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SANITA’
Brescia 16 giugno 2013
CONTROLLO DELLA TUBERCOLOSI IN LOMBARDIA
Maria Gramegna
Unità Organizzativa Governo della prevenzione e tutela sanitaria
Regione Lombardia
SANITA’
LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLE MALATTIE
INFETTIVE SI FONDANO SULL’AZIONE COORDINATA DI:
• EPIDEMIOLOGIA: intesa come capacità di
sorvegliare l’andamento della malattia, secondo
diversi parametri che la caratterizzano,
operando debiti confronti spazio temporali.
• AZIONI DI PREVENZIONE: interventi finalizzati
ad evitare il contagio e la malattia.
• PROFILASSI DEGLI ESPOSTI: con farmaci e
vaccini
SANITA’
Nel caso della malattia tubercolare, a
differenza di altre patologie, l’efficacia
di queste azioni è tale da incidere sulla
riduzione del contagio o,
quantomeno, della malattia….
SANITA’
PRINCIPALI STRATEGIE DI CONTROLLO
DELL’INFEZIONE TUBERCOLARE
• Diagnosticare il maggior numero di casi (anche
attraverso la ricerca attiva in particolari gruppi a
rischio).
• Curare gli ammalati con schemi standardizzati.
• Individuare i contatti stretti in tutti i casi di
malattia per predisporre adeguate azioni
preventive.
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Nell’ultimo decennio si è provveduto a modificare e
semplificare molti dei protocolli in uso e delle procedure
utilizzate per la prevenzione ed il controllo della malattia
tubercolare.
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Ha ben definito:
• l’indagine epidemiologica sui casi, con maggiore attenzione al
percorso di diagnosi e cura;
• i criteri e le indicazioni per l’effettuazione della chemioprofilassi
negli esposti;
• l’approccio allo screening sui contatti e le procedure di
sorveglianza sugli operatori sanitari;
• la valutazione di efficacia dei nuovi test di screening e della
vaccinazione.
• lo screening con prove tubercoliniche, effettuato su alcune età
filtro o su gruppi di popolazione a rischio, è stato più volte
ridisegnato, in ragione della differente incidenza dell’infezione;
SANITA’
«La TBC torna tra i banchi di scuola»
Il lavoro di questi anni ha permesso di
verificarne le criticità e gli spazi di
miglioramento all’interno del sistema
di controllo. Così al termine del 2010 ,
un’epidemia di TB in una comunità
scolastica a Milano, è stata l’occasione
per un confronto tra le diverse
esperienze territoriali, la verifica dello
stato dei lavori e gli indirizzi
d’intervento da privilegiare in
relazione anche alle nuove sfide che si
presentano (multiresistenze) per
garantire una maggior efficacia ed
efficienza nella prevenzione della TB.
CRITICITA’ = OPPORTUNITA’
SANITA’
Igiene e Sanità
Pubblica
Università
Pediatria
Centro di
riferimento
per la TB
Infettivologia
Laboratorio
DGR 13.XII.2012 n. IX/4489 : «Revisione e aggiornamento degli interventi di sorveglianza,
prevenzione, profilassi e controllo delle malattie infettive».
All.2 : “Aggiornamenti su prevenzione dell’infezione, sorveglianza e controllo della malattia
tubercolare in Regione Lombardia”
SANITA’
Casi di tubercolosi notificati nei soggetti italiani e stranieri
per classi d’età (anno 2011)
SANITA’
SANITA’
I Paesi con il maggior numero di casi
occorsi in Lombardia nel quinquennio
2007/2011
PAESE
N°
%
Romania
273
15,1
I Paesi con il maggior numero
di casi
Perù
254
14
Filippine
7,4
occorsi in Lombardia nel quinquennio
2007/2011
134
PAESE
N°
%
Romania
Marocco
273
254
134
130
108
103
85
66
63
15,1
130
14
7,4
108
7,2
6
103
5,7
4,7
85
3,6
3,5
7,2
India
66
3,6
Cina
63
3,5
Perù
Filippine
Pakistan
Marocco
Pakistan
Senegal
Senegal
Ecuador
Ecuador
India
Cina
6
5,7
4,7
SANITA’
Nello stesso periodo (2007/2011) i principali fattori di rischio dei casi
notificati (MAINF) risultano essere : AIDS, terapie immunosoppressive e
alcolismo (5,3%, 2,9% e 1,9% rispettivamente).
I detenuti sono lo 0,8% dei casi e i soggetti che risiedono in istituzioni
sono lo 0,2%.
Le schede di sorveglianza nel periodo 2010-2011 sono state 2595
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Attività di sorveglianza della tubercolosi
Ricezione di segnalazione
invio immediato
1) MEDICO CHE PONE DIAGNOSI
Compila la scheda di segnalazione di TB, cartacea (o per via informatica):
Per ogni nuovo caso o recidiva
In fase di sospetto, anche in assenza di accertamenti di laboratorio probanti
Ogniqualvolta il quadro clinico induca ad iniziare un trattamento antitubercolare.
MEDICO → DIREZIONE SANITARIA A.O. → DPM ASL DI RIFERIMENTO
Dipartimento di Prevenzione Medico
ATTIVA L’INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA e provvede all’inserimento dei dati in MAINF
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2) Segnalazione da parte di un laboratorio.
E’ un sistema di sorveglianza che integra quello di notifica: permette una
riduzione della sottostima dei casi di TB
→ La scheda di segnalazione di isolamento/identificazione di micobatteri viene
compilata:
- entro 3 giorni dal riscontro, dal laboratorio pubblico o privato, che esegue
l’esame o che lo ha commissionato .
- anche se già segnalato in precedenza ma su campione diverso
- inviata alla propria D.S. che la recapita al DPM dell’ASL
→ Il DPM provvede a incrociare i dati giunti dal laboratorio con le segnalazioni di
malattia
IMPORTANTE: la stessa scheda di segnalazione di isolamento è necessario si associ quanto prima alla registrazione
dell’andamento delle resistenze dei differenti ceppi, anche l’antibiogramma dovrà essere trasmesso al DPM.
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CASO ACCERTATO
Circ. 27 SAN-2005: indicazioni per l’attuazione del DGR n.7/19767
A
ISOLAMENTO COLTURALE DEL M.T. COMPLEX
B
DIAGNOSI MICROSCOPICO CLINICA
- BAAR positivo su materiale biologico (escreato, aspirato gastrico, liquor) o
- MATERIALE ISTOLOGICO con evidenza di BAAR e/o ganulomi tubercolari
E
- SEGNI CLINICO RADIOLOGICI suggestivi per TB attiva
DIAGNOSI CLINICA
C
- SEGNI CLINICI + almeno DUE dei seguenti accertamenti:
- Indagini strumentali suggestive per TB (Rx o TAC)
- Risposta al trattamento entro 90 giorni
- Mantoux positiva
D
DIAGNOSI AUTOPTICA
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Il DPM avvia l’inchiesta il più celermente possibile nei casi di malattia
polmonare, bronchiale e laringea.
Per le forme extrapolmonari non infettive, l’inchiesta va comunque
condotta, in tali casi la finalità è la ricerca della fonte di contagio .
Ha come obiettivi:
1) definire le caratteristiche del caso ,
2) ricercare la possibile fonte di contagio e
3) individuare i contatti ed eventuali casi secondari.
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Per ogni paziente cui è stata diagnosticata una Tubercolosi va determinato il grado di contagiosità in
base a:
- Sede anatomica (laringea, polmonare o extrapolmonare)
- Sintomi (tosse secca o produttiva) e loro durata.
- Reperti radiologici (presenza di cavitazioni)
- Reperti microbiologici : positività per micobatteri su espettorato (diretto, PCR e coltura) ottenuto
direttamente, per induzione o con broncoscopia.
Se il caso indice è un bambino è SEMPRE necessario ricercare la fonte del contagio.
→ Suscettibilità del soggetto che è venuto a contatto con l’ammalato: immunocompetenza, età, cause
genetiche, patologie, etc
→ Soggetti HIV positivi o persone con patologie o trattamenti immunodeprimenti o bambini < 5 anni
vanno considerati ad alto rischio.
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Premesso che i conviventi sono sempre classificati come contatti stretti
a titolo indicativo, ci si può riferire alla seguente tabella per la pianificazione delle
attività di screening:
Scuola
Luogo di lavoro
Dividono lo stesso
ufficio
Collettività
Contatto Stretto
Studenti e insegnanti
della stessa classe
Compagni di camera,
di stanza di degenza
Contatto Regolare
Frequentano
regolarmente spazi
Dividono regolarmente
comuni (palestra,
i pasti con il caso
mensa, laboratori,
mezzi di trasporto ecc.)
Frequentano
regolarmente spazi
comuni (mensa, luoghi
di relax, laboratori,
ecc.)
Contatto Occasionale
Altri (es. aule della
Altri (es. uffici dello
stessa sezione o piano) stesso piano)
Altri (es. stesso reparto)
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I contatti verranno suddivisi
per
• livello di esposizione
(durata e cubatura) e
• in relazione al rischio di
progressione della malattia
(suscettibilità individuale)
secondo il modello dei cerchi
concentrici
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Gli interventi di sorveglianza sui contatti sono
erogati in regime di gratuità e attraverso
modalità organizzative che favoriscano la
compliance.
- Esecuzione test Mantoux e/o Rx torace
- Chemioprofilassi
- Vigilanza sanitaria
- Terapia e follow up.
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Ulteriore verifica nella sorveglianza della TB attraverso la
Scheda di sorveglianza degli esiti del trattamento.
Scheda di segnalazione degli esiti di trattamento:
•compilata dal medico che assume il paziente in trattamento, anche quando
provenga da un’altra struttura. Possono essere presenti, pertanto, più schede
per uno stesso paziente. Va compilata anche al termine.
•Il trattamento costituisce la principale azione per il controllo della malattia,
interrompe il contagio, previene la selezione di ceppi resistenti e costituisce
un’efficace misura di prevenzione primaria nei confronti della collettività.
•La ricerca di tali schede da parte del DPM permette un ulteriore verifica
dell’aderenza al trattamento. E’ lo stesso Servizio che le invia all’ASL di
residenza qualora il paziente abiti in un’altra provincia.
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Scheda
Scheda di
segnalazione malattia infettiva
Scheda di
segnalazione
isolamento/identificazione di
micobatteri
Scheda di sorveglianza
degli esiti del trattamento
Soggetto segnalatore
Ogni medico che pone
diagnosi o sospetto di TB
Il laboratorio che esegue o
ha commissionato l’esame
Ogni centro che assume il
paziente in trattamento o
lo dimette/trasferisce
Tempi Invio
Immediato
Entro 3 giorni
dal riscontro di
positività
All’inizio del
trattamento, con
invio immediato. Al
termine della terapia
o per trasferimento
ad altra struttura e
comunque entro 10
mesi dalla
segnalazione
Destinatario
Destinatario finale
DPM -ASL
Regione, UO
Governo della
Prevenzione e
tutela sanitaria,
tramite il flusso
MAINF
DPM -ASL
Regione, UO
Governo della
Prevenzione e
tutela sanitaria,
tramite il flusso
MAINF
DPM -ASL
Regione, UO
Governo della
Prevenzione e
tutela sanitaria,
tramite il flusso
MAINF
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Il test intradermico secondo Mantoux
è il test di elezione per lo screening dell'infezione.
• Si effettua nel contatto stretto se in anamnesi test negativo o debolmente
positivo (< 10 mm); se in anamnesi vi è dimostrato un test positivo: sottoposto
a sorveglianza clinica con esecuzione di Rx torace da ripetere dopo 2-4 mesi.
• Tra i contatti stretti il cut off di cuticonversione è stabilito a 5 mm del diametro
trasverso dell’ infiltrato.
• In caso di Mantoux negativa (<5mm): si ripeterà il test dopo 10 – 12
settimane, durante le quali, solo se si tratta di soggetto con età inferiore a 5
anni, sarà iniziata la chemioprofilassi antitubercolare che verrà interrotta
qualora il secondo test avesse esito negativo.
• In caso di Mantoux positiva (≥5 mm), sia di primo accertamento (tempo 0)
che al riesame (tempo 10 – 12 sett.), al contatto dovrà essere eseguito un Rx
torace.
SANITA’
•
Se la Mantoux eseguita in un adulto precedentemente negativo al test, ha una positività
dubbia, a conferma dell’avvenuta infezione
•
Nei soggetti vaccinati con BCG con Mantoux positiva, si consiglia di utilizzare il test
IGRA: se positivo confermerà l’infezione tubercolare, se negativo indicherà che la
positività della Mantoux è legata alla vaccinazione. Nel primo caso, confermata
l’infezione, dopo l’esecuzione del radiogramma toracico, ed escluse eventuali
controindicazioni e la malattia, verrà proposta la profilassi.
•
Nei soggetti con infezione da HIV e bassa conta di linfociti CD4+(<200) e negli altri
pazienti con grave compromissione immunitaria, in caso di Mantoux negativa è
raccomandato l’uso del test IGRA → positivo → profilassi antitubercolare
•
Quando l’ammalato presenti alta infettività e il contatto abbia una importante
immunodepressione, è consigliabile proporre comunque la profilassi dopo aver escluso
eventuali controindicazioni.
SANITA’
Mantoux o test IGRA positivo:
RX TORACE
• Negativo → accurata anamnesi → escluse controindicazioni →
proposta profilassi antitubercolare.
• Positivo → segni di malattia → trattamento
• Coloro i quali non accettano la profilassi o hanno controindicazioni ad
effettuarla devono essere sottoposti a sorveglianza sanitaria per 2 anni
con visita pneumologica ogni 6 mesi e Rx torace effettuato secondo
indicazioni dello specialista.
• I contatti di TB MDR dovranno essere sottoposti a sorveglianza clinica
per almeno due anni.
SANITA’
Secondo le più recenti indicazioni del CDC sono considerati
infetti tutti i soggetti:
Con Mantoux positiva oltre il valore soglia specifico della
categoria di rischio di appartenenza
e/o
Con test IGRA positivo
e/o
Con caratteristiche anamnestiche e cliniche tali per cui il clinico
ritiene l’infezione altamente probabile
SANITA’
Effettuare prima un’accurata anamnesi per escludere:
 Malattie neuropsichiatriche che di per sé o per le terapie
effettuate possono controindicare la TITBL tout-court o
comunque l’uso di un regime basato sull’isoniazide (per
es. anticonvulsivanti).
 Epatopatie gravi (condizioni di patologia epatica pregressa
o modeste alterazioni anche croniche non sono
controindicazioni assolute)
 Assunzione di alcuni farmaci tra cui alcuni anticoagulanti
orali la cui efficacia può essere ridotta dai farmaci
antitubercolari utilizzati per la TITBL
 Sintomi o segni sospetti per TB polmonare e/o
extrapolmonare
SANITA’
Il fattore età (> o < di 35 anni):
Profilassi indipendentemente dall’età per:
- contatti di casi contagiosi
- HIV+
- Fibrosi post TBC
- Soggetti in terapia con farmaci o affetti da patologie che
provochino immunosoppressione
Profilassi solo in soggetti < di 35 anni
In tutti gli altri gruppi a rischio.
SANITA’
• Bambini di età > 6 mesi e ≤ a 5 anni con Mantoux negativa a
tempo zero devono essere considerati potenzialmente infetti.
Inizieranno pertanto la profilassi in attesa del 2° test intradermico
fatto a 12 settimane dal contatto.
• Se il 2° test sarà negativo verrà sospesa, se positivo continua la
profilassi fino al sesto mese dopo aver eseguito Rx torace.
• Bambini di età < 6 mesi , con qualsiasi esito alla Mantoux, iniziano
subito la profilassi e la continuano fino al sesto mese.
• La gravidanza non è controindicazione alla profilassi ma si
preferisce posticipare dopo il parto effettuando controlli clinici
periodici.
• Nell’allattamento la quantità di isoniazide che passa nel latte è
modesta pertanto, se necessario il lattante dovrà assumere la
profilassi.
SANITA’
ATTIVITA’ DI SORVEGLIANZA DELLA TB
SCREENING DEI GRUPPI A RISCHIO
Con l’abolizione degli screening tubercolinici sulla popolazione
generale (legge n. 388 del 23.12.2000) e con il riordino a
livello regionale degli interventi di prevenzione delle Malattie
Infettive (DGR n° VII/18853 del 30/09/2004) e della
Tubercolosi (DGR n° VII del 10/12/2004) si è dato impulso alla
prevenzione attiva rivolta alle categorie a rischio piuttosto
che alle campagne di massa.
SANITA’
Screening e interventi di sorveglianza attiva
• Vi è consenso unanime per la
conduzione di screening o altri
interventi di sorveglianza attiva
da effettuarsi nei confronti di
gruppi ad alto rischio, quelli cioè
in cui l'incidenza annuale di
malattia sia superiore a 50
casi/100.000 abitanti.
“L’identificazione degli infetti e la
somministrazione di chemioterapia
preventiva, rappresenta l’obiettivo
principale degli interventi di
controllo” D.L. n.112 del 31 marzo
1998
SANITA’
Gruppi a rischio
1) Contatti di un caso di tubercolosi
2) Soggetti provenienti da Paesi ad alta endemia;
3) Soggetti esposti a rischio professionale;
4) Soggetti senza dimora, ospiti di ricoveri notturni, rifugiati,
baraccati;
5) Soggetti reclusi in istituti di correzione e di pena;
6) Tossicodipendenti
7) Soggetti con esiti fibrotici, non trattati farmacologicamente;
8)Soggetti con patologie o condizioni favorenti: HIV+, diabete
mellito scompensato, silicosi, terapia immunosoppressiva,
gastrectomia, malnutrizione, alcoolismo e altro.
9) Soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lunga degenza
SANITA’
Soggetti provenienti da Paesi ad alta endemia
Un Paese è definito ad alta endemia tubercolare quando
l’incidenza di TB è stimata > 100 casi / 100.000 abitanti. La
mappa di tali paesi è rintracciabile sul WHO report TB
pubblicato annualmente.
L’analisi delle notifiche di TB effettuata dal Ministero evidenzia
che dal 1999 al 2008, i casi di TB registrati in “cittadini nati
all’estero” hanno rappresentato, nel complesso, il 36,5% del
totale dei casi notificati in Italia.
Nonostante l’incidenza si sia ridotta negli ultimi anni, la
popolazione immigrata ha ancora un rischio relativo di andare
incontro a TB che è 10-15 volte superiore rispetto alla
popolazione italiana.
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Soggetti provenienti da Paesi ad alta endemia
In Lombardia negli ultimi anni
Africa sub Sahariana
Europa dell’est e Asia
Favorire l’effettuazione di screening → utilizzando i momenti di accesso al SSR
per diverse motivazioni o → coinvolgendo il mondo delle associazioni nella
realizzazione di screening sia all’interno delle strutture di volontariato che di
centri di aggregazione.
Garantire pari opportunità di accesso ai servizi sia per le persone iscritte al SSN
che per quelle che non lo sono. Da erogare senza oneri a carico dell’utente.
Ove possibile, va ricercata anche la collaborazione con le amministrazioni locali
per la gestione di casi con problematiche sociali per favorire condizioni di
continuità nella gestione di un corretto trattamento terapeutico.
SANITA’
Soggetti HIV positivi
Primo riscontro→ è indicata la ricerca di
una possibile infezione da MT. La diagnosi
di ITL può essere basata sulla positività
del TST ( ≥ 5 mm) oppure del test IGRA.
Visto l’incremento della prevalenza della
infezione da HIV tra i soggetti con TB, il
test per HIV dovrebbe essere offerto a
tutti i soggetti al momento della diagnosi
di TB.
SANITA’
SANITA’
Soggetti senza fissa dimora
Ai soggetti che affluiscono agli istituti di prima accoglienza, ai
centri di volontariato e ai dormitori è prevista l'esecuzione del
test Mantoux all’ingresso, attraverso la segnalazione
dell’avvenuto accesso dell’ospite all’ASL di riferimento,
secondo le modalità concordate.
Quando ciò è difficoltoso e dove possibile, può essere prevista
da parte degli operatori o mediatori culturali dell’ente di
volontariato, la somministrazione di un questionario per la
rilevazione di dati anamnestici e sintomi suggestivi di TB (All.
B/3) significativo per valori ≥5.
Se il questionario fosse suggestivo per TB, l’ospite dovrebbe
essere accompagnato o indirizzato presso gli ambulatori
specialistici di riferimento per gli opportuni approfondimenti
diagnostici e l’eventuale terapia.
SANITA’
DGR 13.XII.2012 n. IX/4489, allegato 4 : requisiti ed
organizzazione dei laboratori per la diagnostica dei micobatteri
• In seguito alla verifica dell’organizzazione dei Servizi di
Medicina di Laboratorio effettuata negli scorsi anni, il
sottogruppo del CReSMeL per i Micobatteri ha effettuato una
revisione dei requisiti e la ridefinizione dei flussi tra i vari
laboratori e la ceppoteca di Niguarda.
• Ciò al fine di concentrare la produzione di prestazioni
specialistiche e ipotizzare una rete che garantisca sempre più
efficacia ed efficienza e contenimento dei costi.
• Proprio i focolai dello scorso anno a Milano hanno dimostrato
l’utilità per la definizione delle epidemie attraverso l’invio dei
ceppi di MTC isolati alla ceppoteca .
SANITA’
Dopo l’esperienza di questi anni si sta provvedendo a migliorare la qualità delle
informazioni che possono essere utili nella gestione dei casi di tubercolosi.
In particolare il sistema permetterà la registrazione:
a. dei contatti individuati
b. dell’esito dei test (Mantoux e IGRA) evidenziando le cuticonversioni
dei soggetti sottoposti a profilassi
c. della data di inizio e fine trattamento, eliminando l’automatismo
nell’inserimento di quest’ultima
d. dell’eventuale resistenza a farmaci con identificazione del farmaco stesso
e. del centro che segue la sorveglianza del paziente e di eventuali suoi
trasferimenti
f. dei risultati di tipizzazzione molecolare ottenuti su ceppi di Mycobacterium
Tuberculosis Complex (inserimento da parte del laboratorio).
g. del tempo di permanenza in Italia degli stranieri attraverso la possibilità di
estrarre la data di arrivo in Italia
SANITA’