FLEBOLOGIA OGGI - Vol. 15 - N. 3/2015

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Rivista di Informazione Scientifica Vol. 15 N. 3 2015
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AUTORI
ARTICOLI
ORIGINALI
EVENTI
E CONGRESSI
ARCHIVIO
RCP
DAFLON
IN QUESTO NUMERO:
Editoriale
Congresso della Central
European Vascular Forum
Roma 16-18 Ottobre, 2014
A cura di Claudio Allegra
Focus on…
Dalla Letteratura internazionale
alla pratica clinica
A cura di Giorgio Guarnera
Intervento di varici degli arti
inferiori: terapia medica nel
post operatorio
G. Bisetto
Ruolo della terapia medica nella
malattia emorroidaria
M. Mistrangelo, F. Ghiglione
DEPOSITATO PRESSO L’AIFA IL 09/04/2015
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AUTORI
Direttore di Redazione
Claudio Allegra
Vice-Direttore di Redazione
Giorgio Guarnera
Proprietario
Servier Italia SpA
Via Luca Passi, 85
00166 Roma
tel. 06-669081
Direttore Responsabile
Stephane Ben Tolila
Editore
Edizioni Minerva Medica
Corso Bramante 83-85
10126 Torino
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Comitato Scientifico
EVENTI
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di
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Redazione
Matteo Impagliatelli
Gianfranco Lessiani
Massimo Lucchi
Marzia Lugli
Oscar Maleti
Sergio Mancini
Fabrizio Mariani
Sandro Michelini
Pierluigi Mollo
Giovanni Mosti
Salvatore Novo
Enrico Oliva
Augusto Orsini
Carlo Pagnan
Domenico Palombo
Luciano Pedrini
Mario Pescatori
Giuseppe Raimondo Pistolese
Giuseppe Pollari
Carlo Pratesi
Camillo Riccioni
Daniele Righi
Lanfranco Scaramuzzino
Carlo Setacci
Lorenzo Tessari
Adriana Visonà
Giovanni Battista Agus
Giuseppe Maria Andreozzi
Pier Luigi Antignani
Alessandro Apollonio
Guido Arpaia
Ugo Baccaglini
Pier Antonio Bacci
Michele Ballo
Fabrizio Benedetti-Valentini
Salvino Bilancini
Ferdinando Binaghi
Corradino Campisi
Lucio Capurso
Anita Carlizza
Attilio Cavezzi
Marco Ciccone
Leonardo Corcos
Michele Cospite
Arcangelo De Fabritiis
Stefano De Franciscis
Raffaele Del Guercio
Michelangelo Di Salvo
Elia Diaco
Giuseppe Dodi
Fabio Gaj
Giuseppe Genovese
Maurizio Guerrini
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dall’Ufficio proprietà letteraria, artistica e
scientifica della Presidenza del Consiglio
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È vietata la riproduzione anche
parziale di testi e foto senza espressa
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non è responsabile in caso di diffusione a
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AUTORI
NORME PER GLI AUTORI
La rivista Flebologia Oggi pubblica articoli scientifici
di vasto interesse su argomenti di clinica e terapia
medica e chirurgica della malattia venosa. I contributi
possono essere redatti come editoriali, articoli originali,
reviews, casi clinici, note di tecnica, note di terapia,
nuove tecnologie, articoli originali brevi, articoli
speciali, lettere alla direzione. I lavori in lingua italiana
devono essere inviati in triplice copia (incluse figure
anche a colori e tabelle con relative didascalie) alla
Redazione della rivista:
Flebologia Oggi c/o Servier Italia - Via Luca Passi,
85 - 00166 Roma.
Tutto il materiale iconografico deve essere originale.
L’iconografia tratta da altre pubblicazioni deve essere
corredata da permesso dell’Editore.
La rivista recepisce i principi presentati nella
Dichiarazione di Helsinki e ribadisce che tutte le
ricerche che coinvolgano esseri umani siano condotte
in conformità ad essi.
La rivista recepisce altresì gli International Guiding
Principles for Biomedical Research Involving Animals
raccomandati dalla WHO e richiede che tutte le
ricerche su animali siano condotte in conformità ad essi.
Il lavoro deve essere accompagnato dalla seguente
dichiarazione firmata da tutti gli Autori: «I sottoscritti
Autori trasferiscono la proprietà dei diritti di autore alla
rivista Flebologia Oggi, nella eventualità che il loro
lavoro sia pubblicato sulla stessa rivista. Dichiarano
inoltre che la ricerca riportata nel loro lavoro è stata
eseguita nel rispetto della Dichiarazione di Helsinki e
dei Principi internazionali che regolano la ricerca sugli
animali».
Gli Autori accettano implicitamente che il lavoro venga
sottoposto all’esame del Comitato Editoriale e della
Segreteria di Redazione e in caso di accettazione, a
revisione del Comitato Editoriale.
A tutti sarà dato cenno di ricevimento.
La correzione delle bozze di stampa dovrà essere
limitata alla semplice revisione.
Le bozze dovranno essere rispedite entro 15 giorni al
Direttore di Redazione della Rivista:
Flebologia Oggi c/o Servier Italia – Via Luca Passi,
85 - 00166 Roma.
ARTICOLI
ORIGINALI
In caso di ritardo, la Redazione della rivista potrà
correggere d‘ufficio le bozze in base all’originale
pervenuto.
GLI ARTICOLI SCIENTIFICI POSSONO ESSERE
REDATTI NELLE SEGUENTI FORME
Articolo scientifico. Deve portare un contributo
originale all’argomento trattato. Sono ammesse da
6 a 10 pagine di testo dattiloscritto e 20 citazioni
bibliografiche (ad eccezione per le reviews). L’articolo
deve essere suddiviso nelle sezioni: introduzione,
materiali e metodi, risultati, discussione, conclusioni.
Caso clinico. Descrizione di casi clinici di particolare
interesse (senza alcun riferimento all’utilizzo di
farmaci). Sono ammesse da 4 a 6 pagine di testo
dattiloscritto e 20 citazioni bibliografiche. L’articolo
deve essere suddiviso nelle sezioni: introduzione, caso
clinico o casistica clinica, discussione, conclusioni.
Nota di tecnica. Descrizione di una nuova tecnica
o di modifiche di tecniche già in uso. Sono ammesse
da 6 a 10 pagine di testo dattiloscritto e fino ad un
massimo di 20 citazioni bibliografiche. L’articolo può
essere suddiviso in sezioni a discrezione dell’Autore.
Nota di terapia. Presentazione e valutazione di
farmaci. Sono ammesse da 6 a 10 pagine di testo
dattiloscritto e fino ad un massimo di 20 citazioni
bibliografiche. L’articolo deve essere suddiviso nelle
sezioni: introduzione, materiali e metodi, risultati,
discussione, conclusioni.
Nuove tecnologie. Presentazione e valutazione di
nuove attrezzature. Sono ammesse da 6 a 10 pagine
di testo dattiloscritto e fino ad un massimo di 20
citazioni bibliografiche.
PREPARAZIONE DEL MANOSCRITTO
L’articolo dovrà essere presentato con spaziatura
doppia con margini di almeno 2,5 cm su cartelle del
formato 210×297 stampato su un solo lato del foglio.
Il lavoro deve essere articolato nelle seguenti
sezioni:
Pagina di titolo
-Titolo conciso, senza abbreviazioni
-Nome, Cognome e firme degli Autori
-Istituto e Università o Divisione e Ospedale di
appartenenza ciascun Autore
EVENTI
E CONGRESSI
-Nome, indirizzo e numero telefonico dell’Autore al
quale devono essere inviate la corrispondenza e le
bozze di stampa
-Dati di eventuali Congressi ai quali il lavoro sia già
stato presentato
-Ringraziamenti
-Sommario
-Parole chiave
Testo
Il testo deve essere composto da:
Introduzione
Illustrante lo stato attuale delle conoscenze
sull’argomento trattato e lo scopo della ricerca.
Materiali e metodi
Descrivere chiaramente i soggetti sottoposti a
osservazioni o a esperimento (pazienti o animali
da esperimento, inclusi i controlli). Identificare
metodologie, impianti (nome e indirizzo del costruttore,
tra parentesi) e procedure con dettaglio sufficiente a
per mettere ad altri studiosi di riprodurre i risultati.
Menzionare le metodologie già definite, incluse quelle
statistiche; menzionare e fornire brevi descrizioni
circa metodologie che sono state pubblicate ma
non sono ben conosciute: descrivere metodologie
nuove o modificate in modo sostanziale: giustificare
il loro utilizzo e valutarne i limiti. Di tutti i farmaci
si deve citare nome generico, dosaggio e vie di
somministrazione. I nomi commerciali dei farmaci
vanno citati tra parentesi. Unità di misura, simboli,
abbreviazioni devono essere conformi agli standard
internazionali. Le misure di lunghezza, altezza, peso e
volume dovrebbero essere riportate in unità del sistema
metrico (metro, chilogrammo, litro) o in loro multipli
decimali. Le temperature dovrebbero essere espresse
in gradi Celsius. Le pressioni in millimetri di mercurio o
centimetri d’acqua. Tutte le misurazioni ematologiche
e di chimica clinica dovrebbero essere espresse in
unità del sistema metrico nei termini dell’International
System of Units. Si scoraggia l’uso di simboli e sigle
poco comuni. Essi vanno comunque spiegati alla prima
apparizione nel testo.
Risultati
I risultati vanno riportati sotto forma di tabelle e
grafici eventualmente elaborati statisticamente, con
una presentazione concisa nel testo.
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ARCHIVIO
RCP
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Discussione e conclusioni
Commento sui risultati con eventuale confronto con i
dati della letteratura. Bisogna inoltre definire il loro
significato ai fini della pratica clinica e, della ricerca
sperimentale. L’argomentazione logica deve essere
rigorosa ed attenersi ai dati sperimentali.
Bibliografia
La bibliografia, che deve comprendere i soli Autori
citati nel testo, va numerata con numeri arabi in ordine
consecutivo di prima citazione nel testo. Il richiamo
delle voci bibliografiche nel testo deve essere fatto
con numeri arabi posti tra parentesi. La bibliografia
deve essere citata nello stile standardizzato approvato
dall’International Committee of Medical Journals Editors.
Riviste. Per ogni voce si devono riportare il cognome
e l’iniziale del nome degli Autori (elencare tutti gli
Autori sino a sei, se sette o più elencare soli i primi sei
nomi seguiti da: et al.), il titolo originale dell’articolo, il
titolo della rivista (attenendosi alle abbreviazioni usate
dall’Index Medicus), l’anno di pubblicazione, il numero
del volume, il numero di pagina iniziale e finale.
Nelle citazioni bibliografiche seguire attentamente la
punteggiatura standard internazionale.
(Esempio: Sutherland DE, Simmons RL. Intracapsular
technique of transplant nephrectomy. Surg Gynecol
Obstet 1978;146:951-2).
Libri e Monografie. Per pubblicazioni non periodiche
dovranno essere indicati i nomi degli Autori, il titolo,
l’edizione, il luogo di pubblicazione, l’editore e l’anno
di pubblicazione.
(Esempio: Rossi G. Manuale di otorinolaringoiatria.
IV edizione, Torino: Edizioni Minerva Medica, 1987).
Tabelle
Ogni tabella deve essere presentata, in foglio
separato, correttamente dattiloscritta, preparata
graficamente secondo lo schema di impaginazione
della rivista, numerata in cifre romane, correlata da
un breve titolo. Eventuali annotazioni devono essere
inserite al piede della tabella e non nel titolo. Le tabelle
devono essere richiamate nel testo.
Figure
Le fotografie devono essere inviate sotto forma di
nitide copie su carta. Esse devono riportare sul retro
un’etichetta che indichi la numerazione in cifre arabe,
il titolo dell’articolo, il nome del primo Autore.
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Congresso della Central European Vascular Forum
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Intervento di varici degli arti inferiori: terapia medica nel
post operatorio
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Ruolo della terapia medica nella malattia emorroidaria
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Congresso della Central European Vascular Forum
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Dal 16 al 18 Ottobre si è svolto a Roma il 9° Congresso della Central European Vascular Forum. Questa Società fondata a Roma
nel 1997 dal Prof Puchmayer di Praga e dal Prof. Allegra di Roma, ha lo scopo di riunire tutte le Nazioni che formavano l’antico
Impero Austro-Ungarico che riconosceva le proprie radici nella cultura Mittel Europea; unione, dunque, non politica ma culturale nel conservare questa antica corrente di pensiero pur aprendosi all’Europa intera e al Mondo anglosassone. Casualmente
quest’anno ricorreva il centenario dell’attentato di Sarajevo che provocò la 1 guerra mondiale con la conseguente distruzione di
3 Imperi: quello Austro-Ungarico, quello Tedesco e quello Russo.
A questo evento scientifico hanno partecipato ben 9 Società: la Associazione Italiana Ulcere cutanee, il Collegio Italiano di Flebologia, il Compression Therapy Study Group, il FleboForum, la Società Italiana di Angiologia e Patologia vascolare, la Società
Italiana di Diagnostica Vascolare, la Società Italiana di FleboLinfologia, la Società Italiana di Flebologia Clinica e Sperimentale, la Società Rumena di Flebologia, la Società Slovacca di Angiologia.
Il tema del Congresso è stato sui problemi aperti e irrisolti nelle malattie vascolari evitando pertanto ripetizioni inutili e favorendo la discussione su argomenti attuali o come si usa dire “ in progress”.
Primo fra tutti i vecchi e i nuovi anticoagulanti, dall’eparina ai NOA, al fine di chiarirne le indicazioni, la validità e gli interrogativi collegati al rischio emorragico. Conseguenzialmente sono state prese in considerazione le trombosi venose, con particolare riguardo quelle superficiali, se e quando trattarle; argomento attualmente di grande rilievo in particolare dal punto di vista
socio-economico e della responsabilità medico-legale.
Riguardo i nuovi anticoagulanti orali i colleghi Allegra e Antignani hanno proposto un protocollo di studio osservazionale sui
tempi di ricanalizzazione delle trombosi venose recenti e pregresse attraverso indagine ecoduplex.
In questi ultimi anni si evidenzia il contrasto tra la Medicina basata sulle evidenze e un tipo di Medicina naturistica avvolta nel
mistero. Abbiamo pertanto dedicato un intero Simposio a questo argomento, chiarendo non solo la non provata efficacia dei
cosiddetti integratori alimentari, ma evidenziando una interazione farmacologica ignorata e negletta tra integratori e farmaci
nelle diverse patologie.
Interessante e chiarificatrice la relazione del Collega Failla di Catania sulla tipologia di bendaggio da usare nella sindrome postflebitica in fase trofica e sulla associazione compressione e medicazioni avanzate, relazione preceduta dalla Lettura del Prof.
Partsch di Vienna dedicata allo storico problema, non risolto completamente, tra il bendaggio elastico o anelastico.
Attese e di grande interesse due Consensus Conference, una sulla terapia antiaggregante nelle procedure endovascolari, organiz5
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CONGRESSO DELLA
CENTRAL EUROPEAN
VASCULAR FORUM
ROMA 16-18 OTTOBRE, 2014
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zata dai prof.ri Fareed e Wahi di Chigago, e l’altra sulla stenosi carotidea asintomatica e rischio di infarto cerebrale in pazienti
in terapia medica ottimale organizzata dal Prof. Nicolaides di Londra.
La prima Consensus ci ha fatto scoprire come ancora non ci siano evidenze nelle procedure endovascolari sull’uso degli antiaggreganti, singola o doppia antiaggregazione, sui dosaggi e sui tempi; la seconda sulla non evidenza provata e comparata tra
efficacia farmacologica e terapia invasiva nella stenosi carotidea asintomatica.
Il Prof. Allegra in apertura del Congresso ha posto l’accento sulla sostenibilità delle Linee Guida per quanto riguarda la diagnostica e la terapia nelle malattie venose; problema scottante attualmente in una Sanità pubblica in continuo affanno che produce
tagli orizzontali alla spesa a volte non del tutto razionale e favorevole per il benessere responsabile dei pazienti.
In questo Congresso ha fatto capolino anche la SOMEB (Società Mediterranea del Benessere) con lo scopo di definire il significato politico-sanitario di benessere e la sua applicazione nei più disparati settori.
In conclusione un gran lavoro di chiarificazione sui problemi aperti che sarà il filo conduttore dei prossimi Congressi di questa
Società.
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CONGRESSO DELLA
CENTRAL EUROPEAN
VASCULAR FORUM
ROMA 16-18 OTTOBRE, 2014
Prof. Claudio Allegra
Presidente della Central European Vascular Forum
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Dalla Letteratura internazionale alla pratica clinica
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Focus on…
DALLA LETTERATURA
INTERNAZIONALE
ALLA PRATICA CLINICA
ATROPHIE BLANCHE: IS IT ASSOCIATED WITH VENOUS DISEASE OR LIVEDOID VASCULOPATHY?
Alavi A, Hafner J, Dutz JP. et al.
Advances in skin &wound care 2014;27(11): 518-524
Gli Autori mettono a punto un sintetico e didattico inquadramento di questo segno clinico che fu descritto per la prima volta nel
1929 da Milian e da lui associato a sifilide e tubercolosi. Oggi sappiamo che le aree di cicatrice atrofica, liscia, porcellanacea
localizzate in sede malleolare possono essere una consequenza dell’ipertensione venosa o parte di una vasculite livedoide.
Pur nella sovrapponibile manifestazione clinica esistono diversi elementi di diagnosi differenziale. L’atrofia bianca associata ad
ipertensione venosa è legata ad una trombosi dei piccoli vasi del plesso subpapillare e si localizza più comunemente a livello
del malleolo interno, mentre l’atrofia bianca associata a vasculite livedoide è una condizione trombo-occlusiva connessa a stati
di ipercoagulabilità, disordini dell’attività fibrinolitica o a malattie del collagene e si localizza a livello dei malleoli mediale e
laterale con estensione al dorso del piede. Mentre nel primo quadro clinico l’atrofia bianca segue l’ulcera, nel secondo la precede
o è concomitante o la segue.
Ai fini dell’inquadramento diagnostico è consigliabile uno screening coagulativo e immunologico, con eventuale biopsia cutanea in caso di forte sospetto di vasculite livedoide.
La terapia compressiva può essere di giovamento in entrambe le situazioni, in associazione al trattamento chirurgico dei reflussi
nel primo caso, ad una eventuale terapia immunomodulatrice nel secondo. In entrambe le condizioni una terapia con pentossifillina può essere di giovamento.
Una parte essenziale della gestione di questi pazienti risiede nel trattamento del dolore.
Le implicazioni cliniche e terapeutiche suggeriscono l’importanza di un approccio multidisciplinare.
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ANATOMY OF THE HUNTER’S CANAL AND ITS ROLE IN THE VENOUS OUTLET SYNDROME OF THE
LOWER LIMB
Uhl J, Gillot C
Phlebology. 2014 Sep 10. pii: 0268355514551086. [Epub ahead of print]
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Focus on…
DALLA LETTERATURA
INTERNAZIONALE
Gli Autori hanno eseguito una dissezione anatomica da cadavere a livello del canale di Hunter di 100 arti con iniezione di latex e successive flebografia e TAC. Il canale è costituito a livello del tetto dal muscolo vasto mediale, a livello del pavimento
dai due muscoli adduttori (lungo e grande) ed è chiuso medialmente dal muscolo sartorio. È stata costantemente rinvenuta una
banda muscolotendinea che nasce dal grande adduttore e collega il tendine degli adduttori al vasto mediale. A questo livello, la
vena femorale, localizzata più posteriormente rispetto all’arteria, era frequentemente ristretta. Un altro rilevante reperto è rappresentato dalla presenza di due valvole femorali, che costituiscono punti di repere del canale: una localizzata circa 9 cm sopra
il tubercolo del condilo mediale, l’altra 3 cm più in alto entro il canale. Tale reperti anatomici forniscono le basi per l’ipotesi
fisiologica che la contrazione dell’adduttore lungo chiuda il canale e la contrazione del grande adduttore lo apra. Quindi il canale
di Hunter avrebbe il compito di prevenire il reflusso femoropopliteo attraverso il sincronismo dei muscoli che lo costituiscono
con la spinta eiettiva della pompa del polpaccio durante le deambulazione.
Le consequenze nella pratica clinica di tali reperti risiedono nella opportunità di studiare con EcoDoppler l’asse venoso a tale
livello e nel considerare che le posizioni sedute prolungate (lunghi viaggi in aereo) possono esporre al rischio di trombosi non
solo le vene del polpaccio ma anche la vena femorale.
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THE EFFECT OF DEEP VENOUS STENTING ON HEALING OF LOWER LIMB VENOUS ULCERS
George R, Verma H, Ram B, Tripahi R
Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; 48(3):330-36
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DALLA LETTERATURA
INTERNAZIONALE
Si tratta di una analisi retrospettiva dei risultati di 44 procedure di stenting degli assi femoro-iliaco-cavale in 38 pazienti affetti
da ulcera venosa refrattaria a guarigione dopo terapia compressiva o chirurgia del circolo venoso superficiale. I pazienti che alla
TAC con mezzo di contrasto mostravano ostruzione sono stati sottoposti a flebografia ascendente mediante puntura ecoguidata
e trattati con l’applicazione di stent in Nitinolo auto-espandibili. Successivamente hanno assunto terapia anticoagulante per 3
mesi e hanno indossato gambaletti elastici di compressione 23-32 mmHg. Ad un follow-up medio di 15 mesi si è ottenuta una
percentuale cumulativa di guarigione delle ulcere del 60%.
Senza entrare in dettagli tecnici molto specialistici, questo studio suggerisce alcune considerazioni che dovremmo aver sempre
presenti nella gestione dei pazienti con ulcera venosa: 1) Una ulcera venosa ribelle a terapia può essere correlata ad una patologia misconosciuta del circolo profondo; 2) lo studio EcoDoppler deve essere particolarmente accurato, anche e soprattutto a
livello del circolo profondo; 3) nella malattia venosa cronica ostruzione e reflusso possono essere concomitanti; 4) in caso di sospetto di patologia profonda sarebbe importante disporre di un protocollo che preveda indagine morfologica e test emodinamici
per l’indicazione ad indagini diagnostiche invasive e procedure endovascolari o ricostruttive; 5) è necessario creare una rete in
cui vi siano Centri di riferimento con grande esperienza nelle procedure.
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Intervento di varici degli arti inferiori:
terapia medica nel post operatorio
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INTERVENTO DI VARICI
DEGLI ARTI INFERIORI:
TERAPIA MEDICA
NEL POST OPERATORIO
G. Bisetto
Casa di Cura Giovanni XXIII, Monastier di Treviso (TV)
TERAPIA MEDICA
L’insufficienza venosa cronica è esito di un’alterazione delle vene periferiche e si distingue in insufficienza venosa profonda e
superficiale.
Attualmente la classificazione CEAP permette una categorizzazione appropriata dei pazienti per la valutazione dell’insufficienza venosa e la determinazione dell’efficacia dei management.
L’insufficienza venosa cronica degli arti inferiori e le sue manifestazioni (varici, teleangectasie, ecc) sono una patologia molto
frequente nei paesi industrializzati (10-40% della popolazione adulta).
In Italia ne soffrono circa il 40% delle donne e il 25 % degli uomini.
Il trattamento chirurgico delle varici rimane ancora molto usato.
Il suo successo dipende dall’esperienza maturata e dai continui aggiornamenti delle tecniche chirurgiche grazie anche all’introduzione di nuovi materiali e tipi di anestesie.
La terapia nel post operatorio ha due scopi principali:
—— esercitare un effetto preventivo delle complicanze.
—— intervenire sui sintomi.
La terapia si può distinguere in due tipi:
—— terapia medica..
—— terapia fisica.
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TERAPIA FISICA
CONCLUSIONI
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Terapia medica
Eparina
Non vi sono evidenze specifiche sull’uso di eparina nel post operatorio in modo routinario come profilassi del tromboembolismo
dopo la chirurgia dell’insufficienza venosa superficiale.
Questo tipo di chirurgia rientra nelle categorie a basso rischio, dove la deambulazione quasi immediata o quantomeno molto
precoce di norma sono sufficienti allo scopo.
Ci sono dei casi dove però l’uso di eparina diventa, a mio avviso, necessario, quali l’obesità, la trombofilia, il pregresso tromboembolismo venoso, l’uso di terapie ormonali.
L’eparina da noi usata è di norma l’eparina a basso peso molecolare, anche se non vi sono motivi particolari che impongano la
nostra scelta.
Questo dimostra che un’accurata anamnesi patologica remota è indispensabile per identificare i pazienti a rischio tromboembolico anche se non sempre è possibile identificare il grado di predisposizione individuale; tuttavia un intervento di varici, che di
norma si esegue in anestesia locale o loco regionale, con una durata inferiore ad un’ora e con rapida mobilizzazione, non rende
razionale l’uso routinario dell’eparina.
Queste tecniche anestesiologiche riducono il rischio di TEV rispetto all’anestesia generale
RCP
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TERAPIA MEDICA
NEL POST OPERATORIO
TERAPIA MEDICA
TERAPIA FISICA
CONCLUSIONI
Antidolorifici
Di norma non compaiono forti dolori nel post operatorio; i sintomi più riferiti sono una sensazione di gonfiore e indolenzimento
che scompaiono nel giro di poche ore.
Tuttavia a copertura di dolori perioperatori più fastidiosi, a volte viene compiuta nell’immediato post operatorio una profilassi
per via endovenosa con paracetamolo, che si può continuare anche a domicilio per via orale.
Flavonoidi
L’uso della FFPM 500 mg due volte al giorno per quindici giorni prima dell’intervento e trenta giorni dopo, può, secondo alcuni
autori, ridurre la formazione di ematomi nel post operatorio, ridurre la sintomatologia dolorosa, migliorare quindi la qualità
della vita (Phlebology: stripping of the great saphenous vein under micronized purified flavonoid fraction (MPFF) protection
results of the Russian multicenter controlled trial DEFANCE).
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Terapia fisica
L’elastocompressione rappresenta la prima scelta nella terapia fisica del post operatorio.
È nostra abitudine l’uso di un monocollant di misura e classe individuate in base alle caratteristiche del paziente.
È importante assicurarsi che la calza sia di misura corretta, valutando le condizioni del circolo arterioso e venoso, le condizioni
della pelle, prima che sia seguito il protocollo per l’utilizzo della calza.
La durata complessiva della contenzione elastica è di circa trenta giorni; giorno e notte nei primi sette giorni, solo di giorno
nelle rimanenti tre settimane.
Un uso corretto della contenzione elastica riduce l’importanza degli ematomi, facilita la cicatrizzazione e riduce l’importanza
di complicanze.
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RCP
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TERAPIA MEDICA
NEL POST OPERATORIO
TERAPIA MEDICA
TERAPIA FISICA
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Conclusioni
Come la scelta terapeutica “intervento chirurgico, laser, radiofrequenza” deve essere eseguita in base al tipo di paziente e al quadro clinico e quindi personalizzata, anche la terapia medica nel post operatorio deve tener conto di vari fattori e quindi condotta
su misura e mai in modo routinario, in particolare valutando il rischio tromboembolico e il controllo del dolore, dando così la
possibilità di tornare al più presto alle consuete abitudini di vita.
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TERAPIA MEDICA
NEL POST OPERATORIO
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RUOLO DELLA TERAPIA
MEDICA NELLA MALATTIA
EMORROIDARIA
INTRODUZIONE
Ruolo della terapia medica nella malattia emorroidaria
Digestive and Colorectal Surgical Department, Centre of Minimal Invasive Surgery, University of Turin, Turin,
Italy, Chief Prof. M. Morino.
Sommario
Le emorroidi sono la patologia proctologica di più frequente riscontro. Sono stati proposti molteplici trattamenti farmacologici
per il controllo della sintomatologia ad esse correlate. Nonostante i molteplici studi pubblicati la Letteratura è scarna di evidenza
clinica sul valore di tali farmaci. Questo aspetto è dovuto alla penuria di studi clinici randomizzati, di casistiche numerose e di
un adeguato follow up a lungo termine atto a confermare i risultati positivi ottenuti nel breve termine.
Il trattamento delle emorroidi deve essere rivolto esclusivamente alle forme sintomatiche, non essendoci alcuna dimostrazione
che la terapia medica possa modificare l’evoluzione della malattia. I sintomi principali che possono trarre giovamento dalla cura
medica sono il sanguinamento ed il dolore legato ad una trombosi o ad una crisi emorroidaria. La terapia medica, da sola, è in
grado di controllare la maggior parte dei pazienti affetti da emorroidi di I o II grado. Alla luce della Letteratura, in questi pazienti
il trattamento conservativo con i bioflavonoidi micronizzati non solo deve sempre essere il primo approccio terapeutico, ma
spesso si rileva la terapia più efficace.
La terapia topica, in particolare quella con pomate locali, ha un ruolo marginale. Può determinare delle reazioni allergiche locali
che possono peggiorare la sintomatologia emorroidaria.
L’utilizzo invece di gel topici anti-infiammatori possono aumentare l’efficacia delle terapia per os soprattutto nei casi in cui le
emorroidi sono associate ad un quadro di importante anite congestizia.
La terapia farmacologica con bioflavonoidi può essere associata ad altre terapie ambulatoriali o chirurgiche per potenziarne gli
effetti.
Nella pratica clinica i bioflavonoidi possono avere un ruolo nella prevenzione della recidiva sintomatologica, anche se non vi
sono studi prospettici che abbiano dimostrato tale beneficio.
CENNI STORICI DI TERAPIA
NORME COMPORTAMENTALI
TERAPIA MEDICA: IL RUOLO
DEI BIOFLAVONOIDI
ALTRE TERAPIE
FARMACOLOGICHE DISPONIBILI
ANTI-INFIAMMATORI ED
ANTIDOLORIFICI
FARMACI ANTIEMORROIDARI
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ALTRI PRODOTTI
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Introduzione
Le emorroidi sono la patologia di più frequente riscontro presso gli Ambulatori di proctologica. La parola emorroidi deriva dal
greco haemorrhoides che significa flusso di sangue (haem = sangue, rhoos = flusso). Il termine inglese “pile” deriva dal latino
pila che significa pillola o palla.
La patologia emorroidaria occupa un posto di rilievo nell’attività quotidiana del medico generico e del gastroenterologo, tanto
da far affermare a Pfenninger che almeno una volta nella vita tutti saranno interessati da un episodio emorroidario 1. La malattia
emorroidaria affligge circa il 50% della popolazione di età superiore a 50 anni e da uno studio epidemiologico americano la sua
prevalenza si attesta al 4.4% con un picco di incidenza tra i 45 ed i 65 anni 2. In USA almeno 1.000.000 di soggetti per anno si
presentano da un medico per un episodio emorroidario sintomatico 2.
Bleday e Coll. hanno esaminato i dati relativi a 21.439 pazienti visitati in un periodo di 5 anni e mezzo. Il 16% di questi pazienti
presentavano emorroidi di II grado; il 53% di III grado ed il 26.6% di IV grado. Il 9.3% erano stati sottoposti ad un trattamento
chirurgico, mentre il 44.8% ad una legatura elastica. Il 45% dei pazienti erano stati trattati conservativamente 3.
Cohen ha stimato che il 58% delle persone oltre i 40 anni sarebbero affette da emorroidi di qualche grado.
Nelle donne le emorroidi sono una condizione clinica comune con una prevalenza del 24.8% che aumenta in corso di gravidanza. Infatti l’incidenza dei quadri emorroidari nell’ultimo trimestre o nell’immediato post-partum, valutata in un recente studio,
si distribuisce tra il 21% ed il 75% delle gravidanze a termine 4.
In realtà l’incidenza è sovrapponibile nei 2 sessi. Questi dati contrastano peraltro con i dati provenienti dai paesi del Terzo
Mondo dove sarebbe colpita 1 sola persona ogni 25-30 individui, anche uno studio di Burkitt ha evidenziato che emorroidi si
osservano raramente nelle zone rurali africane, mentre sarebbero più frequenti nelle comunità africane esposte alle influenze del
mondo occidentale ed in particolare della dieta.
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Cenni storici di terapia
La malattia emorroidaria rappresenta una delle patologie più antiche a conoscenza dell’uomo, tanto che sin dall’antichità ne
sono state riportate l’eziopatogenesi ed il trattamento. Morgagni, nel 1749, avanzava l’ipotesi che fosse addirittura una diretta
conseguenza della stazione eretta. Nei papiri della medicina Egizia venivano ben descritte le emorroidi e nel papiro di Chester
Beatty veniva citato il rimedio II: “Una mistura per eliminare il gonfiore ed il bruciore anale, per lenire i vasi anali e per liberarsi
dal prurito; contiene sali del nord, mirra, sali dell’est, latte (umano), ed incenso”, da utilizzare per 4 giorni. Veniva inoltre citato
il rimedio VI adatto al sanguinamento rettale con componenti quali olio, miele, antimonio, grasso di stambecco ed ammi 5.
Nel papiro di Edwin Smith (1700 a.C.) veniva descritto un infuso di foglie d’acacia o di allume con funzione astringente utilizzato dagli Egiziani. Precedentemente nel Codice di Hammurabi a Babilonia (2500 a.C.) e successivamente nel papiro di Eber
(1500 a.C.) erano stati descritti molteplici composti polifarmaceutici per la cura di questa patologia. Ippocrate, intorno al 400
a.C. affermava che le emorroidi si governavano: “lavandosi con molta acqua calda in cui fecesi bollire degli aromati, poi praticansi unzioni con una pomata composta di tamarisco, litargirio di argento calcinato, noce di galla, il tutto in polvere stemprato
con lino ed incorporato con grasso di oca. Si fa bagnare spesso l’ano nell’acqua” 5. In realtà Ippocrate preferiva, ove possibile, la
cauterizzazione con ferro rovente dei nodi emorroidari, mentre i suoi contemporanei preferivano la somministrazione di rafano
e la dilatazione anale forzata, ripresa poi negli anni da Lord.
Nel I libro di Samuele, Antico Testamento, veniva citata la malattia emorroidaria: “La mano del Signore si abbattè sulla città
provocando grande distruzione e lui punì gli uomini che l’abitavano, giovani ed adulti, ed essi ebbero emorroidi nelle loro parti
segrete”; ed ancora quando l’arca venne spostata a Ekron nella Palestina, anche questa città subì la dolorosa maledizione proctologica: “e gli uomini che non morirono furono colpiti dalle emorroidi e le urla delle città giunsero fino ai cieli” (1 Sam 5:12) 5.
Nel II secolo dopo Cristo Galeno utilizzava la sanguisuga per diminuire la congestione perianale, osservando che spesso la
sintomatologia emorroidaria migliorava dopo un “buon sanguinamento”. L’età galenica era inoltre caratterizzata dalla superstizione. Infatti si credeva che la “pietra d’India” portata intorno al collo, uno smeraldo nell’ombelico o la zampa di un rospo
sotto l’ascella avrebbero tenuto sotto controllo il sanguinamento 5.
Nell’epoca Medioevale John delle Ardenne (1306-1390) e Ambrose Pare suggerivano il trattamento chirurgico delle emorroidi
pur considerando il salasso un ottimo trattamento medico. Riverius nel 1657 fu il primo a sperimentare l’applicazione dell’acido
nitrico 5.
Nel diciottesimo secolo l’ipotesi galenica del valore terapeutico del salasso venne sostenuto con ardore da Stall (1729) che
riteneva che il sanguinamento anale delle “vene dorate” fosse la valvola di scarico naturale per la pletora del sistema portale 5.
Il diciannovesimo secolo corrispondeva alla nascita della proctologia e furono intrapresi molteplici studi anatomici ed eziopatogenetici. Houston di Dublino (1843) reintrodusse la metodica di Riverius di applicare topicamente l’acido nitrico, che si rivelò
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alquanto pericoloso. Nel 1869 Morgan praticò un’iniezione di persolfato di ferro direttamente nei cuscinetti anali congesti e
Mitchell in USA utilizzò invece l’iniezione di una miscela al 30% di fenolo in olio di oliva. Nel 1879 Andrews di Chicago introdusse il “segreto” del fenolo nella pratica iniettiva 5.
Nel 1864 Maisonneuve tentò i primi approcci all’ipertono anale associato alla malattia emorroidaria mediante la fisioterapia ed
i massaggi anali. Poco dopo venne ripresa la pratica della dilatazione anale 5.
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Norme comportamentali
Nel trattamento della patologia emorroidaria e della recidiva della sintomatologia è importante l’acquisizione di norme igienico-dietetiche e comportamentali adeguate:
—— Consigli igienico-sanitari: sono importanti soprattutto nei pazienti con scarsa sintomatologia. In pazienti con feci liquide,
prurito e perdita di sangue sulla carta igienica è importante suggerire una dieta ad alto contenuto di fibre, evitando cibi e bevande
che possano provocare diarrea ed impiegando un leggero lavaggio anale dopo la defecazione. Un accurato lavaggio postdefecatorio è importante per rimuovere i residui fecali dalla cute perianale, ma è preferibile evitare i lavaggi troppo frequenti; infatti
l’uso eccessivo di saponi asporta le secrezioni delle ghiandole sebacee che hanno un effetto protettivo sulla cute.
In presenza di sudorazione eccessiva e di macerazione della cute perianale può essere utile l’utilizzo di saponi acidi. In caso di
intenso prurito, invece, i preparati a base di olio di mandorla dolce sono meno irritanti e quindi da preferirsi ai saponi. Infine è
importante asciugare accuratamente la cute perianale senza uno strofinamento eccessivo che può avere un’azione traumatizzante locale.
—— Attività fisica: una moderata attività fisica (1 ora di marcia o di cyclette al giorno) migliora le caratteristiche dell’alvo con
un’azione favorevole sulla malattia emorroidaria. Sono inoltre sconsigliate le attività quali l’equitazione, l’uso prolungato della
moto o della bicicletta ed i lunghi viaggi in automobile.
—— Modificazioni delle abitudini defecatorie: La regolarizzazione dell’alvo rappresenta un momento importante nel trattamento conservativo delle emorroidi ed ha un ruolo fondamentale in associazione con le altre terapie. La stipsi infatti inizialmente favorisce la comparsa delle emorroidi, mentre successivamente peggiora per inibizione volontaria, del paziente stesso,
durante l’atto della defecazione allo scopo di evitare il dolore ed il sanguinamento. Nonostante ciò è importante dissuadere il
paziente ad insistere nell’ottenere almeno una evacuazione al giorno con sforzi esagerati. Infatti ogni tentativo di defecazione
“a comando”, al di fuori dei momenti fisiologici della giornata (in genere 1 o 2 al risveglio o dopo i pasti) non porta che a sforzi
dannosi ed inutili con emissione di piccole quantità di feci frammiste a muco. Va inoltre invitato il paziente a non ignorare la
prima urgenza defecatoria mattutina, perché non è comodo indulgervi, e a non insistere nel tentativo di eliminare le ultime parti
del bolo fecale dal canale anale. La posizione accovacciata, alla turca, è quella più adatta alla defecazione, consentendo una
evacuazione con una minima congestione pelvica. Deve inoltre essere sconsigliata l’abitudine di restare a lungo seduti sulla
tazza del water così com’è dannosa la fretta eccessiva.
Nel caso in cui un adeguato apporto di fibre e di acqua non siano sufficienti ad ottenere una defecazione fisiologica si può far
ricorso, per periodi limitati di tempo a lassativi ad azione meccanica come l’olio di vaselina o gli integratori di fibre; e a lassativi
osmotici quali il lattulosio o il lattitolo.
—— Dieta: come è già stato sottolineato in precedenza è importante una dieta ricca di acqua e fibre. Sono da evitare o ridurre
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drasticamente le spezie, soprattutto il pepe (inclusi insaccati, formaggi stagionati, etc), i cibi piccanti e conservati. Anche il
cioccolato sembrerebbe favorire la riacutizzazione della malattia emorroidaria. Sono inoltre dannosi gli strapazzi alimentari, il
caffè e le bevande alcoliche in quantità eccessiva.
—— Terapia fisica: I pazienti che soffrono di emorroidi fanno ricorso spontaneamente alla terapia termica. Le soluzioni sono
spesso in contrasto essendo utilizzati sia il caldo che il freddo a seconda delle abitudini. Anche la Letteratura scientifica è divisa
sull’argomento: infatti mentre in passato era stato segnalato un significativo calo delle pressioni a livello anale dopo un bagno
caldo, una recente pubblicazione di Pinho sembrerebbe negare tale effetto. In realtà l’esperienza clinica suggerisce che i semicupi tiepidi hanno un evidente effetto benefico su tutte le situazione anali dolorose accompagnate da un aumento del tono anale.
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Terapia medica: il ruolo dei Bioflavonoidi
Sono stati proposti molteplici farmaci di classi farmacologiche e con principi d’azione diversi nella terapia della patologia
emorroidaria.
In Europa ed in Asia vi è stato un ampio sforzo pubblicitario per diffondere i farmaci orali, anche se sono stati effettuati pochi
studi randomizzati atti a verificarne l’efficacia, lasciando non poche perplessità sulla loro reale efficacia.
Gli antinfiammatori ed antidolorifici possono avere un ruolo importante negli attacchi emorroidari acuti e nel controllo delle
sindromi dolorose anali. La loro efficacia è ben conosciuta, pur non potendo essere sottovalutata la loro lesività a livello gastrico
e duodenale.
Proprio per tale ragione, in pazienti affetti da patologie infiammatorie o ulcerose gastroduodenali, può essere indicata tutta una
serie di prodotti usciti recentemente in commercio a minore gastrolesività. In realtà solo raramente vanno utilizzati ed in particolare nelle complicanze della malattia emorroidaria.
La classe di farmaci più utilizzata e con maggior efficacia nella malattia emorroidaria sono i farmaci vasotonici e vasoprotettori.
Tali farmaci sono spesso di origine vegetale e presentano un’azione sintomatica. Sono indicati in presenza di riacutizzazione
della malattia emorroidaria con sanguinamento, edema, flogosi e dolore.
Una delle classi più utilizzate di tali farmaci è la Diosmina che è un composto di origine naturale o sintetica, derivato dai flavonoidi con attività flebotonica. Il suo meccanismo d’azione sfrutta il rallentamento del metabolismo della noradrenalina a livello
della parete vasale favorendone una più marcata e duratura azione postsinaptica. Presenta inoltre un’attività antiflogistica legata
alla capacità di controllare il danno epiteliale. L’attività antiflogistica e analgesica della diosmina si esplica inibendo la produzione e la liberazione dai leucociti di mediatori chimici di flogosi (istamina, bradichinina, serotonina), riducendo l’edema locale
6. Pertanto i numerosi prodotti a base di Diosmina sono indicati in presenza di emorroidi sanguinanti o sede di processi flogistici.
La posologia media è di 500-2000 mg/die per os. Sono molteplici gli studi comparsi in Letteratura per provarne l’efficacia.
La frazione flavonoica purificata e micronizzata composta dal 90% di diosmina e dal 10% di esperidina è il bioflavonoide più
comunemente utilizzato nella pratica clinica ed il composto più studiato in Letteratura. La micronizzazione del farmaco in particelle di un diametro minore di 2 µm non solo ha permesso il miglioramento della solubilità e dell’assorbimento, ma ha determinato anche la riduzione dei tempi di azione.
Diana e Coll. hanno osservato una riduzione del sanguinamento e del dolore nel 79% e nel 67% dei pazienti già dopo una settimana di trattamento, percentuali che salivano al 98% e 86% dopo due settimane. Nel corso di tale studio nessun paziente aveva
subito un peggioramento della sintomatologia, confermando l’efficacia della terapia con farmaci vasoattivi ad azione anche
antinfiammatoria, come la diosmina, nel trattamento della malattia emorroidaria e soprattutto delle sue complicanze 6. L’associazione di Diosmina (90%) ed Esperidina (10%) ha dimostrato una reale efficacia e rapidità nell’arrestare il sanguinamento
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nella malattia emorroidaria, con un buon effetto anche sulla possibile recidiva 7. Tale effetto farmacologico è utilizzabile come
“ponte” nell’attesa di praticare delle procedure maggiormente invasive.
Ho e Coll. hanno comparato l’utilizzo della Diosmina micronizzata con la legatura elastica e con le fibre. Questo studio ha
permesso di concludere che l’utilizzo della Diosmina micronizzata in associazione con le fibre è in grado di determinare la riduzione del sanguinamento nei pazienti affetti da emorroidi interne complicate 8.
La Torre ha confermato i precedenti studi di Cospite e Godeberge che evidenziano l’efficacia della Diosmina micronizzata in
associazione con l’Esperidina nel ridurre le crisi emorroidarie, la loro durata ed intensità, osservando parallelamente una drastica riduzione dei sintomi e dei segni tipici della malattia emorroidaria 9.
Recentemente Alonso-Coello e Coll. 10 hanno pubblicato una meta-analisi sul trattamento delle emorroidi con bioflavonoidi.
La meta-analisi ha incluso complessivamente 14 studi per un totale di 1514 pazienti, dimostrando che i flavonoidi riducono il
rischio di sanguinamento nel 67%, il dolore persistente nel 65% e il prurito nel 35% dei pazienti. Gli stessi Autori hanno anche
evidenziato che l’utilizzo periodico dei flavonoidi riduce il tasso di recidiva dei sintomi nel 47% dei casi 10.
Numerosi studi hanno valutato il ruolo dei flavonoidi nel prevenire il sanguinamento ed il dolore post-emorroidectomia.
Tahsin Colak e Coll. 11 hanno effettuato uno studio prospettico randomizzato sull’uso dei flavonoidi micronizzati dopo emorroidectomia, evidenziando che il loro utilizzo riduce il dolore postoperatorio e l’utilizzo di analgesici intramuscolari.
I risultati sono stati confermati anche dallo studio del Prof. Filippo La Torre pubblicato su Diseases of Colon and Rectum 12,
dimostrando con uno studio prospettico randomizzato controllato che l’utilizzo della frazione purificata micronizzata dei flavonoidi, associata ad un trattamento antibiotico short-term e ad un trattamento antinfiammatorio, riducono la durata e l’intensità
dei sintomi post-emorroidectomia, nonché sono in grado di ridurre il sanguinamento postoperatorio.
Tali dati sono stati confermati da Vladimir Astashov and Coll. 13 e da Filingeri 14. L’unico studio che non ha confermato tali
vantaggi è quello di Mlakar e Coll. 15 che non ha riscontrato un vantaggio sul dolore postoperatorio nei pazienti che assumevano
flavonoidi. Probabilmente tale risultato è influenzato dalla tecnica chirurgica. Infatti tali Autori hanno sottoposto i pazienti ad
una prolassectomia con stapler che è stata dimostrata in vari studi randomizzati essere statisticamente meno dolorosa rispetto
alle tecniche classiche di emorroidectomia.
Una recente importante valutazione sul valore dei flavonoidi nei pazienti affetti da emorroidi è stata effettuata da Perera e Coll.
attraverso una Cochrane Review 16. Lo scopo di tale review è di determinare l’efficacia dei flebotonici nell’alleviare i segni, i
sintomi e la gravità della patologia emorroidaria e di verificare la loro efficacia dopo intervento di emorroidectomia.
Gli Autori hanno preso in esame 24 studi randomizzati per un totale di oltre 2300 pazienti.
I flebotonici hanno dimostrato un effetto benefico statisticamente significativo sul miglioramento del prurito (OR 0.23; 95% CI
da 0.07 a 0.79) (p = 0.02), del sanguinamento (OR 0.12; 95% CI da 0.04 a 0.37) (p = 0.0002), del sanguinamento post-emorroidectomia (OR 0.18; 95% CI da 0.06 a 0.58) (p = 0.004), delle secrezioni e delle perdite (OR 0.12; 95% CI da 0.04 a 0.42)
(p = 0.0008) e sul miglioramento globale dei sintomi (OR 15.99 95% CI da 5.97 a 42.84) (p < 0.00001), rispetto al gruppo di
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controllo. Peraltro questa review non è stata in grado di dimostrare dei vantaggi statisticamente significativi sul controllo del
dolore (OR 0.11; 95% CI da 0.01 a 1.11) (p = 0.06), sugli scores del dolore dopo emorroidectomia (SMD -1.04; 95% CI da -3.21
a 1.12) (p = 0.35) o sull’assunzione di analgesici postoperatori (OR 0.54; 95% CI da 0.30 a 0.99) (p = 0.05).
In base al risultato di questa review gli Autori concludono che c’è un beneficio potenziale nell’utilizzo dei flebotonici nel trattamento della patologia emorroidaria e sul controllo dei sintomi postoperatori. I risultati hanno dimostrato il miglioramento statisticamente significativo sul sanguinamento e sui sintomi in generale. Peraltro vi sono pochi dati sulla sicurezza dall’evidenza
presentata nei trials clinici.
Gli Autori hanno anche evidenziato delle limitazioni metodologiche nei vari trial esaminati. Tale aspetto richiede l’espletamento
di trial più consistenti in futuro in modo da poter validare i risultati presentati in questa review.
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Altre terapie farmacologiche disponibili
Molti altri composti vengono utilizzati nel trattamento della patologia emorroidaria 17.
L’Escina è un altro principio attivo formato da una miscela di saponine, composta da circa 30 sostanze pure, estratte dai semi
dell’ippocastano. Ha una buona efficacia nel ridurre l’edema frequentemente associato alle crisi emorroidarie acute.
La Tribesonide ha un’azione tonica sulle fibre muscolari lisce della parete venosa; un’azione antiflogistica e riduce l’adesività
piastrinica (azione antitrombotica). È indicata nelle emorroidi sanguinanti o dolorose per flogosi o trombosi. La posologia giornaliera è di 800-1200 mg/die per os.
L’acido Flavodico presenta invece un’azione vasoprotettrice, aumentando le resistenze capillari e riducendo la permeabilità dei
piccoli vasi.
L’Aminaftone è un prodotto emostatico e capillaroprotettore con un’importante azione sulla riduzione del tempo di emorragia.
150-225 mg/die sono indicati nella terapia delle emorroidi sanguinanti.
L’Idrossietilrutoside è un vasoprotettore ed antiflogistico derivato dalla rutina; aumenta il tono delle pareti vasali e riduce la
permeabilità e la fragilità capillare. La posologia media è di 600-1000 mg/die.
Gli Eparani sono polisaccaridi solforati naturali che fanno parte della parete vasale. Haano un’azione vasoprotettiva antitrombotica e fibrinolitica. Sono indicati nei processi trombotici emorroidari alla dose di 100-300 mg/die.
La Mirtillina viene estratta da una pianta medicinale e presenta una attività protettiva sulla parete vasale, incrementando la
produzione di glucosaminoglicani importanti costituenti della parete vasale. Possono essere indicati in caso di emorroidi sanguinanti.
Infine il Defibrotide è una sostanza ottenuta per riduzione non enzimatica del DNA bovino ed ha un’azione fibrinolitica. Può
essere impiegato nelle trombosi emorroidarie alle dosi di 400 mg i.m. o e.v.
Recentemente sono stati messi in commercio prodotti antiemorroidari a componente interamente naturale quali le Leucoantocianine della Vitis Vinifera, i Triterpeni della Centella Asiatica in forma di fitosoma, l’estratto di Melilotus officinalis ed il
Ruscus aculeatus. Tali composti sembrano avere un’azione antiossidante, capillaroprotettiva, linfodrenante, di aumento della
resistenza e della permeabilità vasale, ottenendo un buon effetto sulla sintomatologia emorroidaria.
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Anti-infiammatori ed antidolorifici
Hanno una funzione sintomatica importante negli attacchi emorroidari acuti e nel controllo delle sindromi dolorose anali. La
loro efficacia è ben conosciuta, pur non potendo essere sottovalutata la loro lesività a livello gastrico e duodenale. Proprio per
tale ragione, in pazienti affetti da patologie infiammatorie o ulcerose gastroduodenali possono essere indicati tutta una serie
di prodotti ad uso topico. Sono stati infatti prodotti dei gel a base di Mesalazina ad applicazione topica anale nel trattamento
della fase acuta infiammatoria e dolorosa della patologia emorroidaria. Importanti novità sono anche le schiume rettali a base
di idrocortisone applicabili topicamente con un basso assorbimento in circolo ed una buona efficacia nel trattamento delle sindromi dolorose anorettali, anche se la loro indicazione terapeutica principale sono le proctiti di varia origine, più che la manifestazioni della patologia emorroidaria nelle sue varie forme. Peraltro questi ultimi 2 composti hanno ottenuto in breve tempo un
largo consenso, anche se non sono ancora apparsi studi randomizzati sulla loro efficacia e tollerabilità nel campo della malattia
emorroidaria.
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Farmaci antiemorroidari topici
Sono molto diffusi e spesso vengono utilizzati come auto-medicamenti. L’efficacia di tali composti è stata solo raramente valutata criticamente, anche se prove anedottiche suggeriscono una riduzione della sintomatologia dopo l’applicazione di tali composti. Sulla base della Letteratura internazionale non riteniamo giustificato l’impiego di pomate antibiotiche nel trattamento
della malattia emorroidaria, non essendovi una base eziopatogenetica e potendo inoltre determinare delle sensibilizzazioni
cutanee di difficile risoluzione. La paraffina è un rimedio spesso utilizzato come automedicazione dal paziente e la sua azione
di lubrificazione dei cuscinetti emorroidari infiammati e della cute perianale, riducendo l’attrito e lo sfregamento durante la deambulazione, determinando talora una riduzione della sintomatologia.
Recentemente sono stati commercializzati prodotti topici in forma di gel rettale a base di Acido ialuronico, MSM e Tea Tree
Oil che avrebbero una azione lubrificante a livello del canale anale, riducendo il rischio di infiammazione, prurito e bruciore e
quindi il formarsi di lesioni da sfregamento che acuiscono la sintomatologia emorroidaria.
In generale, però, i prodotti topici contengono sostanze anti-infiammatorie, anestetiche o vasoattive, spesso in associazione.
Tra i farmaci antiinfiammatori i più utilizzati sono i derivati del cortisone e sono indicati in presenza di malattia emorroidaria
complicata da processi flogistici. Il loro utilizzo può peraltro favorire la comparsa di sovrainfezioni locali, in particolare di infezioni micotiche. Marin e Coll. 18 hanno inoltre descritto la possibilità di assorbimento di questi farmaci dopo applicazione locale
per periodi lunghi con comparsa di sindromi pseudo-iperaldosteroniche. L’impiego di anestetici locali (frequentemente associati
a steroidi) hanno una buona efficacia nelle forme accompagnate da dolore quali le trombosi emorroidarie e le crisi emorroidarie
acute. Il loro utilizzo può predisporre alla comparsa di dermatiti allergiche che diventano più fastidiose della patologia di base e
sono generalmente molto difficili da trattare. Come sottolinea Keighley non esiste alcuna prova che per ridurre l’infiammazione
la terapia per via topica di steroidi sia in qualche modo migliore di un anestetico locale da solo, o che una qualsiasi di queste
preparazioni offra risultati migliori della semplice applicazione della già citata paraffina o simili.
Vi sono inoltre in commercio prodotti attivi sulle strutture vasali dei pacchetti emorroidari. Tali preparati sfruttano gli stessi
principi impiegati nella terapia per via generale. La loro reale efficacia non è da tutti riconosciuta, ed in realtà accanto ad un
probabile effetto placebo hanno una benefica azione lubrificante e protettiva sulle strutture della regione anale.
Va peraltro considerato, che soprattutto nelle fasi iniziali della patologia emorroidaria la regressione della sintomatologia è legata alla storia naturale della malattia stessa più che all’efficacia della terapia medica, soprattutto di quella topica.
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Altri prodotti
Negli ultimi anni anche la nifedipina e la nitroglicerina sono state utilizzate nell’ambito della patologia emorroidaria. Tali preparati sono usualmente utilizzati con beneficio nel trattamento della ragade anale associata ad ipertono sfinterico. La riduzione
dell’ipertono sfinterico sembra essere il principio di azione su cui si basa la loro efficacia, per cui possono essere indicati nelle
manifestazioni della patologia emorroidaria in cui è associato un ipertono sfinterico. Teniamo peraltro contro, che come accennato precedentemente, i semicupi tiepidi-caldi sono in grado di ridurre l’ipertono stesso e la sintomatologia ad esso correlata.
Gorfine 19 ha utilizzato la nitroglicerina nei pazienti affetti da trombosi emorroidaria esterna, confermando il suo ruolo nel controllo del dolore anale correlato all’ipertono sfinterico. È peraltro noto che l’effetto collaterale più importante e fastidioso è la
cefalea. Solo studi più approfonditi potranno valutare il loro reale valore nel trattamento della patologia emorroidaria.
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Emorroidi e gravidanza
Una situazione particolare è la comparsa di emorroidi sintomatiche durante la gravidanza. Pochi sono gli studi in Letteratura
che affrontano questo delicato problema. In generale tutti i consigli medico-dietetici e comportamentali accennati precedentemente sono da consigliare alla donna gravida.
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INTRODUZIONE
Conclusioni
In conclusione possiamo sostenere che il trattamento delle emorroidi deve essere rivolto esclusivamente alle forme sintomatiche, non essendoci alcuna dimostrazione che la terapia medica possa modificare l’evoluzione della malattia. I sintomi principali
che possono trarre giovamento dalla cura medica sono il sanguinamento ed il dolore legato ad una trombosi o ad una crisi emorroidaria. Tale terapia è del tutto inefficace nel controllo del prolasso, che è una indicazione a terapie più radicali.
La terapia medica, da sola, è in grado di controllare la maggior parte dei pazienti affetti da emorroidi di I o II grado. Alla luce
della Letteratura, in questi pazienti il trattamento conservativo con i bioflavonoidi micronizzati non solo deve sempre essere il
primo approccio terapeutico, ma spesso si rileva la terapia più efficace.
La terapia topica, in particolare quella con pomate locali, ha un ruolo marginale. Può determinare delle reazioni allergiche locali
che possono peggiorare la sintomatologia emorroidaria.
L’utilizzo invece di gel topici anti-infiammatori può aumentare l’efficacia delle terapia per os soprattutto nei casi in cui le emorroidi sono associate ad un quadro di importante anite congestizia.
Per i pazienti affetti da emorroidi per le quali sono indicate terapie ambulatoriali o chirurgiche, la terapia conservativa può essere prescritta per alleviare la sintomatologia, per ottenere un miglioramento dei risultati in associazione alle altre terapie, e non
ultimo per il desiderio del paziente di “avere qualcosa da prendere nel frattempo che attende il trattamento definitivo”.
Come già accennato non vi sono studi prospettici che abbiano dimostrato un beneficio della terapia profilattica nella prevenzione della ricomparsa dei sintomi, anche se, nella pratica clinica, vi sono pazienti che ripetono periodicamente la terapia conservativa in modo da mantenere sotto controllo la possibile recrudescenza dei sintomi. Tale aspetto è stato peraltro anche confermato
dalla metanalisi di Alonso-Coello sopracitata.
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LUBIANA, 16-19 APRILE 2015
30 INTERNATIONALER VÀRADY -WORKSHOP
FÜR PHLEBOLOGIE, LYMPHOLOGIE UND ANGIOLOGIE
FRANKFURT /M, 17-18 APRILE 2015
40TH BIANNUAL CONGRESS AT THE INTERSECTIONS OF THE IDEAS AND OUTCOMES
VANCOUVER (CANADA) , 25 – 26 APRILE 2015
CHARING CROSS SYMPOSIUM 2015
LONDRA, 28 APRILE – 1 MAGGIO 2015
WEST COAST VEIN FORUM
ADVANCING THE TREATMENT OF VENOUS DISEASE- ADDRESSING
CHALLENGES AND CONTROVERSIES IN VEIN TREATMENT
WESTIN VERASA NAPA – NAPA (CA), 30 APRILE - 2 MAGGIO 2015
XXI CONGRESO ARGENTINO E INTERNACIONAL DE FLEBOLOGIA Y LINFOLOGIA
ROSARIO, 7-9 MAGGIO 2015
EUROPEAN SOCIETY FOR VASCULAR MEDICINE: I ANNUAL CONGRESS
HARMONISING VASCULAR MEDICINE IN EUROPE
BERLIN-POTSDAM, 10 - 12 MAGGIO 2015
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ROMA, 15-17 MAGGIO 2015
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64TH ESCVS EUROPEAN SOCIETY FOR CARDIOVASCULAR AND ENDOVASCULAR SURGERY &
11TH INTERNATIONAL CONGRESS OF UPDATE IN CARDIOLOGY AND CARDIOVASCULAR SURGERY
ISTANBUL, 26 – 29 MAGGIO 2015
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l’unico flebotropo con il più alto grado
di raccomandazione in tutti gli stadi
della malattia venosa cronica nelle
ultime linee guida internazionali 2
rado
1B
O M NDA
A
Dalla micronizzazione...
Assorbimento rapido per una efficacia clinica maggiore *-3-4
Medicinale non soggetto a prescrizione medica. Classe C
1) Riassunto delle caratteristiche del prodotto.
2) Management of Chronic Venous Disorders of The Lower Limbs. Guideline According to Scientific Evidence. Int Angiol 2014;33:87-208.
3) Garner RC et al. J Pharm Sci. 2002; 91: 32-40.
4) Cospite M et al. Int Angiol 1989; 8 (suppl 4): 61-65
* VS diosmina semplice
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RCP DAFLON
Depositato presso l’AIFA il 17/07/2014
R AC
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RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO:
• 1) DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE: DAFLON 500 mg
compresse rivestite con film • 2) COMPOSIZIONE QUALITATIVA
E QUANTITATIVA: ogni compressa rivestita con film contiene:
Principio attivo frazione flavonoica purificata, micronizzata
mg 500 costituita da: diosmina mg 450 flavonoidi espressi in
esperidina mg 50. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere
il paragrafo 6.1 • 3) FORMA FARMACEUTICA: compresse
rivestite con film • 4) INFORMAZIONI CLINICHE: 4.1 Indicazioni
terapeutiche: sintomi attribuibili a insufficienza venosa; stati di
fragilità capillare. 4.2 Posologia e modo di somministrazione: 2
compresse rivestite con film al giorno (1 a mezzogiorno e 1 alla sera)
al momento dei pasti, anche nell’insufficienza venosa del plesso
emorroidario. 4.3 Controindicazioni: ipersensibilità al principio
attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego: nessuna.
4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazioni:
non sono stati effettuati studi di interazione. 4.6 Gravidanza e
Allattamento: gravidanza La sicurezza del farmaco in gravidanza
non è stata determinata, pertanto è opportuno non somministrare
il prodotto durante la gravidanza. Allattamento: In assenza di dati
sull’escrezione nel latte, il trattamento deve essere evitato durante
l’allattamento. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e di
utilizzare macchinari: non sono stati condotti studi per valutare
l’effetto della frazione flavonoica sulla capacità di guidare veicoli
o di usare macchinari. 4.8 Effetti indesiderati: i seguenti effetti
o reazioni avverse sono stati riportati e sono stati classificati
secondo la seguente frequenza: molto comune (≥1/10); comune
(≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000,
<1/1.000); molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non
può essere definita sulla base dei dati disponibili). Patologie del
sistema nervoso. Raro: vertigini, cefalea, malessere Patologie
gastrointestinali. Comune: diarrea, dispepsia, nausea, vomito.
Non comune: colite. Non nota: dolore addominale. Patologie della
cute e del tessuto sottocutaneo. Raro: rash, prurito, orticaria. Non
nota: edema al volto, alle labbra, alla palpebra; edema di Quincke.
Patologie del sistema emolinfopoietico. Non nota: trombocitopenia.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette: la segnalazione
delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione
del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio
continuo del rapporto rischio/beneficio del medicinale. Agli
operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa
sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo
www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili. 4.9 Sovradosaggio:
Non sono stati riportati casi di sovradosaggio.• 5) PROPRIETA’
FARMACOLOGICHE: 5.1 Proprietà farmacodinamiche: Categoria
farmacoterapeutica: vasoprotettore e venotonico. Codice ATC:
C05CA53 - Farmacologia Il prodotto esercita la sua attività: a livello delle vene, diminuendone la distensibilità e riducendo
la stasi; - a livello della microcircolazione, normalizzando la
permeabilità e aumentando la resistenza capillare. - Farmacologia
clinica: Le proprietà farmacologiche del prodotto sono state
confermate nell’uomo da studi condotti in doppio cieco con
metodiche che hanno permesso di obiettivare e quantizzare la
sua attività sull’emodinamica venosa. Relazione dose/effetto:
l’esistenza di relazioni dose/effetto statisticamente significative,
è stata stabilita sulla base dei parametri pletismografici venosi:
capacità, distensibilità e tempo di svuotamento. Il miglior
rapporto dose-effetto è stato ottenuto con 2 compresse. Attività
venotonica: aumento del tono venoso: la pletismografia strain
gauge evidenzia una diminuzione dei tempi di svuotamento
venoso. Attività microcircolatoria: l’attività valutata da studi
controllati in doppio cieco, risulta statisticamente significativa nei
confronti del placebo. Nei pazienti con fragilità capillare, aumenta
la resistenza capillare controllata con l’angiosterrometria.
- Clinica: l’attività terapeutica del farmaco, nel trattamento
dell’insufficienza venosa cronica funzionale e organica degli arti
inferiori, è dimostrata da studi controllati in doppio cieco.
5.2 Proprietà farmacocinetiche: nell’uomo dopo somministrazione
per via orale di diosmina marcata al carbonio14, si osserva che:
- l ’escrezione è essenzialmente fecale mentre l’escrezione urinaria
rappresenta, in media, il 14% della quantità somministrata; - l’emivita
di eliminazione è di 11 ore, - il prodotto è estensivamente metabolizzato,
come dimostrato dalla presenza di differenti fenoli acidi nelle urine.
5.3 Dati preclinici di sicurezza: i dati preclinici hanno scarsa
rilevanza clinica alla luce della vasta esperienza acquisita con l’uso
nell’uomo del principio attivo contenuto nel prodotto medicinale.
• 6) INFORMAZIONI FARMACEUTICHE: 6.1 Elenco degli
eccipienti: carbossimetilamido sodico, cellulosa microcristallina,
gelatina, glicerina, ipromellosa, sodio laurilsolfato, ossido di
ferro giallo E172, ossido di ferro rosso E 172, titanio diossido,
macrogol 6000, magnesio stearato, talco. 6.2 Incompatibilità:
non pertinente. 6.3 Periodo di validità: 3 anni. 6.4 Precauzioni
particolari per la conservazione: questo medicinale non
richiede alcuna condizione particolare per la conservazione.
6.5 Natura e contenuto del contenitore: le compresse rivestite
con film sono confezionate in blister termoformati costituiti da un
accoppiato PVC/alluminio e contenenti ciascuno 15 compresse.
I blister sono racchiusi in astuccio di cartone che contiene anche
il foglio illustrativo. Confezioni contenenti 15, 30 o 60 compresse
rivestite con film. E’ possibile che non tutte le confezioni
siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo
smaltimento e la manipolazione: nessuna istruzione particolare.
• 7) TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN
COMMERCIO: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot
92284 - Suresnes cedex - Francia. Rappresentante per l’Italia:
SERVIER ITALIA S.p.A. - Via Luca Passi, 85 00166 Roma.
• 8) NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN
COMMERCIO: AIC n° 023356052 - “500 mg compresse rivestite
con film” 15 compresse. AIC n° 023356025 - “500 mg compresse
rivestite con film” 30 compresse. AIC n° 023356049 - “500 mg
compresse rivestite con film” 60 compresse. • 9) DATA DELLA
PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE:
data del rinnovo: 03/2011 • 10) DATA DI REVISIONE DEL TESTO:
03/2015 Regime di fornitura: medicinale non soggetto a
prescrizione medica. Classe C.
Il RCP contenuto nella newsletter è aggiornato alla data di deposito all’AIFA riportata in copertina
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FLEBOLOGIA OGGI - Vol. 15 - N. 3/2015

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