RELAZIONE DI CONSULENZA TECNICA MEDICO

RELAZIONE DI CONSULENZA TECNICA MEDICO-LEGALE
IN PERSONA DI S. L., NELLA CAUSA CIVILE C. L. GIUSEPPE +
4 / AZIENDA OSPEDALIERA
PROC. N. ____/201_ R.G.
Io sottoscritta prof. EVS, docente di Medicina Legale presso l’Università degli Studi,
ho ricevuto incarico dal sig. G.R. del Tribunale, dott.ssa C. di procedere a consulenza
tecnica medico-legale relativa al decesso di S. L., al fine di rispondere con relazione
scritta ai quesiti posti nell'ordinanza di incarico. Successivamente ho proceduto a
regolare convocazione delle parti. Le operazioni tecniche hanno così avuto regolare
inizio il 16/07/2015, nello studio del prof. NG, prof. associato di chirurgia
nell’Università di Palermo (da me individuato quale collaboratore tecnico per la parte
specialistica). E’ intervenuto alle operazioni tecniche il dott. Carmelo Galipò consulente
di parte dei sigg. C. (v. all.to verbale).
DAI FASCICOLI DI CAUSA
Risulta dai fascicoli di causa e dalla documentazione presente in atti che S. L. di anni
84, sofferente di ipertensione arteriosa, artrite reumatoide ed artrosi polidistrettuale,
vasculopatia cerebrale cronica, ipoacusia grave, glaucomi, nel maggio del 2009 veniva
ricoverata presso l’Ospedale per stato settico, con diagnosi di dimissione – risolto il
quadro settico di base - di meningoencefalite da str. pneumoniae, cardiopatia
aterosclerotica, vascolopatia cerebrale cronica, episodio intercorrente di dermatite
allergica iatrogena nonché consiglio di un’assistenza cardiologica. Il 21/9/09 la donna
veniva ricoverata presso l’Ospedale con diagnosi di P. AOCP IV stadio degli arti
inferiori con lesioni ischemico necrotiche e da decubito al tallone sin. Per tale motivo
il 22/9/09
1
un’arteriografia degli arti inferiori evidenziava: “occlusione distale della femorale e
poplitea sin e TA e TP occluse, pervia l’interossea ainiatra, TA e TP di destra occluse;
la donna veniva quindi dimessa con l’indicazione: per un alto rischio di mortalità e
morbilità nel sottoporla ad intervento chirurgico maggiore di rivascolarizzazione si
opta per terapia del dolore con neuro stimolazione midollare. Il 29/10/09 la S. veniva
ricoverata presso il Policlinico con diagnosi di “ischemia critica bilaterale arti
inferiori”. Gli esami di laboratorio eseguiti in pari data evidenziavano K
3.1 mmol/L, RBC 3550000 mmc, Hb 10.1 gr%, HCT 31%. Nel corso del ricovero la
donna veniva sottoposta ad esami di laboratorio ed esami ECG. Il 4/11/2009, previa
acquisizione del consenso da parte del figlio (C. R.) la S. veniva sottoposta, in anestesia
locale, ad intervento chirurgico di “PTA AFS dx e vasi di gamba”, eseguito dai dott. B.
e D. Alle ore 15.00, veniva annotata in cartella PA 100/55, alle ore 15.45 “la paziente
diventa poco responsiva agli stimoli verbali, PA 50 mm Hg, polsi periferici non
rilevabili, polso carotideo presente. Si esegue EGA (pH 7.419, pCO2 26.8 mmHg, PO2
73.4 mmHg, K 2.94, tHb 5.8 g/dL, Hct 17.9%, cHCO3 16.9 mmol/L, lac 4.3 mmol/L).
Si infonde Emagel 1 flac con rapida ripresa del sensorio. Ore 16.15 PA 85/50. Ore
16.30 PA 90/50. Si esegue emotrasfusione sacca n. 604118 GRC. A livello della coscia
dx presenza di ematoma non in tensione. Si rinnova bendaggio compressivo. Ore 18.00
termina emotrasfusione (non si sono verificate reazioni avverse). Ore 19.00 parametri
emodinamici stabili (PA
125/100). Pz vigile. Ore 21.15 si esegue emotrasfusione. Nei giorni seguenti le
condizioni della paziente si mantenevano stazionarie. Alle ore 14.30 veniva richiesta II
determinazione e compatibilità per due sacche di GRC. Il 7/11/2009, in elezione, in
anestesia peridurale e rischio ASA III, la S. veniva sottoposta ad intervento chirurgico
di bypass femoro-peroniero. In prima giornata post-operatoria, alle ore 21.00 la S.
lamentava dolore all’arto inferiore sinistro per il quale veniva somministrata una fiala
di lixidol. Alle ore 23.00 veniva rilevata contrazione della diuresi, per tale motivo veniva
somministrata soluzione fisiologica 500 cc e 1 fiala di lasix; veniva inoltre monitorata
- nelle ore seguenti – la diuresi. Alle ore 15.00 veniva registrato diuresi regolare.
Controllo medicazioni che non presentano sanguinamento. Alle 19.00, alla luce degli
esami ematochimici venivano richieste 2 sacche di PFC ed alle ore 21.45 iniziava
trasfusione. Nel prosieguo, venivano registrate condizioni cliniche stazionarie,
20
20
medicazioni ferite secernenti; veniva aggiunta in terapia ATIII 1 f x 2 e ferlixit 1 f in
100x2 e veniva programmata routine ematochimica con enzimologia per il pomeriggio.
Alle ore 13.30 la donna si presentava dispnoica, diuresi contratta, veniva eseguito, alle
ore 13.57, EGA venoso (pH 7.391, pCO2 28.6 mmHg, PO2 26.2 mmHg, tHb 6.7 g/dL, Hct 20.8%,
Lac 2.5 mmol/LcHCO3 16.9 mmol/L).
Non si apprezzano polsi arteriosi. Presione arteriosa
non rilevabile. Si somministra 1 f di solumedrol 1000. Gli esami ematochimici eseguiti
in urgenza alle ore 15.18 evidenziavano proteine totali 3.9 g/dl, LDH 769 U/L, CPK 467 U/L,
K 2.9 mmol/L, calcio 6.34 mg/dl, ferro 18 µg/dl, colinesterasi 2734 U/L, troponina I 1.52 ng/ml e
mioglobina 787 ng/ml.
Alle ore 17.45 veniva registrata PA 90/60 mmHg. Alle ore 21.00
veniva consigliato di aumentare Clexane 4000 1fx2 e prescrizione di nuova valutazione
enzimologia miocardica per la sera con emocromo di controllo post-trasfusione. Alle
ore 22.10 veniva iniziata trasfusione di 1 sacca di GRC, conclusasi alle ore 1.00. Alle
ore 1.20 la S. si presentava francamente dispnoica ed ipotesa, polsi non valutabili.
Si somministrava emagel, solumedrol 500, bicarbonato 84%, si aumentava l’O2 terapia
e si somministrava per via collaterale sol. Fis. 500 con Kflebo (30 mEq)e calcio
gluconato. Alle ore 2.00 si aveva ripresa del compenso presosrio e regressione della
sintomatologia dispnoica. L’11/11 le condizioni cliniche si presentavano scadenti (PA
90/60 mmHg, SO2 92%, FC 90 bpm. Alle ore 13.30 le condizioni della paziente si
presentavano ulteriormente peggiorate ed alle ore 18.45 - dopo esecuzione nelle ore
precedenti di esami ematochimici e visite cardiologiche ed ECG - la donna veniva
sottoposta a trasfusione di due sacche di PFC. Le condizioni cliniche continuavano a
permanere scadenti anche nelle ore ed il giorno successivo, veniva ulteriormente
sottoposta a trasfusione di 1 sacca di GRC. Alle ore 20.30 la diuresi da contratta diventa
anurica, la paziente vigile non risulta collaborante ed alle ore 22.30 risponde solo agli
stimoli dolorifici profondi. Alle ore 2.30 del 13/11/09, nonostante le manovre
rianimatorie attuate, veniva registrato l’exitus della S.
Nei fascicoli di parte attrice è presente la seguente documentazione medica:
1) copia di cartella clinica relativa al ricovero di S. L. dal 21/9/2009 al
23/09/2009 nell’UO di Chirurgia Vascolare del PO. Dalla lettura del documento
risulta: “diagnosi di ingresso: AOCP IV lesione necrotica tallone sin – diagnosi di
dimissione:
AOCP
IV
-
condizioni
patologiche
associate:
ischemia
cerebrovascolare cronica - iperplasia prostatica. storia clinica: … anamnesi
patologica remota … ipertensione arteriosa in trattamento, meningoencefalite da
21
21
streptococco pneumonite, cardiopatia ipertensiva, vasculopatia cerebrale cronica,
artrite, artropatie diffuse - Anamnesi patologica prossima: la paziente affetta da
AOCP IV con lesione necrotico-ischemica tallone sinistro si ricovera per le cure del
caso - Esame obiettivo: arti inferiori edematosi, ulcera necrotica tallone piede sin
ulcera V raggio piede dx, dolore sotto controllo FANS 15 gg - visite di consulenza
cardiologica 21/9/09: ... PA 130/80 FC 78/min EOC: cardiopatia ipertensiva, attuale
equilibrio emodinamico; ORL: 23/9/09 dott. F.: motivo consulenza ipoacusia, esito
ipoacusia neurosensoriale bilaterale di grado grave”. Diario Clinico: 21/9/2009
ricovero ordinario, visita clinica, medicazione. Si richiede ECG + Rx torace +
prelievo ematico. Domani eseguirà angiografia arti inferiori. 22/9/09: esegue
arteriografia arti inferiori. Domani esami urine e routine. 23/9/09: dimessa”. Al
documento risulta allegata, in copia, la seguente documentazione:
a) ricetta su carta intestata del dott. SB, con prescrizione di ricovero e terapia
farmacologica;
b) modulistica di consenso al trattamento dei dati personali (D.Lgs 196/03) datato
21/9/09 e firmato dal figlio C. Antonio;
c) cartella infermieristica relativa al ricovero di S. L. dal 21/9/2009 al
23/09/2009. Dalla lettura del documento risulta: “... ... allergie a farmaci
imprecisati .... diario: 21/9/09 turno 7-14. Si ricovera h 7.00. E prelievi ematici,
richiesto ECG + visita + Rx torace, è stata medicata; pz assistita dal figlio. E Rx torace
+ ECG + visita cardiologicaritirare referti ematici. Domani arteriografia, da preparare
secondo protocollo – h 10.00 1 f toradol con beneficio, alvo aperto ++, posizionate
spondine – turno 14-21: preparata secondo protocollo, reperito accesso venoso, domani
digiuna per arteriografia – turno 21-7: si è lamentata tutta la notte, stamane deve
eseguire arteriografia - 22/9/09 turno 7-14. Eseguita arteriografia, in corso liquidi
secondo protocollo, domani eseguirà prelievo ematico, diuresi da c.v. valida. E
medicazione ai talloni - turno 14-21: E angiografia A I dx. Bendaggio compressivo in
sede. Domani prelievo ematico. Diuresi valida da catetere vescicale. Pz da vigilare. 22-23/9/09 turno 21-7.00 h 00.30 praticata tp AB per riferito dolore arti inferiori.
Bendaggio compressivo in sede. E controllo ematico post arteriografia. Diuresi valida
da catetere vescicale - turno 7-14. E’ stata medicata, es. cons. ORL, pz in dimissione turno 14-21: h 14.30 dimessa -“;
d) relazione di esami di laboratorio eseguiti il 21/9/09 presso l’UOS di Medicina
Trasfusionale del PO. Dalla lettura del documento risulta: “esami
22
22
microbiologici e virologici “HCV + positivo – esami immunoematologici:
gruppo A POS”;
e) relazione di esami di laboratorio: ematologia, coagulazione, biochimica clinica,
marcatori cardiaci, urine, eseguiti il 21/9/09 ore 9.17, ed il 23/9/09 ore 9.01
presso il Servizio di Patologia Clinica dell’Ospedale (v. allegata tabella).
f) relazione di esame Rx torace del 21/9/09, a firma del dott. GF, eseguito presso
l’UO di Radiologia del PO. Dalla lettura del documento risulta: “… esame
eseguito in decubito obbligato. Marcata accentuazione della trama polmonare con ili
congesti. Ombra cardiaca di dimensioni aumentata a prevalenza ventricolare sinistra”;
g) foglio informativo per il paziente – procedura diagnostica angiografica ,
composto da tre pagine, firmato dal medico dott. M. e dal figlio della paziente;
h) relazione di esame angiografico del 22/9/09, a firma del dott. G., eseguito presso
l’UO di Radiologia del PO. Dalla lettura del documento risulta: “… …
conclusioni: deficit di irrorazione degli arti inferiori per interessamento bilaterale delle
femorali superficiali e grave malattia dei vasi di gamba”;
i) lettera di dimissione del 23/9/09, a forma del dott. SMM, relativa al ricovero
presso l’UO di Chirurgia Vascolare del PO, da cui risulta: “dimettiamo in data
odierna … … ricoverata presso il nostro reparto con diagnosi di ingresso AOCP IV
stadio arti inferiori con lesioni sichemico necrotiche e di decubito sul tallone di sin. In
data 22/9/09 esegue arteriografia arti inferiori che presenta occlusione distale della
femorale distale e poplitea di sinistra. TA e TP occluse. Pervia l’interossea sin. TA e
TP di destra occluse. Valori ematochimici del 21/9/09 creatinemia 0.7 mg/dl, K 3.6
mEq/L, HB 11., PT% 102.7, INR 0.99. … … … Presa visione dell’esame angiografico
e delle condizioni cliniche della paziente che depongono per un alto rischio di mortalità
nel sottoporla a intervento chirurgico maggiore e di rivascolarizzazione si opta per
terapia del dolore con neuro stimolatore midollare. La sig. dovrà presentarsi in data
24/9/09 ore 14.00 presso la Rianimazione dell’Ospedale all’attenzione del dott. B.”;
2) copia di Cartella clinica inerente il ricovero di S. L. dal 29/10/2009 al
13/11/2009 presso la U.O.C. di Chirurgia Vascolare dell’Azienda Ospedaliera
Universitaria Policlinico da cui risulta: “Diagnosi di accettazione: ischemia critica
bilaterale arti inferiori – operata 4/11/09 di PTA ATS dx e vascolarizzazione a.
poplitea, a. peroniera e ATA arto inferiore dx – 7/11/09 bypass femoro-peroniero
in VG 5 arto inferiore sinistro – uscita il 13/11/09 ore 2.30 decesso. Diagnosi
principale di dimissione: aterosclerosi delle arterie native degli arti con ulcerazioni
23
23
– patologie concomitanti: cardiopatia ipertensiva, arresto cardiaco - Anamnesi:
anamnesi: … anamnesi patologica remota: …. Ipertensione, glaucoma, arteriopatia
polidistrettuale, … … riferisce diatesi allergica a farmaci non precisati, interventi
chirurgici appendicectomia - … Anamnesi patologica prossima: La paziente
riferisce l’insorgenza di sintomatologia algica agli arti inferiori bilateralmente dal
mese di gennaio circa con una claudicatio a circa 150 mt; riferisce inoltre un
peggioramento della sintomatologia algica progressivo; nel mese di maggio a
seguito di ricovero ospedaliero presso altra struttura, riferisce l’insorgenza di una
piaga da decubito alla regione calcaneare sinistra, a tutt’oggi presente; riferisce
inoltre l’insorgenza di lesione trofica al dorso del piede dx, nel mese di luglio circa;
per il persistere della sintomatologia algica a riposo agli arti inferiori,
bilateralmente, la pz si ricovera in data odierna presso la nostra UOC per gli
accertamenti e le cure del caso - Esame obiettivo locale:
… arto inferiore
sinistro di forma regolare e volume aumentato per la presenza di abbondante edema;
presenza di eritema sulla faccia mediale di coscia e gamba; presenta lesione trofica
estesa in regione calcaneare; altra lesione trofica presente sulla zona dorsale del
piede sinistro; non cicatricii chirurgiche; sistema pilifero assente; arto lievemente
ipotermico distalmente; polso femorale presente; polsi popliteo e distali assenti –
arto inferiore destro: di forma regolare e volume aumentato per la presenza di
edema, presenza di eritema sulla faccia mediale di gamba; presenza di lesione
trofica sulla faccia dorsale del piede; sistema pilifero assente; ipotermia al
termotatto; polso femorale presente; polsi popliteo e distale non apprezzabili Diario clinico: 29/10/09 si richiedono esami ematochimici + 1^ determinazione,
ECG + visita cardiologica a letto – 30/10/09 condizioni cliniche generali stazionarie,
medicazioni, prosegue terapia – 31/10/09 paziente stabile, medicazioni, prosegue
terapia, prelievo per le ore 16 (sierologia) – ore 22.00 presa visione degli esami
ematochimici si somministra 1 fiala in 500 cc di sol fisiologica e si richiedono
ematochimici per domani mattina – 1/11/09 pz stabile, medicazione, si somministra
IC flebo 30 meq in 500 cc di sol fisiologica. Si richiedono ematochimici per
domani – 2/11/09 condizioni cliniche stazionarie, continua terapia, si aggiunge in
terapia calcio gluconato - 3/11/09 si richiede II determinazione di gruppo sanguigno
e compatibilità per due sacche di GRC. Stazionarietà clinica continua terapia
medica - 4/11/09 intervento chirurgico, routine ematochimica postoperatoria. Si
24
24
aggiungono liquidi ed antibiotico in terapia. Prosegue la restante. – ore 15.00: si
richiede lettura ECG di controllo post-operatorio, PA 100/55 - ore 15.45 la paziente
diventa poco responsiva agli stimoli verbali, PA 50 mmHg, polsi periferici non
rilevabili, polso carotideo presente. Si esegue EGA. Si richiede una sacca GRC. Si
infonde Emagel 1 flac con rapida ripresa del sensorio - ore 16.15 PA 85/50 - ore 16.30
PA 90/50. Si esegue emotrasfusione sacca n. 604118 GRC. A livello della coscia
dx presenza di ematoma non in tensione. Si rinnova bendaggio compressivo - ore
18.00
termina emotrasfusione (non si sono verificate reazioni avverse) - ore 19.00
parametri emodinamici stabili (PA 125/100). Pz vigile - ore 21.15 si esegue
emotrasfusione – 5/11/09 paziente stazionaria, presa visione degli esami
ematochimici (Hb 9.8.). Emocromo per le ore 16.00 e prelievo completo per domani
mattina. Mantenuta compressiva. Prosegue terapia in atto praticata. PA
160/90 mmHg – ore 17.00 si posiziona CVC – 6/11/09 ore 14.30 paziente stazionaria.
Si richiedono II determinazione e compatibilità per due sacche di GRC – 7/11/09
intervento chirurgico. Si richiedono ematochimici per il post-operatorio. Si
aggiungono liquidi in terapia. Si richiedono ematochimici per domani mattina –
8/11/09
condizioni cliniche stazionarie stabili, paziente in atto tranquilla eupnoica a
riposo, afebbrile, vigile ed attenta. Effettuata medicazione, continua terapia – ore
17.00 diuresi
250 cc, si somministra sol gluc5% + 1 f cloruro di K – ore 19.15 400 cc
diuresi. Si richiedono ematochimici per domani mattina - ore 21.00 al giro serale la
pz lamenta algia arto inferiore sinistro, si somministrata una fiala di lixidol - ore
23.00
diuresi contratta. Mucose asciutte. Si somministra 1 fl soluzione fisiologica
500 cc e – ore 23.30 1 fiala di lasix – 9/11/09 ore 00.30 diuresi 100 cc, PA 110/80
mmHg – ore 01.00 si somministra 1 plasil in 500 cc di sol fisiologica – ore 1.35 diuresi
150 cc – ore 3.00 diuresi 400 cc – ore 6.00 diuresi 1200 cc – ore 6.30 si inizia infusione
di K in 500 cc di sol fisiologica a goccia lenta, medicazione. Routine ematochimica
per pomeriggio. Prosegue terapia - ore 15.00 pz tranquilla, diuresi regolare. Controllo
medicazioni che non presentano sanguinamento - ore 19.00 pervengono esiti esami
ematochimici. Si verifica la terapia: sol fis + Kflebo 30 mEq x 2 già prescritta la
glucosata 1 fiala in 100 cc x 2 già prescritta. Alla luce degli esami ematochimici si
richiedono 2 sacche di PFC - ore 21.00 diuresi 700 cc – ore 21.45 inizia trasfusione
di due sacche di PFC (n. 09104962 – 09104968). Condizioni cliniche stazionarie,
medicazioni. Ferite secernenti. Routine ematochimica per pomeriggio. Si
25
25
aggiunge ATIII 1 f x 2 e ferlixit 1 f in 100x2. Prosegue terapia. – ore 13.30 pz
dispnoica, diuresi contratta, si esegue EGA venoso, Non si apprezzano polsi
arteriosi . Pressione arteriosa non rilevabile. Si somministra 1 f di solumedrol000. Si
richiedono emocromo ed ematochimici in urgenza – ore 15.10 PA 90/70 mHg diuresi
75 cc si somministra 1 f di lasix e.v. – ore 16.30 si richiede compatibilità per 2 GRC
(Hb 6.4) e lettura ECG (troponina 1.5) oltre a nuovo prelievo ematico con
emocromo ed esami post trasfusione – ore 17.20 diuresi attiva
300 cc - ore 17.45: PA 90/60 mmHg. - ore 21.00 veniamo contattati dal MdG
dell’UTIC che consiglia di aumentare Clexane 4000 1fx2 nuova valutazione
enzimologia miocardica per stasera con emocromo di controllo post-trasfusionale.
- ore 22.10 la pz inizia trasfusione di 1 sacca di GRC – ore 1.00
la pz termina
trasfusione senza reazioni avverse. Si esegue prelievo post-trasfusione - ore 1.20 pz
francamente dispnoica ed ipotesa, polsi non valutabili. Si somministrava emagel,
PA 70/30 mmHg. Si somministra solumedrol 500, bicarbonato 84%, si aumentava
O2 terapia. Si somministrava per via collaterale sol. Fis. 500 con Kflebo (30 mEq)e
calcio gluconato. Diuresi attiva. Glicemia al Dtx 90 mg/dl - ore 2.00 polsi periferici
valutabili. PA 100/60 mmHg. Sintomatologia dispnoica regredita e buona ripresa
del compenso pressorio. Si richiede nuovo prelievo ematico di controllo per
domattina: emocromo, coagulazione ed ematochimici con enzimologia miocardio
specifica - 11/11/09 condizioni cliniche generali scadenti PA 90/60 mmHg, SO2
92%, FC 90 bpm. Si richiedono due sacche di PFC e prelievo ematico per le ore
16.00 con enzimi … ill. … - ore 13.30 paziente ulteriormente peggiorata in attesa di
valutazione cardiologica urgente di emagel in corso – ore 14.00 consulenza
cardiologica a letto. Si richede nuovo ECG di controllo. Inizia terapia con Revivan
in pompa a 3 ml/h – ore 18.30 si richiedono esami ematochimci specifici di controllo
ore 20.00 - ore 18.45 inizia infusione di due sacche di PFC (n. 09601472 – 09604158)
– ore 20.00 condizioni generali invariate. Diuresi attiva ma lievemente contratta. PA
90/60 mmHgFC 100bpm; SO2 92% - ore 23.00. Si richiede per domattina prelievo
ematico con enzimi MS (troponina in atto 0.71 mg/ml e mioglobina 1954 mg/ml) –
12/11/09: condizioni cliniche scadenti. Diuresi contratta PA 90/50 mmHg. Si
esegue EGA. Si richiedono due sacche GRC. Medicazione – ore 12.15 si inizia
emotrasfusione 1 sacca GRC n. 09604220. Si richiede ECG di controllo. Si
richiedono emocromoe denzimi miocardio specifici per le ore 16.00 – ore 20.30 pz
26
26
vigile non collaborante, PA 60/40 diuresi anurica. Si somministra Emagel ed una f
albumina – ore 21.00 si osserva comparsa di pochi cc di urine nel catetere con lieve
risalita della PA. Si continua infusione di Revivan – ore 22.00 si prende visione
degli esami ematochimici - ore 22.30 pz in condizioni cliniche scadute. La pz poco
vigile ma collaborante Anurica. Pressione arteriosa 50/25 mmHg. Si somministra
Emagel 1 fl. Monitorizzazione continua dei parametri vitali. La paziente risponde
soltanto agli stimoli dolorosi profondi – ore 23.30 persiste anuria. Si somministra
sol bicarbonati 1.4 % - 13/11/09 ore 00.15 la pz non risponde agli stimoli nocicettivi.
Persiste anuria. Presione arteriosa 50/20 mmHg. Ossigenoterapia ad elevata
pressione – ore 1.30 ossigenoterapia in maschera di venturi. Persiste anuria – ore
2.10 manovre rianimatorie. PA non rilevabile. Anuria – ore 2.30 Exitus”. Al
documento risultano allegati in copia i seguenti documenti:
a) relazione di dimissione compilata il 30/5/09 dal direttore dell’UO di Malattie
Infettive del PO. Dalla lettura del documento risulta: “dimettiamo in data odierna
… … con dagnosi di meningoencefalite da streptococcus pneumoniae. Cardiopatia
aterosclerotica. Vasculopatia cerebrale cronica. Episodio intercorrente di dermatite
allergica iatrogena. … … … …”;
b) lettera di dimissione del 23/9/09, a forma del dott. SMM, relativa al ricovero
presso l’UO di Chirurgia Vascolare del PO;
c) relazione di visita cardiologica con ECG eseguita il 29/10/09 (firma
illeggibile). Dalla lettura del documento risulta: “ECG Ritmo sinusale a fr 90
bpm. Ingrandimento atriale. Invariato per il resto nei limiti … ill. … sufficiente
compenso emodinamico;
d) modulistica di informazione e consenso al trattamento chirurgico delle
arteriopatie obliteranti del distretto femoro popliteo tibiale, datata 29/10/09 e
firmata dal figlio della sig. S. (C. Rosario) e dal medico;
e) modulistica di informazione e consenso al trattamento chirurgico di by pass
femoro peroniero in VGs arto inferiore sinistro per ischemia critica arto
inferiore sinistro, datata 29/10/09 e firmata dal figlio della sig. S. (C. Rosario)
e dal medico;
f) relazione di visita cardiologica con ECG eseguiti il 4/11/09 (firma illeggibile).
27
27
Dalla lettura del documento risulta: “ECG Ritmo sinusale a fr 80 bpm. Isolata
extrasistole atriale. Non alterazioni specifiche della ripolarizzazione
ventricolare. Allungamento tratto QT (QTc: 0.53)”;
g) atto operatorio n. 97 del 4/11/09 relativo all’intervento di PTA AFS dx e
ricanalizzazione subintimale 175 al III inferiore di coscia, dell’a. poplitea e a.
peroniera con A. tbiale anteriore eseguito sulla paziente, in anestesia locale, dai
dott. B e D;
h) modulistica di informazione e consenso all’anestesia per intervento di bypass
femoro-peroniero datato 7/11/09 e firmato dal figlio della S., C. Rosario, e dal
medico (firma illeggibile);
i) cartella di Anestesia relativa all’intervento chirurgico del 7/11/09. Dalla lettura
del documento risulta: “… rischio ASA III elezione – ore 10.15 valutazione
pre-anestesiologica consenso informato – inizio anestesia 10.50, inizio
intervento 11.50, fine intervento 15.40, fine anestesia 15.45 – dimissione dal
blocco operatorio ore 15.55”;
j)
atto operatorio n. 4 del 7/11/09 relativo all’intervento di bypass femoro
peroniero sin in VGSin situ devalvulata eseguito sulla paziente, in anestesia
peridurale, dal prof. Spinelli e dal dott. B;
k) relazione di visita cardiologica con ECG eseguiti il 10/11/09 (firma illeggibile).
Dalla lettura del documento risulta: “presenza di numerosi artefatti, verosimile
tachicardia sinusale a freq. 110 bpm da V3 a V6. Si consiglia di aumentare il
dosaggio di eparina a bpm, correggere valori Hbtramite trasfusione e dal
quadro proteico ed elettrolitico (come riferito telefonicamente dal collega
datola della Ch Vascolare). Utile monodosaggio enzimi miocardio specifici”;
l)
relazione lettura ECG + copia ECGdel 10/11/09 (firma illeggibile), da cui
risulta “da ripetere”;
m) relazione di visita cardiologica dell’11/11/09 (firma illeggibile). Dalla lettura
del documento risulta: “obiettività cardiologica, attività cardiaca tachiaritmica;
al torace (decubito supino) rantoli bibasilari PA non apprezzabile. Si osservano
segni di scarsa e diffusa ipoparalisi tissutale (con cianosi parte alle mani e agli
arti inferiori) si consiglia terapia di supporto presso rio (Revivan in lume e.v. e
plasma ... ill. ... e.v.). Eseguire ECG di controllo”;
28
28
n) relazione lettura ECG + copia ECG del 12/11/09 (firma illeggibile), da cui
risulta “RS normofrequente. Rispetto al tracciato dell’11/11/09 si osserva un
marcato miglioramento della ripolarizzazione ventricolare. Nuovo controllo
ECG domattina”;
o) schede terapia (n. 3 pagine) dal 29/10/09 al 13/11/09;
p) relazione di esami di laboratorio (ematologia, biochimica clinica, coagulazione,
tiurbimetria, urgenza cardiologica) eseguiti dal 29/10/09 al 12/11/09 presso
l’UOC di Patologia Clinica (v. tabelle allegate);
q) distinte di consegna da arte del Centro Trasfusionale del Policlinico all’UOC di
Chirurgia Vascolare rispettivamente del 4/11/09: unità richieste 2 consegnate
1 ore 15.50; 7/11/09: unità richieste 2 consegnate 1 ore 11.48;
9/11/09 ore 21.26; 10/11/09 unità richieste 2 consegnate 1 ore 21.04; 11/11/09:
unità richieste 2 consegnate 1 ore 17.40; 12/11/09: ore 10.55;
r) scheda di dimissione ospedaliera, firmata dal primario e dal dott. Francesco
merenda, relativa al ricovero dal 29/10/09 al 13/11/09 nella UOC di Chirurgia
Vascolare dell’AOU Policlinico. Dalla lettura del documento risulta: "...
diagnosi principale: aterosclerosi delle arterie native degli arti con ulcerazioni
cod. 44023; cardiopatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca
congestizia cod. 40291 – procedure ed interventi: altre anastomosi o bypass
vascolari (periferici) cod. 3929; angioplastica o aterectomia di vaso non
coronarico; cateterismo arterioso 3891; arteriografia delle femorali e di altre
arterie dell’arto inferiore cod. 8848”;
3) Copia di memoria medico legale di parte inerente il decesso di S. L., datata
1.7.2013 a firma del dott. Carmelo Galipò, specialista in medicina legale e delle
Ass.ni. Il documento, redatto su carta intestata del dott. Galipò, riporta
dattiloscritto a piè di pagina, in basso a destra, la dicitura “i cc.tt.pp. dr. Carmelo Galipò,
medico legale, prof. Posturino, oncoematologo”..
Nel fascicolo dell’avv. GL è presente memoria di costituzione e risposta.
SINTESI EPICRITICA
Dalla documentazione sanitaria presente in atti risulta che S. L. di anni 84, sofferente di
ipertensione arteriosa, artrite reumatoide ed artrosi polidistrettuale, vasculopatia
cerebrale cronica, ipoacusia grave, glaucomi, nel maggio del 2009 è stata ricoverata
all’Ospedale, per stato settico. La diagnosi di dimissione è stata: meningoencefalite da
29
29
str. pneumoniae, cardiopatia aterosclerotica, vascolopatia cerebrale cronica, episodio
intercorrente di
dermatite allergica iatrogena nonché consiglio di un’assistenza
cardiologica. Il 21/9/09 la donna veniva ricoverata presso l’Ospedale con diagnosi di
“AOCP IV stadio degli arti inferiori con lesioni ischemico necrotiche e da decubito al
tallone sin”. Il 22/9/09, nel corso del ricovero, la donna veniva sottoposta ad esame
arteriografico agli arti inferiori, che evidenziava: “occlusione distale della femorale e
poplitea sin e TA e TP occluse, pervia l’interossea ainiatra, TA e TP di destra occluse.
La donna veniva quindi dimessa, con l’indicazione: per un alto rischio di mortalià e
morbilità nel sottoporla ad intervento chirurgico maggiore di rivascolarizzazione, di
effettuare terapia del dolore con neuro stimolazione midollare. Il 29/10/09 la S. veniva
ricoverata presso il Policlinico, con diagnosi di “ischemia critica bilaterale arti
inferiori”. Gli esami di laboratorio eseguiti in pari data, dopo il ricovero, evidenziavano
K 3.1 mmol/L, RBC 3550000 mmc, Hb 10.1 gr%, HCT 31%. Nel corso della degenza
la donna veniva sottoposta ad ulteriori esami di laboratorio, visite cardiologiche
ed esami ECG. Il 4/11/2009, previa acquisizione del consenso da parte del figlio (C.
Rosario), la S. veniva sottoposta, in anestesia locale, ad intervento chirurgico di “PTA
AFS dx e vasi di gamba”, eseguito dai dott. B. e D.. Alle ore 15.00, veniva annotata in
cartella: PA 100/55; alle ore 15.45 si evidenziava:“la paziente diventa poco responsiva
agli stimoli verbali, PA 50 mm Hg, polsi periferici non rilevabili, polso carotideo
presente. Si esegue EGA (pH 7.419, pCO2 26.8 mmHg, PO2 73.4 mmHg, K 2.94, tHb
5.8 g/dL, Hct 17.9%, cHCO3 16.9 mmol/L, lac 4.3 mmol/L). Si infonde Emagel 1 flac
con rapida ripresa del sensorio. Ore 16.15 PA 85/50. Ore 16.30 PA 90/50. La S. veniva
quindi sottoposta ad emotrasfusione di una sacca di globuli rossi concentrati.
Contestualmente veniva rilevata , a livello della coscia dx presenza di ematoma non in
tensione; per tale motivo veniva rinnovato il bendaggio. Alle ore 19.00 venivano
registrati
parametri emodinamici stabili (PA 125/100). Pz vigile. Alle ore 21.15 la
paziente veniva sottoposta ad altra trasfusione. Nei giorni seguenti le condizioni della
paziente si mantenevano stazionarie. Il 7/11/2009 - in elezione, in anestesia peridurale
e rischio ASA III - la S. veniva sottoposta (dal prof. S e dal dott. B) ad intervento
chirurgico di bypass femoro-peroniero. In prima giornata post-operatoria, alle ore
21.00, la S. lamentava dolore all’arto inferiore sinistro per il quale veniva
somministrata una fiala di lixidol. Alle ore 23.00, veniva rilevata contrazione della
diuresi, per tale motivo veniva somministrata 1 fiala di lasix in soluzione fisiologica da
30
30
500 cc; veniva inoltre monitorata - nelle ore seguenti - la diuresi. Alle ore 15.00 del
18/11, veniva registrato: “diuresi regolare. Controllo medicazioni che non presentano
sanguinamento”. Alle 19.00, alla luce degli esami ematochimici venivano richieste
2 sacche di PFC, ed alle ore 21.45 iniziava trasfusione. Nel prosieguo, venivano
registrate condizioni cliniche stazionarie, medicazioni ferite secernenti; veniva aggiunta
in terapia ATIII 1 f x 2 e ferlixit 1 f in 100x2 e veniva programmata routine
ematochimica con enzimologia per il pomeriggio. Alle ore 13.30 la donna si presentava
dispnoica, diuresi contratta, veniva eseguito, alle ore 13.57, EGA venoso (pH 7.391,
pCO2 28.6 mmHg, PO2 26.2 mmHg, tHb 6.7 g/dL, Hct 20.8%, Lac 2.5 mmol/LcHCO3 16.9 mmol/L).
Non si apprezzano polsi arteriosi. Pressione arteriosa non rilevabile. Si somministra 1
f di solumedrol 1000. Gli esami ematochimici, eseguiti in urgenza, alle ore 15.18,
evidenziavano proteine totali 3.9 g/dl, LDH 769 U/L, CPK 467 U/L, K
2.9 mmol/L, calcio 6.34 mg/dl, ferro 18 µg/dl, colinesterasi 2734 U/L, troponina I 1.52 ng/ml e
mioglobina 787 ng/ml.
Alle ore 17.45 veniva registrata PA 90/60 mmHg. Alle ore 21.00
veniva consigliato dal cardiologo di aumentare Clexane 4000 1fx2 e veniva prescritta
nuova valutazione enzimologia miocardica per la sera con emocromo di controllo
post-trasfusione. Alle ore 22.10 veniva iniziata trasfusione di 1 sacca di GRC,
conclusasi alle ore 1.00. Alle ore 1.20 la S. si presentava francamente dispnoica ed
ipotesa, polsi non valutabili. Veniva somministrato emagel, solumedrol 500,
bicarbonato 84%, aumento dell’O2 terapia e somministrazione, per via collaterale, di
sol. Fis. 500 con Kflebo (30 mEq)e calcio gluconato. Alle ore 2.00 si registrava ripresa
del compenso pressosrio e regressione della sintomatologia dispnoica. L’11/11 le
condizioni cliniche della S. risultavano scadenti (PA 90/60 mmHg, SO2 92%, FC
90 bpm ed alle ore 13.30 veniva registrato un ultere peggioramento. Alle ore 18.45 dopo esecuzione nelle ore precedenti di esami ematochimici e visite cardiologiche
nonché esami ECG - la donna veniva sottoposta a trasfusione di due sacche di PFC. Le
condizioni cliniche continuavano a permanere scadenti anche nelle ore ed il giorno
successivo, veniva sottoposta a trasfusione di una ulteriore sacca di GRC. Alle ore
20.30 la diuresi da contratta diventava anurica, la paziente – seppur vigile - non risulta
collaborante ed alle ore 22.30 la paziente risultava rispondente solo agli stimoli
dolorifici profondi. Alle ore 2.30 del 13/11/09, si verificava l’arresto cardiaco e
nonostante le manovre rianimatorie attuate, veniva registrato l’exitus della S..
31
31
CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI E RISPOSTA AI QUESITI
All’esito dell’analitica rivisitazione - mediante l’esame della documentazione
sanitaria, le cui risultanze sono state ampiamente riportate nelle pagine precedenti - dei
diversi momenti nei quali si è concretizzata la storia clinica di S. L., si ritiene di poter
giungere, previo approfondito vaglio della intera vicenda clinica, alle seguenti
considerazioni medico-legali in ordine alla causa del decesso del soggetto e quindi alle
condotte professionali tenute dai sanitari che si sono avvicendati alle cure della S. a
decorrere dal 29.10.2009, presso l’UO di Chirurgia Vascolare del Policlinico; nonché
in
ordine
al
risultato
delle
procedure diagnostico-terapeutiche attuate dai
medesimi sanitari, in punto di rapportabilità causale tra le une (condotte professionali)
e l’altro (risultato). Ciò al fine conclusivo di potere esprimere il chiesto parere medicolegale sulla vicenda in esame.
I dati emersi dalle attuali indagini documentano che S. L., di anni 84 (con
anamnesi positiva per ipertensione arteriosa, cardiopatia aterosclerotica, artrite
reumatoide ed artrosi polidistrettuale, vasculopatia cerebrale cronica, ipoacusia grave,
glaucomi, già ricoverata, nel maggio 2009, all’Ospedale, per meningoencefalite da
str. pneumoniae, cardiopatia aterosclerotica, vascolopatia cerebrale cronica, episodio
intercorrente di dermatite allergica iatrogena, e dimessa con consiglio di un’assistenza
cardiologicail 21/9/09 veniva ricoverata presso l’Ospedale, con diagnosi di AOCP
(arteriopatia obliterante cronica ostruttiva) IV stadio agli arti inferiori con lesioni
ischemico necrotiche e da decubito al tallone sinistro; ed il 22/9/09 veniva sottoposta ad
esame arteriografico agli arti inferiori che evidenziava: “occlusione distale della
femorale e poplitea sin e TA e TP occluse, pervia l’interossea sinistra, TA e TP di destra
occluse. La donna veniva quindi dimessa con l’indicazione - per un alto rischio di
mortalià
e morbilità
nel sottoporla ad intervento chirurgico maggiore di
rivascolarizzazione - di effettuare terapia del dolore con neuro stimolazione midollare.
Il 29/10/09 la S. veniva ricoverata nella UOC di Chirurgia Vascolare del Policlinico,
con diagnosi di: “ischemia critica bilaterale arti inferiori”. Il 4/11/09, previa
acquisizione del consenso da parte del figlio CR, la S. veniva sottoposta - in
anestesia locale - ad intervento chirurgico di “PTA AFS dx e vasi di gamba.” Nel post
operatorio insorgeva sintomatologia caratterizzata da turbe del sensorio e quadro
anemico con squilibro elettrolitico, trattati con terapia farmacologica e trasfusioni
32
32
sieroematiche. Il 7/11/2009, in elezione, in anestesia peridurale e rischio ASA III, la S.
veniva sottoposta ad altro intervento chirurgico di bypass femoro-peroniero.
Le condizioni della donna dal post operatorio si mantenevano stazionarie nel persistere
della sintomatologia che richiedeva la somministrazione di specifica terapia anche
mediante trasfusioni sino all’11/11/09, epoca in cui venivano registrate condizioni
generali scadenti, con ulteriore peggioramento degli indici di funzionalità cardiaca
(mioglobina e troponina) il 12/11/09 epoca in cui dalle ore 20.30 la paziente diveniva
anurica (non responsiva alla terapia), poco lucida, non collaborante. Alle ore 2.30 del
13/11/09, nonostante l’attuazione di manovre rianimatorie, la paziente decedeva.
Preliminarmente va precisato che l’arteriopatia obliterante cronica ostruttiva (AOCP) è
una patologia che colpisce le arterie degli arti inferiori, in modo particolare le arterie
delle gambe che, per un ostacolo al flusso di sangue e di conseguenza una mancata
irrorazione periferica, principalmente nelle arterie più piccole periferiche presentano
un’insufficienza perfusiva periferica, con riduzione della portata ematica a valle di tale
livello. Detta patologia è tuttavia una patologia multidistrettuale, poiché può coinvolge
infatti anche il distretto coronarico e carotideo. Oltre il 90% dei casi riconosce come
causa l’aterosclerosi. Al momento della diagnosi circa il 30% dei soggetti risulta già
affetto da manifestazioni di ischemia a livello cerebrovascolare e/o coronarico (studio
di Framingham).
Esiste una classificazione di Fontaine – Leriche, che suddivide in quattro stadi la AOCP.
Nell’ultimo stadio (IV: stadio rilevato alla S.)) si ha un’ischemia critica con marcata
ipossia e acidosi, nonché possibili lesioni trofiche, necrosi e/o gangrene. Le turbe
trofiche hanno gravità diversa, possono cioè consistere in alterazioni degli annessi
cutanei: riduzione del sistema pilifero o alterazioni ungueali, quali ad esempio
rallentamento della crescita; lesioni periungueali; ulcere interdigitali; necrosi a stampo
sulle articolazioni interfalangee; gangrena secca (rapida necrosi e annerimento dei
tessuti) o umida, accompagnata da riassorbimento di cataboliti necrotici e comparsa di
sintomi generali quali febbre, leucocitosi e aumento della VES. Il concetto di ischemia
critica indica un quadro caratterizzato dalla presenza di un dolore ischemico a riposo,
persistente, scatenato o esarcebato dall’elevazione e alleviato dalla posizione in senso
gravitazionale, che richiede adeguata analgesia per più di due settimane, con una
33
33
pressione sistolica misurata alla caviglia di 50 mm Hg. Con tale valore pressorio, nella
maggior parte dei pazienti il dolore e le ulcere non migliorano senza intervento.
Il trattamento dell'Arteriopatia Obliterante Cronica Periferica consta di due: fasi, quella
medica e quella chirurgica; quest'ultima ulteriormente suddivisa in chirurgica standard
ed endovascolare.
La terapia medica viene riservata ai pazienti con patologia arteriopatica nelle fasi iniziali
o con sintomatologia stabile e non invalidante, oppure in casi così avanzati da essere
ormai nulla ogni possibilità di rivascolarizzazione. Essa inoltre integra sempre il
trattamento chirurgico.
L'amputazione degli arti è riservata all'ultimo stadio della patologia arteriosa, laddove
né la terapia chirurgica, né la terapia medica possono avere alcun effetto, ed il rischio di
peggioramento sistemico delle condizioni cliniche comporta la scelta di sacrificare
tessuti ormai privi di vitalità.
Il trattamento chirurgico, consiste nel ristabilire l'adeguato apporto di sangue ai tessuti
ischemici attraverso l'asportazione di ateromi steno-occludenti, o saltando l'ostruzione
con materiale protesico endogeno (vena) o esogeno (graft).
Nel primo caso si parla di Tromboendoarterectomia (TEA) cioè la rimozione
chirurgica della placca ateromasica permette di ristabilire il normale lume arterioso con
buoni risultati di pervietà a breve e lungo termine, riservata a lesioni di breve
estensione ed in cui vengono privilegiati distretti "particolari", quali le biforcazioni.
Nel secondo caso si parla di By pass che permette, attraverso l'interposizione di nuovi
canali protesici, di superare ostruzioni lunghe risultati a distanza condizionati dai
distretti trattati (maggiore il diametro più lunga pervietà), dalla qualità dei distretti
arteriosi a monte e a valle, dal materiale protesico utilizzato e dalla sua lunghezza.
Il trattamento chirurgico endovascolare permette di ristabilire l'adeguato apporto di
sangue ai tessuti ischemici attraverso la ricanalizzazione endoluminale dei segmenti
arteriosi ostruiti. Vantaggiosa rispetto alla chirurgia tradizionale per i minori tempi di
degenza e di recupero funzionale, mancando di fatto, la necessità di convalescenza per
l'assenza di ferite.
Nel caso di specie, bisogna considerare che tutti i monitoraggi laboratoristici eseguiti
sulla donna risultavano indicativi per fenomeni di rabdomiolisi, interessanti le masse
muscolari necrotiche, capaci di liberare sostanze ad alto potere tossico (potassio,
mioglobina, CPK, LDH, sGOT), ed in grado di procurare gravi ripercussioni sistemiche
34
34
al momento della ripresa perfusionale, così da determinare una sindrome da
rivascolarizzazione.
Con tale termine è descritta in letteratura una sindrome emodinamica metabolica
complessa, che si estrinseca – quale complicanza - sotto la spinta del ripreso flusso
ematico, con l'immissione in circolo dei cataboliti della fase ischemica, capaci di colpire
organi bersaglio quali polmone, cuore e reni.
Il coinvolgimento polmonare si manifesta, usualmente, con una micro e macro embolia
susseguente a migrazione di trombi a partenza dal distretto venoso dell’arto
devascolarizzato. La mioglobina circolante, a livello renale provoca infarcimento
tubulare con conseguenti infarti focali determinando un quadro di rene da shock,
clinicamente manifesto con oliguria, se non anuria. L'apparato cardiaco trova
nell'incremento del potassio la causa principale delle turbe del ritmo con riduzione della
gittata cardiaca.
Nel caso di specie, gli esami ematochimici realizzati dimostrano, con il loro incremento,
la presenza dei metabolici su menzionati confermando, quindi, che il decorso clinico
della paziente fu appunto complicato dalla comparsa di una sindrome da
rivascolarizzazione. Ad esso si è aggiunto, nel caso di specie, la già precaria condizione
del viscere, connessa alla patologia cardiaca.
La sindrome da rivascolarizzazione, per le modalità di presentazione del quadro clinico
(dalle ore 23.00 dell’8/11/09, con contrazione della diuresi, sino alla severa oliguria e
quindi l’anuria presentatasi alle ore 20.30 del 12/11/09) causò il decesso della S., in
assenza di iperpotassiemia, esercitando, probabilmente, il suo effetto lesivo in maniera
determinante proprio sul distretto renale.
Alla luce delle considerazioni sopra esposte si ritiene che per quanto attiene il caso in
esame non emergono profili di responsabilità professionale medica. Si ritiene, infatti,
di considerare adeguato l’approccio clinico-terapeutico-assistenziale posto in essere
dai sanitari dell’UO di Chirurgia Vascolare dell’A.O.U. Policlinico, sia nel corso del
primitivo intervento di “PTA AFS dx e vasi di gamba” - eseguito previa acquisizione
del consenso - sia nel successivo iter terapeutico instaurato a seguito delle complicanze
insorte, ivi compreso l’intervento chirurgico di bypass femoro-peroniero – anch’esso
eseguito previa acquisizione del consenso - Intervento quest’ultimo da considerare
adeguato nei tempi e nei modi.
35
35
A tal proposito, infatti, l’assenza di alterazioni alla motilità delle estremità risulta
indicativa dell’assenza di un danno irreversibile che, se fosse stato presente, in
considerazione delle sue ripercussioni sistemiche, avrebbe reso
necessaria
un’amputazione dell’arto interessato. Il decesso della S. si è quindi verificato a seguito
dell’insorta complicanza: la sindrome da rivascolarizzazione. Condizione patologica
che, anche se in parte prevedibile - poiché legata alle già gravi affezioni di cui era
portatore la donna, ed alle condizioni cliniche della paziente - certamente non era
evitabile, per le stesse motivazioni. Peraltro, le attività terapeutiche attuate risultano
essere state congrue al trattamento delle affezioni e delle insorte complicanze.
27/12/2015
Il Consulente tecnico d’Ufficio
dott. EVS
36
36