Assistenza alla Persona con Catetere Venoso Centrale

Collegio IPASVI - Bologna
Assistenza alla Persona con
Catetere Venoso Centrale
ICM Isabella
I b ll C
Cavazza
CVP
• CATETERI
VENOSI
PERIFERICI
CVC
• CATETERI
E E
VENOSI
CENTRALI
cvc
PERCHE …..
PERCHE’
LA PUNTA
DEL CATETERE VENOSO CENTRALE
DEVE ESSERE
IN QUESTA
POSIZIONE?
• Le
L pareti
p
ti della
d ll vena sono
s
spesse
sp ss
• Rapporto diametro vaso > diametro
catetere
• Il catetere ha una posizione parallela al
vaso
• La punta non va a parete
• Il farmaco è rapidamente
p
diluito
COSA POSSIAMO INFONDERE
VIA PERIFERICA
•
VIA CENTRALE
NPT < 850 mOsm/l
((SINPE 2009))
<800 mOsm/l
• Tutte le NPT
(ASPEN)
•
Terapie:
- con pH fra 5 e 9
- osmolarità
<600 mOsm/l (INS)
<500 mOsm/l (AVA)
• Tutti i chemioterapici
• Farmaci con qualunque
pH e osmolarità
CVP
y AGOCANNULA
y MIDLINE
CVC
y CVC PERCUTANEO
y PICC
y TUNNELLIZZATO
UNNELLIZZ O
y PORT
UNITA’ DI MISURA
•
•
•
Le dimensioni del diametro esterno del
catetere
t t
sono espresse iin F
French
h
(1 French = 0.3 mm)
Nell’adulto si usano cateteri da 4 a 9 F
Il diametro interno del catetere è espresso
p
in Gauge.
Nel caso di cateteri a più lumi il Gauge si
riferisce ad ogni singolo lume.
La lunghezza è espressa in centimetri
MATERIALI
POLIURETANO
Durezza all’inserimento..
M
Maggiore
i
rischio
i hi di d
dannii aii
tessuti vascolari ma maggiore
facilità di inserzione
A parità di french lume interno
più grande
(flussi maggiori)
Permeabile agli alcool
Minor tendenza al kinking
(inginocchiamento)
MATERIALI
SILICONE
Rischio al kinking
(inginocchiamento)
(molto morbidi e meno traumatici,
b ss rischio
basso
rischi di trombosi)
tr mb si)
A parità di french lume interno
più piccolo
(maggior spessore della parete
quindi flussi piu’ bassi)
Ottima biocompatibilità
Minor rischio interferenza con
farmaci
Scarsa rugosità
(minore adesione batterica)
DESIGN
• a lume singolo
• a più lumi
(aumento di morbilità -> infezioni)
in campo ematologico uso giustificato
dalla convenienza (trapianto-trasfusionif
farmaci)
i)
• punta aperta
• punta
t chiusa
hi
o valvolati
l l ti
(no eparina)
ACCESSI VENOSI : classificazione funzionale
BREVE TERMINE : A
Agocannule
l Periferiche
P if i h iin teflon
fl (72
(72-96
96 h)
CVC a breve termine
(1-3 sett.)
MEDIO TERMINE : Cateteri Periferici Lunghi - Midline
(1-6 sett.)
Cateteri Centrali
n
a inserzione
n
z n Centrale
n
–
Hohn
(fino a 3 mesi)
Cateteri Centrali a inserzione Periferica –
PICC
(fino a 12 mesi
mesi-FDA)
FDA)
LUNGO TERMINE: Cateteri Tunnellizzati – Groshong, Hickman,
Broviac (oltre 6 mesi)
Sistemi Totalmente Impiantabili - Port
(oltre 6 mesi)
CVC a BREVE TERMINE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Durata 1/3 settimane
CVC non tunnellizzati
Poliuretano
Lume singolo o multiplo
Inseriti in vena centrale
((succlavia,, g
giugulare
g
interna,, anonima,
m , femorale)
f m
)
Inserzione medica con ecoguida
Uso intraospedaliero
Uso continuo
Rimuovere a fine uso o in caso di infezione
CVC a BREVE TERMINE: Vantaggi
•
•
•
•
Basso costo
Accesso non chirurgico
Anche alte concentrazioni e alte osmolarità
Via relativamente stabile (dipende dall
dall’accesso)
accesso)
utile in Urgenza – pz
pz.. Acuto
- Rapida infusione
- PVC
- Lumi multipli
CVC a BREVE TERMINE: Svantaggi
gg
• Possibili complicanze pleuropolmonari e vascolari
all’inserzione
ll’i
i
(t
(tecnica
i bli
blind
d : PNX
PNX= 1% - puntura
t
arteriosa 5-10 %) anche se effettuata da esperti e con
ecoguida!!!
• Alto rischio di infezioni batteriemiche (CRBSI)
(
)
• Rischio dislocazione
• Può risultare scomodo per il pz
(soprattutto se impianto alto nel collo)
ESEMPI…..
ESEMPI
ACCESSI VENOSI A MEDIO TERMINE
Cateteri Periferici ‘Lunghi’’
(silicone o PUR alifatici)
MIDLINE
Cateteri Centrali a Inserzione
Periferica
(silicone o PUR alifatici)
PICC
Cateter Central
Cateteri
Centrali a Inserzione
Inserz one
Centrale
(in silicone)
HOHN
CATETERI PERIFERICI LUNGHI : MIDLINE
•
•
Durata 1/6 settimane
Per infusioni periferiche
previste per > 6 gg (LG Atlanta)
•
Costo medio-alto
•
Valvolati o non valvolati
•
Vari calibri (ideale: 4 Fr) 15-30 cm
•
Rimuovere soltanto a fine uso o
in caso di complicanza
MIDLINE : Vantaggi
•
•
•
•
•
•
•
•
Anche in ambito extraospedaliero
Anche discontinuo
Ecoguida per inserzione
Inserzione infermieristica
(addestramento specifico)
Posizionamento a domicilio
Utile nelle cure palliative
Paziente con scarso patrimonio venoso
Non serve RX torace di controllo
BASSO RISCHIO
DI INFEZIONI BATTERIEMICHE
((0,2
, infezioni / 1000 gg cat))
MIDLINE : Svantaggi
•
•
•
Utilizzabili solo p
per NP < 850 mOsm/l
(si tratta di accessi periferici!!)
attenzione al Ph!
Possibili complicanze locali (flebiti
e tromboflebiti),
tromboflebiti) evitabili se inseriti
per via ecoguidata a ½ braccio
La gestione richiede “Know How” specifico
MIDLINE : possibili indicazioni
• Catetere “ponte” in pazienti che hanno rimosso CVC a lungo termine per
complicanze settiche
• Pazienti con scarso patrimonio venoso periferico che necessitino di più di
7 10 giorni
7-10
i
i di terapia
t
i (NPT
(NPT, postoperatorio,
t
t i ttp antibiotiche
tibi ti h e tp
t
cardiologiche prolungate)
• Pazienti per i quali il
cateterismo venoso centrale
può non essere indicato
per elevato
rischio di complicanze
PICC
(Peripherally Inserted Central Catheter)
CATETERE VENOSO CENTRALE AD INSERIMENTO PERIFERICO
SCELTA DEL SITO
• Arto dominante
d
: non paretico e non
immobilizzato
• Vena basilica di prima scelta
(brachiale, cefalica)
• III medio del braccio
(no traumatismi da piega del gomito)
PICC
•
•
•
•
•
•
•
•
Durata fino a 12 mesi
Per infusioni centrali
Costo medio alto
Silicone o PUR alifatici
Valvolati o non valvolati - monobilume
Vari calibri (ideale: 4 Fr)
Rimuovere soltanto a fine uso o
in caso di complicanza
Inserzione infermieristica
(specifico addestramento)
PICC : Vantaggi
•
•
•
•
•
•
•
•
Durata prolungata (fino all
all’anno)
anno)
Uso discontinuo – intra /extraosp.
NP > 800 mOsm/l
Basso rischio di infezioni batteriemiche (< 1 infezione /
1000 gg catetere)
Vantaggio inserzione ecoguidata (minime complicanze
locali all’inserzione)
Inserzione infermieristica
f m
((addestramento
m
specifico)
p f )
Anche al letto del pz
Anche in pz. con alterazioni
coagulazione
l
- piastrinopenia
PICC : Svantaggi
gg
•
Basso flusso (eccetto Power)
•
Preferibile uso nutripompa
•
Possibili complicanze locali (flebiti e
tromboflebiti)) evitabili con
inserzione eco III medio braccio
•
Medicazione autonoma difficoltosa
•
La gestione richiede “Know How” specifico
PICC : FLUSSI
• PICC 4F…..
4F 18 G
• F
Flusso
u
per
p gravità
g
100-175 m
ml /ora
/
• Flusso con pompa 999 ml/ora
PICC : possibili indicazioni
NEI PAZIENTI :
• A rischio elevato di complicanze meccaniche
(coagulopatie, alterazioni anatomiche…..)
• A rischio elevato di complicanze infettive
(immunodepressi, in ematologia, tracheostomia..)
• In oncologia : pazienti in chemioterapia adiuvante
terapia palliativa
HOHN
•
•
•
•
•
•
•
•
Durata fino a 3 mesi
Per infusioni centrali
Costo medio alto
Silicone
Ap
punta aperta
p
Mono o bilume
Uso sia intra che extraospedaliero
Rimuovere soltanto a fine uso o
in caso di complicanza
HOHN : Svantaggi
gg
• Rischi
h da puntura diretta
(PNX emotorace)
(PNX,
• Rischio infezioni batteriemiche
(CRBSI)
• Rischio di dislocazione
CATETERI VENOSI CENTRALI
A LUNGO TERMINE
CATETERI TUNNELLIZZATI
a punta aperta (Hickman – Broviac)
• a punta chiusa
h
(Groshong)
(G h
)
•
SISTEMI TOTALMENTE
IMPIANTABILI
con reservoir tipo Port
- cateteri a punta aperta
- cateteri a p
punta chiusa
• Impianto chirurgico (sala operatoria od ambiente
ded cato)
dedicato)
• Rx torace, esami ematici (emocromo e coagulazione),
ECG, Digiuno
E
• Anestesia locale + ev
ev. sedazione
• Rimozione
m
chirurgica
g
• Esiti cicatriziali (più importanti nel caso del PORT)
CATETERI TUNNELLIZZATI
•
Durata oltre 6 mesi
•
Sono costituiti da una porzione
intravenosa e una porzione
esterna che viene posizionata
nel sottocute (cuffia Dacron)
Cuffia Dacron : minor rischio
di infezioni e maggior
stabilizzazione del catetere
(
(tessuto
d
di granulazione)
l
)
Vena succlavia, giugulare
interna o femorale
Silicone o poliuretano
Punta aperta
p
o chiusa
Mono o multilume
•
•
•
•
•
Meno gradito
M
di iin termini
i i
estetici e sociali …
SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI - PORT
• Durata da 6 mesi fino ad anni
Accesso venoso “invisibile”
invisibile ma richiede puntura con ago
specifico!
SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI - PORT
CONNETTORE
CATETERE
In silicone
A punta aperta o valvolato
RESERVOIR
Può avere
di
diversi
i profili
fili
IL RESERVOIR O CAMERA
• Può essere in titanio o plastica (RM OK)
• Membrana in silicone
• Le dimensioni della camera ((Profilo)
f )p
possono variare a seconda del soma
del paziente (es. alto in paziente obeso)
Di solito il port venoso è posizionato nella parte superiore della gabbia
toracica sotto la clavicola ma possono esserci anche altre sedi di impianto
Attenzione!! Esistono anche port arteriosi, intraperitoneali, epidurali.
AGHI DI HUBER
Gli aghi
g usati per
p accedere al port
p
sono appositamente studiati per non
procurare danno alla membrana
Sono chiamati aghi “non carotanti”
La membrana del port può
essere p
perforata migliaia
g
di volte
E’ necessario che il personale sanitario
addetto
dd tt all’uso
ll’
d
dell portt sia
i adeguatamente
d
t
t iistruito!!!
t it !!!
Tasca per il reservoir
tunnellizzazione
Membrana in silicone
UNA VOLTA
TOLTI I
PUNTI….
• Occlusione : endoluminale
d l i l
extraluminale
• Danni meccanici : del tratto esterno
del tratto interno
• Infezione : locali (exit site, port, tunnel)
sistemiche (da catetere,
infusione contaminata)
• Trombosi
Cause di occlusione del presidio
p
Cause endoluminali
1.
2
2.
3.
4.
Ostruzione da coaguli
Ostruzione da farmaci
Ostruzione da lipidi
Ostruzione MDC (power)
Cause extraluminali
1. Kinking del tratto esterno
2. Compressione da pinch-off (schiacciamento fra
clavicola e p
prima costa – inserimento succlavia))
3. Dislocazione dell’ago di Huber (port)
4. ‘Fibrin sleeve’ (guaina di fibrina )
5 Trombosi venosa associata al catetere
5.
TIPI DI OCCLUSIONE ENDOLUMINALE
PWO – ‘Persistent Withdrawal Occlusion’
Occlusion’
(difficoltà - impossibilità alla
aspirazione,
i
i
senza problemi
bl i di
infusione
f
dei liquidi
q
p
per gravità)
g
)
Es malposizionamento
Es.
l si i
t Huber,
H b
fib i sleeve,
fibrin
sl
trombo,
t
b pinch
i h
– off, subostruzione catetere,…..
Subocclusione
(difficoltà sia all
all’infusione
infusione che alla
aspirazione)
p
Occlusione completa
((impossibilità
p
di infondere e di
aspirare)
NURSING MALPRACTICE!!!
L’occlusione p
può essere :
da coaguli :
Blocco improvviso d
Bl
dopo trasfusione
f
d
di
sangue/emoderivati, o dopo prelievo ematico, o dopo
inadeguata chiusura del sistema
da farmaci :
Farmaci incompatibili
da lipidi :
M lf
Malfunzionamento
i
t progressivo
i nell paz. iin NP con lipidi
li idi
da mezzo di contrasto (power)
Blocco improvviso dopo esame radiologico con iniezione di
m.d.c. nel catetere
Occlusione da cause endoluminali
PICC, Midline, Cateteri Tunnellizzati, Port :
Disostruzione ‘idraulica’ e/o farmacologica
Disostruzione idraulica
Primo passaggio per ogni occlusione :
•
Utilizzare soltanto Soluzione Fisiologica
( l i
(soluzione
eparinata
i t NO : non
on tratta
t tt
l’ostruzione !)
•
Non utilizzare siringhe < 10 ml (eccesso di
pressione)
i
) dove
d
indicato
i di t d
dall produttore
d tt
•
Utilizzare
U
ili
piccoli
i
li movimenti
i
i ripetuti
i
i di
infusione /aspirazione (push – pause) alternati
Disostruzione farmacologica
In caso di PWO oppure di occlusione parziale:
Lock del sistema con la soluzione per
• ‘Lock’
disostruire, per almeno 1 ora
• Utilizzare un volume di soluzione p
pari allo spazio
p
morto del sistema
• Se inefficace, ripetere fino a tre volte
In caso di occlusione completa:
Sistema delle due siringhe connesse al sistema
mediante rubinetto a 3 vie :
• Siringa
g vuota in aspirazione
p
+ siringa
g
contenente la soluzione per disostruire
• Ingresso ‘passivo’ della soluzione nel sistema
• Piccoli
Pi
li avanzamenti
n m nti ogni
ni 30 min
minuti
ti
Farmaci p
per la disostruzione :
Coaguli
U ki
Urokinasi
i (10.000
(10 000 unità/ml):
i à/ l) trombolitico
b li i
gg g
lipidici
p
Aggregati
Alcool etilico 55-70%
Precipitato di farmaci
NaOH (0.1 N) oppure HCl (0.1 N)
Mezzo di contrasto radiologico
Na Bicarbonato (8.4%: 1ml=1mEq)
PRESCRIZIONE E CONTROLLO MEDICO!!!
DANNI MECCANICI
D
Danni
del
d l tratto esterno :
•
•
•
•
•
Danni da
Danni da
Danni da
D
Danni
i da
d
Danni da
forbici
sovrapressione (siringhe piccole)
clamp (clampare dove indicato)
strappo (rimozione
( i
i
d
deii PICC)
solventi (etere)
DANNI MECCANICI
Danni del
D
d l tratto interno :
p
• Deconnessione catetere – port
• Decubito cutaneo sopra il reservoir
• Lesione da pinch – off fino alla rottura ed
embolizzazione
RIMOZIONE
IMOZIONE
INFEZIONI LOCALI
•
•
•
•
Eritema
E
Edema
Essudato
Dolore
ENTRO 2 CM DAL SITO DEL CATETERE
TUNNEL - TASCA DEL PORT
RIMOZIONE PER ASCESSO TASCA - INFEZIONE TUNNEL
ESEMPI….
INFEZIONE TASCA PORT
INFEZIONE TUNNEL
INFEZIONE TUNNEL
INFEZIONI SISTEMICHE
Due vie principali
l :
• Microorganismi dalla cute circostante
(Skin)
• Contaminazione dai raccordi delle vie
infusive
(H b)
(Hub)
INFEZIONE SISTEMICA
CRBSI
(Catheter-related Bloodstream Infection)
Paziente con CVC che presenta una
batteriemia o fungemia con sintomi di
infezione sistemica quali febbre, brivido
scuotente, o ipotensione in assenza di
ipovolemia o eventi cardiaci o altre possibili
f
fonti
d
di infezione
f
sistemica….
La diagnosi viene confermata da :
• Positività di colture quantitative dal CVC
5 volte maggiore di quelle ottenute in
contemporanea da vena periferica
• Differente tempo di positivizzazione
(2 ore prima)
• Diagnostico lo stesso germe con uguale
profilo di sensibilità
TRATTAMENTO
• Antibiotico terapia
• Antibiotic lock
• Rimozione del presidio
Antibiotic lock therapy
py
Soluzioni contenenti l’antimicrobico desiderato (1–5
mg/mL) miscelate con eparina (50–100
(50 100 U) o soluzione
salina, in un volume sufficiente per riempire il lume del
catetere (usualmente 2
2–5
5 mL) e sono mantenute (lock –
chiudere a chiave) all’interno del lume del catetere
durante i periodi di inutilizzo (ideale, 12-h). La terapia
può
ò durare anche 2 settimane.
Il volume di antibiotico caricato deve essere rimosso
prima dell’infusione di terapia antibiotica sistemica, o
altri farmaci e soluzioni ev.
Complicanze
p
infettive
BUNDLE
GAVeCeLT :
p la prevenzione
per
p
delle infezioni da
accesso
venoso centrale
Si intende per ‘bundle’ un insieme di raccomandazioni cliniche
che – se applicate in maniera simultanea, assidua e controllata
da ogni operatore per ogni paziente – è in grado di minimizzare
o azzerare determinate complicanze, garantendo il
miglior outcome possibile. E’ fondamentale che un ‘bundle’ sia
costituito da un numero limitato di raccomandazioni (di solito
da quattro a sette), ognuna delle quali sia di per sé fortemente
basata sulla evidenza. Il ‘bundle’, inoltre, deve essere semplice
da ricordare e da applicare, poiché la sua efficacia si basa
sulla possibilità di essere attuato in ogni paziente, ogni singola
volta che una determinata manovra viene eseguita.
g
Il GAVeCeLT (Gruppo Aperto di Studio sugli Accessi Venosi
Centrali a Lungo Termine www.gavecelt.info) ha messo a punto
un ‘bundle’ p
per minimizzare e auspicabilmente
p
azzerare le
complicanze infettive potenzialmente associate all’utilizzo di
cateteri venosi centrali.
Esso è costituito da sette p
E
punti,, proposti
p p
per
p realizzare tale
risultato dal momento della scelta del catetere e del sito di
inserzione fino alla gestione e alla rimozione.
BUNDLE
1. IGIENE DELLE MANI E MASSIME
PRECAUZIONI DI BARRIERA
(cuffia, mascherina, guanti sterili, campo sterile)
2 SCELTA APPROPRIATA DEL SITO
2.
DI INSERZIONE
(IN ORDINE DI PREFERENZA:
META’
E ’ BRACCIO,
B
ZONA SOTTOCLAVEARE,
ZONA SOPRACLAVEARE,
COLLO, INGUINE).
3 IMPIANTO ECOGUIDATO
3.
ECOGUIDATO,
OVUNQUE POSSIBILE
(SIA PER I CATETERI A
INSERZIONE
CENTRALE CHE PER I
CATETERI A INSERZIONE
PERIFERICA).
4 UTILIZZO DI CLOREXIDINA AL 2%
4.
PER L
L’ANTISEPSI
ANTISEPSI CUTANEA PRIMA
DELL’INSERZIONE NONCHE’ PER
L’ANTISEPSI CONTINUA
O DISCONTINUA DELL’EXIT
DELL EXIT SITE
SITE.
5 IMPIEGO DI SUTURELESS
5.
DEVICES PER IL FISSAGGIO DEL
CATETERE, OVUNQUE POSSIBILE.
6 IMPIEGO DI MEDICAZIONI
6.
SEMIPERMEABILI TRASPARENTI,,
OVUNQUE POSSIBILE.
7. RIMOZIONE IMMEDIATA
DEL CATETERE VENOSO
QUANDO NON PIU’
INDISPENSABILE.
INDISPENSABILE
TROMBOSI VENOSA
F tt i di rischio
Fattori
i hi :
Legati al paziente
• Trombofilia congenita o da patologia oncologica
Legati
g
al catetere
• Cateteri poco biocompatibili e/o rigidi e/o di
grosso calibro
L
Legati
i alla
ll tecnica
i di iinserzione
i
• Posizionamento in vena piccola
• Posizionamento
P i i
non centrale
l della
d ll punta
• Inserimento difficoltoso con punture ripetute
Trombosi locale
•
•
•
•
•
Edema
Arrossamento
Malfunzionamento
Indurimento
Febbre
Punto di inserzione : catetere continua a funzionare
In p
prossimità della punta
p
del catetere :
malfunzionamento del catetere (PWO, Occlusione)
Trombosi
m
Venosa Centrale
SPESSO ASINTOMATICA
•
•
•
•
Malfunzionamento
Dolore arto-spalla
Aumento volume arto
Stasi venosa, edema collo,
circoli collaterali
cefalea,
f l
parestesie
i
ECODOPPLER-ANGIOTAC
IL CATETERE VA RIMOSSO
• Se vi è trombosi associata ad infezione cvc
relata
• Se il catetere non è più necessario
• Se il catetere non funziona ((trombosi in
prossimità della punta del catetere)
• Se il catetere è dislocato
NON RIMUOVERE
• Se la trombosi è recente o se si identifica un
trombo flottante (rischio di embolia polmonare
durante la rimozione)
• Se
S il catetere
t t
può/deve
ò/d
essere utilizzato
tili
t per lla
lisi farmacologica del trombo
Trattamento trombosi da catetere
(consensus GAVeCeLT)
•
Trombosi asintomatica,
asintomatica catetere funzionante
•
Trombosi sintomatica
sintomatica, catetere funzionante
•
Trombosi sintomatica, catetere non funzionante
•
Trombosi sintomatica + infezione
– Eparina bpm a dosaggio profilattico
– Tentativo di trombolisi (se trombosi recente) + eparina bpm a
dosaggio terapeutico
– Tentativo di trombolisi (se trombosi recente) + eparina bpm a
dosaggio
gg terapeutico
p
+ rimozione a distanza
– Rimozione
PRESCRIZIONE MEDICA!!!
conclusioni
Tutte le suddette complicanze
p
possono
p
essere evitate con l’osservazione di
Linee Guida,
Guida l’elaborazione
l elaborazione di
protocolli specifici di reparto,
formazione continua del personale
dedicato…
Non improvvisare!!!
LINEE
L
EE GUIDA
D DISPONIBILI
D
L
•
•
•
•
•
•
•
•
Guidelines CDC Atlanta, 2011
St d d f
Standards
for iinfusion
f i th
therapy INS (I
(Intravenous
t
N
Nursing
i
Society), 2011
Linee g
guida ESPEN 2009
ASPEN Guidelines 2008
Guidelines EPIC, 2007
Standards for infusion therapy RCN (Royal College of Nursing),
2005
Linee guida SINPE 2002
2002-2003
2003
Policies and procedures AVA (Association for Vascular Access)