2008
VD
VAD
Harousseau
ASH 2008
PAD
VAD
Sonneveld
ASH 2008
PAD*
VDD*
Palumbo
ASH 08
Jakubowiak
ASH 2008
*Mel 100
*6 cicli
The present / future
Target
Agent
Stage of
development
Inhibitor of
proteasome
Carfilzomib
ASH 2010: phase1
Imids
Immmune system
Pomalidomide
Phase 2
Inhibitors of
(epigenetics)
Histone deacetylase
Vorinostat
panobinostat
ASH 2010: phase 2
Phase 2
HSP 90
tanespimycin
Phase 1
BCL2
oblimersen
Phase 1/ 2
Akt
Perifosine
Phase 1
MAPK
SCIO-469
preclinical
Il 6
CNTO328
Phase 1
CD 56
BB-10901
Preclinical
CD 138
BT062
Phase 1
CS1
Elotuzumab
Phase 1
telomerase
mTOR (rapamicina)
GRN163L
temsirolimus
Phase 1/2
Phase 1/2
Inhibitors of
MAB anti-
Inhibitors of
M di Hodgkin’s
Linfoma di HD
• Incidenza bimodale: giovane (SN) e
secondo picco in età avanzata
• HD classico: SN (>50%),CM (30%), PL
(<10%), DL
• NLPHL: nodulare (prev. linfocitaria)
• 40% dei casi patogenesi EBV correlata
• Deficit del sistema immunitario (++
infezioni opportunistiche)
Origini delle cellule HRS e LP
LP: B monoclonali dal GC, BCL6+ •
HRS coesprime marcatori di:
T: CD3, NOTCH1, GATA3
c. citotossiche: granzyme B,
perforina
B: CD20
c. dendritiche: fascina, CCL17
c. NK: ID2
c. mieloidi: CSFR1
c. granulocitarie: CD15
• marker di attivazione CD30
• 20% anomalie cromosomiche
down regolazione dei
geni B e esprimono
fattori di trascrizione
delle HSC
Cellule tumorali di Reed-Stenberg o B linfociti sono
lo 0.1-2% del tessuto tumorale
•
• Il microambiente è il 99% della massa tumorale
Blocca polimerizzazione della
tubulina
100-1000 x potente di doxo
Catepsina citoplasmatica
scinde legame con MAB
no effect
Results of a Pivotal Phase II Study of
Brentuximab Vedotin for Patients With
Relapsed or Refractory HD Lymphoma
A. Younes, et al., JCO 2012
Considerazioni conclusive
• La presenza di un bersaglio molecolare sensibile è un
elemento necessario, ma talora non sufficiente per
una risposta clinica ottimale
• E’ poco probabile che “l’evento imatinib” possa
ripetersi di frequente, perché è poco probabile che
un singolo agente da solo possa curare un tumore
• E’ più probabile che i farmaci diretti contro bersagli
molecolari possano esprimere la loro massima
efficacia in combinazione con altri farmaci (altri
farmaci molecolari, chemio-immunoterapia, vaccini..),
ma:
• diventa essenziale identificare marker prognostici in
grado di predire la risposta alle differenti terapie