Art. scientifico Dental Cadmos

Clinica e ricerca
IMPLANTOPROTESI
TEMPO MEDIO DI LETTURA
10 minuti
Valutazione microradiografica
dell’osteointegrazione di un mini
impianto caricato immediatamente
P. Guazzotti, A. Dagna
Liberi professionisti, Alessandria
1. Introduzione
L’edentulia è una condizione di
invalidità la cui gravità è direttamente proporzionale al numero
di elementi mancanti: la perdita
totale degli elementi dentari
spesso costituisce un grande
problema, sia per la compromis-
sione della funzione masticatoria
e fonatoria, sia per i risvolti negativi sulla vita di relazione dei
pazienti.
La riabilitazione con protesi fissa
su impianti osteointegrati in
molti casi può non essere considerata la soluzione primaria, per
varie ragioni: l’osso disponibile
Riassunto
OBIETTIVI. La stabilizzazione delle protesi totali in mascellari atrofici, specialmente inferiori, è da sempre un problema comune a tutti gli studi odontoiatrici, molte volte
complicato dalla tipologia dei pazienti che ne chiedono la
soluzione: anziani, spesso con patologie croniche e in terapia con farmaci che complicano o controindicano la
chirurgia tradizionale. In questi casi possono rappresentare una valida soluzione i cosiddetti “mini impianti”, in
commercio da qualche anno, provvisti di attacchi finalizzati alla realizzazione di overdentures; quando le condizioni lo consentono, possono essere inseriti con tecniche
chirurgiche scarsamente invasive e caricati immediatamente. METODI. Il caso descritto si riferice a una paziente
già portatrice di una protesi inferiore, a cui sono stati inseriti quattro mini impianti intraforaminali, immediatamente caricati; 4 mesi dopo l’intervento, la paziente ha
subito un importante trauma facciale ed è stato necessa-
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residuo a volte non è sufficiente
per l’inserimento degli impianti,
il paziente può avere un atteggiamento psicologico sfavorevole alla chirurgia, possono sussistere controindicazioni legate all’età e alle condizioni di salute e,
in ultima analisi, non devono essere trascurate le motivazioni
rio rimuovere un impianto. RISULTATI. È stato possibile sottoporre l’interfaccia osso-impianto ad analisi microradiografica, che ha messo in evidenza un soddisfacente grado di osteointegrazione, nonostante il breve periodo trascorso dall’inserimento. CONCLUSIONI. Le indagini microradiografiche effettuate hanno confermato la validità dei
mini impianti e il loro elevato grado di osteointegrazione
in breve tempo dopo l’iserimento.
Parole chiave
odontoconsult.it
Mini impianti
Osteointegrazione
Microradiografie
Stabilizzazione della protesi
Mascellare atrofico
DENTAL CADMOS 2009 Novembre;77(9) 1
P. Guazzotti, A. Dagna
Abstract
Microradiographic evaluation of immediately loaded
mini-implant osteo-integration
OBJECTIVES. Denture stability in atrophic jaw, especially in
the lower one, has always been a common problem in
daily practice. This condition is often complicated by patients’ problems such as age, chronic diseases, drug
therapy complicating or controindicating traditional
surgery. In all these cases a solution may be represented
by mini dental implants, marketed for some years, which
provide specific attachments for overdentures; if clinical
conditions are favourable, they may be inserted by flapless surgery and immediately loaded. METHODS. The authors report the case of a patient with a lower denture;
four mini dental implants were inserted in the anterior
mandible and immediately loaded; four months after
surgery, the patient suffered from a serious facial trauma
economiche, che talvolta negano la possibilità di riabilitazioni
complesse. In molti casi il problema può essere risolto mediante la realizzazione di overdentures, cioè protesi totali mantenute in posizione da impianti
osteointegrati (1,2), efficacemente realizzabili anche da professionisti senza una particolare
esperienza di chirurgia e protesi
implantare (3).
Con il termine overdentures si
intendono letteralmente le riabilitazioni protesiche ancorate a
denti naturali (4); lo stesso termine, nel comune linguaggio
odontoiatrico, viene impiegato
anche per indicare le protesi
mobili ancorate a impianti
osteointegrati, sia a supporto implantare, sia a supporto misto
implantare e mucoso (5,6).
Da alcuni anni sono stati introdotti sul mercato impianti di piccolo calibro finalizzati alla stabilizzazione delle protesi mobili
(7), provvisti di un attacco a palla per la realizzazione di overdentures ad appoggio mucoso.
Impianti di questo genere possono essere posizionati tramite un
approccio chirurgico privo di
lembi, poco invasivo; il proto-
2 DENTAL CADMOS 2009 Novembre;77(9)
and one implant had to be removed. RESULTS. Although a
brief period of time had elapsed, it was possible to examine the bone-implant interface by micro-radiographic
analysis that pointed out a good osteo-integration. CONCLUSIONS. Micro-radiographic analisys confirmed efficacy
of mini dental implants and their high grade of osteo-integration shortly after insertion and loading.
Key words
Mini dental implants
Osteointegration
Micro-radiography
Denture stability
Atrophic jaw
collo è semplice, i tempi di esecuzione sono ridotti e il disagio
postoperatorio è scarso; possono quindi essere ideali per quei
pazienti in cui, per svariate ragioni, è controindicata la chirurgia tradizionale (8).
Il calibro ridotto consente inoltre
il posizionamento anche in alcuni casi in cui il volume dell’osso
residuo disponibile non sarebbe
sufficiente per gli impianti tradizionali, senza dover ricorrere a
preliminari interventi di chirurgia implantare avanzata (9,10). È
ovvio che, a parità di volumetria
ossea, riducendo il calibro degli
impianti è più semplice rispettare i confini anatomici dell’osso e
ridurre il rischio di effetti indesiderati.
In commercio esistono differenti
sistemi che prevedono l’impiego
di impianti di piccolo calibro
provvisti di attacchi per la stabilizzazione delle protesi totali
dell’arcata inferiore. La componente intraossea e la componente transmucosa dell’impianto sono simili, così come le metodiche di inserimento dei vari sistemi; le principali differenze invece sono a carico dei dispositivi
di ancoraggio, che variano a se-
conda dell’azienda produttrice.
Nei casi in cui sussistono i presupposti per il carico immediato,
la protesi può essere ancorata
immediatamente agli impianti.
Per “carico immediato” si intende il posizionamento in occlusione di una protesi fissa o rimovibile su barra entro 24 ore dall’inserimento degli impianti. È
opportuno distinguere dal termine “funzione immediata”, che fa
invece riferimento al posizionamento non in occlusione della
protesi, sempre entro 24 ore dall’intervento chirurgico (11); prerogativa della protesi a “funzione immediata” è la possibilità di
ridurre o addirittura eliminare il
carico dell’impianto, soddisfacendo contemporaneamente le
esigenze estetiche e funzionali
del paziente (12).
Nel caso delle protesi totali stabilizzate da impianti, se vengono
rispettati i criteri chirurgici, protesici e di scelta dei materiali atti
a favorire l’appoggio mucoso, è
probabilmente più corretto parlare di protesi a funzione immediata anziché a carico immediato. Per caricare immediatamente
gli impianti, è però necessario rispettare alcuni criteri fondamen-
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Valutazione microradiografica dell’osteointegrazione di un mini impianto caricato immediatamente
tali, che sono riassunti in un recente lavoro di Vanden Bogaerde (12):
• stabilità dell’impianto appena
inserito nell’osso (stabilità primaria): è la condizione indispensabile per il carico immediato;
dipende essenzialmente dalla
presenza di osso di buona qualità e in quantità adeguata; può
essere favorita da alcuni fattori
come la tecnica chirurgica (in
osso soffice, per aumentare la
stabilità, è opportuno sottopreparare il sito) e la geometria dell’impianto: in osso soffice la forma conica migliora sensibilmente la stabilità (13,14);
• torque di inserzione superiore
a 30 N/cm;
• frequenza di risonanza superiore a 50 (espressa in quoziente
di stabilità implantare, ISQ);
• controllo del carico occlusale:
è importante ridurre il carico occlusale all’indispensabile, oppure eliminarlo completamente nei
casi in cui sia possibile.
La maggior parte degli autori,
per stabilire se la stabilità primaria è idonea al carico immediato,
indica come principali criteri
obiettivi due prove strumentali:
• misurazione del torque di inserzione: deve essere superione
a 30 N/cm (12,15,16);
• analisi della frequenza di risonanza: tale tecnica considera la
frequenza di risonanza emessa
da un trasduttore collegato a un
impianto o a una mesiostruttura
(11); il valore della frequenza di
risonanza è correlato alla rigidità
di connessione dell’impianto
con il tessuto osseo (17,18) e
viene espresso dagli apparecchi
di ultima generazione in ISQ, secondo una scala di valori che varia da 1 a 100.
Sicuramente, tra i due parametri
considerati, il torque di inserzione è molto più pratico e agevole
da valutare: la maggior parte
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delle apparecchiature per l’inserimento degli impianti attualmente disponibili sul mercato ne
permettono l’impostazione e
quindi la misurazione; l’analisi
della frequenza di risonanza, necessitando di un’apparecchiatura
apposita, non può essere una
metodica alla portata di tutti gli
odontoiatri, specialmente quelli
che non si occupano nello specifico di impianti: può essere la
soluzione ideale per lo specialista che si dedica principalmente
all’implantologia.
2. Materiali e metodi
Viene presentato il caso di una
paziente, G.M., anni 65, giunta alla nostra osservazione poiché da
alcuni anni lamentava notevole
instabilità della protesi totale mobile dell’arcata inferiore. Il problema era già stato affrontato
presso altri studi odontoiatrici ma
senza sostanziali miglioramenti,
nonostante numerose modifiche
e ribasature, oltre al rifacimento
della protesi. Era stata esclusa la
stabilizzazione con impianti per il
grado di atrofia mandibolare,
che, a giudizio dei colleghi, richiedeva il ricorso a innesti ossei,
categoricamente rifiutati dalla paziente. L’esame clinico e radiologico (fig. 1) metteva in evidenza
una notevole atrofia mandibolare, con osso disponibile residuo,
a seconda dei siti, delle Classi 5-6
di Cawood e Howell (19), comunque compatibile con il posizionamento di impianti di piccolo calibro senza necessità di interventi di chirurgia implantare
avanzata. La soluzione è stata accettata dalla paziente.
Previa induzione di anestesia
plessica, con tecnica chirurgica
senza lembi, sono stati inseriti
quattro impianti di piccolo calibro (fig. 2) delle seguenti lunghezze e posizioni:
• lunghezza 12 mm in posizione
3.3;
• lunghezza 10 mm in posizione
intermedia tra 3.2 e 3.1;
• lunghezza 14 mm in posizione
intermedia tra 4.1 e 4.2;
• lunghezza 10 mm in posizione
4.3.
Fig. 1 Particolare dell’ortopantomografia del caso iniziale
Fig. 2 Impianti in situ
DENTAL CADMOS 2009 Novembre;77(9) 3
P. Guazzotti, A. Dagna
Gli impianti in titanio utilizzati
per il caso descritto (MIB, Mini
Implant Ball, Progress Anthogyr)
sono caratterizzati da una parte
intraossea filettata e un collo
transmucoso lucido di forma trapezoidale, con la base maggiore
rivolta a livello coronale; a essa
è ancorata la componente implantare dell’attacco; alla base
dell’attacco è presente l’ancoraggio per il dispositivo di inserimento dell’impianto nell’osso.
Sono disponibili in tre differenti
lunghezze (10, 12 e 14 mm);
hanno forma leggermente conica, con diametro di 1,8 mm all’apice e di 2,6 mm all’emergenza.
La superficie della porzione intraossea è rugosa, tipo SLA® (ITI,
Straumann Institute), per effetto
di un doppio trattamento di sab-
biatura e mordenzatura con acido nitrico e fluoridrico (8). È ormai noto che la superficie implantare condiziona la qualità
dell’osteointegrazione: essa si
realizza più rapidamente in presenza di superfici rugose (12,2023) e, nel caso specifico, la superficie sabbiata e mordenzata
“ha portato a risultati clinici ottimali” (24); in letteratura si trovano numerose segnalazioni in
merito alle qualità della superficie SLA®, in grado, rispetto alle
superfici liscie, di incrementare
la percentuale di contatto tra osso e impianto (25,26), di favorire
la neoapposizione ossea sin dalle prime fasi di guarigione (27) e
di aumentare il torque necessario alla rimozione dell’impianto
(28-30).
Gli impianti sono stati inseriti
con accesso senza lembi (23,3134), che può essere considerato
un approccio predicibile se la
selezione dei pazienti e la tecnica chirurgica sono appropriate
(8,32,35). I neoalveoli implantari
sono stati realizzati senza esporre l’osso, opercolando la gengiva a tutto spessore con il bisturi
circolare da contrangolo in dotazione alla sistematica impiegata,
con diametro calibrato all’estremità coronale della porzione
transmucosa dell’impianto.
Il sistema di ancoraggio è di tipo
“O-Ring”, con durezza dell’anello in gomma pari a 60 shore.
L’attacco “O-Ring” presenta soddisfacenti requisiti ritentivi e
buona resistenza nei confronti
del carico masticatorio (36); of-
Fig. 3 Esiti del trauma facciale, con attacco per “O-Ring”
dell’impianto in posizione 4.3 danneggiato
Fig. 4 Lembo di accesso
Fig. 5 Fresa carotatrice in azione
Fig. 6 Impianto rimosso
4 DENTAL CADMOS 2009 Novembre;77(9)
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Valutazione microradiografica dell’osteointegrazione di un mini impianto caricato immediatamente
fre inoltre la possibilità di compensare la resilienza della mucosa durante la funzione, in modo da ridurre il carico dell’impianto. Gli attacchi del caso descritto sono stati fissati alla protesi nella stessa seduta, contestualmente alla ribasatura con
resina Tokuso Rebase II Fast
(Tokuyama Dental), con immediato beneficio funzionale.
Circa 4 mesi dopo, in seguito a
un importante trauma facciale,
la protesi della paziente, provvista di armatura metallica, si è
deformata e si è verificata la necessità di rimuovere la stessa
per mezzo di strumenti rotanti,
in modo da separarla in due
pezzi. Durante l’intervento di rimozione è stato irrimediabilmente danneggiato l’attacco a
palla dell’impianto in posizione
4.3. Successivamente al trauma,
si è inoltre instaurato un processo infiammatorio a livello dei
tessuti perimplantari dell’elemento danneggiato (fig. 3), favorito dall’assenza di gengiva
aderente. Essendo ormai inservibile ai fini della stabilizzazione
protesica, si è optato per la rimozione dell’impianto, nonostante le difficoltà derivanti dal
grado di atrofia mandibolare.
Allo scopo, è stata impiegata
una fresa carotatrice del diametro interno di 3 mm; poiché il
diametro del collo transmucoso
dell’emergenza implantare era
di poco inferiore a quello della
fresa, per evitare il rischio di notevole attrito e surriscaldamento
si è preferito rimuovere preventivamente la componente extraossea con una fresa a fessura,
montata su un manipolo diritto,
previo scollamento di un piccolo lembo a tutto spessore (fig. 4;
da questa immagine si può già
apprezzare l’intimo contatto tra
l’osso e la superficie implantare,
anche se la stima visiva diretta è
puramente empirica e non adeguata per valutare l’osteointegrazione).
La fresa carotatrice è stata impiegata sino a una profondità
pari a circa il 50% della lunghezza dell’impianto (fig. 5). Non è
stato ritenuto opportuno raggiungere una profondità maggiore per il timore di fenestrare
lingualmente la corticale ossea
della mandibola e il rischio di
ledere i vasi del pavimento della bocca, con le ovvie conseguenze (37). La parte profonda,
non carotata, dell’impianto è
stata rimossa, con notevoli difficoltà, in una prima fase median-
Fig. 8 Microradiografia della seconda sezione
dell’impianto
CLINICA E RICERCA IMPLANTOPROTESI
te lussazione con una leva sottile, analogamente a un residuo
radicolare, quindi svitata con
una pinza ossivora.
L’impianto con la circostante
porzione di osso carotato (fig. 6)
è stato fissato in formalina al
10%, disidratato con serie ascendente di alcoli e trattato per l’inclusione in poli-metil-meta-acrilato (PMMA) senza alcuna decalcificazione. Il campione è stato
sezionato con microtomo a lama
circolare diamantata per ottenere sezioni longitudinali dell’impianto e dell’osso circostante di
200 µm, preventivamente montate, fatte aderire a un supporto
di poliestere con nastro biadesivo onde evitare artefatti. Dopo
pulizia delle sezioni con carte
abrasive e lucidatura con allumina, sono state effettuate microradiografie su pellicola ad alta risoluzione (Kodak SO343) tramite X-Ray Generator Compact
3K5 a 15 kV e 15 mA, per 5 minuti. Dopo sviluppo con liquido
HC-110 e fissaggio, le microradiografie sono state fotografate
tramite Axiophot Zeiss.
Fig. 7
Microradiografia
della prima
sezione
dell’impianto
Fig. 9 Immagine che evidenzia le zone della superficie
implantare sottoposte a indagine microradiografica a
maggior ingrandimento (larghezza di campo 5,47 mm)
DENTAL CADMOS 2009 Novembre;77(9) 5
P. Guazzotti, A. Dagna
3. Risultati
Le microradiografie dell’impianto evidenziano la presenza di
osso nella metà esterna dello
stesso (figg. 7 e 8). L’analisi microradiografica, effettuata in collaborazione dal Dipartimento di
Anatomia e Istologia dell’Università degli Studi di Modena e
Reggio Emilia e dal Dipartimento di Patologia Umana ed Ereditaria dell’Università degli Studi
di Pavia, è una tecnica ampiamente descritta in letteratura
(38) per la valutazione del grado
di osteointegrazione degli impianti; essa garantisce risultati
sostanzialmente sovrapponibili
alle indagini istologiche (39) ed
è adottata da vari autori (40-45).
L’analisi microradiografica delle
sezioni ricavate dalla porzione
centrale dell’impianto (figg. 7-9)
ha evidenziato la presenza di un
robusto e fitto trabecolato osseo
in via di compattazione (figg. 1013, larghezza di campo 1.100
µm). Il grado di osteointegrazione della porzione di impianto avvolta dall’osso è sostanzialmente
vicino al 95-100%. Si osservano
numerosi canali aventi direzione
ortogonale alla superficie dell’impianto, prodotti per erosione dell’osso precedentemente deposto,
destinati a portare nutrimento al
tessuto osseo perimplantare.
4. Conclusioni
Dal risultato di un singolo caso
non si possono trarre conclusio-
ni definitive sull’efficacia di un
trattamento, tanto meno sulla
predicibilità di una metodica.
Pur tenendo ben presente questo concetto, non si può negare
che le indagini microradiografiche effettuate, evidenziando l’ottimo livello di osteointegrazione,
hanno confermato i risultati positivi di un recente lavoro clinico
(46) in cui la percentuale di successo a un anno dall’inserimento
di questo tipo di impianti è stata
del 98,07%.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano per la gentile e preziosa collaborazione
nell’esecuzione degli esami microradiografici il prof. Davide
Zaffe del Dipartimento di Anato-
Fig. 10 Particolare di microradiografia sedi a 1.100 µm
di ingrandimento (riquadro “a” in fig. 9)
Fig. 11 Particolare di microradiografia sedi a 1.100 µm
di ingrandimento (riquadro “b” in fig. 9)
Fig. 12 Particolare di microradiografia sedi a 1.100 µm
di ingrandimento (riquadro “c” in fig. 9)
Fig. 13 Particolare di microradiografia sedi a 1.100 µm
di ingrandimento (riquadro “d” in fig. 9)
6 DENTAL CADMOS 2009 Novembre;77(9)
CLINICA E RICERCA IMPLANTOPROTESI
Valutazione microradiografica dell’osteointegrazione di un mini impianto caricato immediatamente
mia e Istologia dell’Università
degli Studi di Modena e Reggio
Emilia e il prof. Annibale Renzo
Botticelli del Dipartimento di Patologia Umana ed Ereditaria dell’Università degli Studi di Pavia.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di essere
esenti da conflitto di interessi.
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Pervenuto in redazione nel mese di
gennaio 2009
Alberto Dagna
p.zza Garibaldi 48
15100 Alessandria
[email protected]
8 DENTAL CADMOS 2009 Novembre;77(9)
CLINICA E RICERCA IMPLANTOPROTESI