il monitoraggio remoto legato alla telemedicina

il monitoraggio remoto legato alla telemedicina: conclusioni e domande
Emanuela Folco e Andrea Peracino
Fondazione Giovanni Lorenzini, Medical Science Foundation Milano e Houston
Lo sviluppo della Information and Communication Technology (ICT) ha consentito di disporre di
uno strumento importante per lo sviluppo nei vari paesi di una risposta sempre più adeguata dei
servizi sanitari. Proprio tale tecnologia ha consentito non solo un progressivo miglioramento della
attività del medico vicino ai suoi assistiti, ma anche di potere adeguare meglio i percorsi di
Telemedicina nel superare le distanze tra il medico e il soggetto assistibile.
Da un certo numero di anni, e non solo nei paesi caratterizzati da grandi distanze tra l’insediamento
delle persone e la sede dei medici di intervento sulle stesse, ma anche in paesi a grande ed efficiente
densità del rapporto medico-paziente, il tema della telemedicina ha avuto diversi ma ripetuti
richiami di sviluppo anche se tra loro diversi.
Recentemente (2010) la WHO stabiliva dei capitoli di intervento principale della telemedicina in
teleradiologia , teledermatogia , telepatologia , and telepsicologia, come anche in quattro
meccanismi , facilitanti la promozione e lo sviluppo delle soluzioni di telemedicina a breve o a
lungo termine, indovandoli nell’uso di una agenzia nazionale, di politiche e strategie nazionali, di
uno sviluppo scientifico e dei sistemi di valutazione.
Già in quell’epoca si valutava intorno il 30% il numero delle nazioni che avevano una agenzia
nazionale per la promozione e lo sviluppo della telemedicina. Circa il 70% delle nazioni ritenevano
necessarie maggiori informazioni sul costo e sul rapporto costo/efficacia della soluzioni di
telemedicina , e il 50% richiedevano maggiori informazioni sulle infrastrutture necessarie
nell’implementare soluzioni di telemedicina.
L’Italia risultava in tale documento, insieme a Russia, Australia, e alcune nazioni africani, non
avere risposto alle richieste di informazione della WHO.
Successivamente infatti il Ministero della Salute Italiano il 7 luglio 2011, informava di avere
l'obiettivo di analizzare in modo sistematico i servizi di home care realizzati sul territorio e
diffondere le buone pratiche sotto il profilo organizzativo, clinico-assistenziale, tecnologico ed
economico, nell'ambito della telemedicina. Informava inoltre di avere stipulato, nel 2007, una
convenzione con la Regione Emilia Romagna, oggetto di successivi rinnovi, per la realizzazione
dell'Osservatorio nazionale per la valutazione ed il monitoraggio delle applicazioni eCare.
All'Osservatorio partecipano le Regioni Toscana, Liguria, Marche, Campania e, dal 2009, anche le
Regioni Veneto e Sicilia. Dal 2011 partecipa anche la Regione Lombardia.
Più recentemente, il 20 febbraio 2014, veniva sancita in Conferenza Stato Regioni l’Intesa sul
documento “Telemedicina – Linee di indirizzo nazionali”. A fronte della diffusione non organica di
servizi sanitari erogati con modalità di Telemedicina, il Ministero della Salute, in accordo con le
Regioni predisponeva le Linee di indirizzo per disporre di un modello di governance condivisa
delle iniziative di Telemedicina, volta all’armonizzazione degli indirizzi e dei modelli di
applicazione di questa modalità di erogazione/fruizione di servizi a distanza. Le Linee di Indirizzo
individuavano alcuni elementi di riferimento necessari per una coerente progettazione ed impiego
di tali sistemi nell’ambito del SSN, delineando un quadro strategico nel quale collocare gli ambiti
prioritari di applicazione della Telemedicina, analizzando modelli, processi e modalità di
integrazione dei servizi di Telemedicina nella pratica clinica, e definendo classificazioni comuni,
affrontando aspetti concernenti i profili normativi e regolamentari e la sostenibilità economica dei
servizi e delle prestazioni di telemedicina.
In realtà l’Italia non era assente dalla tematica della Telemedicina. Numerose sono da molti anni le
iniziative progettuali ed esecutive, le sperimentazioni concluse, e i diversi cammini processuali
avviati e anche efficentati. Mancava, come tutt’ora manca, un indirizzo, e un sistema di validazione
controllo che deve essere fatto dal Ministero della salute in un configurazione italiana e non
regionale, in considerazione delle caratteristiche proprie della Telemedicina. Non appare infatti
costruttivo dare degli indirizzi regionali in una tematica che di locale ha solo la posizione del
paziente, che comunque può essere raggiunto da altri fornitori di servizio, anche non italiani, come
effettivamente avviene. Il Ministero definisce il documento presentato (ma di difficile reperimento)
come un importante risultato, in quanto per la prima volta, a fronte di numerose iniziative
progettuali o sperimentazioni concluse, ma non messe a sistema, vengono dati indirizzi per una
disciplina uniforme della Telemedicina nell’ambito del Servizio sanitario nazionale. Si evidenzia,
inoltre, e viene previsto nell’Intesa, che il recepimento delle Linee di indirizzo da parte delle
Regioni e province autonome sia valutato in sede di verifica annuale degli adempimenti regionali
da parte del Comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’Intesa
Stato-Regioni del 23 marzo 2005.
In relazione a quanto espresso sopra, le molte e anche avanzate attività di Telemedicina sviluppate,
in modo singolare da Organizzazioni locali, in attesa di ricevere dalle Regioni o dal Ministero un
sistema di adeguamento, non tanto tecnologico, ma di percorsi e di protezione delle esigenze e delle
peculiarità del singolo soggetto-paziente, rimangono portatrici di stimoli, ma non di risultati
ricadenti sulla salute e poi sui costi. Il volere favorire in questi percorsi i professionisti (specialisti,
MMG, infermieri, tecnici…), le organizzazioni e le istituzioni operanti nel mondo della salute ad
erogare servizi sempre più efficaci ed appropriati nella cura della persona e nel miglioramento della
qualità di vita, rimane un problema aperto. Oggi la gestione dei malati cronici copre circa il 70%
della spesa sanitaria ed il problema è destinato a diventare ancor più drammatico per la situazione
demografica e macroeconomica.
L’uso dei sistemi tecnologici legato alla Telemedicina non deve diventare un percorso a sé, separato
dalle potenzialità professionali del medico e dei suoi collaboratori.
Lo stetoscopio di legno sviluppato da René-Théophile-Marie-Hyacinthe Laennec (Quimper, 17
febbraio 1781 – Kerlouarnec, 13 agosto 1826) qualche anno fa (un certo numero) , e la progressiva
padronanza, anche economica, della ecografia (Scott D. Solomon, M.D., and Fidencio Saldana,
M.DPoint-of-Care Ultrasound in Medical Education — Stop Listening and Look. N Engl J Med
2014; 370:1083-1085), sono mezzi semplici di avvicinamento del medico al problema del paziente,
anche se ne riduce l’avvicinamento fisico allo stesso, ma ne moltiplica non la distanza ma la
efficienza diagnostica, interpretativa e di intervento. Insomma la telemedicina non va vista nel
significato attuale di nuova disciplina, ma come uno dei mezzi di perfezionamenti di avvicinamento
e comprensione dell’individuo da parte dello specialista.
I ministeri, come i legislatori, non possono ignorare questo. Il medico di medicina generale
continuerà ad essere il riferimento per il paziente ma gli chiederà di diventare suo alleato nel
prendersi cura della sua salute, rispettando un programma di visite ed esami, importanti per tenere
sotto controllo la sua malattia e migliorare la sua qualità di vita.
Quali sono le aree di maggiore interesse per un approccio efficiente e soprattutto efficace di
telemedicina?
Indubbiamente nella situazione attuale di approccio al sistema in modo apparentemente esterno al
servizio sanitario nazionale, i multipli approcci “indipendenti” sicuramente strutturati in modo
efficace possono portare dei benefici a gruppi di pazienti, ma non possono incidere in modo
sufficiente sui costi della sanità del paese. Le aree sono molte, e se ne portano solo tre.
I numeri che spaventano non sono pochi :
oltre € 135 miliardi (9% del PIL) all’anno (2012) di cui € 113 miliardi (il cui valore cambia non i
poco a seconda delle prospettive dei controllori e dei legislatori) nel sistema sanitario pubblico, e
oltre 20 miliardi (c’è chi esprime 30 miliardi, ma anche qui non c’è una valutazione precisa e
soprattutto condivisa) come partecipazione diretta del cittadino. Oltre 26 miliardi e 5 miliardi
rappresentano la spesa diretta per i farmaci fuori e dentro l’ospedale. Circa € 12,5 miliardi nel sono
spesi nel 2008 per i ricoveri uomini, e oltre € 12,2 miliardi per i ricoveri donne.
Il costo totale dei ricoveri aggirantisi sui 25 miliardi sono distribuiti: € 4,8 miliardi (19,6 %) per
il sistema cardiovascolare; € 3,3 miliardi (13,3%) per il sistema muscolo scheletrico; € 2 miliardi
(8,4%) per l’apparto digerente ; € 2 miliardi (8,3%) per l’apparato respiratorio; € 2 miliardi
(8,1%) per il sistema nervoso centrale; € 1,3 miliardi (5,3%) per l’apparato riproduttivo; € 1,2
miliardi (5,0%) per rene e vie urinarie. Oltre € 22 miliardi (come costi diretti, indiretti e perdita di
produttività) costituiscono l’impegno economico nell’area cardiovascolare in Italia.
Le domande sono: quanto di quelli nominati è costo per la malattia e quanto è investimento per
la salute? quanto è speso nell’ospedale? quanto è speso negli ambulatori? quanto può essere
investito nella, o migliorato dalla, Telemedicina e con quali risultati?
Proseguiamo con alcune prospettive come segue.
La compliance nel modello farmaceutico: Simulando di poter raggiungere tutti i soggetti italiani
con elevati valori di colesterolo (stimati in 3 milioni), proiettando l’intervento medico verso una
compliance totale nei confronti di una terapia con statine, e lavorando sulla proiezione della
ospedalizzazione per eventi cardiovascolari dal 2007 al 2050 (seguita con il trend attuale), è stato
calcolato un risparmio annuale (dedotti i costi dell’intervento farmaceutico, senza considerare il
calo di costo unitario dovuto all’introduzione dei generici) di € 2,9 miliardi nel 2012, e € 4 miliardi
nel 2040.(Vincenzo Atella: Atherosclerosis Supplements 2009; 10: 12-13)
L’impatto dei fattori di rischio sul modello cardiovascolare era stato calcolato nel 2005 in modo
seguente: Alimentazione corretta e attività fisica, da sole, forniscono una riduzione del PAR
(Population Attributable Risk = rischio attribuibile, a livello di popolazione) pari al 32,8%. La
riduzione dell’alterazione del rapporto apo B/apo A equivale a un PAR del 12,5% .La riduzione
dell’aumento della circonferenza addominale è pari al 5,0%. La riduzione del rischio attribuibile
all’ipertensione ha un PAR del 1,8%. il totale diventava quindi 52,1%.
Lo scenario ipertensione rappresenta un'altra area-obiettivo:
Fra i circa 60 milioni di residenti in Italia, il 51.48% è costituito da donne, il cui 72 % è più anziano
dei 30 anni, mentre gli uomini sono oltre il 68%. Il 31% e il 33% delle donne e degli uomini
sopra i 30 anni sono ipertesi. Di questi il 73% ha una diagnosi ed è trattato per la ipertensione.
Gli eventi totali registrati in tali soggetti ammontano a oltre 1.350.000, su oltre 934.000 soggetti
diagnosticati e oltre 420.000 in soggetti non diagnosticati. Il costo della ospedalizzazione e dei
farmaci usati fuori ospedale supera i €6.350.000.000 . Se i soggetti avessero una migliore aderenza
alla terapia si avrebbe ogni anno una riduzione di costi di quasi €95 milioni. Il costo annuale, in
questo studio, di un farmaco è stato calcolato essere di €280 per persona, e il costo del ricovero
annuale è stato calcolato essere di 3.939 (F. S. Mennini et alii Cost of poor adherence to antihypertensive therapy in five European countries Jan 2014 Eur J Health Econ DOI
10.1007/s10198-013-0554-4).
Quanto e dove la telemedicina può rispondere ad una serie di domande?
Quanto di sopra prospettato costituisce area della Telemedicina anche in un paese ad alta densità
assistenziale come l’Italia? Quanto dei numeri citati possono essere oggetto di un attento ma
continuato percorso a distanza guidato dal medico di famiglia, con il supporto dello specialista se
necessario? Possono le eventuali risposte aiutare a superare le barriere geografiche e le
inerzie/attività regionali e migliorare l’evoluzione di questi soggetti.
Quali sono le barriere che impediscono un tale impegno. È necessario costruire i pannelli di esperti
come recentemente attivati dal Ministero?
In attesa che la Commissione nominata dal Ministero della Salute dia una risposta a quanto dallo
stesso prospettato, anche se con un certo ritardo rispetto ad altri paesi e cercando ci capire quanto
della telemedicina possa essere inserito come avanzamento nel meccanismo del Sistema Sanitario
Nazionale e quanto possa rappresentare una esigenza del sistema assistito e quanto una risposta
adeguata del sistema assistenziale, si è cercato di esaminare alcuni percorsi già in atto non solo per
l’Italia come si vedrà.
Nel caso ci si riferisce ad una realtà operativa italiana nota come Telbios SpA.
Nel paziente acuto e/o complesso, lo specialista risponde alle richieste del paziente registrato e lo
guida verso un percorso di stabilizzazione delle condizioni nello stretto contesto operativo del
sistema. In questo caso si attiva un teleconsulto che coinvolge una rete di specialisti che
individuano impostano interventi di prima e seconda opinione. Lo strumento rappresenta un
integrazione e un supporto (sicuramente per tempi e per alcune appropriatezze specialistiche) del
meccanismo del pronto soccorso, o della diretto avvio del soggetto sistema hub and spoke (che
dovrebbe rappresentare per esempio per la cardiologia in Italia una evoluzione proposta ma ancora
non realizzata a dovere).
Il paziente cronico spesso ad evoluzione pluripatologica, viene assistito non solo nella propria
gestione, ma anche nell’ottimizzazione dell’intervento di specialisti diversi, nei propri percorsi
essenziali di tele-monitoraggio (non solo cardiologico) di coordinamento degli approcci, e di
gestione del proprio sistema di intervento a casa. In questo gruppo non vanno dimenticati i portatori
di patologie invalidanti come ictus, demenza, Alzheimer etc. il cui necessario, spesso plurigiornaliero monitoraggio e supporto non può essere condiviso con il sistema sanitario, o con il
regime di degenza prolungata in sistemi adeguati. Ma anche in questi ultimi ambienti il percorso
vitale del soggetto come anche l’ausilio degli operatori locali necessitano di un coordinato e
continuato sostegno da parte della scienza medica a distanza.
Il soggetto apparentemente sano, ma sicuramente abbisognevole di supporto per la propria
salute, come l’anziano, la donna in gravidanza, il bambino, e i soggetti con patologie invalidanti ma
fuori della assistenza sistemica, in cui è necessario impostare percorsi di prevenzione, nutrizione,
life styling. In questi soggetti, non pochi, i percorsi di salute devono potere avere indirizzi, ma
anche osservazioni e monitoraggi, che non sono eseguibili in modo corretto solo attraverso il
sistema sanitario e tanto meno con l’aiuto delle stampa più o meno generica.
Sono queste le aree dove il tele-monitoraggio, il coordinamento della cura, e la costruzione del
soggetto consapevole della propria salute, occupano in modo diverso le necessarie interazioni tra il
mondo medico, infermieristico, tecnico e il soggetto e la sua famiglia. La distribuzione delle
esigenze di intensità di intervento/cura è inversamente proporzionale alla distribuzione della
numerosità dei soggetti a rischio: il 5% di soggetti nell’area acuta ad altissimo rischio, il 15 %
nell’area ad altro rischio, il 25 % nell’area a basso rischio, il 55% nell’area della prevenzione e della
promozione della salute. in queste dimensioni si sviluppano i sistemi di arruolamento, valutazione
del bisogno clinico, pianificazione e coordinamento della cura, monitoraggio, educazione, e
valutazione continua.
In alcuni paesi (vicini all’Italia per densità di popolazione e servizi medici) la valutazione negli anni
della performance di questo approccio ha evidenziato una riduzione evidente dell’accesso al pronto
soccorso, e alla ospedalizzazione, una riduzione evidente dei costi, e una riduzione della mortalità
(Whole System Demonstrator Programme Headline Findings – December 2011 UK Department of
Health).
Ci sono aree che possono avere un sostegno importante dai servizi di telmedicina?
Tra i 6 e i 9 milioni di persone soffrono di demenza in Europa ogni anno con una maggioranza
rappresentata dalle donne rispetto agli uomini. Sono oltre 5 milioni i DALYs (disability-adjusted
life year) che corrispondono all’8% del valore totale.(Nature 2012; 483: 269). Il peso economico
annuale, per costi diretti e indiretti, in Europa, di tutti i disordini cerebrali supera i € 790 miliardi,
che si aggiungono ai € 200 miliardi spesi per le malattie cardiovascolari e ai € 150 miliardi spesi per
il cancro, componenti queste ultime due patologie (insieme a diabete, obesità e malattie croniche
respiratorie) delle malattie croniche non diffusibili – NCD. Non solo dal punto di vista dei costi,
ma soprattutto dal punto di vista dei meccanismi fisiopatologici e dello sviluppo clinico esistono dei
legami profondi tra alcune delle patologie appartenenti alle NCD e alcune di quelle appartenenti a
BD. Sono spesso patologie legate all’invecchiamento e in alcuni casi si sviluppano e sono presenti
in modo subclinico molto prima della loro manifestazione clinica.
Il Libro bianco 2012 della Università Cattolica, Roma calcolava che fra i 65 e 74 anni vi è il 10,3%
della popolazione italiana, mentre quella di 75 anni ed oltre rappresenta il 10,0%. Un anziano su
quattro vive in un nucleo monofamiliare. Il 15,1% degli uomini di 65 anni , e il 38,0% delle donne
di 65 anni ed oltre vive sola. Le famiglie con almeno un anziano sopra i 65 anni sono il 36,5%. Le
famiglie composte da tutti anziani ultra 65enni sono il 23,1%; il 43,0% dei sopra i 65enni dichiara
di essere affetto da almeno una delle principali patologie. La percentuale di disabili nella classe di
età 65-74 anni risulta del 7,5%, mentre nella fascia di età 75 anni ed oltre è pari al 32,0%.
In Italia il 6,6 per cento degli anziani ultra 65enni utilizza una badante, una percentuale che aumenta
nelle regioni del Nord, in cui il rapporto diventa di circa uno su dieci. È la forma più diffusa di
assistenza, dopo quella fornita dai familiari. http://www.assistere.net/i-servizi/cosa-bisogna-saperesulle-badanti/quanto-costa-assumere-una-badante.html.
In Italia lavorano 774.000 assistenti familiari - o “badanti” di cui 700.000 straniere (fonte Inps,
Istat, Agenas). Il costo di una badante convivente – su anziano non autosufficiente (livello CS) è di
€ 1440,54 al mese. Le famiglie italiane sostengono una spesa pari a € 9, 352 miliardi per retribuire
il lavoro regolare o meno delle badanti.
http://www.qualificare.info/upload/DOSSIER_Badanti_la_nuova_generazione.pdf
In conclusione
Si augura alla commissione espressa dal Ministero della Salute di Genere possa migliorare la
visione di questo scenario per dare i suggerimenti adeguati su come utilizzare il concetto di
telemedicina nella tematica della sanità e dei costi che ad essa afferiscono.
12 aprile 2014