linee guida, nuove modalità dialitiche e trattamento dell`anemia con

Rene e gravidanza
Gestione multidisciplinare, recenti
acquisizioni e future strategie
Taormina, 15-16 aprile 2011
La gravidanza in dialisi cronica: linee guida,
nuove modalità dialitiche e trattamento
dell’anemia con ESA
Giuseppe Daidone
UOC Nefrologia e Dialisi
ASP 8 - Siracusa
1971
Proceedings EDTA volume VIII
Show me a method of birth control more effective than end stage
renal disease
Roger Rodby MD, 1991
ORMONALI
PRL
LH
FSH
TESTOSTERONE
ESTROGENI
PROGESTERONE
PTH (?)
NON ORMONALI
ANEMIA
CONDIZIONI
PSICOLOGICHE
NORMALI
UREMICHE
PRL ( ng/ml )
11.7 +/-1.1
41.4 +/-5.8
LH
10.9 +/-1.0
18.6 +/-1.5
(<0,001)
FSH ( mUI/ml )
15.0 +/-1.0
13.4 +/-1.5
( n.s.)
Progesterone ( mUI/ml )
0.7 +/-0.1
0.6 +/-0.2
( n.s.)
Estrogeni ( mUI/ml )
80.1 +/-5.4
63.9 +/-8.2
( n.s.)
( mUI/ml )
(<0.001)
Lim et al. Annals of Internal Medicine, 1980; 93 (Part 1): 21-27
60
-
PRE
-
DOPO 16 SETT.
DI r-HuEPO
40
-
200
DONNE
n=9
UOMINI
n=7
R.M. Schaefer et al. Contrib. Nephrol. vol. 76, pp 273 -282
Abbiamo somministrato in un periodo di 5 anni un questionario a
48 donne in età fertile ( 18-44 anni ) dializzate
SI 47 %
Avete rapporti sessuali regolari
NO 53 %
Vorreste avere
una gravidanza
SI 21 %
Personali 37 %
NO 59 %
Partner 22 %
Rischi 29 %
NON SO 20%
No del medico 12 %
Even if a woman on CAPD ovulates, doesn’t the egg just float
away?
Roger Rodby MD, 1992
1965 – 2011
MILANO
VERONA
PARMA
GENOVA
PERUGIA
ROMA
CASSINO
CAGLIARI
NAPOLI
SALERNO
PALMI
TROPEA
CATANZARO
PALERMO
AGRIGENTO
SIRACUSA
PAVIA
POLLA
2
1
1
2
1
11
1
4
3
1
1
2
2
2
1
2
1
1
G. Daidone; 2011 , dati non pubblicati
25/39
67/340
74/172
- FREQUENZA CONCEPIMENTO
- DATI DI POPOLAZIONE: PATOLOGIA DI BASE
TIPO DI TRATTAMENTO
ETA’ MEDIA
- FATTORI DI RISCHIO : ANEMIA
IPERTENSIONE
DURATA DIALISI PRECONCEPIMENTO
- OUTCOME DELLA GRAVIDANZA
- COMPLICANZE MATERNE E FETALI
FONTE
ANNO
% INCIDENZA
EDTA
1992
0,9
NPDR (USA)
1998
0,5
KOBAYASHI (J)
1981
0,8
SOUQIYYEN (SA)
1992
1,8
TOMA (J)
1998
3,4
BAGON (B)
1998
0,3
DAIDONE (I)
2011
0,020
GN PRIMITIVE
45
30.5
24
LES
5
22.3
13
VASCOLARE
-
22.2
8
TIN
25
6.6
17
ADPKD
10
n.r.
5
MISCELLANEA
15
18.4
30
N. Pazienti
% HD/PD
Età media
( range 14-46 anni)
39
318
87
90/10
77/23
71/29
n.d.
28.1 +/-6,5
29,3 +/-5
NUMERO PAZIENTI
25
67
Hct > 30%
Hct < 30%
15%
80%
6%
94%
NECESSITA’ TRASFUSIONI
20%
40%
TRATTAMENTO CON EPO
aumento posologia
riduzione dosaggio
no variazione
75%
45%
0
55%
63%
n.d.
n.d.
n.d.
PA NORMALE
40%
20.9%
PA >140/90 <170/110
in terapia
22%
25%
25.3%
10%
PA =/> 170/110
dal I trimestre
dal II trimestre
dal III trimestre
nel post-partum
35%
10%
5%
20%
1%
47.8%
12%
16%
1%
3%
TOTALE CASI
25
67
68
<1 anno
100%
57.4%
46.8%
1 - 5 anni
66%
39.6%
48.9%
5 - 10 anni
55%
0
46.4%
> 10 anni
100%
38.4%
47.4%
……………………………………………………………………………
CHAN (USA) = no numeri ma <dialisi = >sopravvivenza fetale
NAKABAYASHI (J) = 15 casi: < 10 anni = 100%
> 10 anni = 0%
Parto pretermine
95%
87%
84.4%
Poliidramnios
80%
82.3%
53.3%
Ipertensione severa
35%
47.4%
42.2%
Età gestazionale media (week)
30.7
32.4
31.9
Peso alla nascita (range)
350
2190
470
2250
530
2856
Mortalità perinatale
10%
18%
12.2%
Malformazioni congenite
5%
9.5%
13.2%
Una gravidanza in dialisi è possibile, ma la probabilità di
perdere il bambino è elevata ed 1/3 dei neonati ha
problemi clinici o di sviluppo soprattutto per la prematurità
Non c’è motivo di modificare a priori il regime dialitico in
corso (emodialisi o peritoneale).
EMODIALISI
- ottimizzare o meglio personalizzare il trattamento dialitico
- mantenere i bicarbonati a livelli tali da evitare la
acidosi metabolica e bilanciare la alcalosi respiratoria
- sodiemia bersaglio 134 mEq/l
- eparina a basso peso molecolare
- Kt/v = 1,5
DIALISI PERITONEALE
- aumentare la frequenza degli scambi riducendo il carico
se non tollerato (utile Trendelemburg)
- continuo controllo Hb liquido peritoneale
- attenzionare trattamento peritonite
- in caso di diabete: controllo HbA1c e insulina intraperitoneo
- utile uso cycler notturno
- Kt/v = 2 - 2.5
CATETERE PERITONEALE
- il catetere può essere posizionato in qualunque stadio
- leaking
- drenaggio insufficiente
- lacerazione della vena uterina
IPERTENSIONE
- mantenere la PA < 140/90
- usare alfa metildopa, beta bloccanti, clonidina, nifedipina
- no ACE inibitori
- controllare la volemia
ANEMIA
- mantenere Hct > 25%
- sì all’uso di EPO, ferro e folati
DIETA
- proteine = >1,5/kg/die
- calorie = 35 kcal/kg + 300/400 kcal/die
- Ca, Vit. D, omega 3
TRAVAGLIO PREMATURO
- monitorare contrazioni dalla 25a settimana
-ritodrina: facilita la ritenzione idrica e aumenta il rischio di edema
polmonare (BIA)
- nifedipina: 30 - 90 mg/die
- indometacina: eco per monitorare cuore destro feto e poliidramnios
- solfato di magnesio: ev e intraperitoneale
solo in bolo
Mg sierico < 5mg/dl
assistenza infermieristica
PARTO
- indicazione ostetrica
- cesareo in DP
- end point ideale 34 - 36a settimana
RITARDO DI CRESCITA
- ecografia mensile I e II trim. quindicinale III trim.
SOFFERENZA FETALE
- monitoraggio fetale senza sollecitazione
- profilo biologico se non reattività
- no prove di challenge con ossitocina
ASSISTENZA POST NATALE
- terapia intensiva neonatale
- attenzione a: problemi settici
anemizzazione
contrazione volume
Attesa
Santi Bonnici 2000