INTOSSICAZIONE DA MONOSSIDO DI CARBONIO…nemico

Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria
INTOSSICAZIONE DA MONOSSIDO DI
CARBONIO…nemico sconosciuto e invisibile
A cura di Lisa Personettaz,
studente del Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria a.a. 2007_2008
Da sempre l’uomo convive con prodotti chimici potenzialmente tossici. Nel corso dell’ultimo
secolo, il numero dei composti chimici prodotti e diffusi nell’ambiente si è vertiginosamente
moltiplicato, tanto da richiedere un attento monitoraggio. Quelli, che da un maggior numero di
anni, vengono tenuti sotto controllo in Italia sono: le polveri totali sospese (PTS), il biossido di
zolfo, il biossido di azoto, il monossido di carbonio, il benzene e l’ozono. Due enti federali
americani l’EPA (Environmental Protection Agency) e il FDA (Food and Drug
Administration) hanno calcolato che mediamente l’uomo, nel corso della sua vita, è esposto a
63.000 composti di sintesi diversi, dei quali alcuni, caratterizzati da una tossicità acuta o
cronica provata almeno in laboratorio. Tra questi, l’ossido di carbonio, noto più comunemente
come monossido di Carbonio (CO), è il contaminante, (anidride carbonica CO2 esclusa)
emesso in quantità maggiore dalla globalità delle sorgenti inquinanti.
Il monossido di carbonio è l’inquinante più abbondante degli strati più bassi dell’atmosfera e la
sua inalazione fa registrare ogni anno un gran numero di decessi accidentali o a scopo
suicida.(20) Ogni anno le intossicazioni da monossido di carbonio sono responsabili di
numerose ospedalizzazioni e decessi. In alcuni studi di coorte svolti nel 2006, condotti dalle
organizzazioni WHO (World Health Organization) e dall’APAT (Agenzia per la protezione
dell’Ambiente e per i servizi tecnici) sono stati descritti eccessi di mortalità per tumore del
polmone, infarto e ictus attribuibili all’inquinamento da CO. Nelle tredici città italiane
analizzate, è risultato un numero medio di decessi annui pari a 8220, vivere in aree con
concentrazioni di PM10 (particolato atmosferico) superiori ai 20 microgrammi/metro cubo
d’aria comporta importanti effetti a lungo termine: il 9% dei decessi occorsi ogni anno negli
over 30 è infatti risultato attribuibile a tale esposizione. (13,15,16)
I particolati presenti nell’atmosfera inquinata delle nostre città, una volta inalati, non restano
nei tessuti polmonari ma penetrano in circolo, raggiungendo in breve tempo tutti gli organi.
Alcuni ricercatori dell’Università cattolica di Leuven, in Belgio, hanno evidenziato in uno
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studio proposto nell’anno 2002, che questo sarebbe il meccanismo con cui l’inquinamento
intacca cuore e vasi aumentando la mortalità e la morbilità cardiovascolare. (19)
L’intossicazione da CO, prodotto di un’incompleta combustione di materiali organici,
rappresenta una delle più comuni, ma anche più subdole, cause di avvelenamento domestico e
lavorativo nei Paesi industriali. Ogni anno, 200 persone solo negli Stati Uniti (migliaia nel
mondo) muoiono di avvelenamento da monossido di carbonio mentre soggiornano in alberghi,
pensioni, residence, campeggi. L’allarme arriva dall’American Journal of Preventive Medicine,
(2007). In Inghilterra e Galles nel 2000 sono stati segnalati 521 casi di morte attribuita ad
intossicazione da monossido di carbonio, 148 erano da avvelenamento accidentale, mentre 373
erano dovuti a tentativi di suicidio o atti di autolesionismo. L’intossicazione acuta da
monossido di carbonio è quasi certamente sotto diagnosticata a causa della variabilità dei
quadri clinici con cui si manifesta.(22)
In Italia le intossicazioni da CO, ogni anno causano circa 6000 ricoveri e più di 350
decessi.(Epicentro, 2006) Un’indagine effettuata a Torino, in occasione delle Olimpiadi
invernali del 2006, da parte dell’Università degli Studi di Roma in collaborazione con l’Istituto
Superiore di Sanità, evidenzia che le intossicazioni da CO sono comuni sia in ambiente
domestico che nei luoghi di lavoro e parte delle esposizioni ha luogo durante i mesi invernali.
Inoltre lo studio ha dimostrato che gli stranieri sono più esposti al rischio di intossicazioni da
CO, anche se non vi è nessun collegamento tra vita in collettività, prevalente negli stranieri, e
maggiore probabilità di intossicazione da CO.
CChhee ccooss èè iill m
moonnoossssiiddoo ddii ccaarrbboonniioo
Il monossido di carbonio (CO) è un gas incolore e inodore, poco più leggero dell’aria e
altamente tossico. È emesso da fonti naturali ed antropiche (tra queste il 90% deriva degli
scarichi automobilistici).
(27)
Il monossido di carbonio si miscela bene con l’aria con cui forma
miscele esplosive e penetra facilmente attraverso le pareti e il soffitto. È un prodotto di
incompleta degradazione dei combustibili organici (contenenti carbonio) quali, olio, legno, gas,
nafta, benzina, carta, carburanti ecc., è importante perché rilascia una considerevole quantità di
calore quando brucia nell’aria.
Il CO è molto reattivo: si combina facilmente con ossigeno, zolfo, alogeni, fluoro, cloro, bromo
ecc., più leggero dell’aria, si diffonde rapidamente nell’atmosfera, la sua presenza è
difficilmente rilevabile, il che gli conferisce un carattere particolarmente pericoloso. Il CO è un
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tracciante di inquinamento automobilistico e delle aree urbane, essendo l’inquinante più emesso
dagli autoveicoli.
Nell’atmosfera il CO si trova in concentrazioni di circa 0.06- 0.4 parti per milione (ppm)
nell’emisfero nordico, nelle aree urbane italiane può trovarsi da 1 a 10 ppm, come media
annuale, insufficiente per ottenere effetti acuti, ma dannosissimo per l’organismo quando
l’esposizione è costante. (27)
E
Effffeettttii ssuullllaa ssaalluuttee -- PPeerrcchhéé èè ccoossìì lleettaallee
Le sostanze tossiche per via respiratoria possono agire localmente nelle alte vie respiratorie
(naso, faringe, laringe, trachea) e/o nelle basse vie respiratorie (bronchi, polmoni); Oppure
possono agire in tutto l’organismo come veleno sistemico. Il CO inalato si lega rapidamente
all’emoglobina contenuta nei globuli rossi, andando a
formare un composto chiamato
carbossiemoglobina (HbCO) la quale è responsabile dell’anossia cellulare. In presenza di
HbCO, inoltre, aumenta anche l’affinità dell’ossigeno per l’eme ( ……?). L’ossido di carbonio,
quindi, inattiva il trasporto dell’ossigeno da parte dell’emoglobina del globulo rosso: ha infatti
un’affinità ben 300 volte maggiore dell’ossigeno (a pressione atmosferica) per il ferro
emoglobinico.
Di
conseguenza
l’ipossia
tissutale
provoca
importanti danni funzionali proprio in organi che necessitano
maggiormente d’ossigeno, come cervello e cuore, ma anche, reni e
altri organi.
La gravità di un intossicazione da CO è proporzionale, pertanto, alla quantità di CO fissata
all’emoglobina. Il che significa che non dipende solamente dalla concentrazione di CO nell’aria,
ma anche dalla durata dell’esposizione e dal volume respirato. Per cui i bambini, che possiedono
una respirazione più rapida, così come le persone impegnate in un’attività fisica,
raggiungeranno più velocemente un tasso di carbossiemoglobina elevato. La tossicità
dell’ossido di carbonio può essere riferita ad una complessa azione nella quale sono
riconoscibili differenti meccanismi:
1) un ridotto assorbimento polmonare dell’ossigeno
2) un ridotto trasporto dell’ossigeno dai polmoni ai tessuti per la formazione di HBCO
3) una ridotta utilizzazione tissutale dell’ossigeno.
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SSiinnttoom
maattoollooggiiaa ddeellll’’ iinnttoossssiiccaazziioonnee ddaa CCOO
Una percentuale di CO-hb nel sangue inferiore al 1% è considerata fisiologica, infatti una
piccola quantità di CO si produce durante il processo di distruzione dell’eme, quando
l’organismo rinnova parte dei suoi globuli rossi (mediamente ogni due mesi). L’intossicazione
da Co spesso non viene riconosciuta. È probabile che molti casi di intossicazione da monossido
di carbonio di grado lieve o moderato non vengano diagnosticati correttamente. La complessità
deriva dal fatto che i sintomi presentati dal paziente sono spesso sfumati o tali da richiamare
all’attenzione problematiche differenti da quelle dell’inalazione. I soggetti esposti in modo
acuto o sub-acuto possono manifestare disturbi quali : febbre, sudorazione eccessiva e talora
vomito, collasso e perdita di coscienza. I sintomi vengono spesso confusi con quelli
dell’influenza o dell’intossicazione alimentare. In caso di intossicazione acuta da CO, sono a
rischio più alto i soggetti con malattia coronarica, patologie vascolari o anemia, le donne in
gravidanza, i bambini e gli anziani. Gli anziani sono a rischio a causa della frequente presenza
di malattie cardiache o respiratorie concomitanti e di una ridotta risposta compensatoria in
condizioni di ipossia. Nelle donne in gravidanza le capacità di trasporto dell’ossigeno sono
ridotte a causa di un’ aumentata produzione endogena di monossido di carbonio. (22)
In letteratura sono presenti vari tipi di classificazione da intossicazione acuta da monossido di
carbonio. Il Clinical Evidence (ed. Italiana 2008) per es. riporta la suddivisione in tre gradi di
intossicazione in base alla percentuale di COhb, dove: lieve prevede livelli non superiori al
10%, moderata livelli tra 10% e il 20-25% e grave livelli superiori al 25%. Il CDC (Atlanta
2007- The Center for Disease Control and Preventive Department of Health and Human
Services) invece, preferisce effettuare una suddivisione della sintomatologia da intossicazione
da monossido di carbonio correlata alla percentuale di carbossiemoglobina presente nel sangue,
così come segue:
0-10% : eventuale assenza di sintomatologia (possono non esserci sintomi);
10-20% : senso di “cerchio alla testa” o emicrania, vasodilatazione cutanea e dispnea;
20-30%: mal di testa pulsante, nausea, vomito, fatica e irritabilità;
30-40%: sincope da sforzo, forte mal di testa, vertigini e debolezza;
40-50%: stato confusionale, sincope, tachipnea e tachicardia, rischio di collasso, aumento
del polso e della respirazione;
50-60%: insufficienza respiratoria, collasso, attacco di convulsioni e stato comatoso;
60-70%: insufficienza respiratoria, severa ipotensione, coma, convulsioni, può essere fatale;
>70%: sopraggiunge rapidamente uno stato comatoso fatale.
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È necessario sottolineare, inoltre, che esposizioni per lunghi periodi di tempo possono dare
luogo a fenomeni di accumulo che spesso causano sintomi cardiovascolari, respiratori e
neurologici come riferito dal CDC nel 2008. Tra i sintomi cardiovascolari si annoverano:
ipotensione, aritmie, ischemia miocardica o infarto, tra quelli respiratori, edema polmonare,
tachipnea o arresto respiratorio; tra quelli neurologici, confusione, irritabilità, atassia, e perdita
di coscienza.
FFoonnttii ddii CCOO
Il monossido di carbonio si forma ogni qual volta sostanze contenenti carbonio vengono bruciate
in difetto d’aria. La maggior parte delle intossicazioni accidentali avviene per l’utilizzo di sistemi
di riscaldamento a gas e a nafta (stufe, caldaie, e scalda-acqua), a legna (camino, stufe, bracieri)
e le cucine a gas. Accade più frequentemente in luoghi abitati occasionalmente (ad es. in
occasione di vacanze in roulotte, camper, case di montagna), ma spesso anche nella propria
abitazione. Il CO fa parte degli inquinanti indoor assieme alla formaldeide, all’anidride solforosa
e a molti altri composti, connessi al tipo di attività svolta al chiuso (es. lavorativa, ricreativa,
scolastica).Viene infatti detto inquinamento “indoor” quello che si verifica nell’aria confinata
all’interno di una struttura edilizia.
Le fonti principali di tale inquinante si possono classificare in due gruppi:
11)) FFoonnttii aannttrrooppiicchhee: processi industriali, trasporti, riscaldamenti domestici, (sistemi di
riscaldamento o scaldacqua a gas o a nafta, il camino) combustione incompleta dei rifiuti e di
residui agricoli, deforestazione, combustione incompleta di combustibili fossili. Tra le sorgenti
antropiche un ruolo importante spetta anche al fumo di tabacco: il suo contenuto di CO può
arrivare a 700-800 ppm e il livello di carbossiemoglobina in un fumatore raggiunge il 7% contro
lo 0,5% di un non fumatore che vive in un’aria pulita. (27)
2) Fonti naturali: attività vulcanica, decomposizione della vegetazione, incendi.
Una fonte, a volte trascurata, di monossido di carbonio è il cloruro di metile contenuto in alcuni
prodotti usati per la rimozione di vernici. Il cloruro di metile viene assorbito rapidamente
attraverso la pelle ed i polmoni; viene poi convertito in monossido di carbonio, a livello epatico.
(22)
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CCoom
mee pprreevveenniirree uunn’’iinnttoossssiiccaazziioonnee ee rriidduurrrree ll’’eessppoossiizziioonnee aa CCOO
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RISPETTO DELLE
NORME
1
MANUTENZIONE
1- Avere
2
AERAZIONE
cura della manutenzione e del corretto funzionamento degli apparecchi a
combustione: stufe a carbone, a gas, a legna, caldaie, boiler, cucine, camini aperti.
2 - Garantire una ventilazione sufficiente nei locali che ospitano le istallazioni a combustione
(cucina, garage, stanza da bagno) evitando soprattutto di otturare o di lasciare incrostare le
apposite bocchette per l’aerazione.
3-
Rispettare le norme di sicurezza
Raccomandazioni secondo il CDC di Atlanta (200
(2005)
2005):
5):
DA FARE:
- Far controllare/riparare ogni anno da un operatore tecnico esperto i
sistemi di riscaldamento, il vostro scaldacqua, e tutti gli altri apparecchi
funzionanti a gas, a nafta o a carbone.
- Installare un rilevatore di CO a pile nella propria abitazione e verificare o sostituire
le pile con regolarità, ad esempio quando si cambia l’ora dell’orologio, ogni
primavera e autunno ecc., se il rilevatore echeggia, abbandonare immediatamente il
domicilio e comporre il numero 115.
- Consultare immediatamente un medico se sospettate un’ intossicazione di CO e/o
se avvertite delle vertigini, stordimento o nausea.
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DA EVITARE
- L’utilizzo di un generatore, grill a carbone/barbecue, o altri
apparecchi funzionanti a nafta o a carbone all’interno della vostra
abitazione, in uno scantinato o in un garage.
- Mettere in moto un veicolo in un garage adiacente alla vostra casa,
anche se avete porte e finestre aperte.
- Bruciare qualsiasi cosa in una stufa o in un camino a legna sprovvisti
di sistema
di ventilazione.
- Scaldare la vostra abitazione con un dispositivo a gas.
- Tenere aperto il bagagliaio quando vi sono persone a bordo mentre l’automobile è
in moto.
CCoossaa ffaarree iinn ccaassoo ddii iinnttoossssiiccaazziioonnee ddaa CCOO::
Aprire la finestra
Uscire all’aperto
Chiamare il numero di emergenza (se la situazione lo richiede)
Identificare la fonte di CO (ed eventualmente limitare o bloccare
la perdita di CO)
Con l’aiuto di una scopa eseguire dei movimenti rotatori dal
basso verso l’alto in prossimità di una finestra (il CO è più
pesante dell’aria quindi si deposita facilmente a terra, sono di
conseguenza più esposti al rischio di intossicazione i bambini e gli
animali domestici)
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In ambiente protetto, come ad esempio in un pronto soccorso, le misure più importanti che si
adottano nella terapia dell’avvelenamento acuto sono l’immediata rimozione dell’intossicato dalla
fonte di monossido di carbonio e la somministrazione di ossigeno, preferibilmente al 100%,
mediante maschera a flusso unidirezionale. Si consiglia di continuare per circa 4-5 ore la
somministrazione di O2 fino a quando la/il paziente ha stabilizzato i parametri vitali. (22-23)
Dal Clinical Evidence risultano probabilmente utili gli interventi che richiedono la
somministrazione dell’ossigeno al 28% ed al 100% iperbarico in intossicazioni lievi. La terapia
iperbarica viene consigliata quando:
o i livelli di COhb sono tra 25-30%
o vi sono evidenti segni di complicanze cardiache
o acidosi severa
o transitorio stato di incoscienza
o in presenza di danno neurologico
o in caso di test neuropsichiatrico anormale
o età > 0 = a 36 anni.
In letteratura, però, non c’è ancora accordo sull’utilizzo della terapia per l’intossicazione da
monossido di carbonio.
CCoonncclluussiioonnii::
Considerando che l’avvelenamento da monossido di carbonio è una delle principali cause di morte e
un rilevante problema di sanità pubblica, la prevenzione gioca un ruolo fondamentale. Cause
accidentali (scaldabagni, stufe, impianti di riscaldamento, locali con camini e stufe a legna non
sufficientemente ventilati) possono causare un avvelenamento da monossido di carbonio, che si
produce soprattutto nei mesi invernali perché legato al maggior utilizzo di tali impianti.
Individuare rapidamente un pericolo derivato dall’intossicazione di monossido di carbonio, può
evitare conseguenze per le persone coinvolte. Alla luce delle evidenze scientifiche, diventa altresì
importante contenere l’inquinamento atmosferico. Inoltre, si ribadisce una particolare attenzione al
corretto utilizzo e alla verifica periodica dei dispositivi di riscaldamento.
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G
Glloossssaarriioo::
Il particolato atmosferico (PM10) è una miscela di particelle differenti per origine e composizione.
L’attuale quadro normativo pone l’attenzione sulle particelle con diametro inferiore a 10 micron,
aggregazione nota come PM10 o particolato fine , talmente piccolo da risultare inalabile e quindi
di particolare interesse per gli effetti sulla salute umana. (30)
L’Ossigeno iperbarico : ossigeno somministrato a una pressione barometrica superiore a quella
presente a livello del mare, solitamente a 2-3 atmosfere, in camere iperbariche. (22)
BBiibblliiooggrraaffiiaa::
1. A.A.V.V., Igiene, ed. Monduzzi, 2002; 403-461
2. A.A.V.V., Manuale di Medicina del lavoro, ed. Piccin, 1998
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SSiittii IInntteerrnneett::
17. Agenzia per la protezione dell’ambiente e per i Servizi Tecnici
www.apat.gov.it
18. Associazione infermieri on-line
www.infermierionline.net
19. Azienda USL di Bologna
www.ausl.bologna.it
20. Centro di Documentazione per la Promozione della Salute
www.dors.it
21. Centro Malattie Neurodegenerative, U.O Neurologia, Ospedale misericordia- Grosseto
www.limpe.it
22. Clinical Evidence (edizione italiana 2008)
www.aifa.clinev.it
23. Department of Health and Human Services- Centers for Disease Control and Prevention
www.cdc.gov
24. Dipartimento di Emergenza e Pronto Soccorso- Ospedale di Monselice –Este ULSS 17Regione Veneto
www.prevenzione.U/SS20.verona.it
25. Dipartimento di Prevenzione - Servizio Igiene Edilizia
www.prevenzione.U/SS20.verona.it
26. Istituto Superiore di Sanità
www.epicentro.iss.it
27. Ministero dell’Ambiente e della Tutela del Territorio e del Mare
www.minambiente.it
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28. Ministero dello sviluppo Economico- Direzione generale per l’Armonizzazione del
Mercato e la Tutela dei Consumatori
www.casasicura.info
29. Office of National Statistics
www.statistics.gov
30. Portale Regione Lombardia- Sintesi del Rapporto 2005
www.regione.lombardia.it
31. Salus- Medicina in rete
www.salus.it
32. Site Officiel de l’Etat de Genève
www.geneve.ch
33. Università Cattolica Sacro cuore- Argomenti di tossicologia clinica in rete
www.tox.it
34. Università degli Studi G. d’Annunzio
www.unich.it
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