Le allergie respiratorie

MEDICINA
A cura di Vincenzo Maiorano *
Le allergie
respiratorie
“
Ovvero la diversa
reazione dell’organismo
al contatto con alcune
sostanze esterne
arrivo della primavera desta nella maggior
parte della gente sensazioni di allegria e di
piacevolezza per la presenza di piante fiorite,
di prati verdeggianti, di intensi profumi.
Questa stagione rappresenta per altri un periodo di
calvario costituito da prurito agli occhi, da starnuti, da
lacrimazioni, da naso chiuso, da difficoltà respiratorie
che possono raggiungere anche vere e proprie crisi di
asma. In verità non è solo la primavera a dare questo
tipo di problemi: manifestazioni analoghe possono
verificarsi anche in altri periodi dell’anno e possono
non limitarsi al naso ed agli occhi ma anche alla cute
e all’apparato gastroenterico.
Si tratta di individui che vengono comunemente
definiti “allergici” o “atopici”.
Si calcola che dal 10 al 15% della popolazione soffra
pugliasalute
- trenta -
”
di qualche forma di allergia e che in Italia su 3.000.000
di asmatici circa 100.000 siano di natura allergica; in
Puglia si calcola che gli asmatici su base allergica siano
più di 10.000. È un tipo di patologia in sicuro incremento
statistico in quanto si è passati da un 7-8% della popo­
lazione negli anni 70 all’attuale 15-20%.
L’incidenza globale delle allergopatie in Puglia non
si discosta molto da quella nazionale, con le ovvie
diversità degli agenti eziologici. I più frequenti allergeni
sono: a) le graminacee; b) l’olivo; c) la parietaria; d) le
composite; e) le cupressacee.
Non va comunque dimenticata la sensibilizzazione
all’acaro della polvere che provoca una patologia a
carattere perenne e colpisce il 60% dei bambini asmatici
ed il 30-35% degli adulti.
La durata del fastidio dipende dalla natura dell’al­
marzo 2008
particolare tra la concentrazione pollinica e l’intensità delle
manifestazioni stesse.
Benché molte osservazioni dimostrassero che molte
malattie potessero in molti casi essere causate dall’esposi­
zione a sostanze estranee di per sè non dannose a gran
parte della popolazione, i meccanismi responsabili dei
sintomi non furono chiariti fino all’inizio del 1900.
I ricercatori americani R.A. Cooke ed A.F. Coca nel
1923, proposero il termine di “atopia” per indicare quelle
forme cliniche di allergia caratterizzate da febbre da fieno
ed asma, che si manifestano in alcuni gruppi di individui
che presentano una peculiare sensibilità verso certe proteine
cui l’ambiente e le abitudini di vita frequentemente li
espongono. La predisposizione ereditaria a sensibilizzarsi
è un aspetto peculiare dell’atopia.
I presupposti quindi di una situazione di allergia com­
portano: a) una “predisposizione” e quindi una premessa
genetico-ereditaria; b) un tipo di risposta “diversa ed
esagerata”; c) la “specificità” della risposta ad uno stimolo
esterno all’organismo; d) “presenza di organo bersaglio”
in genere a contatto con l’esterno: cute, mucose respiratorie
(naso, bronchi), congiuntive, intestino.
Vi è quindi una risposta sbagliata ed esagerata da parte
di certi individui: perché?
Per sopravvivere l’organismo deve distinguere tra “self”
e “non self”: ciò che “non è self” può rappresentare una
minaccia per l’ospite per cui i vari componenti del sistema
immunitario cooperano per eradicarlo. Tali sostanze estranee
provengono dall’esterno e si distinguono in vitali (batteri,
virus, funghi, parassiti) e non vitali (carboidrati, proteine
inalate, ingerite, somministrate per via parenterale, (come
ad esempio per i farmaci).
Per semplificare, il sistema immunitario può essere
diviso in un settore specifico ed un non specifico: nel settore
specifico si individuano l’immunità umorale e quella cellulomediata.
Una sostanza capace di stimolare il sistema immunitario
specifico viene definita “antigene”.
Immunità non specifica
lergene e dalla sua persistenza nell’ambiente esterno: per
i pollini, per esempio, può essere breve (ulivo, graminacee),
o lungo (parietaria nel Sud Italia).
Il termine “allergia” fu coniato nel 1906 da Von Pirquet
unendo le parole greche “Allos” che significa “diverso” o
“mutato” con “Ergos” che significa “lavoro” o “azione”:
con questo termine si intese definire una diversa reazione
dell’organismo al contatto con alcune sostanze esterne (vedi
tab.1).
In realtà manifestazioni cliniche che attualmente defi­
niamo “allergiche” erano già state descritte fin dagli inizi
del 1800 con starnuti e lacrimazioni stagionali che furono
correlate con l’esposizione al fieno. Solo mezzo secolo più
tardi Blackley (1820-1900), affetto da febbre da fieno
oculorinite ed asma, stabilì la corretta correlazione tra i suoi
problemi primaverili ed il polline delle graminacee ed in
pugliasalute
Questa è riconosciuta come prima linea di difesa del­
l’organismo: non richiede specificità di risposta dell’orga­
nismo. I meccanismi sono, per esempio:
• Meccanici: tosse, starnuti, attività delle ciglia vibratili
dell’epitelio respiratorio, aumento della peristalsi intestinale,
ecc.
• Presenza di sostanze battericide nelle secrezioni: acido
cloridrico nello stomaco, cerume nelle orecchie, enzimi
nelle lacrime, ecc.
• Presenza di cellule di “sorveglianza e pulizia”: neutrofili,
monociti, macrofagi.
Immunità specifica
Il sistema immunitario specifico mostra due fenomeni
molto importanti: Spiccata specificità e Memoria immuno­
logica.
Questo significa che ogni “offesa” esterna viene ricono­
- trentuno -
marzo 2008
sciuta, processata e ricordata nel tempo e che ad ogni
ulteriore tentativo di offesa vi sarà una risposta adeguata al
tipo ed alla natura dell’offensore.
Il sistema si sviluppa attraverso due meccanismi:
• Immunità umorale con la produzione di immunoglo­
buline
• Immunità cellulo mediata con la creazione di varie
linee cellulari con diverse proprietà difensive e che cooperano
tra di loro con segnali di tipo biochimico.
mente indistinguibili dai fenomeni allergici tipici ma il loro
meccanismo di azione non implica la presenza di IgE, bensì
di altre sostanze (prostaglandine, leucotrieni) che, attivate
per varie vie, determinano le stesse conseguenze clinicosintomatologiche: siamo nel campo delle “intolleranze”,
che nulla hanno a che vedere con le allergie, pur essendo
spesso indistinguibili.
La reazione di difesa si esplica quindi con una funzione
complessa che comprende meccanismi passivi ed attivi che
passano attraverso varie fasi: una delle maniere “attive” di
difesa si esplica attraverso la produzione di anticorpi (im­
munoglobuline) suddivise in varie classi (IgA, IgG, IgM,
IgD, IgE): quelle che interessano il campo delle allergie
sono le immunoglobuline del tipo E (IgE) chiamate anche
“reagine” per la loro caratteristica di “reagire” al contatto
con l’antigene. La loro concentrazione nel sangue è piuttosto
bassa e, tipicamente, aumenta nelle malattie parassitarie e
nei pazienti che abbiamo definito “atopici”.
La loro caratteristica è quella di legarsi a cellule-deposito
particolari (mastociti e basofili) letteralmente stipate di una
serie di prodotti chimici responsabili delle manifestazioni
cliniche dell’allergia: queste ultime dipendono dall’organo
bersaglio (cute, mucose respiratorie, congiuntiva oculare,
intestino), per cui avremo orticaria, rinocongiuntivite, asma,
diarrea, ecc.
Per capire quello che succede bisogna pensare all’esi­
stenza di una serie di mine ancorate nei vari tessuti sulla
cui superficie si ancorano le IgE che fungono da detonatori:
quando gli antigeni (polline, derivati degli acari della polvere,
muffe, ecc.) superano la barriera naturale, raggiungono le
IgE che fanno scoppiare la cellula-mina cui
sono ancorati, con conseguente produzione
di una miriade di prodotti (chiamati mediatori)
altamente irritanti e con forti proprietà in­
fiammatorie contenuti in microscopici granuli
(vedi tab. 2). Per capire la specificità della
reazione si può immaginare che ogni tipo di
IgE si attivi con un innesco particolare: elet­
trico, da contatto, chimico, da compressione,
a tempo, ecc. Questo spiega perché la reazione
si abbia solo con quel particolare allergene e
non con altri. Lo “scoppio” viene scientifi­
camente definito “degranulazione”.
I metodi diagnostici riconosciuti e validati dal punto di
vista scientifico sono fondamentalmente tre:
1. PRICK TEST: una goccia della sostanza che si vuole
valutare, disciolta in un liquido speciale, viene posta sulla
cute dell’avambraccio del paziente, quindi con un minuscolo
ago si pratica una puntura indolore: se il paziente è allergico
nel giro di 20’ formerà un piccolo pomfo (una specie di
puntura di zanzara) che testimonierà l’avvenuta reazione e
che scomparirà dopo poco tempo. Una variante è costituita
dal PATCH TEST, che consiste nel posizionare dei cerotti
intrisi della sostanza sospetta generalmente sulla cute del
dorso. In genere viene utilizzata per gli eczemi.
2. RAST TEST: è un esame che permette di individuare
il livello nel sangue degli anticorpi IgE specifici per una
serie di determinati allergeni. È un test di conferma per gli
allergeni individuati a livello cutaneo con il prick test o nei
casi dubbi per scarsa reattività cutanea o per sua iperreattività.
3. TEST DI PROVOCAZIONE: in questo caso viene
utilizzato il contatto diretto tra gli allergeni e le mucose del
soggetto onde scatenare una reazione controllata e valutarne
quindi la sensibilità. Sono esami potenzialmente pericolosi
e vengono utilizzati raramente in centri specializzati ed
attrezzati per le emergenze.
I metodi diagnostici riconosciuti
Diagnosi delle patologie
a carattere allergico
Quando si ha il sospetto di una situazione
allergica è indispensabile effettuare una dia­
gnosi precisa.
insospettire il medico oppure il ripetersi di
eventi in determinate situazioni potrà essere
notato dal paziente, ma non è ancora sufficiente
per essere definito “allergico”.
A complicare le cose vi è il fenomeno che
molte manifestazioni cliniche sono assoluta­
pugliasalute
- trentadue -
marzo 2008
2. Terapia farmacologica. Esiste una
varietà
di molecole che possono dar
Allergeni
sollievo ai sintomi dell’allergia
Via inalatoria
a) gli antistaminici: sono il caposaldo
Pollini:
della
terapia dell’allergia, bloccando
Logliarello, caprinella, avena, cedolina, erba
Graminacee
canina, gramigna dei prati, mazzolina
l’azione di una delle sostanze rilasciate
Erbe infestanti
Ambrosia, parietaria, lanciola, assenzio selvatico
dallo scoppio della cellula-mina (ma­
Alberi
Ontano, betulla, nocciolo, faggio, cipresso, quercia, olivo
stocita), l’istamina, responsabile della
Aspergillus, cladosporium, alternaria ecc.
Micofiti
maggior parte della sintomatologia; da
Grano, segale, avena
Cereali
un decennio sono utilizzate molecole che
Forfore ed urine animali Gatto, cane, cavallo, coniglio, cavia, criceto
migliorano l’efficacia e riducono note­
Piume di uccelli
Pappagallo, piccione, anatra
volmente gli effetti indesiderati, in par­
Acari della polvere
Dermatophagoides pteronyssinus, D. Farinae
ticolare la sedazione.
domestica
b) I cortisonici: per il loro potente
Blatta, mosca, locusta, moscerino
Insetti
effetto antinfiammatorio sono indicati
Via orale
per la terapia di fondo, particolarmente
Pesce, legumi, arachidi, nocciole, cereali, latticini, uova,
Alimenti:
dell’asma, e sono impiegati sotto forma
frutta, pomodori, funghi, bevande alcoliche, caffé, cioccolato
Farmaci:
Penicilline,sulfonamidi ed altri antibiotici,sulfalazina,carbamazepina di spray, per via orale o parenterale
c) I cromoni: sono farmaci stabiliz­
Via iniettiva
zanti
della membrana delle cellule ber­
Insetti
Punture di api,vespe,formiche, zanzare
saglio
ed impediscono quindi la loro
Tabella
1
Emoderivati,sieri,
vaccini,mezzi
di
contrasto.
Farmaci
degranulazione: sono presenti sotto forma
di colliri e spray nasali e bronchiali e richiedono costanza
nella loro applicazione.
Mediatori derivati dalle mastcellule umane
Fonti allergeniche comuni
Esempi
nelle manifestazioni allergiche
Mediatori preformati:
- Istamina
- Eparina
- Enzimi (triptasi,kininogenasi…)
- Fattore chemiotattico per i neutrofili
- Fattore chemiotattico per gli eosinofili
- ………………
Mediatori neoformati:
- Leucotrieni LTB4,LTC4
- Prostaglandine D2
- Fattore attivante le piastrine (PAF)
Tabella 2
C’è poi tutta una serie di test (spesso fantasiosi) che non
vengono accettati dalle organizzazioni scientifiche nazionali
ed internazionali per mancanza di dati che confermino la
loro validità.
Terapia delle malattie allergiche
Una volta posta la diagnosi di allergia, sia essa nei
confronti di pollini, acari e derivati epiteliali di animali,
muffe, cibi, farmaci, bisogna adottare un adeguato program­
ma terapeutico che miri non alla impossibile guarigione del
paziente, quanto al suo benessere. La terapia si basa essen­
zialmente su tre cardini:
1. Riduzione dell’esposizione all’allergene. Tenendo
presente che la reazione avviene solo con il contatto fisico
tra allergene e gli organi bersaglio, se si riduce la possibilità
di contatto si avrà una scomparsa o una riduzione del
sintomo.
Ci sono allergeni verso i quali è relativamente facile
impostare un programma di questo tipo (Acari, Animali
domestici); per altri, vedi i pollini, è praticamente impossibile
se non cambiando zona di permanenza.
pugliasalute
3. Immunoterapia specifica comunemente, ma non
scientificamente, conosciuta anche come vaccino. È questo
un tipo di terapia che non cura solo il sintomo ma tutta la
malattia allergica nelle sue diverse manifestazioni. Consiste
nella somministrazione per via sottocutanea, sublinguale o
inalatoria di dosi via via crescenti dell’allergene. Il fine
ultimo del trattamento è quello di far sì che l’organismo si
difenda creando una diversa classe di immunoglobuline
(IgG) piuttosto che le pericolose e ipersensibili IgE (reagine).
Presenta la possibilità di dar luogo a manifestazioni
allergiche anche fino allo shock anafilattico, per cui la
somministrazione per via sottocutanea deve essere fatta
solo da un medico che abbia a disposizione i mezzi per
intervenire in maniera adeguata in caso di problemi maggiori.
Vari trials internazionali ed un documento ufficiale dell’OMS
hanno definitivamente sancito la validità scientifica di
questo tipo di intervento terapeutico.
Bibliografia
Niels Mygind: Malattie Allergiche. Momento Medico. 1986
Stephen T Colgate - Martin K Church: Allergologia, UTET 1994
N.C. Thomson - E.M. Kirkwood – R.S. Lever, Manuale di allegologia,
Momento medico 1990
Mario Ricci - Oliviero Rossi: Le basi delle malattie allergologiche,.
Momento medico 1991
Marina Mauro: L’evoluzione del trattamento antistaminico nelle
allergie, Passoni 1995
www.pneumonet.it, www.netallergy.it, www.dica33.it, www.isac.cnr.it,
www.asmaeallergia.it, www.pollinesottocontrollo.it, www.isao.bo.cnr.it,
www.allergyonline.it
* Specialista in Malattie Apparato Respiratorio.
Già Dirigente II livello - III Div. Pneumologica Osp. S. Paolo ASL BA
- trentatre -
marzo 2008