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F[Nf,Nf,GTV ffi
Bimestrale
dellaFederazione
ItalianaMediciMedicinaGenerale
Provinciadi Treviso- SegretarioBrunello Gorini
Anno V N. 2 - Marzo/Aprile1996- Direttoreresponsabile:
MicheleBucci
Redazione: M. Bucci - A. Colman- B. Gorini - G. Massani
Sped inabbonamentopostalegruppolYl4OTo-Comma27art.2L.549195-FilialediTreviso
Aut Trib TV n 878 del 29l-5/92- Stampa: Tipolito Rimetra Salgareda/Treviso
FIMMG TV - Via Isonzo,3 - 31100TREVISO- Fax (0422)159398
Motivi di salutee di famiglia hannospintoAntonioPantiapresentare
le dimissionidaSegretarioNazionale,
comedel restoavevaannunciatofin dal momentodella suanomina.Si eraimpegnatoa portarcialla firma
dellaconvenzionee ha mantenutola parola.Ma la letturadi taleimpegno,pur nel rispettodelle sacrosante
motivazioni,spinge,a nostroavviso,oltre la purafirma contrattuale,versoun'applicazionealmenodei suoi
capisaldie nell'impostazione
regionale.
Prendendoatto chela nominadi un nuovoSegretarioNazionalepotrebbefacilmenteprovocareall'interno
della SegreteriaNazionalela vacanzadi altre cariche,e quindi innescareun meccanismoa cascata,la
Segreteriaha decisodi dimettersiin tuttala suacomposizione.In tal modo il ComitatoCentralepotrà
procederealla nomina dei membri di una nuovasegreteriae questadel nuovo organigramma.
Sorge,a questopunto, un non illegittimo dubbio sulla correttezzadelle dimissioni anchedel Comitato
Centrale,chenonostantenon siastatoconvocatoe quindi nonabbiamaterialmentepotutodimettersi,viene
dapiù parti già datoper decaduto,innescandoaltrediscussionisumodalità per la suarielezionee sui nuovi
nomi che ne dovrebberofar parte.Tutto questonon giova all'immaginedel sindacatosia versogli iscritti
che versogli esterniipuò esserevisto come segnodi debolezzaodi incapacitàdi gestionedella nuova
convenzione,o come segnodi lotte intestinetra ipotetichefazioni, geograficheo culturali, o disegnidi
ambizionipersonali.Poichésiamosicurie sappiamoper certochecosìnon è, tantomeno vogliamodarne
I'impressione.
Chiediamoalloraal ComitatoCentraledi non dimettersi,ma rispecchiandoquellafunzionepropositivadi
personeed ideecherappresenta,
di promuoverela discussione
sullelineedi politicasindacale.
Vogliamoandareal CongressoStraordinariodi Chiancianonon per votareun organigrammaingessatoda
intrallazzidi corridoio,ma per parteciparead un dibattito sul futuro della medicina generale,non solo
del sindacato,per vedereil confrontodi tutte quelle esperienzeregionali che già si stannomuovendo,e
stabiliredelle priorità secondole quali procedereregionalmente,fatti salvi aspettipeculiari locali.
e le opportunemodifichein Segreteria,ma questadovrà
In tale Congressoeleggiamoil nuovoPresidente,
mantenerela gestionepolitica continuandofino alla scadenzanaturaledel mandato,nel'9J . L'attuale
chenellapersonadi Mario Falconi, gode
segretario
ha pienopoteredi delegaversoil suovicenazionale,
del Vicesegretarioper
di ampio consensoanche tra gli iscritti, e una maggior responsablhzzazione
quest'anno
e mezzoche avanza,sarebbeun ottimo periododi valutazione.La basepotrebbecosì anche
vedereall'operanuovi personaggi,o altri già noti e ^pprezzati,e valutarli per il programmae per il modo
e la volontàdi portarloavanti.
Desideriamoche il Comitato Centraleconfermi I'attualeSegreteriaNazionale,integratadi tutte quelle
competenzeculturali e sindacaliche come sempreha ritenuto di dover consultare,perchéporti dopo la
pubblicazione,
alla attuazionela Convenzione.
Infine,ma nonultimo,il Venetoè unadelleRegionichepiù haapplicatola vigenteConvenzione
e continua
ad averecol suoAssessorato
alla Sanitàunaposizionedi tuttorispettoin ambitonazionale,ma crediamo
chedebbaoffrirsi con ma-9giorimpegnoin ambitosindacale.
FIMMG TV
ANNOV - N.2
ENPAM: Ricorso dell'Ordine di Milano contro il
nuovoStatutoe decisione
sospensiva
del Consigliodi Stato
Abbiamo letto con stupore e fastidio I'articolo
<trionfalistico>pubblicatosul Bollettino dell'Ordine
dei Medici di Milano (n" 3 - Marzo 1996)nel qualeil
Presidentedell'Ordine Bergonzini si gloria di aver
fattofallire il tentativodi sottrarreI'ENPAM al controllo dei Presidentidegli Ordini, per affidarloai Sindacati
(!!), medianteun ricorsoal Consigliodi Stato,tramite
il generoavv. Pennasilico,
che ha ottenutouna Decisione <<sospensiva>
dello <statuto>già approvatoa
larghissimamaggioranzadal Consiglio Nazionale
dell'ENPAMe resoesecutivocon la firma del competenteMinistro del lavoro.
Il Presidentedell'Ordinedi Milano rinfacciaal Presidente dell'ENPAM, Parodi, di aver gettato al vento
oltre un miliardo per la otganrzzazione
delle elezioni
generale
del nuovo consiglio
che avrebberodovuto
svolgersil'l e2 giugno'96.
L'articolo,diffuso anchesu alcunastampanazionale,
meritaalcuneosservazioni.
A n z i t u t t o < < l ' a n t i d e m o c r a t i ccao n c e z i o n ed e l l a
rappresentativitàche, secondoBergonzini, avrebbe
ispiratoil ConsiglioNazionaledell'ENPAMadapprovareil nuovo statutoed in particolarel'istituzionedel
Consigliogeneralequalenuovoorganodi gestionepiù
consonoai tempi ed alle situazioniconcretedelle
contribuiscono,
categoriemedichechemaggiornìente
coni loro contributi,allaformazionedi circail 90Vodel
patrimonio dell'ente (medici convenzionatie liberi
p r o f e s s i o n i s t i ) ,È d a r i t e n e r s i u n ' a f f e r m a z i o n e
<<aberrante>>
e priva di fondamentoin quantoil nuovo
statuto,con tutti i suoicontenutinormativied innovaquasiassoluta
dal
tivi, è statoapprovatoii maggioranza
e rarissimie
ConsiglioNazionale,con l'areastensioni
ben individuativoti contrali.
di chi,
Antidemocratico,semmai,è I'atteggiamento
comein questocaso,non accettale regoleed i risultati
di una votazionelibera e democraticadel Consiglio
questo
Nazionaleed ha provocato<deliberatamente>>
<polverone>>
controI'ENPAM e controi veri interessi
previdenzialidei mediciitaliani in un momentodelicatissimo in cui si dovevadare I'avvio ad una nuova
gestionedell'ENPAM, finalmente privatizzato,medeinuoviOrganiStatutari,
dianteI'elezionedemocratica
costituitida medicielettidallecatesoriedirettamente
interessateai vari Fondi di Previdenza.
Questo,siabenchiaro,non significatrasferireil porc'rc.
gestionale(finora monopoliodel vecchio Consiclr,.
NazionaledellaFNOM)nellemanidei sindacatinrc'ri:ci, ma <in quelledei medici>che,coni loro contriburr.
concorronoin modo preminentealla formazionc'dc'!
patrimoniodell'ente,
e chepossonocontare,a diftèrcnza dellecategoriedipendenti,soltantosullacopertur;
previdenziale
ENPAM.
Il vecchiosistema,invece,conìervatore,accentratorr'
e scarsamente
sensibilealleinnovazionicheandar':rn,,
delineandosi
semprepiù urgentinecessarie,
si .ct-rnlpiaceva>di manteneresaldi i propri posti di potc'rc'
nella FNOM e nell'ENPAM,perpetuandouna situa..
zione<perversa>
chehaconsentitoI a<<cronicizzazion.delle cariche per alcuni gerontocraticiche, conrc'
FerruccioDe Lorenzo,hannopotutodominarela scen:r
fino alle sogliedei 90 anni,divenendo,nei fatti,insindacabili,inamovibili ed in gradodi manovrareil patrimonio dell'ENPAMnei modi che sappiamo,meritando,allafine,l'attenzione
dei tribunalie severecondanne penali!
La democraziaèaltracosa!
È innovazione
condivisaattraverso
regolarielezioni.ò
gestionecompetente,trasparente,responsabilede'l
nostroentedi previdenza,
conla puntualeverificade-eli
organistatutariliberamentee democraticamente
eletti
da tutti i mediciitaliani.
portanosolofuori strada
Le dietrologie<ambrosiane>
ed in vicoli ciechi e pericolosiper la stessa<<alrtonomia>dell'ENPAMcon pregiudiziogravepel la preridenzadi tutti i mediciitaliani,in particolareper quclli
cheoperanonelleconvenzionio nellaliberaplofessione pura!
E. De Priì
Situazione della nostra Convenzione al momento di andare in stampa.
La Commissione
ristrettadel Consigliodi Stato
l'ha licenziatasenzaobiezioni.
Giovedì16 dovrebbeessereall'o.d.g.del Consiglio di Statoin plenaria.
I5
F]ilN[WGTV
A N N OV - N . 2
STRUTTURAZIONE DEL DISTRETTO E GESTIONE DI FONDI PER LA MEDICINA GENE.
RALE . ART. 7OI72I74 DELL'A.C.N.
Esistonosostanzialmente due schemidi or ganizzazio
nedell'USL, quellochepotremmodefiniretradizionale e quellonuovoabbozzato
dal 502/517.
Il primo é fondatosostanzialmente
sui settori,areedi
competenza
al cui vel'ticeé postoLrnespertodel settore
cherivestecompitidi direzionescientificae gestionale
di tuttoil personale
chelavorain esso.Questornodello
é basatosull'assunto,spessoerriìto,chechi é competentenellapropriamateriaé ancheunbuonrnanager.
In
questotipo di organizzazione
il Distrettoviene a configurarsicome"funzione"derivantedalcoordinamento degli operatoridei diversi settori che operanosul
t e r r i t o r i o . G l i i n c o n v e n i e n t is o n o f a c i l m e n t e
immaginabili,ogni settorecercheràil propriosviluppo
nell'ambientee nelleprestazioni
chesonopiù congeniali
e gratificanti,privilegiandoquesterispettoalleesigenze di integrazionecon gli altri servizi per le funzioni
che devesvolgeresul territorio.
Il secondoé l'inverso del primo, ad esserestrutturati
sonoi Distretti,che hannociascunoun proprioDirigenteda cui dipendetuttoil personalechevi lavoraa
qualsiasititolo, mentregli ex apicalidi settoresono
collocatiin un ufficio di Staff del Direttoregenerale.
chechi é bravoin
Questomodelloé basatosull'assunto
riferimento
scienunadatamateriadebbacostruireun
tifico per tutti in quellamateria,mentrela direzione
delle strutture deve essereaffidata a chi sa fare il
managef.
ha riflessievidentisui
Il diversotipo di orgLrnlzzazione
E' chiarochementrenel
meccanismidi finanziamento.
primo le risorsedisponibilisonogestitedai responsadistribuiteper
bili di settoree pertantodovrannoessere
pensare
adun finanziasettori,nel secondoè possibile
delDistretto.In
mentocapitariopercittadinoresidente
questocasola divisioneper settoreavvienesuccessivamente,in conseguenza
delle prestazionieffettivamenteerogateai cittadini.Le regionihannofattoscelte
molto differenti fra loro. ed alcuneaddiritturahanno
lasciatoalle AziendeUSL ampiaautonomiain questo
settore.Così stannonascendoi modelli più strani,in
cui però è prevalenteil tentativo di egemonia dei
precedentiresponsabilidi settore.
Noi medicigeneralinonabbiamodubbionell'esprimere la nostrapreferenzaper il sècondoschemadi organrzzazionedell'AziendaUSL, che ci collocherebbein
posizionedi evidenteutilità, quali ordinatoridi spesa,
nella gestionedelle risorsedel Distretto.
Ma comesindacalistichepossibilitàabbiamodi condizionarela sceltadi questomodello?L'organizzazione
delle Aziende USL non è oggetto di contrattazione.
Istituzionalmente
noi possiamoesprimerele nostre
preferenze
a livello di formulazionedel PianoSanitario Regionaleoppurea livello di Azienda,nel Consiglio dei sanitario direttamenteal Direttore generale.
Certamentepossiamoe dobbiamo esercitarequeste
pressioni,ma potremmonon essereascoltati.
Allora dobbiamo superarele forme e guardarealla
sostanza.A noi interessaassumereun peso rilevante
nei luoghie momentidellaprogrammazione
precedenti alla divisionedelle risorseancoraindistintenei vari
settori,per favorire il loro impiego nel settoredelle
cure primarie,piuttostoche in quelli delle secondarie
e terziarie.
Una opportunità ci viene offerta dall'art. 12 della
nuovaconvenzione.Quandodovremodiscuterenelle
trattativeregionalidel rispettodei livelli concordatidi
spesa(argomentochedovrebbedestaregrandeinteressenellecontropartiregionali),in quelmomentodovremo cercaredi porre le condizioni giusteper portarea
casaquelloche desideriamo.
Il testodell'art. 72 rn alcuneparti è dettagliato,in altre
confuso.Certoè che lasciaun ampiomarginediscrezionaleagli accordiregionali.Perquestomotivo credo
cheperprepararsialle trattativenon siatantoimportante esaminarlonei dettagli,quantopiuttostorifletteree
definire gli obiettivi che vogliamo raggiungere
attraversogli accordie definireil nostroorientamento
rispettoad alcuninodi politici dell'istitutoconvenzio-
FIMMG TV
ANNOV-N 2
nalee soloslrccessivamente
verificarecheil tuttonon
entri in clamoroszr
contraddizione
con il dettatodella
convenzlone.
Ci convienepuntare su livelli Concordati di spesa
individuali (per singolo medico) o collettivi {per
medici di gruppo)?
In ciò siamo facilitati dal fatto che le Regioni non
hannole ideechiareal propositoe cheattualmentenon
dispongonodelleinformazionie degliapparatinecessari a gestirequesti aspettinei dettagli,salvo forse
qualcheeccezione.
Meglio quellicollettivi,per ovvie ragionidi ma_rtiorcdiluizionedi eventualialti costi individuali in un pru
altonumerodi assistitie di compensazione
dellevari.rbilità di comportamento
del singolomedico.Ricordi;rmo che abbiamoscelto come obiettivo dell'istirut(.
quello di recuperarerisorse da reinvestire.E' pru
importantequindievidenziare
agli occhidell'amniinrstratoreil risparmiocomplessivoe collettivo chc l.r
categoriapuò realizzarepiuttostoche quello indir rduale.Dovremopuntarequindi su bassi"premi" inchviduali ed alti "premi" collettivi.
Basti ora ricordaresinteticamente
che gli accordidevono regolamentareIe modalità di definizionedei
livelli programmatidi spesa(LSP);che è previstoun
"premio" per il sin-golomedicoche rispettail proprio
e peri componentiil gruppodi medicichehacontribuito al rispettodel LSP complessivo;che sui risparmi
ottenutiè previstaunaqLìotada reinvestirenel miglioramentodelle attivitzìdel distretto.
Primadi affrontarele trattativedunquedobbiamodare
riposteprecisead unerseriedi quesiti,bensapendo
che
la contrattazione
potrebbeinserirevariabilitali dafarci
aggiustare
il tiro. E' assolutamente
importanteaffrontarele trattativepreparatisu nn pianopolitico,ancora
più che su quellotecnico.
Quale funzione vogliamo che svolga il livello di
spesaprogrammato ?
1234-
modelazionee contlollo dellaspesa
incrementodelleentl'atedei medicidi MG
stimoloalla razionerhzzazione
dell'assistenza
recuperodi risorseper lo sviluppodellaMG
In altreparoledobbiamoprioritariamente
deciderese
le risorsemobilizzateda questoistitutodevonoessere
prevalentemente
acquisitedai MG o devonoessere
reinvestiteperun aumentodellepotenzialità
operative
dellacategoria,un miglioramentodellasuaimmagine
agli occhi di chi amministrer
ed una stabilizzazione
del
suo ruolo e della sua indisnensabiliteì
nel Sistema
Sanitario.
Sela sceltacadesulleultine dueopzionisopraelencate, come ritengo personalmente
che si debba fare,
dovremopuntaresuun basso"premio"ai mediciedun
altoreinvestimento.
Saràperònecessario
ottenere
contemporaneamente
ampiegaranziesullanostraeffettiva
partecipazione
e controllo all'impiego dei risparmi
ottenuti.Seciò non fossepossibileci converràpuntare
su un alto oremioed un bassoreinvestimento.
Ci convienecomprenderenel LSP contemporaneamente e globalmente tutta la spesa indotta dai
medici generali oppure solo particolari settori della
stessa,e quanto particolari?
Si potrebbeesseretentatidi considerarla
globalmenrc'
perpoterricavaremaggioririsparmi,ma teniamoconto di alcuniproblemi:
. la spesasanitarianel suoinsiemeè più difficilmenrc'
controllabile,perchésoggettaa numelosi fattoli interferenti fra loro (comportamentodell'ospedalc.
massmedia,disponibilitàdi servizi,lanciodi nuori
prodotti,ecc.);
. perconsentire
un risparmio,i singolimedicidovrebbero riesaminarecontemporaneamente
tutti i loro
criteridecisionalie ricontrattare
tutti i servizidi cur
usufruiscono;
. la raccoltadei dati sarebbeproblematica,perchcí
necessariamente
estesae particolareggiata;
. risparmiottenutiin singoli settoripotrebberoesserrvanificatida incrementidi spesadi altri;
. la possibilità
di ottenererisparmisi esanlisce
in un
limitatonumerodi anni;
Un approccioper settoridi spesalimita I'entità dei
risparmiconseguibili,ma :
. consentedi intervenireprioritariamente
sugli "sprechi" piùrevidenti
. riducefortementeil numerodei fattoli interferentida
controllare:
t1
F]]Uil!flGTV
ANNOV. N 2
o consentedi affrontarein modo gradualeprima problemi sempliciper passare
successivamente
a quelli
piùrcomplessi;
. facilita l'individuazionedi correttiviefficaci;
. consenteuna raccoltamirataidelleinformazioninecessaile,
. avvicinagradualmente
i medici iille novitàdel processosenzarivoluzionarela lot'oattualeimoostazione
professionale;
. rendepiù evidentiallacontroparte
ed ai medicistessi
la possibilitzì
di ottenererealmenterisparmi,con un
chiaroeflettonrotivantc
:
. la possibilità
di ottenere
rispamricontinuaneglianni.
E' evidentealloracheLrnapprocciopersettoridi spesa,
n'regliose molto lirnitati, possanvereprobabilitàdi
successo
maggiorie piir duraturenel tempo.Inoltreè
piùradattoarcalizzareunalazionalizzazionedelI'assistenza,quindi a tutelarela qualitiìdella stessa,ed a
supportare
una gladualecresciter
di tuttala categoria.
In quale ambito territoriale deve esserestabilito il
LSP?
Valgonole stesse
considertrzioni
delquesitoprecedente. Pirì è piccolopiùrè fzrcile,con il limite che non è
opportunoscenderesotto 10.000assistiti,meglio2030.000,in particolareperevitareI'incidenzadi singoli
casianchelegittin-ramente
piùtcostosidellamediaper
particolarimotivi.
Dovedevonoesserecollocatele strutture di controllo del processo?
Credosia opportunocominciarecon Lìnapproccioper
"voci di spesa"qualila spesaper gli antibiotici,pergli
antipertensivi,per alcuni definiti gruppi di esami di
l a b o r a t o r i o , e c c . p, e r m o t i v i d i s e m p l i c i t à n e l
reperimentoed organizzazionedelle informazioni.
È chiaro peraltro che i veri risparmi e le vere
razionahzzazioni
potremofarle pitì avanti quandosaremoin gradodi affrontareun approcciodi tipo "spese
per problema".Con questotipo di approccio,cherichiede interventi che necessariamente
esconodalla
sferadelle decisionidiscrezionalidei medici di medicinageneralee comportanoun'azionedi programmazione di raggio allargato,si affrontano in modo più
incisivogli sprechiderivantidaunricorsoeccessivo
ed
impropriodell'assistenzadtsecondo
e di telzolivello.
IPOTESI DI ARTICOLATO
Disciplinadei rapportitra Regione,Aziendae MMG
per il rispettodei livelli di spesaprogrammara.
Art. 1 - Commissione
localeper il rispettodei livelli
programmati
di spesa
Entrotre rnesidallapubblicazione
del presenteaccordoil Direttole generaleprovvedealla costituzione
( in ogni distretto)della
Commissione
per il rispettodei livelli programmaticli spesa.
Dettacommissione
è compostada:
a) il Direttore generaledell'Aziendao suo delegato,che la
presicde
b) I lìrnzionariodell'Aziendadesignatodal Direttoregcnerale
c) 2 componcntidesignatidai cinquemcnrbrieffettividel Comitatodi cui all'art. I I rappresentanti
i medicidi medicinagenerale
convenzionati.
Tali componentipossonoessereindividuatiancl.re
al di fuori dci medicigeneralioperantincll'Azienda.
La Commissionesvolgei seguenticompiti :
.
Raccogliei dati necessariattraversomodalità autononìa-
fatte dalle
Questodipendedalle scelteolgzrnizzative
Regioneo dzrllasin_9ola
AziendaUSL.
Dove I'Aziendaè olganizzatnin macrodistretti
dotati
di responsabiIi.
finanziati
conunmeccanismocapitario .
di tipo budgetario.è opportr-rno
che la commissione
pariteticasia collocataa livello di macrodistretto.
.
Dove ha preverlso
unaor_qanizzztzione
per i servizicon
undistrettodi tipof unzionalelacommissione
paritetica
dovrebbeesserecollocataa livellodi Azienda.
Convieneche il LSP sia riferito a "voci di spesa"
(per es.farmaci,ricoveri, ecc.)oppure a "speseper
problema" (per es. costo dell'ipertensione,costo
del neoplasticoterminale,ecc.)?
.
menteindividuate,ancheavvalendosi
dell'operadei rnedici
generaliconvenzionati,
secondoquantoprevistonel successivo art.2
Analizzala spesae Ia qualità dell'assistenza
al fìnc di
individuare gli ambiti di possibili razionalizzazioni,nel
rispetLo
dei livelli uniformi
Defìniscei scttori di possibilc intervento(sopfattuttoin
rapportoall'csistenza
e praticabilitàr
di soluzioniai ploblenti
rilevati),individuandoper ciascunodi cssi ,qliindicatolidi
quaìitiìed i livelli di spesaprogrammatirif'critiall'arlbitodel
dist|ettoe i criteri per valutarea consuntivol'avvenuto
rispettodegli stcssie I'eventualcrisparmioottcnuto.Tali
criteri dovrannoprevedercun aggiustamento
dei livelli di
spesaprogrammatitaleda tenerecontodellespeseindottecla
f'attoriintervenutisuccessivamente
alla loro defìnizione.
C o n t r a t t ac o n i f b r n i t o r i ( a z i e n d eo s p c d a l i e l i ,p l e s i d i
F[MMG
.
.
.
ecc.) i determinanti
ospedalieri,struttureconvenzionate,
dellaqualitàdelleprestazioniintegrativeall'attivitàdi assistenzadel distretto
Coordinail coinvolgimentodei medici generaliin attività
obbligatoriedi aggiornamento,
definizionedi linee guida,
programmatiper ciascunmedico,sulla basedella composizione
della popolazionedallo stessoassistita.
del riattivitàdi peer-rewiewfunzionalial perseguimento
spettodei livelli di spesaprogrammati
Amministra il Fondo per il potenziamentodelle prestazioni
distrettualidi cui al successivo
art.2.
Valuta a consuntivoil rispettodei livelli di spesaprogrammati da parte dei medici singoli e in gruppo e definisce
I'entitàdel risparmioottenuto.
.
.
.
al suo interno il calendarioe la
La commissionepr-ogramma
In casodi paritào
duratadelleriunionie deliberaa maggioranza.
conflittidecideil ComitatoConsuntivoregionaledi cui all'art.l2
dell'accordocellettivonazionale.
Il Direttoregeneraleha l'obbligo di dare attuazionea quanto
nei limiti previstidal presente
stabilitoda questaCommissione,
accordo.
Art.Z - Fondo per il potenziamentodelle prestazioni distrettuali
PerogniCommissionedicui all'art.I è istituitoun Fondovirtuale
a sarantireI'attivitàdella
con una dotazioneinizialesul'fìciente
stessaCommissione.
Il Fondoè alimentatoda importipariXXVodei risparmiottenuti
collettivamentedai medici di medicinagenerale,rispettoalla
spesastoricacorrispondentc.
Il Fondopuò esselealtresìalimcntatocon importi che il Direttore
generalepuò autonomamente
destinaread investimentinel Distretto.
Il Fondo è amministratodal Comitatodi cui all'art.I che può
disporneper finanziare:
.
attività di infbrmazionc, sensibilizzazione,formazione e
peer-reviewdei medicidi medicinagenerale
.
la produzionedi lineeguida
.
conferenzedi consensonell'ambitodell'AziendaUSL
.
prestazioniaggiuntivedei medici di medicina generale,
al calcolodellaspesa
compresala raccoltadei dati necessari
storicae di quellaefÍèttiva
.
servizirivolti ai medici di medicinagenerale,compresala
sh'uttul'ee personale
fbrnitura di attt'ezzatufe,
.
sperimentazione
ed avvio di progettiobiettivolocali della
medicinagenerale
Art. 3 - Calcolo dei livelli di spesaprogrammati
I livelli di spesaprogramrnatidevonoessererif'eritiall'intero
annosolare.Nello stessoannopossonoesseredefinitianchepiù
livelli programmatidi spesarelativiad aspettidiversidell'assistenza.
di spesadell'intero
Deveessersdefinitoun livello programmato
ripartitoin liveìli di spesa
distrettood Azienda,successivarnente
I livelli di spesaprogrammatidevonoessereindividuati attraverso la seguenteprocedura:
.
.
.
.
.
Esamedei dati di spesadisponibili nella Azienda
Individuazionedei possibili problemi
Pianificazionedella raccoltadei dati per la definizionedella
spesastoricaad essirelativa,tenendocontodella popolazione pesataper età,per sessoe per particolaripatologie
Definizione delle condizioni che consentonoil riconoscimento della spesaindotta nel particolareaspettodell'assistenzapresoin considerazione
Identificazione
degli indicatoridi qualitàad essirelativi
Definizionedella spesastoricaIndividuazione
degli interventicorrettivi
Contrattazionedei livelli di spesaprogrammati, sentito il
comitatoconsuntivodi cui all'art. 1l
Art.4 - Compensiai medici
Ai singolimedici che avrannocontribuitoal rispettodel livello
programmatodi spesadistrettualesaràriconosciutoin un'unica
un premiopari
soluzioneentroil 30 giugnodell'annosuccessivo,
al X > Vo della differenza fra la soesa storica ed il livello
programmatodi spesa.
Nel caso sia stato rispettatoil livello programmatodi spesaa
livello distrettualeai singoli medici che avranno assicuratoil
rispettodel livello programmatodi spesaindividuale,rapportato
all'eventualevariazionedel numerodelle scelteduranteI'anno
in un'unicasoluzioneentroil 30 giugno
solaresaràriconosciuto
un
dell'anno successivo, ulteriore premio pari all' X< Vo della
differenzafra la spesastoricaindividuale e la spesaefTettivada
ciascunoindotta.
Ar t.5- Spesaindotta
I criteri per il riconoscimentodelle prestazioniindotte sono
di cui all'Art. l, in relazioneai partidefinitidallaCommissione
in esame.
colari aspettidi assistenza
Sullabasedi taledefinizionepotràessererichiestoai medici di
certificaretale condizioneall'atto della richiestao in modo
cumulativo,fattasalvala possibilitàdellaCommissionedi verificarele singolecertificazionicon criteriocampionario.
In casodi sistematicacertificazioneerrata,oltre alla correzionc
del calcolo,la Commissionepotrà valutareI'opportunitàdi segnalareil casoper gli opportuniprovvedimentia normadell'Art.
I 3 dell'accordocollettivonazionale.
Al fìne di semplificarele proceduredi defìnizionedella spesaò
possibileattribuiread ogni richiestadel medico- che potrebbe
determinarespeseindottedi difficile identificazione- un valore
arbitrario,concordatofra le parti, purché identico nel calcolo
della spesastoricae di quellaeffettiva .
GiacomoMilillo
F][U[WGTV
A N N O V - N2
Criteri e modalitàper
I'applicazionedel rispetto
dei tetti di spesae
sperimentazionedi budget
Perchèè statoscrittoI'arf.J2 e cosasignifica
Per applicareI'art. J2 occorre:
. unaintesaprogrammatica
sul livello, la quantitàe la
qualitàdelle cure da garantire
. La definizioneesplicita delle risorse allocatee dei
risultati da raggiungere
. Un buon sistemainformatico
Il MG può esserecoinvoltonel processodi controllo
della spesasaniterria
ed è nella posizioneidealeper
controllare. indirrzzate e contenerela domandadel
paziente(causermolto importantenel determinismo
dellaspesa)e I'offertadellecuredi secondolivello che
c\semprepiù in crescita.
Il controllo della spesae dei costi presupponeLlna
ampiagammadi informazioni.Significa:
. programmare tutte le fasi del processodi cura in
manierada non eccedereun obiettivo prefìssato di
spesa
. identificare i settori di spgsanei quali è piÌr elevato
il disavanzoo I'inefficienza.
Tale controlopuò avveniresolo attraversostrumenti
professionali
pensare
e gestionaliinsieme.Non si pr-rò
di calmierareI'offertariìttraversoil convincimentodel
pazientea richiederemeno esami suggeritiperaltro
dallospecialista.
Occorreche si incida sulla struttlìraeconomicadel
sistemaspecialistico,
che ha ogni interesse
ad aumengli emolumenti.
tarele prestazioniper aumentare
medico
Occorrealtresìdareal
strumentiperchédivenga responsabile
ancheeconomicodei processidi cura
generale.
più frequentiin mediciner
Il primo passoè identificareil modo in cui le risorse
vengonoripartitesullacartaed i settoried il modo e la
misurain cui le risorsesonoeffettivamente
spese.
(o
Il disavanzo debito) è infatti maggiore o minore
nellevarievoci in cui si articolail bilanciodel Fondo
SanitarioRegionale.
Ciascunaregionee ciascunaUSL hannoil loro bilancio con i rispettivi problemi di finanziamentoe di
disavanzo.La conoscenza
tecnicadi questeinformaper qualunquetrattatizioni costituisce
il presupposto
va regionale.
Il rispettodei livelli di spesaprogranmatiè previsto
fondamentaledella trattatidalla502 con-reLrnuìspetto
va Regionale.IlSister-na
deveprogrammare la spesa
e le prestazioniSanitarielaggiungendoil pareggiodi
bilancio, perché I'eventualedeficit non viene piùr
ripianato dallo Stato.
Cosasi intendee quali sonoi livelli programmati
Il medicogeneralepuò contribuireal rispettodei livelli
tuttigli strumenti
programmatidi spesasolosepossiede
per programmarein paralleloi bisognidei cittadini,le
per rispondere
a tali bisognie le risorse
curenecessarie
disponibili.
Sceglierele altelnativetracuresimili,costruireprocessi di cr"rraper DRG rnedici da curare al domicilio,
logicoe razionaledi
proporleal pazienteun itinerzrrio
cure,nel rispettodeicosti,sonogli strumentitipici della
delle Cure" in medicina
cosiddetta"Programmazione
generale.
Il medico generale può infatti solo contribuire a
ottimizzarei suoi comportamenticlinici in modo che
con le stesserisorse si oossanooffrire prestazioni
maggiorie migliori.
. Quotacapitariaregionalee suaripartizione
. Livelli di spesamedi valutatiai vari livelli del SSN
. Analisidellaspesapercomponenti(cioècos'èchefa
spendere?)
. Valutazione della spesa per la prescrizionedei
farmaci
F O N D OS A N I T A R I O
N A Z I O N A L- EI T A L I A
9'"
- 6
MG s%
úeeurrs
Bn o
E prnsoruargE rrnra
ALTRE6%
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DrsAvANzo'%
EnrrnE
D o e a n t e n oú n r e e s s
Iltsrvrruzo
El osp p
El casEcuna E sp tnr
E sp Esr
FIMMG TV
A N N OV . N 2
Cosasi intendee quali sonoi livelli programmati
. Per valutare il rispetto dei tetti di spesaoccorre
correggere i valori individuali di ciascun medico
depurandolidalla spesaimputabile ad altri (indotto)
e dagli elementiche determinanodifferenze di spesa
tra medico e medico legateall'età, sesso,patologiee
altre cause (pesatura)
. La spesava valutatasu baseaziendalee confrontata
con i valoli standardizzati
regionalie nazionali.
Un primo livello di approfbndimentoporta ad anahzzarecomele dinan-riche
dellaspesasi articolanoazienda per azienda.Esistono infatti -glandidifferenze
aziendali legate a fattori cnlturali, produttivi,
epidemiologici.
Successivamente
occorre anahzzarcil complessodegli elementidi spesadi ciascunmedico generalee
procederealla loro pesatura,ricordandoche i vecchi
sonopiù costosidei giovani,le donnepiùrdegliuomini
e checiascunapatologiacosiddetta
speciale(emofilia,
patologieraLe,malati terminali,oncologici,disabili)
aumentadi granlungail budgetindividualedel medico, senzatuttaviacostituireun indicatoredi sperperoo
di inefficienza.
Tale spesa viene quindi confrontatacon i valori
aziendali,regionali,nazionali.
Perrispettarei livelli di spesaprogrammatipossiamo
uttlizzarediversi stnrmenti :
. Limitarsia minimizzarela speser
(ela presclizione
del
farmacogenericoo comunqlrea costopiù basso)
. Adottarettrttele misureutili ad ulthzzareal meslio Ie
risorse
. Identificarealternativemenocostoseper otteneregli
stessirisultati
Tali strumenti implicano d'altra parte una revisione
organizzativaglobaledellaMedicinaGenelale,poiché
presuppongono
quegli investimentida parte del distretto,che ploprio l'art.J2 si proponedi finanziare.
Perevitareun inutile circoloviziosooccorreaprirele
trattativeregionali con Lìner
dichiarazionepreliminare
di richiesta di finanziamentiper la úorganrzzazione
dellamedicinagenerale,dtrallocarea scontodei futr,rri
risparmi.
Il rispettodei tetti di spesanon incentivail risparntrr''.
ma il rispettodel ciclo di programmazione
e controlh,
Usareun "Budget" comeentità economicadi riferimento per erogare le cure
Dopo I'analisipreliminaredei costi storicidi ciascun
medicogenerale,
dall'incrociocon la cosiddettiìSpcr.:
epidemiologicapesata,si definisce il cosidclc'rr,'
"Budget"del medicogeneralecheè semplicementc'
ur:
riferimentoprogrammaticodi spesaentro il qullc
conteneretutte le attività di cura.
I meccanismi
di finanziamento
dalleAziendeSanirurrc
varianoa secondache
(A) le ASL siano finanziate a quota capitaria pcr
numerodi abitanti:
che paghino i servizi propri e resi da terzi (ahrr-.
Asl,Ospedali,Privati);
che il pagamentosia fondato su contratti o su taril't'c
decisedalleRegioni;
che acquistinoservizi ospedalierie paghinoDRG
(comeLombardia,Veneto,Marche,Toscana)o
(B) che sia la regionea finanziare le Aziende(ASL.
Ospedali,Privati) secondolo schemaTariffe/Prestazioni.Allora si negoziaconogniproduttoreun contli.rrto che definiscail mix ed il livello di attivitaìc Il
conseguentetariffa, e si acquistanoin base ai DRG
(comein Emilia, Campania,Sicilia).
Conseguenzedei modelli di finanziamento
Quota Capitaria - Tipo A
.
Aumento di efficaciadei processiASL
.
Diminuzione delle malattie
.
Ottimizzazionecosto/efficacia
'
EducazioneSanitaria-Prevenzione
.
Protocollie lineeguidamenocostose
.
Deospedalizzazrone
.
Riduzionedellamobilitàinuscita(1"e2"
livelpieno
plopria
la
capacità
lo) per utrhzzarca
produttivainterna
.
Mobilità totaleper le cure terziariead alta complessità
.
Contenimentodella domanda,soplattutto impropria
Fil[\N[NG
.
Indirizzamentovelsopercorsiinterniattraverso
lineeguidaper utilizzarele risorseinterne
I livelli di spesaprogrammati si rispettano attraverso meccanismi finanziari?
.
sanitariae prevenzione
Esaltazione,
edncazrone
dellaMG
.
Esaltazione
di funzionidi dia-enosi
e curedella
medicinagenerale
rispettoal 2'Iivello
.
Contenitoledi donrarrcla
Nel casoche al MG sia concessodi acouistare
SI
direttamentei serviziper il paziente
NO Rispettare
i livelli programmatisignificautilizzaretutti gli strumentidellaprofessionepergarantire il miglior livello di cura ad un costoprefissato.
Pagamentoa prestazione - Tipo B
.
L'aziendacercadi l'atturareil piùrpossibile,a
t u t t ii l i v e l l ia l l ' i n t e l n oc l e m
l i x n e g o z i a tcoo nl a
Regione
.
La MG devesviluppale
al massimole plestazioni fatturabili
.
Diagnosie crìr'iìe, sefinanziate,plevenzioneed
Ed. Sanitalia
.
Produttoledi attivitàf atturabili(ADI, Screening).
I meccanismidi finanziamento
delleAziendeSanitarie
valianoa secondache il nedico di rnedicinasenerale
possa:
.
il trattamento
o il processo
diagnoselezionare
stico menocostosoa paritàdi efficacia
o
progl'amnlare
in manielaanaliticrie ragionatai
principaliprocessidi cula
.
una parteconsiderevole
di padeospedztlizzare
zienti per DRG rledianici di bassae media
gravità
.
.
Esistono già esperienze relative all'applicazione
dell'art.72 ?
.
.
.
'
.
Esperienze
di contenimentodella spesafarmaceutica(es.ASL Pistoia)
Trasferimento
di DRG medici al MG (Fliuli)
Associazionismo
cooperativocome strumento
p e l l a e r o g a z i o n e p r o g l ' a m m a t ad i c u r e
(Romagna)
Analisi epidemiologica
dei pressidi cura
Confronto comparativo di processi cli cura
alternative.
per applicaQuali sperimentazionisononecessarie
re Ia convenzione
Granpartedelleattivitàinnovativedellaconvenzione
hannobisognodi una fasedi sperimentazione.
In nn comparto operativo come la MG tutte le
sperimentazioni
sonoattuative,vengonocioè r'ealizzatenel corsodella normale attività clinica.
per applicaQuali sperimentazionisononecessarie
rel'art.72
.
influenzareI'eccessodi of-fertadi prestazioni
integratidi cure
specialistiche
offì'endopt'ocessi
Care)
all'internodellaMG (Mana-sed
e relativeDrestazioni
Modelli di associazione
programmate
.
Infrastrllttllreepidemiologiche
.
Informaticae telematica
e modalitzìdi
adottairesoluzionrorsanizzertive
più eflìcienti.
lavoroassociato
.
Processidi curadomiciliare
.
Processidi cura asli anziani
.
Prevenzione.
Rispetto dei livelli programmati e Ie innovazioni
della convenzione
Gran parte dei processiinnovativi di cura e delle
prestazionie attività aggiuntivesi configuranoquzrli
e progranmastrumentiper Lìnaelogazioneponderettzr
e in
ta dellecure.In qlìantotali tuttala Convenzione,
finalizgli
sono
Ltno
stl'umento
art.
e
7l
specie
69,10
z a t oa l l o s v i l u p p od e l l ' a l t .7 2 .
I due budget:
1) Il budgetcomeriferimentodi spesa
Bconomico
2) Il budgetcomefondoaffidatoal MG per l'acquisto
di servizie cureper i pazienti
Finanziario
ClaudioCricelli
--'
.è-.
FIMIWG TV
A N N OV - N . 2
Sperimentazione
di Medicina Generalein gruppo
SOTTO OBIETTIVI
. FavorireI'associazionismo
fra MMG.
. Perseguireil recupero e confermareil ruolo del
Medicodi MedicinaGeneralequale"PrimoResponsabile ed effettivo gestoredell'intero iter assistenziale".
. Rivendicarela gestionecoordinatadi attivitàsanitarie tipichedell'areadellecureprirnarie:
- infermieristicadomiciliare
- riabilitazioneambulatoriale
e domiciliare
- erogazionedi prestazionidi diagnosticaclinico (ancheall'internodi case
strumentale
e laboratoristiczr
protettee RSA).
. Creareuna bzrncadati dellaMedicinaGenerale.
. Formazionecontinua del M. M. G. (didattica
interattiva)finalizzataalladefinizionedi lineeguidain
M. G.
. VRQ delle attivitàdellaMedicinaGenerale.
. ottrmizzazionedel rapportocosto/beneficiorelativo
all'interoiter assistenziali
mediante:
- contenimentodei ricoveriospedalieri
- recuperodei ricoveri extra-Asl
- uso prudenteed adeglìatodel farmaco
- uso razionaledelladiasnosticastrumentale
e di
laboratorio.
. Individuazionedi modellioperativo-gestionali
pratici, ben definiti e tlasfelibili,funzionalialla contrattazionelegionalee alla individuazionedi nuovi canali
retributivi.
SOGGETTI COINVOLTI
. ASSISTITI
. MEDICI DI MEDICINA GENERALE
. MEDICI SPECIALISTI
. INFERMIERI PROFESSIONALI
. TECNICI DELLA RIABILITAZIONE
. PERSONALE AMMINISTRATIVO
. ESPERTI DI SISTEMI INFORMATIVI
. ANALISTI (espertidi statistica)
. ESPERTI DI VRQ
STRUTTURE
o Ambulatoridei M. M. G. singoli
O Ambulatori,in comodato,per medicinadi gruppo
all'interno di struttule ospedaliere(speciese da
riconvertire)
O Poliambulatorispecialisticidelle Coop. dei M\1G
$ CaseprotetteRSA
Q Retetelematica
+ CUP di Asl ed erogatoriaccreditati.
ORGANIZZAZIONE
FIMMG Forlì-Cesena,
Asl Cesena,FIMMG EmiliaRomagna,AssessoratoSanitàEmilia-Romagna.
GESTIONE E COORDINAMENTO
FIMMG Forlì-Cesena,
ConsiglioFimmg Asl Cescna
DURATA DELLA SPERIMBNTAZIONE
t/7il996 - 311r211998
ASPETTI ECONOMICI
Soggettofinanziatore:ASL Cesena
INVESTIMENTI
(rapportatia 1.000assistiti/medico/anno)
f. 18.000.000 Retribuzioneincentivante
f. 6.000.000 Strutturaambulatoriale
f.. 8.400.000 Personaledi segreteria
f. 12.000.000 Personaleinfermieristico
f.. 6.000.000 Tecniciella riabilitazione
f . 40.000.000 Spec.ediagnosticastrum.
autogestitl
f". 6.000.000 Coordinamentoe servizi
f. 3.600.000 Aggiornamentoe valutazione
f.100.000.000
. M. M. G. coinvolti: 100(parial numerodegliiscritti
FIMMG)
RITORNI ATTESI
. Contenimento
(in percentualc
deiricoveriospedalieri
da definire e riferita alle medie regionali)medianteil
potenziamento
di ADP - ADI. Assistenzaai pazienti
oncologiciterminalia livello domiciliare.Assistenza
infermieristicadomiciliare,riabilitazionedomiciliare.
. RecuperodeiricoveriextraAsl (previariqualificazione
e potenziamentodelle strutturedi degenzadi Asl)
. Presclizionedel farmacocorrelataal rapportocostobeneficio
. Uso razionale(spec.,sens.,valori predittivi) della
diagnosticastrumentalee di laboratorio.
Flavio Biondini
FO[WMG
Problematicheassistenziali
e valutativedell'anziano
ACN Art. 70,
comma I a: ...interventisanitarirelativi all'età
anziana,con la formulazionedel pianoassistenziale,compresala parteriabilitativae la compilazionedi una schedadi rilevazionedei bisogni
deglianziania domicilio,nelleresidenze
sanitarie assistitee nellecollettività;
comma 2 a: ...inrziative
di educazione
sanitaria
e promozionedellasalute(cadutenell'anziano)
comma 3 d: ...fornituradi dati sanitari.anche
attraverso flussi informativi. a fini
epidemiologici...
Allegato D punto C 2: ...Anziani:
- testpsicoattitudinali
- test per valutazionedi abilità e di
socializzazione
- testverbalie non,per valutazione
cognitiva.
Obiettivo generaledelI'assistenza aIl'anzianoè preservarne I'abilità funzionale e consentirglidi vivere in
buona salute nel suo ambientefintanto che ciò sia
possibilee pratico.
Il razionaleper effettuar€una valutazioneperiodicaè
nellatendenzadi molti anziania non riferire i sintomi,
attribuendoliall'etàe perpocaconoscenza
dellepossibilità di intervento.
Scopodi tali controlli programmatiè di identificaree
trattarequeidannichestannoproducendo,o potrebbero produrrein futuro, inabilitào handicapattenuabilio
prevenibili per mezzodi azioninon ancoraintraprese;
in altre parole, lo scopo è di prevenire il declino
funzionalee quindi promuovereI'autosufficienza.
L'interventoprogrammatosull'anzianonon deveessere visto solamentenella sua accezionedi controllo
periodico;infatti, oltre ad identificareproblemisanitari e sociali:
- fornisce I'opportunitàper interventi di promozione
dellasalutee di educazione
sanitaria;
- rilevabisognisociosanitari
nonespressi
o nonpercepiti;
- rileva bisogni sociosanitarinon soddisfatti(es.lun-
gheatteseper interventidi protesid'ancao di cataratta,
riconoscimentoinvalidità, fornitura ausili)
- permettela verifica e la revisionedelle terapiecontinuative:
- favorisce interventi di immunizzazione;
- permettelareahzzazionedi una basedi dati su stato
di salute e bisogni sociosanitaridella popolazione
anziana:
- pennetteuna definizione chiara dei problemi e la
pianificazionerealisticadegli interventirelativi;
- favorisceunamaggioreequitàdistributivadellerisorse e delle opzioni disponibili.
La strutturadel controllo peìiodico della popolazione
anzianaè quella di un processoa più fasi, in accordo
conla variabilitàinterindividualenellecondizionifisico-psichico-sociali.
Il MMG, eventualmente
coadiuvatodapersonaleausiliario (infermiere professionale,assistentesanitaria,
assistente
sociale,eventualevisitatricedomiciliare),
valutai suoipazientianzianisecondouno scadenziario
daconcordare(ades.unaprima volta tra i 65 e i 70 anni,
una secondavolta tra i 70 e r 75 anni, con cadenza
biennaleo annualeoltre i 75), su baseopportunisticao
contattandoliappositamente.Effettua, utilizzando
checklistpredefinitee la conoscenzastorica del pazienfe,unaprima valutazionedelle condizionifisiche,
mentali (affettività e cognitività), socioambientali,e
funzionali,con riferimentoall'autonomiamotoria,alle
capacitàsensoriali,alla funzione sfinterica.
Qualoranon si evidenzinoproblemi vengonofornite
informazionigeneralie consiglivolti alla promozione/
mantenimentodi uno stile di vita sano.
Qualorasi evidenzinoproblemi, se ne valuta I'areadi
competenzae si attivanogli eventualirimedi disponibili.
Le informazioniraccoltesono utili per la definizione
siadello statodi salutesia dei bisogniin questafascia
di età, dati che finora sono stati stimati piuttostoche
misurati,nonchéper la programmazionedell'impiego
delle risorse.
I requisitistrutturaliper I'attuazionedi un programma
di controlliperiodicisonola disponibilitàdi un registro
anagraficoaggiornatodei pazienti; di un sistemadi
registrazionee di monitoraggiodelle adesionie delle
non-adesioni;di un supportosegretariale;di un programmadi formazionespecifico.
FIMMG TV
A N N O V - N2
I contenutidegli strumentidi valutazione:
- dati anagraficiessenziali,dati sullapersonadi riferimento,vita di relazione
- condizionesocioeconomicae abitativa
- abitudini di vita: alimentazione,fumo, alcool.
sedentarietà
- statofisico: problemiclinici presenti,terapiein corso
- stato funzionale: mobilità, continenza,problemi
sensoriali,verifica funzionaleabbreviata,statomentale (cognitività,depressione).
La vahttazionedi prima istanzaè semplificata;una
indaginepiù approfonditae mirata, comprendenteil
dettaglio sulle attività basali e strumentalidella vita
quotidiana(ADL e IADL), nonchéI'approfondimento
di tutti gli aspettirisultati problematicial controllo di
base e precedentementenon già evidenziati, viene
eseguitaall'occorrenza.
Differenze possonoessereprevisteper lo studio dei
pazientiospiti di residenzeprotette(Casedi Riposo)o
ricoveratiin RSA.
In ogni caso vengono utilizzate modalità descrittive
confrontabili,misurabili e trasmissibili.Potrebbeprevedersi una cartella gerontologica(vuoi analoga a
quellapropostaneldocumento
FIMMG TO 1993,vuoi
per i controlli
proposto
in
Inghilterra
simile al modello
periodici arpazienttoltre i 75 anni; oppuresimile ai
moduli in uso presso i centri diabetologici per la
certificazione,in modo che una parte a ricalco possa
esserestaccatae inviataal distrettocomeprovadell'avvenutavalutazionee comefornituradi dati); dovrebbe
potersiprevedereun modello di schedaelettronicaper
evitareinutili trascrizioni.
Alcuni pericoli dei controlli programmatieseguitiin
modoindiscriminato,soprattuttosedapartedi strutture di secondolivello operanticomesefosserodi primo
livello:
- ipermedicahzzazionedell'etàanziana
- aumentodella dipendenzapsicologica
dell'anzianoe
deldeterioramento
delf immaginedi sè(riconoscimento di deficit cognitivo tollerato)
- intrusionenel privato
- creazionedi aspettativeiperottimistiche
- richiestao attivazionedi procedureo interventi di
fatto non disponibili o fruibili
- rischio di iperdiagnosie di etichettaturapatologica
senzarisvolti utili.
Il MMG è in gradodi attenuarequestirischr, graziealla
suanaturadi agentefiduciario del pazienteanzianoed
alla sua capacitàdi percepiree comprenderequelle
situazioniin cui è preferibile non forzare interventi
potenzialmenteancheutili, ma non indispensabilie
con uno sfavorevoleimpatto sulla vita quotidianadel
pazrente.
Checosapuò offrire un programmadi controlli periodici nel contestodelle cure primarie:
- al pazientenon problematico:la rassicurazione
cheil
medicoed il SSN si sonointeressatidi lui, I'informazione sulla disponibilità dei s-ervizi,un'occasionedi
educazionesanitaria;
- al pazienteconproblemi:I'identificazionedei problemi e I'opportunitàdi trattarli, il riconoscimentodel
danno funzionale e la propostadi eventuali rimedi.
interventidi prevenzionesecondariae terziarta
- al sistemadellecure:la costruzionedi unarappresentazioneoperativadella realtà,I'identificazionedi soggetti a rischio, la conoscenzadei problemi clinici.
ambientalie sociali più comuni.
Impegnoformativo
È necessarioprevedereper ogni medico la frequenza
dedicataad
aduna sessionedi formazioneDermanente
illustrare:
la peculiaritàdell'anzianocome pazientea rischio di
perdita dell'autosufftcrenza;
la valutazionemultidimensionalenei suoi aspettidi
verifica dello statofunzionale,mentale,sociale
le procedureda attivarein caso di evidenziazionedi
problemi.
Livelli di partecipazionedecisionaledei medici
Il medico:
effettuauna prima valutazionesui pazientinelle fasce
di età concordate,ed attiva gli interventi necessari
(assistenza
domiciliare,assistenza
sociale,assistenza
infermieristicadomiciliare, assistenzaprogrammata,
ADI);
partecipaad una eventualevalutazione di secondo
livello, a caratterespecialistico,cherisultasseindicata
in baseall'esitodella prima valutazione.
dei medici, a livello distrettualeo di
I rappresentanti
partecipano
alle decisionisull'attuazionedei
Azienda,
programmivalutativi e sull'allocazionedelle risorse.
t
I
F[MMG
Aspetti normativi e contenutistici
I
I
Viene proposto alle Regioni un modello unico di
schedagerontologica,perpoterricavaredatiomogenei
e paragonabili.
Il modello presceltoviene sottopostoad adattamento
per renderlo informatrzzabrle',in relazione al tipo di
schedaadottatovieneprogrammatala formazionedei
medici.
La schedaviene utllizzataincaftaceo o (per i programmi softwareche ammettonola suaintegrazionenella
basedi dati) in elettronico.
Viene propostoalle Regionie concordatoun calendario per gli accertamenti,prevedendoprioritariamente
la valutazionedei pazientioltre i 75 anni.
Il medicoverifica e aggiornala lista dei pazienticui la
valutazioneè applicabile.
Viene concordatala procedura(opportunisticao per
chiamata)per I'effettuazionedei controlli.
Le schedecompilate devono essereconservateper
permetterela verifica dell'avvenutacompilazioneda
partedell'Azienda.
Il medico notula all'Azienda in base al numero di
schedecompilate.
La fornitura di dati desunti dallé schedepuò essere
gestitacon proceduradi progettoobiettivoe retribuita
secondocriteri da approfondire(per quantitàdi dati,
per percentualedi soggettivalutati etc.)
PROPOSTADI SCHEDA GERONTOLOGICA
Nome
Co-9nome
Sesso(M)(F)
Datadi nascita
Statocivile:
I
I
estratti, porre una domanda semplice, per es. "come si chiama?" con voce
bisbigliatavicino ad entrambele orecchiedel pazientee al di fuori della sua
v i s i o n c)
deficit: no (risponde conettamente)
si (incapacitàa rispondere)-> consul.otoiatrica
Mobilità: verificatacome segue: arti superioriprossimale:
E in gradodi toccarela nuca con entrambeIe mani
distale:è in grado di affenare una pennadal tavolo
arti inferiori: è in gradodi alzarsidallasedia,camminare,girarsi.tornare
a sedere)
normale
limitata ->esaminarein mdggiordettagliola parteinteressata
(funzionalitàmuscolare,
articolare,neurologica)estabilireun pianodiagnosticoeterapeutico
- bastone
- sirelÌo - assistenza
cammina con aiuto
di un
-altro
accompagnatore
anamnesidi cadute
costretto in poltrona
costretto a letto
Ulcerazionida decubito no
Incontinenza
no
si
vedovo\a
* (sede:
urinaria
fecale
Statomentale(affettività):pone la domanda"si sentespessotriste o depresso?"
no
si -> valutarecon scaladella deoressione
Vaccinazionieffettuate: antitetanica
antiinfluenzale
antinneumococcica
CONDIZIONE SOCIOECONOMICA E AMBIENTALE
Grado di istruzione:
analfabeta- elementare - media inferiore - media
superiore - università
Situazioneeconomica: totalmenteindipendente
appenasufficiente
dipendedall'aiuto di parentio dalla disponibilitàdi
sussidi
- con il coniuge
- con figli
- con altri parenti
solo
con altri (specificare)
in istituzione(specificare)
Grado di integrazioneaffettivacon i familiari:
buona(giudiziodel medico
in basealla conoscenzadel pazienteacquisitanel tempo)
sufficiente
insufficiente
Grado di integrazionecon amici o vicini:
co, come sopra) sufficiente
insufficiente
Abitazione:
Indilizzo
coniug. celibe\nubile
si
riscaldamento
serv.igienici
divorz separato\a
barriere
buona (giudizio del medi-
adeguato
non adeguato
adeguati
non adeguati
no
st
Parenteo altra oersonacui fàre rifelirnentoin casodi necessità:
Necessitadi:
Nomeecognome
Indlizzo
CONDIZIONEFISICA
Problemimedici aperti
assistenzalavori domestici
assistenzainfermieristicadomiciliare
assistenzaper i pasti
sussidioeconomico
consulenzasociale
Terapiein atto:
Rischiodi iootensioneorîostaticx
Peso Kg_Statura
Statodel cavo orale
cm_Stato
no
della dentatura:
ATTIVITA' STRUMENTALI DELLA VITA QUOTIDIANA (I A,D.L )
(Lawton M.P.. Brody E.M : Gerontologist,1969,9, 179-186;modificata)
in ogni gruppo,la rispostache meglio descriveil paziente:
Contrassegnare,
Vista: (verifica: lettula del giornale.tenutoalla distanzapreferitadal paziente,
e adottandoI'eventualecolrezionediottlica abituale)
deficit: no (può leggelequalunquepartedel testo)
si (riescca leggeresolo i titoli) -> consul oculistica
averli
Udito: (dopo averesclusoIa presenzadi tappi di celunre,ed eventualmente
A.
[]
[ |]
[l]
[0]
Capacitàdi usareil telefono:
usa il telefonodi propria iniziativa,staccail microfono e componeil numero
componesolo alcuni numeri ben conosciuti
è in grado soltantodi rispondere
non è capacedi usareil telefono (o non ha telefono)
F[MMG
B. Capacitàdi provvedereagli acquisti:
[] fa tuni i propri acquistisenzaaiuto
[0] può fare senzaaiuto piccoli acquisti
[0] ha bisognodi essereacconpagnîto quandodeveacquistarequalcosa
[0] E completamenteincapacedi fare acquisti
C. Uso dei ntezzi di trasporlo:
[l] si spostada solo sui nrezzipubblici o con la propriaauto
con taxi
fll non usa mezzi pubblici, organizzl i plopri spostanrenti
[] usa i mezzi pubblici se accompagnatoo assistitoda qualcuno
di qualcuno
[0] può spostarsisolo con taxi o auto e con assistenza
[0] non è in grado di effettuarealcuno spostamcnto
D. Responsabilitànell'uso dei falmaci:
[] assumei farrnaciin dosi c ternpi giusti
[0] assumei farmaci se preparatiin anticipo in dosi separate
[0] non è in -sradodi assurnerei tarnracida solo
E. Capacitàdi maneggiarcil denaro:
[] gestiscele proprie fìnanzein rnodoautononro(pagaconti, scrivelssegni. va
in bancaetc.)
per le opelazioni
I I ] È in gradodi fhre piccoli acquisti.rnanecessitadi assistenza
rmponanu
[ 0 ] E i n c a p a c ed i m a n e g g i a r iel d e n a r o
Fare il bagno
entraed escedalla vasca(se la vascaè il rnezzo
[ | ] non ricevealcunaassistenza;
abitualeper lavarsi)in modo autonomo.
[ | ] riceve assistenzanel lavare una sola parte del corpo (es. la schiena o un arto
inferiore)
[D] riceve assistenzanel lavare più- di una parte del corpo, o rimane non lavato
Vestirsi:prenderegli indumentidall'armadioe dai cassetti,compresala biancheria intina; indossaregli abiti, ancheusandole chiusure(compreseIe bretellese
indossate)
I I ] Prcndegli abiti e si vestecompletamentesenzaassistenza
[] Prendegliabitiesivestesenzaassistenza,trannecheperallacciarclescarpc
[D] Riceveassistenzanelprelevaregliabitienelvestirsi,olimaneparzialrnente
o conrpletamente
svestito
Uso dei servizi: recarsi ai servizi per la minzione e la defecazione,pulirsi c
n vesttrsl
fll Sirecaaiservizi,sipulisceesirivestesenzaassistenza(puÚusaresupponi
come il bastone,il deambulatoreo la sediaa rotelle:È in gradodi usarela padella
o Ia comoda,svuotandoleal mattino)
ID] Riceveassistenzanell'andareaiservizionglpulirsionelrivestirsionell'usare
la padellao la comoda
ID] Non va ai servizi per la minzionee I'evacuazione
Spostamenti
Somma(A+B+C+D+E):_
(autosulîcienza= 5)
SCALA DELLA DEPRESSIONE
(Brink T.L., YesavageJ A.: Clin. Cerontologist1982. | . 37-43:modificatadagli
Autori)
Risponderesi o no íìd ognunadelle donrandeseguenti:
Si
No
l . E ' f o n d a r n e n t a l r n e n st eo d d i s f a t t d
o e l l as u a v i t a l
0l
2. Ha abbandonatonroltedelle sue attività e interessil
l0
3. Le sernbrache la sua vita sia vuotal
t0
4. Siannoia
spesso?
t0
5. In genereè di buon unrole'l
0t
6. Teme che le stia per capitarequalcosadi brutto'l
l0
7. Si sentespessofelice Ì
0l
8. Si sentespessodisorientato)
IO
9. Preferiscestarca casaDiuttostoclre usciree fhrc cosenuove'Ì
l0
10. Pensadi avere pi" problernidi rnernoriache la maggiol partedegli altri?
l0
I l. Le sernbrache sia bello vivere ola'J
0l
12.Trova che la sua condizioneattualesia quasi pliva di valore'l
l0
13.Si sentepieno di enelgia'l
0l
14.Pensadi essercin una situazionesenzasoeranza'l
IlEntraedescedal leno,sisiedeesialzadallasediasenzaassistenza(puUusarc
supporticorneil bastoneo il deambulatore)
ID] Entra ed escedal letto, si siedee si alza dalla sediacon assistenza
ID] Non si alza dal letto
Continenza
[ | ] Controlla minzionee defecazionecompletamenteda solo
[D] Ha occasionali"incidenti"
ID] Necessitadi supervisioneper il controllodella rninzioneo della defecazione,
viene usatoil catetere,o è incontinente
Alimentazione
I I ] Si alimentasenzaassistenza
I I ] Si alinrenta da solo, riceve assistenzaper tagliare la carne
tDl Riceve assistenzanell'alimentarsi o viene alimentato - parzialmenteo
cornpletamente- per sondino o per via parenterale
Valutazione:
A - indipendentein tutte le funzioni
B - indipendentein tutte le funzioni tranneuna
C - indipendentein tutto, eccettoche nel fare il bagnoe in un'alh'afunzione
D - indipendentein tutto, eccettoche nel fare il bagno,nel vestirsie in un'altra
funzione
E - indipendentein tutto, eccettoche nel fare il bagno,nel vestirsi,nell'uso dei
selvizi e in un'altta funzione
F - indipendentesoltantonella continenzao nell'alimentazione
G - dipendentein tutte le funzioni
Altlo - dipendentein almenodue funzioni, ma non classificabilecome C. D. E o
F.
VALUTAZIONE DELLO STATO MENTALE (S.P,M.S.Q.)
(PfeifferE.: Journalof the American Criatric Society, 1975,23.413-Ml)
Porrealpazienteledornandedala[0eannotarecome"si"lerisposteesatte,conìe
"no" le risposte effate o non date.
SI
NO
| - Che giorno è oggi? (giorno, mese,anno)
15.Pensache la nraggiorpartedelle personestia rnegliodi lei I
2 - Che giorno della settimanaè oggi?
t0
3 - In che postosiamo ora?
4 - Qual è il suo numerodi telefono?(oppure:il suo indirizzo)
( 0 - 5 n o n d e p r e s s o : 6 - l 0 n r o d e r a t a r r r e n t e d e p r e s s o ; l l - 5 - Quanti anni ha?
Punteggio:
l5 moltodepresso)
6 - Qual è la sua datadi nascita?
7 - Come si chiama il Papaattuale?
8 - Conresi chialnavaquello precedente?
AT-TIVITA' DI BASE DELLA VITA QUOTIDIANA (A.D L.)
- Quale era il cognome di sua madre da ragazza?
9
(Katz S. et af: lntelnationalJournalof healthservices, 1976,6, 493-507)
l0- Calcoli "20 - 3"; poi ancora" - 3" fino ad arrivarc a 2
t0
Per ogni funzione elencatacontrassegnîrela descrizioneche meglio si adattaal
paziente.Per assistenzîsi intenclesorveglianza.guida. o aiuto diretto. I I ] =
indipendente,[D] = dipendente
Nurnerototaledi errori:
(sottmne un enore se non è andatooltre le elementari,aggiungeleun errorese è
andatooltre le rnediesuperiori)
F[[W[NGTV
ANNO V - N.2
Velutazione:
0 - 2 e l r o ri = n o n d e t c iro ra r n c n t o
3 - 4 e l r o r i = d e t e l i o r a n r c n tl o
icrc'
5 - 7 elroli = deteriolanlentonrorlcrattr
8 -10 elrori = detcrioranìentogravc
Oncologiae
sperimentazioniregionali
in MedicinaGenerale
\ ALUTAZIONERIASSUNTIVA
SINTESIDIACNOSTICA
lProblcrni
auivi)
SITUAZIONESOCIOECONOIt4ICA: abitariva
firntiI iarc
s o ci a l c
c c o n o n tci l r
idonca
non idonea
{ T T I V I T A ' , S T R U M E N T A L TD E L L A \ / t T A Q U O T | t ) :
Punteggio
ilutorìorììo
nonautononlo
DEPRESSIONE
si
rro
\TTIVITA' DI BASE DELLA VITA QUOTIDIAN.\:
r n d i p c n d e n tien t u t t e
d i p c n < l e n ti e
n
vALUTAZIONE DELLO STATO MENTALE:
E r r o r in _
Valutazionc: nondeteriolanrento
r l c t c r i o r a n r e n t ol i e v c
rnoderato
La introduzionedi nuovi modelli di erogazione
di assistenza attîaverso accordi regionali, offre
I' opportunitàdi sperimentare
la partecipazione
della Me dicina Generaleall a riorganizzazione
della prevenzionee della assistenzain
oncolo-qia,
in accordoconil documentodella
CommissioneOncologicaNazionale,pubblicato sulla GazzettaUfficiale del20.2.1996
Il presentedocumentoanalizzadue proposte:
In prevenzione secondaríadei tumorífemminílí e íl
follow up dei pazienti dopo la terapia.
I ) , : D I C A Z I O N IP E R I L P R O G R A M MA A S SI S T E N Z I A L E .
Aldo Lupo
I. Prevenzionesecondariadei tumori
femminili
DecletoLcgge2 Aplilc 1996n. 178
Art. 1-GuardiaMedica,
servizi di emergenzae territoriali
l. Fino al completamento
sul tcrritorionazionalcdei servizidi
cmergenzadi cui al dccrctodel Prcsidentc
dellaRcpubblica27
marzo 1992.pubblicatonella CazzcttaUff icialc n. 76 del 3l
marzo 1992,ed alla del'iniz-ionc
di nuovi nrodclliorgnnizzativi
della medicinagenerale.le unità sanitariclocali c le aziende
ospedaliere.
in derogaa quantoprevistodall'art.8 del decreto
lcgislativo30dicembrc| 992.n. 502.csuccessivcrnodificazioni,
peri servizidi guardiarnedica.di emer-senza
c tcrritoriali,di cui
ai decretidel Presidente
dclla Repubblica25 gennaioI 99 I . n. 4 I ,
c l 4 f e b b r a i o1 9 9 2n. . 2 1 8 .u t i l i z z a n iom c d i c d
i i g u a r d i am e d i c a
convenzionati
con il Serviziosanitarionazionalc
ai sensidell'articolo48 dellalegge23 dicembre1978.N. 833,e i sostitutialla
datadi entratain vigoredel presente
dccreto.lino allaattribuzione dellc titolalietàdcllc zonecalential 3 l diccrnbre1994,a cui
giornidallamedesile regionidevonoprovvcdcrccntlo sessanta
rnadata;le regionipotrannoaltlcsìutilizzarc,successivamentc
alla datadi cntratain vigolc dcl prescntcdecreto.altri sostituti
rcsi necessari
dallc carcnzcin particolariarnbititcrritoriali.Lc
regionia statutospecialcc le plovinceautonomeche non utilizzanocontributidello Statonossonoorganizzare
scrvizidi guardia medicacon plopric nornrc.
2. Per I'accesso
allc funzionidi rnedicodi medicinagenerale
del
Serviziosanitarionazionalci requisitiplevistidalle normevig e n t iq u a ì id i r i t t i a c q u i s i tsi o n oc q u i p o l l e n tai l l ' a t t c s t adt oi c u i
all'articolo
2 d e l d e c r c t ol c g i s l a t i v o8 a g o s t o1 9 91 . n . 2 5 6 . A i
rnediciche hannosupcratoil corsodi lbrmazionespccificain
rnedicinageneralcdi cui ul dccrctolcgislativon. 256 dcl l99l
viene riconosciutoun adccuatoounteccioin scdc di rinnovir
convcnzionalc.
Premessa
I documentiapprovatiil 13.10.1995
dallaCommissione OncologicaNazionale,riguardanti le linee guida
per lo sviluppodi programmiregionalidi prevenzione
secondariadel ca. della mammella e del ca. della
cerviceuterina,individuanoconprecisione,
tra I'altro,
il ruolo del Medico Generale attribuendoglila piena
responsabilitàper quanto riguarda I'informazione e
I'educazionesanitaria;tale compito risulta esseredi
particolareimportanzatenutocontocheuno dei requisiti fondamentaliper il successodi un programmadi
screeningè rappresentato
dall'adesionedella popolazione al programmastesso.
I programmidi screeningdei tumori femminili sono,
allo statoattuale,gli unici programmidi prevenzione
secondaria(diagnosiprecoce)sui quali vi sia,a livello
scientifico, il consensonecessarioal trasferimento
nellaassistenza.
Programmidi screeningdi elevataqualitàconsentono
di:
a. ridurre la mortalitàper ca. della mammellae I'incidenzadel ca. invasivo della cerviceuterina;
b. toglieredallelistedi attesale donnecheeseguono
il
FOM[WG
tempi di attesa
test a scopopreventivo,consentendo
più brevi per i casi che eseguonoil test a scopo
diagnostico;
c. offrire alla popolazionesanatestdi screeningsottoposti a controlli di qualitàper lidurre al minimo sia i
falsi positivi che i falsi negativi.
c.
d.
e.
Impegno formativo
Per fornire risposteadeguateed omogeneealle informazioni richiestedzrlledonne ed essercerti che il
programmadi screenin-g
rispettigli indicatoridi qualità
prevedere
per i Medici Generali
richiesti,è necessario
una formazione adeguata,r ealtzzatalocalmente.
A questopropositola S.I.M.G. ha messoa puntoLln
pacchettodidattico sll ca. della mammellae della
cervice uterina, sperimentatinel Corso Master per
Animatoritenutosia Firenzedal l5 al l8 marzo 1996
il corso prevede2 sessionidi 4 ore ciascunaper la
mammellaed I di 4 oreper la cervice,ed il contributo
di 1 espertoper ogni sessione.
Si suggerisceI'organizzazionedi Corsi Master per
Animatori di formazione a livello Regionale,a cui
partecipiun Animatorepel ogniAziendaUSL, indicato dallaFIMMG e dallaSIMG; egli avlebbeil compito
di far parte del Comitato organrzzatrvolocale del
la formazioprogrammadi screening,e di organrzzaÍe
al programma.
neperi Medici Generalicheaderiscono
Icompiti delMMG possonoesselecosìschematizzati'.
a.
b.
Informazione generale alle proprie assistite
(postere pieghevolida esporrein studio,informazionigeneralifornitedal Medicoe dal personale di studio).
Correzionedelle liste delleassistitecheverranno invitatea sottoporsial testdo screening(paptra i 25
testtriennaleperle donnedi etàcompresa
ed i 65 anni,mammografiabiennaleperle donne
trai 50 edi 69 anni);la correzione
di etàcompresa
può riguardaresia i criteri di eligibilitzì(es.:
esclusionedelle donne giàrliconosciuteaffette
di pazinti
dallapatologiaoggettodelloscreening,
che
i dati
di
vita,
etc.),
aspettativzì
con breve
anagrafici(decessorecente,cambiodi medico,
variazioni di indtrzzo, eilori di varia natLlra,
etc.),a secondadelle realtzìlocali (nel progetto
pilota SIMG/AIRC I'interventodel MMG a Fi-
renzeha modificatole liste nellamisuradell'81.
a Caltanissetta
del 25Vo).
Firma della lettera di invito (la sola firna aumental' adesionedel57o).
Informazione individuale alle donne risultatc'
dubbieo positiveal testdi screening
Ulteriore informazione alle donne che non rispondonoal primo invito (recuperodelle nonresponders)
Livelli di partecipazione
La CommissioneOncologicaNazionaleraccomand;.r
I'istituzionedi CommissioniOncologicheRegionali.
o di analoghiorganitecnicidi consulenza,e
diprevedcre la partecipazione
di un MMG esperto.Nel documento finale della 2" CongressConferenceEuropea sul
ruolo del MMG nei programmidi screeningsi raccomandache un MMG faccia parte sin dall'inizio dei
Comitati locali in qualitàdi membroesperto,al fine di
favorirela partecipazionedei Medici, programmarela
formazione,individuare i problemi organizzativie le
possibilisoluzioni.
Modalità di erogazionedei compensi
Incentivi economici: nei programmi di screeningdel
modalità
Nord Europasonoprevistesostanzialmente2
di incentivazione
economicaper i MMG, alle quali si
può fare riferimentoper la situazioneitaliana:
Forfettaria: vieneerogataai Medici generaliparL
tecipantiall'inizio del programmaed impegnail
Medico nei punti a+b+c+d+formazioneobbligatoria e gratuita;ai Medici viene inoltre fornito il
materiale da uttlizzare nella sala d'attesa.Nel
calcolarela somma di incentivazioneva tenuto
conto del tempo impiegatonella correzionedelle
liste. del carico di lavoro in termini di contatti
indottidalmaterialeespostoin salad'attesae dalla
firma della letteradi invito, dai contatti indotti
ancheda quelle donneche non siano invitatea
partecipareal progammadi screening(ad es. le
donnedi età compresatla i 40 ed i 50 aa.,la cui
partecipazione al programnta di screening
mammograficonon è prevista).
2. A risultato raggiunto: si prevede una
aggiuntivaperi Medici le cui assiincentivazione
stiteaderiscanoal programmain misurasuperiore
FIIMMG TV
alla media (nei pochi pro-erammi
sinoraattivati
senzala partecipazionestrLìtturata
dei Medici
Generali,la mediaitalianadi adesionesi aggira
intornoal 50-60Vo)
oneandrebbe
; taleincentivazi
calcolatain misuraproporzionale
allapercentuale di adesione;il calcolo dell'incentivotiene
conto del numero delle assistitedi ogni medico
chevengonoinvitatea sottoporsial test,variabile
al variaredel numerodi assistitiin carico.
Nel corsodella Conferenzaèemersoche:
a.
Opzíoni
In alcunerealtàlocali potrebberoesseresperimentate
modalitàdi partecipazionedel MMG a programmidi
screeningdei tumori femminili che prevedano:
a.l'esecuzionedel prelievoper il pap testnellostudio
del MMG da partedi personaleappositamente
addestrato;tale modalitàpotrebberisponderead esigenze
organrzzatrve
delle aziendeUSL in quelle Regioni in
cui non sonostateattivatestrLlttureterlitoriali (distretti, consultorietc.).In tal casoil Medicomettea disposizionela strutturaed il serviziodi prenotazione.
b. I'impegno del MMG già nel primo invito delle
donneoggettodello screeningmammografico(il pri"classica"avvieneper
mo invito nella organtzzazione
lettera);le donnecontattate
dal medico(opportunisticamentequandosi presentano
in studio),si presentano
nel suo studiosu appuntanento,r'icevonole informazioni del caso ed una visita senologicae, qualora
accettino di aderire al programma,ricevono anche
l'appuntamentoper la mammografia;tale modalità
comportaun maggioreimpegnooÍg nrzz tlo per il
per le
Programma ( disponibilità di appLrntamenti
per
proprie
poi
mammografiache il MG
utilizza
le
pazienti ) ed un carico di lavoro pali a ctca 4 ore la
modalisettimanaper un MG con 1.500scelte;questa
nel Programmadi screening
di Modetà,sperimentata
na, ha pemressodi ottenele Lrnanotevole adesione
(92Vo,dati preliminari)ed un esplicitogradimentoda
partedelle donne.
2.
Follow up dei Pazienti dopo la terapia.
Premessa
La ConsensusConferencedi Bari (ottobre1994)sul
follow up del ca.dellamammella,organizzatanell'ambito del progettoACRO (applicazioniclinichedella
ricercaoncologica) del CNR, si è conclusacon un
di indirizzodellaGiuria(vediRivistaSIMG
documento
n . 1 0 ,1 9 9 4) .
b.
c.
d.
il follow up del ca. della mammella basatosu
accertamentistrumentaliprogrammati,pur realizzandoin alcunicasiun anticipodella diagnosi
di metastasi,
non consentecon le terapieattualmente disponibili di ottenereuna riduzione di
mortalità nè di migliorare la qualità della vita
dellePazienti.Inoltre,nellaattualepraticaclinica
vengonorichiestidi routineaccertamentiprivi di
ogni indicazione.
E' invece dimostrataI'utilità di programmare
accertamentiperiodici (mammografia)utili ad
anticiparela diagnosidircventualirecidivelocali
o di secondotumore
l'esecuzionedi un elevatonumerodi accertamenti ogni annoè fontedi notevoleansianell epazienti, e di notevolicostiin termini di spostamentie di
giornatedi lavoropersedallepazientie/odai loro
familiari
il costodi tali accertamentisi aggiraintorno ai 15
- 40 miliardi di lire / anno
la richiestadi tali accertamentiallunsale liste di
attesa
Inoltrele frequenticonsulenzespecialisticheprogrammatein personein assenzadi sintomi al solo scopodi
prenderevisionedegli esiti degli accertamentirappresentanoun notevolecarico di lavoro per le strutturedi
secondolivello, già intasatedalle richiestedi prestazioni veramentespecialistiche(definizionediagnostica, stadiazione,somministrazionedi chemioterapiain
DH, etc.).
Attualmente le pazienti in follow up per ca. della
mammellain Italia sono circa 200.000ed ogni anno
circa 10.000- 15.000nuovi casi vengonoavviati a
proceduredi follow up.
In alcuneUnità Operativedi Oncologia Medica del
Veneto è stato calcolato che il 20Vo dei contatti è
costituitodalle Pazientiin follow up per ca. della
mammella; alcuni dei Primari di tali Unità hanno
informalmentecontattatoalcuni Medici Generaliper
saggiarela loro disponibilitàa seguirequestePazienti.
E' opportunoevitarechequestamole di lavoro ricada
sullaMedicinaGeneralenell'ambitodi iniziativelocali non definite,senzala definizionedi linee guida
regionali,ed al di fuori della trattativaregionale.
può essereriservatainizialmenTale sperimentazione
FIMING TV
A N N OV . N 2
te alle pazienticon diagnosidi Ca. dellamammellao
del colon-retto,poichèper qtresteduepatologieesiste
un sufficienteconsenso
sullaopportunitàdi follow up
prevalentemente
clinici.
E' necessarioplevedereil rispetto dei desideridei
pazientidato che, soprattuttonel primo anno dopo la
terapia,molti si sentonorarssicurati
dallaesecuzione
di
accertamenti
peliodici.
Obiettivi del Follow up in Medicina Generale
a.
b.
c,
d.
e.
Evitare a personesaneinutili accertamenti,
fonte
perdita
prevedere
di ansiae cli
di tempo;
invecela
visitamedicaperiodica(necessaria
perdiagnosticareeventualirecidivelocali, checon opportuni
trattamentipossonoguarire,per diagnosticare
eventualiripresedi malattiain sedemetastatica,
per gli importanti contenutirelazionali), gli
accertamenti
necessarie la possibilitzì
per i pazienfrdi discutelnei risultaticon il proplio Medico, sapendoconunquecheegli è in contattocon
la strutturadi riferimentoovepotr'àessereattivata
una consulenzain casodi necessità.
Ridulle pel le aziendeUSL i costi inutili del
follow up riducendoil numeródegli accertamenti
e delle consulenzespecialistiche.
Ridurrele listedi attesapel gli acceltamenti
e per
le consulenzespecialistiche.
Restituireal MedicoGenelaleil ruoloclinicoche
gli compete,riconoscendouna incentivazione
economicaai medicicherealmenteconduconoil
follow up seconclo
le indicazionistabilite.
per
Restituireagli Specialistiil temponecessario
erogareprestazionidi realenatllrzì
specialistica.
Impegno formativo
Vedi impegnoformatìvodel cap.1
Livelli di partecipazione
E' opportunochele lineeguidadel follow up vengano
elaboratea livello regionale,da parte di un organo
tecnicoche plevedala paltecipzrzione
di r,rnMedico
Generaleespefio.
Modalità di erogazionedei compensi
Per i Medici GeneralicheintendonoessereresDonsa-
bili dei controlli periodicidi questiPazienti,_sliAccordi Regionalipotrebberoprevedereun incentivoeconomico adeguatoqualorail Medico si impegni a:
a. parteciparead un corsodi formazioneobbli-eatol'io
e gratulto;
b. gestireil follow up clinico e prescrivelesolo _sli
accefiamentidiagnosticieventualmente
previstidalle
linee guida elaboratea livello regionale;
c. inviarei Pazienticon diagnosisospetta,o certa.di
ripresadi malattiaalla strutturaspecialisticadi rif-erimento ( di solito ove il pazienteè statocurzìto)
d. compilareannualmente
una schedaprestampata
in
triplicecopia,con la descrizione
ed il risultatodella
visitamedicae degli accertamenti
diagnosticieseguiti; una copia rimaneal Medico, una va inviata
alla strr,rtturaspecialisticaper il ritorno dei dati
(necessario
permonitorareI'efficaciadellaterapia).
una alla Azienda USL per la certificazionedell'
avvenutaprestazione.
3. Assistenzedomiciliare ai malqti terminali
Premessa
L' introduzionedellaretribuzionea tariffa delleprestazioni ospedalieresecondoi parametri introdotti dal
sistemabasatosui DRG favoriràin tempi brevi unit
maggioledeospedalizzazione
di quei malati di cancro
per i quali è possibileadottareesclusivamente
cure
palliative,mirate cioè a daresollievo ai sintomi.
Taleaccelerazione
del processodi deospedahzzazione
si incontracon la lenta ma progressivacrescitadella
domandadi cure domiciliari; tale aumento è già
percepibileperi pazientranziani,soprattlrtto
nellecittà
medio-piccole
e in quelleareedel Paeseove vi è stato
un costantesviluppodell'assistenza
territoliale.
Nel casodei malatidi cancrovannotentrtiin considerazionetre elementipeculiari:
. la breveaspettativa
di vita ( in media4 mesi)
. I'elevatoimpattoemotivo,tipico di questamalattia,
nei pazientie nei familiari.
. la maggiorerichiestadi prestazionisanitalierispetto
ai malatinormalmenteseguitiin A.D.I.
Qualechesiail modellodi A.D. operantenellediverse
realtàvaevidenziato
e ribaditochela sedeorgantzzatla
dell' Assistenza
Domiciliareè il Distretto,in quantola
è il ten'itorio,
sedein cui vengonoerogatele prestazioni
FIIWMGTV
A N N OV - N . 2
non I'ospedale.
Sullabasedi taleaffermazionediventaperaltrodiffic i l e p r o p o r r e u n u n i c o n - r o d e l l or i g i d a m e n t e
sperimentabilenelle diverse Re_eioni,
in quanto lo
sviluppo dell' assistenzaten'itorialeè avvenutoin
manieraalquantodiversificata.
AlcuneRegioniinoltre
hannogià avviatonegli scorsianni dei programmidi
A.D. per malati oncolo-qici
terminali,ed anchequesti
programmiappaionosensibilnentediversitra loro.
In generalevanno evitate organizzazionit'verticalitt
in basealle quali per o,enipatologiasi immaginano
diverseproiezionidell'ospedale
sul territorio;si devono bensìdefinireuna seriedi prestazionidi Medicina
(veditab.I ), e di supporti
Generaleedinfermieristiche
da parte dei servizi sociali e del volontariato( vedi
tabella) che devonopoteressereerogatea livello di
Distretto,con il MedicoGeneraleresponsabile
clinico
delcasoe responsabile
delcoordinamento
dell'equipe,
ed il responsabiledi Distrettoche sovraintende
agli
aspetti olganrzzatrvie di verifica, studiandoinoltre
modelli flessibili ed efficienti di integrazionecon le
competenze
specialistiche.
Nel casodell'oncologiaunaunità funzionalespeciadell'ospedale
dovrebbe:
listicacostituitada personale
impegnoclinico,elaborare
a.
nei casidi particolare
prima della dinissioneun programmain colladi
borazionecon il MMG ed il Responsabile
distretto.
ambulatoriali,
fornireconsulenze(telefoniche,
b.
domiciliari ) sr,rrichiesta del MMG in caso
dicomplicazioni
c.
accogliereil pazientein ospedalequalora si
necessari
ricoveri,i qualidovrebbero
rendessero
avveniresecondocanali preferenziali,evitando
I'accessoal ProntoSoccorsoe lo smistamento
nei vari repartidi degenzasullabasedelsintomo;
un ricovero casualeinfatti interromperebbela
il paziente
esponendo
continuitàdell'assistenza
abbandono.
o di
al rischiodi accanimento
d.
In casodi non disponibilitàdel MMG, Unità di
o
curepalliativecostituitein ambitoospedaliero
di volontariatopossonoessereresponsabili
dell'A.D. del parziente.
Impegno formativo
Il particolareimpegno clinico che I' A.D. ai malati
Tab. I
ASSISTENZA DOMICILIARE
CURE PALLIATIVE AI MALATI ONCOLOGICI
PRESTAZIONI ESEGUIBILI A DOMICILIO
MEDICHE
PRIMA VISITA E VISITE DI CONTROLLO- TERAPIA
E N D O V E N O S A/ I N T R A R T E R I O S A. N U T R I Z I O N E
- ME.
PARENTERALE
/ ENTERALE- EMOTRASFUSIONI
- SONDINONASOCASTRICO
DICAZIONICOMPLESSE
P A R A / T O R A C E N T E S-I T E R A P I A D E L D O L O R E .
CATETERISMO
VESCICALE- EDUCAZIONESOCIO/ SANITARIA
INFERMIERISTICHE
- PRELIEVIPER ESAMI DI
VISITA INFERMIERISTICA
- FLEBOCLISI
- GESTIOLABORATORIO.
MEDICAZIONI
NE DI CATETEREVENOSOCENTRALE- CAMBIO DI
CATETERI- CLISTERI- ASSISTENZAALLA PERSONAEDUCAZIONE
SOCIO/ SANITARIA
oncologiciterminali può richiedere,così come la necessitàdi integrarele competenzedella Medicina Generale all' interno di una equipe multidisciplinare,
richiedonocertamenteun impegnoformativo adeguato, obbligatorioperi Medici chesi impegnanoin questa
attività; dopo una fase formativa iniziale si possono
prevedereiniziative di formazionelocali su temi specifici che rispondanoai bisogni che emergono nel
corsodella praticaclinica.
Esistonogia' esperienzeregionali di formazionesperimentate,alle quali la S.I.M.G. nazionaleaffiancherà
un pacchettodidatticonel corsodel 1996.
I programmidi A.D. ai malati di cancroin faseterminale dovrebberoaverecaratteresperimentaleper un
arco di tempo (3 anni ?), e dovrebberoesserestabiliti
a priori gli indicatoridi qualitànecessaria monitorare
il programma.
Livelli di partecipazione
Il programmadi A.D. dovrebbeesseredefinito in sede
tecnicaa livello regionale,e la suaelaborazionedeve
prevedereil contributo di Medici Generali esperti;
I'attuazionedel programmaa livello di USL verra'
definita e monitorata da un gruppo di lavoro
interdisciplinareal qualedevonoparteciparedei Medici Generali.
F[[WMG
Tab.2
ASSISTENZA DOMICILIARE
CURE PALLIATIVE
AI MALATI ONCOLOGICI
GUARDIA MEDICA: VISITEDOMICILIARIURGENTI
FESTIVEE NOT'TURNE
PSICOLOGO:FORMAZIONE/
SOSTECNO
ALL' EQUIPE
INTERVENTIAL BISOCNOSUPAZ.O FAMILIARI
A S S I S T . S O C I A L EI:M M E D I A T A D I S P O N I B I L I T AD. I
AUSILII (LE1-TI.
CARROZZINE.
UFF.USLPANNOLONI,
E T C .- E S E N Z I O N I T I C K E- T
S O S T E G N I E C O N O MIIN
C-I
TEGRATIVIETC.)
- DISBRIGO
VOLONTARIATO: VISITEDI SOSTEGNO
- ASSISTENZA
PRATICHE- AIUTO DOMESTICO
ALLA
PERSONA
FARMACIA USI,: FARMACI
PARENTERALE/ ENTERALE
NUTRIZIONE
CENTRITRASF.:SANCUEED EMODERIVATI
SPECIALISTI: PROCRAMMI
CONSULENZE
- CONTINUITA'ASSI.
DOMICILIARIE TELEFONICHE
STENZIALEIN OSPEDALE
Modalità di erogazionedei compensi
Le modalitàpossonoesserediversè.
Si puòprevedereun modellosimile eìquelloattualmente previstoper I'ADI, integratoda una incentivazione
iniziale(ades.in EmiliaRomagnaal momentodell'attivazionedi un progrzìmmadi A.D. per cllre palliative
a malati oncologiciviene riconosciutoal MMG il
corrispettivoeconomicodi 6 accessiADI ); alcuni
ulteriormentetale modalità
consiglianodi inte-qrare
per gli interventidi
conunaretribuzionea prestazione
particolareimpegno'
Mauriziocancian
L'indagine svolta tra gli iscritti di
Treviso vede attualmente come
prioritari per la trattativa regionale i
progetti obiettivi
- Assistenza
agli anziani
- Assistenzaai malationcologici
- Educazione
sanitariae promozionedella salute
- Assistenzaai malatimentali.AIDS e
tossicodipendenti.
Assistenzadomiciliareal
pazienteoncologicoterminale
Art. 70, comma 1, puntod:
"assistenza
domiciliareai pazientioncologiciin
fase terminale,anchein fase sperimentalecon
particolareriguardoalle cure palliative;"
Art. 70, comma2, puntob:"attività di prevenzioneindividuale e su gruppi
di popolazione,in particolare contro i rischi
oncologici(utero,seno,colonretto,melanoma,
ecc.), metabolici e cardiovascolari,anchemedianterichiamo periodicodelle personesane."
Per affrontare correttamenteil tema dell'assistenza
domiciliare al pazienteoncologicoterminaleoccorre
chiarirein modo certo alcuni aspetti:
I - gli operatoriaddetti- Medico di Famiglia in primo
luogo - devono disporre di tutta la documentazione
relativaal tipo di terapiee agli accertamentipraticatial
pazientenella fase"pre terminale".
Il pazienteoncologico giunge alla "fase terminale"
dopo una storia - assaidololosa e sofferta - sovente
vissutain buonapartein strutturedi ricovero(anchese
solo per day hospital):questastoria si componedi
accertamenti
clinico strumentali,terapiemediche,chirurgiche,radianti.
All'atto della richiestadi attivazionedell'assistenza
domiciliare,devonoesseredisponibilitutti gli elementi di questastoria:esamistrumentalie terapiepraticate.
La condizionedi pazienteoncologicoterminaledeve
essere- per quantopossibile- oggettivata;tale stato
implica:
unostadioin cui nonè più possibilepraticareragione(chemio,
volmenteterapiespecificheantineoplastiche
radiantio chirurgiche);
la necessitàdi terapie di supporto (cure palliative)
miranti a migliorare la qualità del residuoperiodo di
vlta.
Può apparirebanalepuntualizzarequesti aspetti;ma
I'arruolamentodel pazienteè una fase determinante
nellariuscitadel progetto.
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E' evidentecheunabuonacooperazione
conle strutture che hannoin precedenza
gestitola situazionedel
pazientesemplificadi molto I'acquisizionedi tuttele
informazioninecesserrie
nellafaseiniziale.
f la strutturapubblicadevefbrniretuttoil supportoin personalee mezzi - necessarioper il buon fine
dell'attività.
Accanto alla figura del medico di medicinagenerale
devonoesserepresentidiversispecialisti(anestesista,
s p e c i a l i s t an e l l a n n t r i z i o n e p a r e n t e r a l et o t a l e ,
oncologo),nonchéadeguatosupportoparamedico.
Se
l ' o r g a n i c o f o s s e i n a d e g u a t o- i n n a n z i t u t t o
- allenecessità
qualitativamente
del servizio,lostesso
sarebbedestinato a fallire in breve tempo. Ciò si
tradurrebbe
in una perditaseccadi fondi.
Altresì è ovvio che I'avvio del serviziopresentaun
costoche va valutzrtoalla streguadi un investimento:
nelmomentoin cui si investeperriduueun'altraspesa
non si possonocogliere immediatamentei benefici
dell'iniziativa.
3 - I'avvio dellaprestazione
deveesseretempestivo.
Qlrestoaspettoè qualificante:I'attesa- tra la richiesta
di assistenza,
e I'inizio dellastessa- deveessereentro
le 12 ore.
AttivazionedelI' assistenza
Domanda
La domandadi attivazionedell'assistenza
al paziente
oncologicoterminalepotrzìesserepresentata:
dalla strutturache dimetteil paziente
dal pazientestessoo da suoi familiali
direttamente
dal medicodi famiglia
In ogni casoper poterattivaretuttalzrplocedulasarà
necessario
I'assensodel medicodi famigliadell'assistlto.
La domandadovr'àesserecompletadi tuttigli elementi
clinici già citati;inoltredallastessadomandasi dovlzì
cvincerequaletipo di supportola famigliapotràfornile
al paziente.
Occorreinfatti licoldzrrechenessunaformadi assistenza domiciliareè possibilesenzzìun valido supporto
familiare.
CommissioneUSL
Qualunquesia la provenienzaclelladomandadi Assistenzaal PazienteOncologicoTerminale,questadovriì
esseleesaminatada un'appositacommissionedella
USL.
Di questacommissionefaunno pafte:
il medico USL responsabiledel Centro Assistenza
Domiciliare (o altro medico del centro presceltodal
dirigentedello stesso)
il medicodi famigliadell'assistito
medicooncologo(USL)
specialistain terapiadel dolore (USL)
specialistain nutrizioneparenterale(USL)
infermiereprofessionale(USL)
(Servizidi assistenza
socialedel Comuneo Circoscrizione)?
Compito della Commissionedi Valutazione(o Unità
Valutativa) saràidentificareil tipo di prestazioninecessarieal paziente e la cadenza degh accessidel
medico di famiglia, infermiere,e per particolari esigenzedei medici specialisti.
Si configura così un piano di lavoro personalizzato,
costruitoattornoalle esigenzedi quello specificopaziente.Talepianoandràsoggettoa momentidi verifica
attivabili a richiestadi qualunquecomponentedella
commissione,oppuresu domandadella famiglia delI'assistito.Nella evoluzionedella situazionebisogna
prevederela necessitàdi aggiustamentia quantoconcordatoall'inizio. Chi segnalala necessitàdi variareil
pianodeveancheindicareil caratteredi urgenzadi tale
variazione:in casodi bisognooccorreràfornire rispostenelle24 ore.
E' da valutareI'opportunitàchela composizione
della
CommissioneValutativasia dinamica;ovveroche il
Responsabiledel Centro sulla basedella documentazionepresentata
con la domandadi attivazionedell'assistenzadecida quali figure professionaliconvocare
nellesedutedi valutazione.
Tuttavia- a prescindereda questoaspetto- deveessere
garantitala disponibilitàdelle figure professionalicitate.
Personale
La USL cheattivaun Serviziodi Assistenza
Domiciliare
al PazienteOncologico Terminale deve garantile la
disponibilitàdel personalenecessario,
nei tempiidonei
a garantirel'utilità dell'intervento.
In questasedenon interessase trattasi di personale
dipendenteo a contrattodi convenzioneo quel chesia.
Occorresiachiaroche- una volta attivataI'assistenza
- tra la richiestadi unaprestazione- dapartedel medico
di famiglia - e la sua effettuazione,non devono
trascorrerepiù di 24 ore.E questoper tutte le figure
necessarie.
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Doverattivareun ricoveroperchési rendeindisponibile
il supportodi uno degli specialistiprevistisi traducetra
I'altro anchein una perditaeconomica.
Parimenti - per lo stessomotivo di tempestivitàe
- È da ipotizzareancheforme
continuitàassistenziale
di collaborazionecon Colleghi non inseriti.
Qualepersonaledeve fornire la USL?
Infermieristico
Medico SpecialistaOncologo
Medico Specialistain Nutrizione ParenteraleTotale
Medico SpecialistaAnestesista
Medico Specialistain Chirurgia
Schedasanitaria
Al domiciliodelpazientedeveesseretenutauna"Scheda
Sanitaria",recante:
- tutti i fondamentalidati anamnesticidel paziente,sia
in relazionealla patologiaper la quale si è richiesta
I' attivazionedell'assistenzadomiciliare.sia relativaa
qualunquealtra patologiadi rilievo;
- la descrizionedel piano di interventoconcordatoper
la situazionedi pazienteoncologicoterminale;
- la terapiain atto e le suevariàzioni.
Qualunqueoperatoresanitariosi rechi al domicilio del
pazienteed effettui una qualsiasiprestazioneÈ tenuto
all'aggiornamentodi tale scheda.
Compiti del medicodi famiglia
- preferibilmenteè colui che attiva I'assistenza
domiciliareper il propriopazienteterminale;
- partecipaalla stesuradel piano di intervento
- verifica - nella cadenzaconcordata- le condizioni
clinichedel paziente
- verificacostantemente
- adogniaccesso
- il sussistere
dellecondizionicheconsentono
I' assistenza
domiciliare
(attivitàdellafamiglia;attivitàdel personale
USL)
Di fatto il Medico di Famigliaè il responsabile
unico
dell'attuazionedel piano di assistenza
domiciliareal
pazienteneoplastico
terminale;nellosvolgimentodella propria funzione clinica dovrzìfungere anche da
supervisoree attivatore- pel il tramitedellaUSL - degli
interventidelle altre figure professionali.
Frequenzadegli accessidel Medico di Famiglia
La frequenzadell'accesso
delmedicodi famigliapotrà
variareda un minimo di due accessia settimana,fino
ad un accessogiornaliero.
Al variare delle condizioni cliniche del pazientequalorasi rendessenecessarioun controllopiù frequentedi quello concordato- il Medico di famiglia lo
notificheràal MedicodellaUSL responsabile
dell'assistenzadomiciliare,che dovrà dareil proprio parere
entro le 24 ore dal recepimentodella domanda.Per
questo- e perogni altracomunicazione
conla USL - si
auspicapotercontaresu lineeFAX dedicate.
L' attivazionedi un programmadi assistenzadomicili are
non esimeil medicodi famigliadall'obbligodi effettuare visite domiciliari non concordatenel piano di
intervento.
puntualee tempestiAl fine di garantireun'assistenza
va, saràbeneprevedereun'associazione
ad hoc di più
medici di famiglia, impegnati nell'assistenzaaI pazienteoncolosicoterminale.
Rapporticon la "Continuità Assistenziale"
La schedasanitariarappresentauno strumentodi collegamentotra tutti gli operatori- chein diversimomenti dellagiornata- sonochiamatiad assistereil paziente.
Specialmentequalora il paziente dovessericorrere
all'assistenzadel servizio di Guardia medica. una
schedacorrettamente
tenutasi può rilevaredi notevole
utilità.
Saràmolto importantemotivarei colleghi addettidel
serviziodellacontinuitàassistenziale
circaI' importanza dell'assistenza
domiciliareal pazienteneoplastico
terminale.
Poichénei giorni festivi non sarebbepossibileerogare
il servizioda partedel medicodi famiglia, si dovrebbe
prevedereche il Servizio di Continuità assistenziale
disponesse
dell'elencodei pazientipostiin assistenza
programmata,con cadenzaquotidiana,e provvedesse
- alle stessecondizioni economichedel medico di
famiglia - ad effettuareI'accesso.
Inoltre si dovrebbeprevedereun incentivo ad hoc per
le visite urgenti- non programmate- praticatea beneficio dei pazientiposti in assistenzaprogrammata.
E' da riflettere che gestire sul territorio pazienti
neoplasticiterminali va ad aggravareil lavoro di tutti
gli operatori;nelleesperienzegià fatte,I'anello debole
della catenapareessereproprio il servizio di guardia
notturnae festiva.
E' ovvio che un operatorenon motivato, di fronte ad
una situazionegravee onerosa,sia spintoa soluzioni
e quindi attivi
semplici e sicure(professionalmente),
-\
..è-
FIIWMG TV
A N N OV - N , 2
un ricovero. Perciò anche qr"restioperatoridevono
incentivati.
c'sSere
adeguatamente
PREMIO LETTERARIO
ú///dtbúfui
Compiti del ServizioUSL
\elle USL oggi già esistonoi Centriper I'Assistenza
Domiciliare;usualmente
i CAD gestiscono
I'assistenza DomiciliareProgranmata,soventecon l'aggiunta
di prestazioniintegrativeper I'areadell'handicap.
\{i sembralogicocheI' assistenza
alpazienteoncologico
terminalevadaaffidataagli stessiCentridi Assistenza
Domicialrecui I'organizzazionedel Selvizio:identificare tutte le professionalitànecessariealla corretta
gestionee garantirnela disponibilità.
organizzarel'accoglienzadellarichiestae la valutazione velocedella stessa.
rttivare le figure diversedal medicodi famiglia.
gestiredinamicamentele situazioni:verificheperiodichesui casiin gestione.
pianificareI' attività.
I' attivitàsvolta.
documentare
E' importanteche il Dirigente del Centroeffettui una
eestioneattentadellerisolse:occorreevitaredi assumerein caricopiùrcasidi quantisianocompiutamente
gestibiliin relazioneall'organicodisponibile.
.
,.à
rormazloneol trqulpe
Le competenzenecessariea gestire idonee cure
palliative sono molteplici. Occorreintegrazioneed
i nterazionedi plofessionalità.
che si costruiscauno spirito
E altresìindispensabile
di team tra i partecipantiad nn progettodi assistenza
domicilialeal pazienteneoplasticoterminale.
I diversiopelatorisi clevonoconosceree devonoconoumanee professionali.
scerele reciprochepotenzialità
La formazione rappresentaLtn ottimo momento per
(lttenerequestolisultato.
Là dove una USL attivi I'assistenzadomiciliareal
il plimo passoda compieresarà
pazienteneoplastico,
un'iniziativaformativa che coinvolgail Medico di
coinvolti.
Famiglia,gli specialistiUSL edi paramedici
Oltrea forniremaggioristrumenticulturalie professioadidentificareciò
nali,questafasesaràntileperetiutare
si potràfare in un datoterritorio.
chelealisticamente
PierluigiDi Benedetto
1) Il premiodi Lire 3.000.000,unico e divisibile,sarà
assegnatoa un racconto inedito in lingua italiana
dedicato alla figura del medico di fiducia, al suo
rapportoprofessionalee alla suaumanità.
2) Altri riconoscimentisarannoassegnatiagli autori
segnalati.
3) La partecipazioneè aperta a tutti gli autori, che
potrannopresentareun solo racconto.Ogni copia (in
tutto dieci copie)dovràesserefirmata in calcee corredatadi nome,cognome,rndtrrzzoe recapitotelefonico
dell'autore
4) I dattiloscritti non sarannorestituiti e dovranno
pervenireentroe non oltre il 30 giugno 1996pressola
Segreteriadel Premio:
F.I. M. M. G.
Piazza della Vittoria, 12120
L6T2LGENOVA
(Tel. 010/589891-Fax 0L0/5647 58)
5) La premiazione si svolgerà in luogo e data da
definirsi, previa tempestivacomunicazionediretta e
attraversocomunicatistamDa.
6) Il raccontovincitore e i racconti segnalatisaranno
pubblicatiin antologiaa cura dell'organizzazionedel
Premio.
7) Tutti i racconti pervenuti entrerannoa far parte
dell'Archivio LetterarioNazionalesul Medico di Medicina Generaleintitolato al Dr. Mario Boni.
F[MMG
PREMIO'OMARIO BONI''
Anno 1996
La FederazioneItalianaMedici di MedicinaGeneraleperonorare
la memoriadel Dott. MARIO BONI SegretarioGeneraleNazionaledellaF. I. M. M. G. , ha istituìtoun premio annualeriservato
ai mediciiscrittiagli albi dei medicie chirurghidi tuttaItalia,con
non più di sei anni di anzianitàdi laurea.
La consegnadel Premio avverrà durante il CongressoNazion a l ed e l l a F . I . M . M . G . .
Art.l - Il premiodi f. 5.000.000(cinquemilioni)vieneassegnato
perI'attivitàscientificadocumentata
conpubblicazioni
svoltenel
campodellamedicinagenerale.
Art.2 - Non possonoessereammessial concorso,e decadono
automaticamente
dallaeventualevincita,i sanitariche,in contrasto con quantodichiaratonelladomanda,risultinodipendentidi
pubblicheamministrazioni
o di altri enti pubblici.
Art.3 - Perla partecipazione
al concorsoè necessario
il possesso
dei seguentirequisiti:a) cittadinanza
italiana;b) laureain medicina e chirulgia,conscguitada non oltrc sei anni; c) iscrizione
all'Albo professionale.
I lequisitidebbonoesserepresentati
alla
datadi scadenza
del telrnineutileper la plesentazione
del Iavoro.
Art. 4 - GIi aspirantial plcmio dovlannof'arpervenirea:
Premio "MARIO BONI" - FIMMG - via Prenestina,216ROMA, tel. 06121104276,
domandain carrasempliceredatta
sullabasedello schernasottotiportatoe le pubblicazionientroe
non oltre il l5 giu-qno1996.
Le domandedi ammissionedevonoessereprodotteesclusivamentea mezzodi raccomandata
con avvisodi ricevimento.
Gli aspiranti,oltrc allc gcneralità(nome,cognome,data,luogodi
nascitae luogodi residenza)
debbonodichiarare,
sottola propria
responsabilità,
di noncsscrcdipendentidi pubblicheamministraz i o n io d i a l t r i c n t i p u b b l i c i .
A corredodelledornandeil concorrcntcdovràprodurre:
autoritàaccademica
con
a) certificatorilasciatodallacompetente
i voti riportati,nci singoliesamiunivelsitaried in quellodi laurea;
b) certifìcatodi abilitazionecon relativovoto;
c) titoli accademicidi studioc di serviziochel'aspiranteritenga
i titoli di serviziosarannovalutatisoloseposteutileprescntarc;
riori alla laurca;
d ) p u b b l i c a z i o nl iig u a r d a n tl ia m a t e r i ad i c u i a l l ' a r t .l .
i imassimaper
A r t . 5 - L a C o n r m i s s i o n c , g i u r i dsitcaab i l i r iàc r i t e r d
l a v a l u t a z i o ndei t i t o l ip r o d o t t d
i a ic a n d i d a t i .
di 100
A tal finc la Comrnissioneclisporràconrplessivamente
punticosìripartiti:80 punti pel l'attivitàscientifìcadocumentata
e di studio.
da pubblicazioni;20 punti per i titoli accadenrici
dichiarati
A giudizio insindacabile
della Commissioncsat'anno
non idoneii candidatiai quali verràattribuitosuglielaboratia un
punteggioinfèriorcal minimo di 60 sLr100.
plocederàallalblmazionedellagraduatoria
dei
La Commissione
c a n d i d a trii s u l t a n tvi i n c i t o l ie d i d o n e i .
La graduatoria
saràlbrmatasullabasedelpunteggiocomplessivo
complessivo
riportatodai sin-goliaspiranti:a palitàdi punteg-eio
la preferenzaè determinatadal voto di laurea.
Art. 6 - La Commissioneè compostada: - Prof. Carlo Cavallotti
- Dott. Mario Falconi - Dott. Benito Meledandri- Prof. Marcello
Negri - Dott. AntonioPanti.
Art.7 - Al presentebandosaràdatala massimadiffusioneanche
attraversole pubblicazionidegli Ordini e della stampamedica.
Alla FIMMG - via Prenestina,216- 00176 Roma
Il sottoscritto(cognomee nome)_nato
a_
il _
residentea
ln vra
iscritto all'Albo dei Medici dell'Ordine Provincialedi
rivolge istanzaper partecipareal Premio "Mario Boni".
Il sottoscrittodichiara,inoltre,sottola propriaresponsabilità:
a) di esserecittadino
italiano; b) di goderedei dirini civili e politici; c) di non esseredipendentedi
amministrazionistatalio di altri Enti pubblici
Allega alla domandai seguentidocumentie le seguentipubblicazioni:_
Il sottoscrittoindìca, ai fini delle comunicazioni riguardanti il concorso. il
seguenterecapito:via _
CAP _C
ittà _
Tel. _
( A u t e n t i c a a i s e n s i d e l l a l e g g e 4 / l /n6 8
Data_Firma
| 5 o da funzionariodell'Ordine di appartenenza).
Corso di aggiornamento
in urologia
e problemi della coppia
Sala Riunioni - Ospedale Ca' Foncello TREVISO
Giovedi 16 Maggio 1996 - ore 20,30
Sterilitàdi coppiae riproduzione
assistita
dott. A. Fandella - dott. G. Beltranrc - elott.M. Bucci - clott. C. Forestct
Giovedì 23 Maggio 1996 - ore 20,30
Cistiti recidivanti
dott. Luigi Faggiarto - dott. Giuseplte Tuccitîo - dott. Claudio Stefart
Gíovedì 30 Maggio 1996 - ore 20,30
Impotenzae dísturbi sessuali
tlott. Fratrco Merlo - dott. Mario Mattgano - Dott.ssrt B. M. Toppan
Giovedì 6 Giugno 1996 - ore 20,30
Ematurie
dott. E. Brtssi- dott. G. Massarti - dotî.sstt V. Scctntrt
Medicaanticipata
alleore19in tuttele USLdellaProvincia.
Guardin