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lezioni Dodaj2 - Scuola di Medicina e Scienze della Salute
Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione Universita’ degli Studi “G. d’Annunzio”, Chieti-Pescara. SINDROME MIOFASCIALE Definizione SINDROME DOLOROSA MUSCOLARE CARATTERIZZATA DA DISFUNZIONE E FENOMENI VEGETATIVI DI ACCOMPAGNAMENTO Trigger Points Travell J et al 1952 SINDROME MIOFASCIALE TRIGGER POINTS SITI DI IPERIRRITABILITA’ PRESENTE IN UN MUSCOLO O NELLA SUA FASCIA IN ZONE IN STATO DI CONTRATTURA (TAUT BAND) ,INDURITE LOCALMENTE DOLORABILI ALLA PRESSIONE CHE, SE SUFFICIENTEMENTE IPERSENSIBILI, DANNO ORIGINE A DOLORE, DOLORABILITA’ E FENOMENI VEGETATIVI IN UN’ AREA BERSAGLIO , SECONDO UN PATTERN DI DISTRIBUZIONE SPAZIALE E SPECIFICO CARATTERISTICO PER OGNI MUSCOLO. SIMONS et al, 1999 SINDROME MIOFASCIALE TRAPEZIO ELEVATORE DELLA SCAPOLA INFRASPINATO SINDROME MIOFASCIALE STERNOCLEIDOMASTOIDEO SINDROME MIOFASCIALE SEMISPINALE DEL CAPO SPLENIO CERVICALE SINDROME MIOFASCIALE TRIGGER POINTS AREE CARATTERIZZATE DA MODIFICAZIONI ESTESIOLOGICHE CON IPERALGESIA SUPERFICIALE E PROFONDA DEI TESSUTI PARIETALI (CUTE, SOTTOCUTE , MUSCOLO) TRIGGER POINT ATTIVO TRIGGER POINT LATENTE Vecchiet L et al. 1991; 1993 SIMONS et al, 1999 SINDROME MIOFASCIALE TRIGGER POINTS TRIGGER POINTS ATTIVI TRIGGER POINTS LATENTI • Dolorabili a riposo e al movimento • Impediscono l’allungamento del muscolo • Contrazione muscolare reattiva localizzata alla pressione digitale • Producono dolore riferito o irradiato in un’area di riferimento o di irradiazione, area target. Non provocano dolore spontaneo e sono meno reattivi agli stimoli SIMONS et al, 1999 SINDROME MIOFASCIALE EPIDEMIOLOGIA La Sindrome Miofasciale è una delle più importanti cause di disabilità delle patologie del sistema muscolo-scheletrico FREQUENZA: 37% UOMINI 30- 60 anni 65% DONNE Lavelle ED et al, 2007 SINDROME MIOFASCIALE FISIOPATOGENESI TEORIA DELLA «CRISI ENERGETICA» L’eccessivo sovraccarico funzionale del muscolo scatenato da fattori diretti o indiretti realizzerebbe un danno del reticolo sarcoplasmatico delle fibre muscolari, con liberazione di ioni calcio indipendente dalla propagazione del potenziale d’azione ai tubuli T. Il danneggiamento impedirebbe la ricaptazione degli ioni dopo ogni ciclo di contrazione e la conseguenza dell’accumulo di calcio condurrebbe ad uno stato di contrattura permanente con lo sviluppo di ischemia locale. L’ischemia indurrebbe a sua volta una riduzione dell’apporto energetico, ed il deficit di ATP provocherebbe a sua volta uno stato di contrattura per la mancata dissociazione dei complessi acto-miosinici. L’ischemia a causa del danno muscolare indotto stimolerebbe tra l’altro il rilascio di sostanze vasoattive quali serotonina, istamina , bradichinina con attività algogena e sensibilizzante sui nocicettori muscolari. SINDROME MIOFASCIALE FISIOPATOGENESI SIMONS DG et al, 2004- 2008 SINDROME MIOFASCIALE FISIOPATOGENESI Hong, 2006 SINDROME MIOFASCIALE CLINICA Dolore muscolare sordo, costrittivo, o crampiforme, non pulsante di intensità variabile da moderata a grave , distrettuale (acuto, ricorrente o cronico) Dolorabilità, debolezza muscolare distrettuale, sensazione di rigidità Pallore, piloerezione, sudorazione eccessiva, lacrimazione, vertigini, ipotermia localizzata, alterazioni propriocettive Taut Band” : Banda palpabile ed indurita di fibre muscolari nel contesto della quale è incluso il Trigger Point SIMONS et al, 1999; Ge HY et al, 2008. SINDROME MIOFASCIALE Palpazione del Trigger Point Pressione digitale sostenuta esercitata su vari punti della taut band. Il trigger si identifica come il punto di massima dolorabilità a tale manovra. STIMOLAZIONE DEL TRIGGER POINT DOLORE IN AREA BERSAGLIO SINDROME MIOFASCIALE Palpazione del Trigger Point Palpazione Snapping Palpazione Pincer SINDROME MIOFASCIALE ESAMI STRUMENTALI Nessun esame strumentale è attualmente in grado di fornire un risultato diagnostico specifico per i TrPs EMG ad ago Ultrasonografia EMG di superficie Termografia tria e m Algo ria o s s Pre SINDROME MIOFASCIALE TRATTAMENTO RIABILITATIVO TRATTAMENTO TRIGGER POINTS: •STRETCH and SPRAY •MASSAGGIO – COMPRESSIONE ISCHEMICA •INFILTRAZIONE DEI TRIGGER POINTS (dry needling, anestetico locale, corticosteroidi, soluzione fisiologica) •TERAPIA LASER •FARMAFORESI •ULTRASUONI SINDROME MIOFASCIALE TRATTAMENTO RIABILITATIVO TRATTAMENTO RIABILITATIVO VE I T ET P S RO P E V ENERGIA VIBRATORIA O NU Studi scientifici hanno dimostrato che l’energia vibratoria permette l’incremento della forza muscolare ,l’aumento dei livelli plasmatici di testosterone e ormone della crescita, implicati nel controllo del trofismo muscolare e mediati dall’attivazione dell’asse ipofisi-surrene-gonadi. È stato ipotizzato che lo stimolo vibratorio agisca su un circuito riflesso monosinaptico coinvolgente le fibre Ia ed i motoneuroni spinali, attivando il riflesso tonico vibratorio e determinando una contrazione muscolare dell’agonista e un rilasciamento dell’antagonista. Lo stimolo esercitato sulle fibre afferenti Ia dei fusi neuromuscolari condurrebbe all’attivazione di grandi quantità di α-motoneuroni con il conseguente reclutamento di fibre muscolari prima non attive Kvorning T et al, 2006; Saggini R et al 2011 TRATTAMENTO RIABILITATIVO ENERGIA VIBRATORIA Alcuni studi hanno riportato l’efficacia dell’energia vibratoria sul controllo del dolore, probabilmente per l’azione che la vibrazione esplicherebbe su fibre mieliniche di grosso calibro , con azione antalgica neurale midollare. Lundeberg in tre studi sugli effetti dell’energia vibratoria applicata in pazienti con dolore muscoloscheletrico cronico ha evidenziato una significativa riduzione del dolore e un incremento dell’attività sociale. Lundeberg et al, 1984 ENERGIA VIBRATORIA Pain. 1984 Sep;20(1):13-23. Long-term results of vibratory stimulation as a pain relieving measure for chronic pain. Lundeberg T. Pain. 1984 Sep;20(1):25-44. Pain alleviation by vibratory stimulation. Lundeberg T, Nordemar R, Ottoson D. SINDROME MIOFASCIALE …IL NOSTRO STUDIO… STUDIO LONGITUDINALE PROSPETTICO IN CUI E’ STATA VALUTATA L’EFFICACIA IN TERMINI DI RIDUZIONE DEL DOLORE E DISABILITA’ DI DUE MODALITA’ TERAPEUTICHE: VIBRAZIONE ACUSTICA LOCALE VS INFILTRAZIONE CON LIDOCAINA IN PAZIENTI CON SINDROME MIOFASCIALE DEI MUSCOLI DELLA REGIONE CERVICO-DORSALE MATERIALI E METODI CRITERI DI INCLUSIONE: CRITERI DI ESCLUSIONE • Pz con età > di 18 e < 65 anni • Storia di dolore muscolo-scheletrico da più di 12 mesi • Trigger points miofasciali attivi nei muscoli della regione cervico-dorsale • Assenza di altre condizioni note nell’influenzare la sensibilità al dolore(diabete, artrosi, artrite, fibromialgia) • Tender points positivi < 11/18 e con distribuzione simmetrica • Pz con età <di 18 e > 65 anni • Storia di dolore muscolo-scheletrico da meno di 12 mesi • Esame obiettivo negativo per trigger points miofasciali attivi nei muscoli della regione cervico-dorsale • Precedente diagnosi di altre condizioni note nell’influenzare la sensibilità al dolore(diabete, artrosi, artrite, fibromialgia) • Tender points positivi > 11/18 e con distribuzione simmetrica MATERIALI E METODI 18 pazienti(11F; 7M) con diagnosi di sindrome miofasciale dei muscoli della regione cervico- dorsale Gruppo A : 9 pazienti Età media: 41anni 6 sedute in 14 giorni GRUPPO B: 9pazienti Età media 44anni 4 sedute VIBRAZIONE ACUSTICA SELETTIVA(120Hz) Trigger points dei muscoli della regione cervico-dorsale VISS – Myo- Modulator ( VISSMAN, Italy) Infiltrazioni di lidocaina (1cc al 2%) Trigger points dei muscoli della regione cervicale e dorsale MATERIALI E METODI • • • • Massima intensità soggettiva al dolore (VAS) Soglia pressoria al dolore dei singoli trigger points (Algometro di Fischer) Disabilità dei pazienti (Neck Disability Index) Misura del tono, dell’elasticità e della stifness (Miometria – Myoton , Diagnostic Support, Italy) RISULTATI VAS Andamento dei valori d’intensità soggettiva al dolore (VAS) al tempo T0 e T1, confrontati nel gruppo A e B . Il grafico mostra una riduzione statisticamente significativa dei valori della VAS in entrambi i gruppi, ma maggiore per il gruppo A (p< 0.001)rispetto al gruppo B (p<0.05). RISULTATI ALGOMETRO DI FISCHER Soglia pressoria al dolore valutata con Algometro di Fischer al tempo T0 e T1, nel gruppo A e B. Il grafico mostra un innalzamento della soglia pressoria al dolore in entrambi i gruppi, il risultato è statisticamente significativo (p< 0.001) nel gruppo A. RISULTATI NECK DISABILITY INDEX Il grado di disabilità valutato mediante compilazione del Neck Disability Index è diminuito sia nel gruppo A che nel gruppo B RISULTATI TONO MUSCOLARE Andamento del tono muscolare (Hz) al tempo T0 e T1 ,nel gruppo A e nel gruppo B. Il grafico mostra una riduzione statisticamente significativa (p<0.05)del tono muscolare nel gruppo A. RISULTATI DECREMENTO (ELASTICITA’) Andamento dell’ elasticità , misurata come decremento, al tempo T0 e T1 nel gruppo A e B. Il grafico mostra una riduzione statisticamente significativa (p<0.05) di tale parametro nel gruppo A. RISULTATI STIFFNESS Andamento della stiffness al tempo T0 e T1 nel gruppo A e B. Il grafico evidenzia una riduzione statisticamente significativa della stiffness , a T1, sia nel gruppo A che nel gruppo B ma maggiore nel gruppo A ( p< o.01). CONCLUSIONI Dai risultati sopra riportati, emerge che la terapia con vibrazione acustica localizzata e il trattamento infiltrativo con lidocaina rappresentino efficaci metodi di trattamento nella riduzione del dolore e della disabilità in pazienti affetti da Sindrome Miofasciale. L’infiltrazione con lidocaina rappresenta il trattamento più idoneo nella riduzione nel più breve tempo della sintomatologia algica legata alla presenza dei trigger points attivi. Tuttavia nel dolore muscolo- scheletrico cronico legato alla Sindrome Miofasciale , laddove si siano instaurate modificazioni tissutali delle strutture miofasciali la terapia vibratoria localizzata ha la capacità di influire positivamente anche sul tono e l’elasticità muscolare. Da quanto evidenziato, ed in accordo con i dati della letteratura, la terapia con vibrazione acustica localizzata può rappresentare un possibile nuovo approccio terapeutico globale per il trattamento della Sindrome Miofasciale, in quanto permette non solo la riduzione della sintomatologia dolorosa ma determina anche reali cambiamenti nei pattern muscolari.
