Denuncia di sinistro Assicurazione veicoli a motore

Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA
Allianz Suisse, Servizio sinistri, Casella postale, 8010 Zurigo
Telefono: 0800 22 33 44
E-Mail: [email protected]
Fax:
058 358 40 40
o Responsabilità civile
o Casco totale
Denuncia di sinistro
Assicurazione veicoli a motore
Contraente
o Casco parziale
o Infortuni
N. di sinistro
N. di polizza
Cognome, Nome/Ragione sociale
Telefono fisso/cellulare
Via, NPA, Domicilio
Telefono lavoro/E-mail
Professione
Estremi di pagamento
A chi deve essere versato un eventuale risarcimento (cognome, nome, indirizzo)?
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Conto postale oppure nome della banca, conto bancario e codice clearing o IBAN
Ha facoltà di richiedere il rimborso dell'IVA?
o Si o No
Assicurazione di protezione
giuridica
Stipulata?
Indicazioni riguardanti il sinistro
Data sinistro
o Si
Se sì, con quale compagnia?
veicolo proprio
Sinistro denunciato all'altra
compagnia?
o Si o No
o No
Ora
Condizioni atmosferiche e della strada
Via, NPA, luogo
Segni da utilizzare:
Se sì, numero IVA
Dove?
centro abitato
altri veicoli ecc.
motocicletta
bicicletta
o
strada extraurb. o
pedone
testimoni
x1, x2, ecc.
Descrizione dell'accaduto, con
schizzo
(anche se esiste un rapporto di
polizia)
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Osservazione
Le indicazioni dettagliate semplificano il disbrigo della pratica. Utilizzare un foglio a parte se lo spazio
non è sufficiente.
Testimoni
Cognome, nome, indirizzo
Telefono fisso/cellulare
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Persona responsabile del
danno?
Cognome, nome, indirizzo
Denuncia alla polizia
Data denuncia
Posto di polizia
Data di nascita
_______________________
Telefono fisso/cellulare
Chi è stato denunciato?
Veicolo proprio coinvolto
nell'incidente
(riportare i dati della licenza di
circolazione)
Conducente del veicolo di cui
sopra
N. matricola
N. occupanti al
Trasporto a
momento del sinistro pagamento?
(cond. incluso)
o Si o No
Targa
Marca e modello
Km percorsi
Il veicolo era stato
noleggiato?
o Si
Telefono fisso/cellulare
Lic. di condurre valida?
Categoria
Autorizzato alla guida dal
detentore?
o Si o No
Solo per lic. di allievo cond.: nome/indirizzo
accompagnatore
Categoria
Con licenza valida dal
Cognome, nome, indirizzo
Data di nascita
Telefono fisso/cellulare
o No
Dal
(giorno/mese/anno)
in un altro
veicolo o
Ciclista
Pedone
Professione/datore di lavoro
o
o
Natura delle lesioni
Esiste un'altra assicurazione infortuni?
o Si o No
Presso quale compagnia?
Telefono fisso/cellulare
Conducente (cognome, nome, indirizzo)
Telefono fisso/cellulare
Marca e modello
Targa
Presso quale compagnia è
assicurato per la responsabilità
civile?
Casco totale?
o Si o No
Compagnia
Da quando?
Segnare il punto di collisione con
e indicare nel disegno la parte danneggiata!
Telefono
fisso/cellulare
Spese di riparazione
circa CHF
Natura del danno, descrizione della cosa
Ammontare del danno circa CHF
Danneggiato, proprietario (cognome, nome, indirizzo)
Telefono fisso/cellulare
Il danneggiato viaggiava È parente del detentore? Grado di parentela
nel veicolo assicurato?
o Si o No
o Si o No
Danno al proprio veicolo
Cinture di sicur.
allacciate?
o Si o No
Detentore (cognome, nome, indirizzo)
Dove viene riparato?
(ditta, indirizzo)
(segnale stradale, bicicletta,
recinzione, terreno, bagaglio,
indumenti ecc.; eventualmente
proseguire su un altro foglio)
È parente del
detentore?
o Si o No
Incapacità lavorativa?
o Si o No
Medico curante/ospedale (nome, indirizzo, telefono)
Altre cose danneggiate
o No
Data di nascita
nel proprio
veicolo o
Veicolo danneggiato di terzi
(utilizzare un altro foglio se i veicoli
sono più di uno)
1ª messa in
circolaz.
Cognome, nome, indirizzo
o Si
Persone ferite
(utilizzare un altro foglio se i feriti
sono più di uno)
N. telaio
Natura del danno, descrizione degli oggetti sottratti
(Se il veicolo è coperto da
assicurazione casco di Allianz
Dove viene riparato?
Suisse, avvisare la compagnia prima (ditta, indirizzo)
di conferire l'ordine di riparazione.
In caso di furto, denunciare
immediatamente l'accaduto al posto Da quando?
di polizia territorialmente competente)
Responsabile del sinistro
La cosa danneggiata era
trasportata a pagamento?
o Si o No
Segnare il punto di collisione con
e indicare nel disegno la parte danneggiata!
Telefono fisso/cellulare
Spese di riparazione
circa CHF
Presso quale compagnia la controporte è
assicurato per la responsabilità civile?
Autorizzazione
Il/La sottoscritto/a autorizza Allianz Suisse ad elaborare i dati necessari per la gestione del sinistro
denunciato. Ove necessario, essi saranno trasmessi per il seguito di competenza a terzi, in
particolare ad altri assicuratori, riassicuratori e coassicuratori in Svizzera e all'estero.
Allianz Suisse viene inoltre autorizzata a raccogliere informazioni e a prendere visione di atti ufficiali
depositati presso uffici pubblici o terzi.
Der/die Unterzeichnende ermächtigt Allianz Suisse, im Falle eines Rückgriffes auf haftpflichtige Dritte
beziehungsweise deren Haftpflichtversicherer, ihnen die für die Durchsetzung des
Regressanspruches erforderlichen Daten mitzuteilen.
Il/La sottoscritto/a autorizza Allianz Suisse, in caso di rivalsa su terzi civilmente responsabili ovvero sul
loro assicuratore di responsabilità civile, a trasmettere loro i dati necessari per esercitare il diritto di
regresso.
In caso di danni a veicoli a motore i dati possono essere trasmessi a SVV Solution AG per linserimento
in “CarClaims-Info”, una raccolta elettronica di dati utilizzata per la lotta contro le frodi assicurative a
cui ha accesso anche Allianz Suisse.
Luogo e data
Firma del contraente
Firma del conducente
Attenzione: Non è consentito il riconoscimento di alcun diritto al danneggiato senza il preventivo consenso della compagnia.