R.4 Raccomandazioni pratiche in materia di rischio clinico

DIREZIONE STRATEGICA –
RISK MANAGEMENT
VIA ENRICO FERMI, 15 – 01100 VITERBO
TEL. 0761236726,
FAX 0761 236766
Episodio
Raccomandazione interna n°4
Raccomandazioni pratiche in materia di
rischio clinico.
Significato
Cosa fare
Evento inatteso correlato al processo
assistenziale e che comporta un danno al
paziente, non intenzionale e indesiderabile.
Gli eventi avversi possono essere
prevenibili o non prevenibili.
Un evento avverso attribuibile ad un chiaro
errore “è un evento avverso prevenibile”.
Informare la Direzione Sanitaria competente.
Si ricorda che in caso di episodi igienico sanitari
rilevanti è fondamentale:
- isolare gli ambienti interessati;
- conservare in buste chiuse singole (secondo le
normali procedure igienico sanitarie ospedaliere)
tutti i dispositivi e i materiali utilizzati sul/i
paziente/i interessati;
- isolare le apparecchiature tecnologiche
eventualmente utilizzate sui casi in esame
(particolare attenzione va riservata alle
tecnologie sottoposte a sterilizzazione).
Le raccomandazioni sopracitate sono
indispensabili per consentire alla Direzione
Sanitaria di ricostruire la catena epidemiologica.
Le raccomandazioni valgono anche in caso di
sospetta o certa contaminazione alimentare.
Utilizzare la scheda di incident reporting
secondo le istruzioni ed inviarla alla Direzione
Sanitaria competente.
Evento
avverso
Evento
evitato
(near
miss)
Evento
sentinella
Liste
Chirurgi_
che
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Revisione 1
Data 30/07/2012
Errore che ha la potenzialità di causare un
evento avverso che non si verifica per caso
fortuito, perché intercettato per tempo o
perché l’abilità degli operatori ne impedisce
l’effetto.
Evento avverso di particolare gravità,
potenzialmente indicativo di un serio
malfunzionamento dell’organizzazione, che
può comportare morte o grave danno al
paziente e che determina una perdita di
fiducia dei cittadini nei confronti della
struttura operativa interessata e della Asl più
in generale. Per la loro gravità, è sufficiente
che si verifichi una sola volta perché da parte
dell’organizzazione si renda opportuna:
- una indagine immediata per accertare
quali fattori eliminabili o riducibili lo
abbiano causato o vi abbiano contribuito;
- l’implementazione delle adeguate
misure di prevenzione e miglioramento.
Le liste chirurgiche sono normalmente
gestite, sotto un profilo igienico sanitario,
secondo la sequenza:
• intervento pulito
• intervento pulito/contaminato
• intervento sporco
In questo caso è obbligatorio attivare il
protocollo del ministero della salute. Le
Direzioni Sanitarie, di concerto con il Risk
Manager, cureranno l’invio dei dati al ministero
della salute.
Si ricorda che gli eventi sentinella monitorati
sono 16 (Si allega elenco).
Il coordinatore medico ed infermieristico del
Blocco Operatorio sorveglia sulla corretta
sequenza della lista. Solo in caso di forza
maggiore (documentato agli atti) può essere
consentita una alterazione della sequenza
indicata. In questi specifici casi, bisogna porre la
massima attenzione alla bonifica del campo
operatorio allargato.
I coordinatori hanno tuttavia la responsabilità di
segnalare l’evento alla Direzione Sanitaria.
Lista eventi sentinella del Ministero della Salute
1.
2.
3.
4.
Procedura in paziente sbagliato;
Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte);
Errata procedura su paziente corretto;
Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un
successivo intervento o ulteriori procedure;
5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0;
6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica;
7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto;
8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a
malattia congenita;
9. Morte o grave danno per caduta di paziente;
10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale;
11. Violenza su paziente;
12. Atti di violenza a danno di operatore;
13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto
(intraospedaliero, extraospedaliero);
14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella
Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso;
15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico;
16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente.
(Tratta da: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1783_allegato.pdf)
NOTE: si consiglia di consultare la pagina http://www.asl.vt.it/gestRisk/riskManag/base.php