Farmacie Registro dei Codici Creditori

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Registro dei Codici Creditori
Formulario di richiesta per numero di codice creditore (n. RCC)
Si prega di usare il presente formulario per la nuova apertura di una farmacia o per il cambio di proprietario. In
caso di cambio del farmacista responsabile si prega di usare il formulario «Entrate e uscite numero C dipendenti»
disponibile al sito www.sasis.ch/it/616.
(Per facilitare la lettura si usa la forma maschile per entrambi i sessi)
Nuova apertura dalla data
(Giorno / mese / anno)
Nota: la data dell'apertura deve essere posteriore alla data di validità dell'autorizzazione
cantonale di esercizio o dell'autorizzazione a carico dell'AOMS. Gli assicuratori possono rifiutare le eventuali prestazioni fornite prima di tale data.
Cambio di proprietario dalla
data
(Giorno / mese / anno)
Dati di base
Cantone in cui ha sede la farmacia
Numero RCC esistente
GLN = Global Location Number
della farmacia (ex codice EAN)
UID = numero d'identificazione delle
imprese
Forma giuridica
Ditta individuale
Sagl
SA
Società in nome collettivo Altro:
Cooperativa
Nome e indirizzo
Nome della farmacia
Indirizzo per la corrispondenza
Indirizzo della farmacia
Indirizzo per la corrispondenza a terzi (solo con relativa procura)
Lingua per la corrispondenza
tedesco
francese
italiano
Indirizzo della farmacia (obligatorio per l'assegnazione del numero RCC)
Nome aggiuntivo
Via
Casella postale
NPA / luogo
Telefono
Fax
Home page
E-mail
Indirizzo per la corrispondenza
Nome
Nome aggiuntivo 1
Nome aggiuntivo 2
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Via
Casella postale
NPA / luogo
Traffico dei pagamenti (i campi relativi al titolare del conto vanno compilati obbligatoriamente)
Genere conto
Conto corrente postale
Conto bancario
IBAN (21 cifre)
N. conto
N. clearing
In caso di conteggio elettronico tramite
numero ESR.
ESR-Nr. (9-stellig) 0 1 __ __ __ __ __ __ __
Allegare facsimile della polizza di versamento
Titolare del conto: cognome, nome
Titolare del conto: nome aggiuntivo
Titolare del conto: via / casella postale
Titolare del conto: NPA / luogo
No
ofac
Cassa dei medici
curabill
VSA-IFAK
IFAK-DATA
Conteggio tramite altri, allegare facsimile della polizza di versamento
Conteggio tramite terzi (ufficio incasso)
Farmacista responsabile che lavora in farmacia
Titolo
Signora
Signor
Dr.
Cognome, nome
GLN del farmacista
Data di nascita
(Giorno / mese / anno)
Farmacista responsabile da
Data
Numero C
No
Sì
Numero C
Eventuale altro farmacista responsabile
Titolo
Signora
Signor
Dr.
Cognome, nome
GLN del farmacista
Data di nascita completa
(Giorno / mese / anno)
Farmacista responsabile da
Data
Numero C
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No
Sì
Numero C
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Documenti da presentare (per indicazioni dettagliate: vedi scheda informativa)
Documenti della farmacia
Autorizzazione cantonale
all'esercizio
Documenti farmacisti responsabili
Autorizzazione cantonale all'esercizio della professione
Diploma svizzero o diploma straniero con riconoscimento tramite MEBEKO
Attestazione attività pratica di 2 anni o diploma FPH
Formulario «Nuova apertura / notifica di modifica concernente la convenzione tariffale LOA IV/1»
Note
Il sottoscritto fornitore di prestazioni conferma l'esattezza di quanto dichiarato sopra. Con l'indicazione dell'indirizzo di posta elettronica, il richiedente conferma di approvare l'invio dei documenti RCC e di altra corrispondenza scritta a questo indirizzo di posta elettronica.
Egli si impegna a notificare immediatamente qualsiasi cambiamento tramite il formulario di modifica ufficiale,
in modo da consentire la verifica completiva delle condizioni di ammissione. Egli ha il diritto di chiedere in ogni momento un estratto aggiornato dei dati.
Il fornitore di prestazioni conferma di aver preso conoscenza delle Condizioni Generali di Contratto aggiornate
del Registro dei Codici Creditori (CGC- RCC) e che il numero RCC ovvero il numero C viene assegnato sulla
base delle indicazioni fornite nel presente formulario. Le informazioni errate o incomplete, come pure la mancata notifica di modifiche, possono causare problemi nel pagamento per le prestazioni fornite. È espressamente
esclusa qualsiasi rivendicazione di responsabilità civile correlata all'assegnazione o non assegnazione del numero RCC o del numero C.
Il numero RCC o il numero C è assegnato per la durata di 5 anni e può essere rinnovato in seguito.
Fa stato la tariffa in vigore e il regolamento per il trattamento RCC. Entrambi i documenti si possono consultare
sul sito web di SASIS SA www.sasis.ch/it/634.
Luogo e data
Firma
Inviare il formulario e i documenti a: SASIS AG, Ressort ZSR, Postfach 3841, 6002 Luzern 2 Universität
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