Al Comune di CONCORDIA SULLA SECCHIA
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Al Comune di CONCORDIA SULLA SECCHIA - Ufficio di Stato Civile Piazza 29 maggio, 2 41033 CONCORDIA SULLA SECCHIA Dichiarazione ai fini della richiesta congiunta di divorzio davanti all’Ufficiale dello Stato Civile (art. 12 Legge 10 novembre 2014, n. 162 e art. 47 D.P.R. 445/2000). I sottoscritti Il sottoscritto 1 - Cognome e Nome ______________________________________________________ luogo e data di nascita _____________________________________________________ residente nel comune di ____________________________________________________ al seguente indirizzo _______________________________________________________ di cittadinanza____________________________________________________________ recapiti telefonici _________________________________________________________ email ___________________________________________________________________ 2 - Cognome e Nome ______________________________________________________ luogo e data di nascita _____________________________________________________ residente nel comune di ____________________________________________________ al seguente indirizzo _______________________________________________________ di cittadinanza____________________________________________________________ recapiti telefonici _________________________________________________________ email ___________________________________________________________________ ai sensi di quanto previsto dall’art.12 Legge 10 novembre 2014, n. 162, DICHIARANO - DICHIARA di voler pervenire al divorzio personale secondo condizioni concordate. A tal fine, consapevoli/e delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n.445/2000 per le false attestazioni e dichiarazioni mendaci, della perdita dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R., dell’effettuazione di controlli sulla veridicità di quanto dichiarato, ai sensi dell’art. 71 del citato D.P.R., DICHIARANO - DICHIARA - di aver contratto matrimonio con rito ____________________ (specificare se civile o religioso), in - che in data _____________________________ è stata omologata/dichiarata la separazione - - - data _______________, nel Comune di ___________________________; personale consensuale / giudiziale tra i coniugi con provvedimento del Tribunale di ______________________________; che in data_____________________________ è stata sottoscritta convenzione di negoziazione assistita da avvocati per separazione personale, registrata dall’Ufficiale dello Stato Civile del Comune di_______________________; che in data_____________________________ è stata resa dinanzi all’Ufficiale dello Stato Civile del Comune di_______________________dichiarazione di separazione personale, confermata; che sono trascorsi più di 6 / 12 mesi dalla comparizione dei coniugi davanti al Presidente del Tribunale di ___________________________ avvenuta in data _______________ nella procedura di separazione personale consensuale / giudiziaria; - che sono trascorsi più di 6 dalla data certificata di sottoscrizione della convenzione di - che sono trascorsi più di 6 dalla data della dichiarazione di separazione personale, - che non è ripresa la convivenza tra gli stessi (art. 3, primo comma, numero 2), lettera b) della negoziazione assistita da avvocati per separazione personale; confermata, resa dinanzi all’Ufficiale dello Stato Civile; Legge 1 dicembre 1970, n. 898 e successive modificazioni); di stabilire di comune accordo che_______________________________________________ corrisponderà a_________________________________________________ un assegno pari ad Euro_________________con cadenza________________a partire dal_______________ a titolo di assegno divorzile; di non essere genitore/i di figli comuni; di non avere, in comune, figli minori, maggiorenni incapaci o portatori di handicap gravi ai sensi dell’art. 3, comma 3, della Legge 5 febbraio 1992, n. 104, ovvero economicamente non autosufficienti. di avere, in comune, i seguenti figli maggiorenni, capaci ed economicamente autosufficienti: COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA COMUNE ED INDIRIZZO DI RESIDENZA Comunicano inoltre che era stato avviato, ma non concluso, un procedimento di divorzio con la precedente normativa presso il Tribunale di ___________________________________________; alla data odierna non è stato avviato nessun altro procedimento di divorzio. Si allega: fotocopia di un documento d’identità personale dei firmatari. Luogo e data ________________________________ I dichiaranti – Il dichiarante (firma per esteso e leggibile) INFORMATIVA ART. 13 Legge 196/03 (PRIVACY) La informiamo che i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge o dal regolamento. La comunicazione e la diffusione ad Enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessario per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione a privati o Enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento. Il trattamento dei suoi dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza. In ogni caso la protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso. Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o indiretta mediante indicazione della amministrazione presso la quale tali dati possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l’impossibilità di dar corso all’istanza da Lei avanzata. Il titolare del trattamento dei dati personali da Lei sopra riportati è l’Ufficiale dello Stato Civile del Comune di Concordia sulla Secchia, Piazza 29 Maggio, 2. Le rammentiamo, infine, che Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 Legge 196/03.