SOSTITUZIONI MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA
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SOSTITUZIONI MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA
All’ULSS N. 21 PUNTO SANITA’ di Marca da Bollo ______________ (la marca da bollo deve essere applicata dai medici non convenzionati per la Medicina Generale e/o titolari per la Continuità Assistenziale) SOSTITUZIONI MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA (per sostituzioni superiori a 3 giorni, da inviare entro il 4° giorno Il sottoscritto dott. _______________________________________________ cod. reg. _________ iscritto nell’ambito territoriale n. _______ con scelte : dichiara che dal giorno _______________ inizio sostituzione fino al giorno ______________ sarà sostituito nel per: malattia infortunio aspettativa inferiori a 100 superiori a 100 continuazione sostituzione proprio ambulatorio maternità altro ambulatorio ristoro psico-fisico altro dal dott. _____________________________________________ laureato il ___________________ medico convenzionato cod.reg. ______ non convenzionato cod. provinciale ________ titolare di Continuità Assistenziale Ulss n. ________________ dal ___________________ nato a __________________________ il _______________ residente a ______________________ Via ______________________________ tel. n. _______________ cod. ENPAM _____________ Cod. fiscale n. ___________________________ Partita IVA _____________________________ di beneficiare del regime fiscale agevolato previsto dall’art. 13 L. 23/12/2000 n. 388 (allegare documentazione attestante tale beneficio) Iscritto all’Ordine dei Medici di _____________________ al n. ________ dal _______________ Il sottoscritto Medico Sostituto dichiara : a) di garantire l’attività assistenziale secondo le modalità organizzative, disponibilità strutturale, standard assistenziale ed orario di apertura dello studio, del medico sostituito: b) di non trovarsi nelle condizioni di incompatibilità previste dalla vigente normativa. IL MEDICO TITOLARE IL MEDICO SOSTITUTO _____________________________ _____________________________ (timbro e firma) (timbro e firma) data ____________________ ORDINE DEI MEDICI Visti gli atti d’ufficio, l’ORDINE DEI MEDICI esprime NULLA OSTA. Verona lì __________________________ ___________________________ (timbro e firma) Visto: IL DIRETTORE AREA CURE PRIMARIE o un suo delegato __________________________ (data) _________________________________________________ (timbro e firma)