Modulo di comunicazione dati del conducente

DA COMPILARE A CURA DEL CONDUCENTE (Istruzioni sul retro)
COMUNE DI BONATE SOPRA
UFFICIO POLIZIA LOCALE
P.ZZA V. EMENUELE II, N. 5
24040 BONATE SOPRA (BG)
MODULO DI COMUNICAZIONE DATI DEL CONDUCENTE
Allegato al verbale di contestazione N.______________
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________ prov. ______il __________________________________,
residente in ______________________________________________c.a.p._______________prov. _______
via_______________________________________________________n..________ , dopo aver preso visione
e piena conoscenza del verbale di contestazione n. _____________notificato in data__________________
dal Comando Polizia Locale di Bonate Sopra (BG), consapevole delle responsabilità e delle sanzioni
penali nel caso di false attestazioni, (art. 76 DPR 445/2000), sotto la propria responsabilità,
dichiara che
nelle circostanze di tempo e di luogo riportate nel verbale di contestazione si trovava alla guida del
veicolo con il quale è stata commessa la violazione contestata.
Ai fini dell’applicazione delle conseguenti misure indicate nel verbale (decurtazione di punti e/o
sospensione
della
patente)
comunica
di
essere
titolare
di
patente
di
guida
nr.
_______________________ cat. _______
rilasciata da (1)____________________________in data ____________ e valida fino al _____________.
Si allega alla presente dichiarazione una copia fotostatica non autenticata e firmata della patente di
guida che, ai sensi dell’art. 38, C. I-III T.U. 445/2000 e della Risoluzione n. 116/Sesa 29-03-2000 del
Dipartimento della Funzione Pubblica è valida a tutti gli effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di
atto di notorietà anche per autenticare la firma apposta sulla presente.
_________________ lì _____________
Firma
_____________________________
(1)
Indicare Prefettura di …….. oppure DTTSIS di ……… oppure Motorizzazione Civile di ………. Ovvero altra autorità (specificando quale)
in caso di patente rilasciata da uno Stato estero.
(2)
ISTRUZIONE PER LA COMPILAZIONE DELLA DICHIARAZIONE
Questo modello deve essere compilato dal conducente del veicolo:
Non deve essere compilato, perciò, dall’obbligato in solido (destinatario della notifica del verbale), salvo
che sia anche conducente. Qualora l’effettivo responsabile non intenda sottoscriverlo, l’obbligato dovrà
comunicare le generalità di chi era alla guida al COMANDO DI POLIZIA LOCALE DI BONATE SOPRA
(BG) in carta semplice, riproducendo i dati anagrafici del trasgressore, il numero di verbale e il numero
della patente del trasgressore.
- Alla dichiarazione deve essere allegata la fotocopia (sia della parte anteriore che di quella posteriore)
sulla
quale
deve
essere
scritta
sottoscritto/a_____________________nato/a____________
la
seguente
frase:
il______________e
“Io
residente
a______________________in Via__________________ DICHIARO che la fotocopia del seguente
documento è conforme agli originali in mio possesso”: La fotocopia deve essere firmata.
- La dichiarazione deve essere firmata in originale e può essere:
 restituita con lettera raccomandata al suddetto Comando (all’indirizzo indicato sul fronte);
 restituita a mano al suddetto Comando che ha notificato il verbale a cui è allegato in Via San
Francesco D’Assisi n. 5 – 24040 Bonate Sopra (Bg). Orari di apertura al pubblico: dal lunedì al
sabato dalle 9,00 alle 10,00 escluso il giovedì; giovedì 14,30-15,45;
 inviata a mezzo posta certificata al seguente indirizzo: [email protected].
Se i dati non vengono forniti entro 60 (sessanta) giorni dalla notifica del verbale, verrà notificato un altro
verbale con cui si applicherà, al proprietario del veicolo, la sanzione prevista dall’art. 126-bis, comma 2
del C.D.S. La comunicazione è dovuta anche se il conducente è lo stesso obbligato.
Qualora il conducente sia persona diversa dal proprietario del veicolo (o altro obbligato in solido) e la
dichiarazione non è stata firmata in originale, ovvero non ha allegata la copia della patente di guida, il
verbale di contestazione sarà di nuovo notificato alla persona indicata come conducente, con spese
interamente a suo carico.
ALTERNATIVA DI PAGAMENTO: a favore della Tesoreria Comunale presso Banca Popolare di
Milano – Agenzia di Bonate Sopra, IBAN IT 92 M 05584 53890 000000020500. Se si utilizza tale
modalità di pagamento, copia del bonifico deve essere inviata al Comando via fax o e-mail.
recapiti ufficio tel 0354996170 cell. 347 6615187 fax 035991556
e-mail: [email protected] (da non usare per la comunicazione conducenti)
ATTENZIONE
In caso di mancata comunicazione dei dati del conducente
verrà applicata un’ulteriore sanzione di € 286,00
(come previsto dall’art. 126 bis)