modulo - ASL Milano

ASL Milano
Corso Italia 19
20122 Milano
DOMANDA DI CONTRIBUTO ECONOMICO PER LE PERSONE SOTTOPOSTE
A TERAPIA ONCOLOGICA CHEMIOTERAPICA PER L’ACQUISTO DELLA
PARRUCCA EX DGR N. 2531/2014
Io sottoscritta :
Cognome
Nome
Data e Luogo di Nascita
CF
Comune di Residenza
Indirizzo
Telefono
Cellulare
Indirizzo Mail
In quanto sottoposta a terapia oncologica chemioterapica
CHIEDO
-
Il rimborso delle spese sostenute per l’acquisto della parrucca entro i limiti previsti
della DGR n. 2531/2014 e del Decreto DGFCSSV n. 12566/2014 ( € 150,00) per un
importo pari a € …………………;
-
che l’importo a me riconosciuto quale rimborso venga corrisposto a mezzo
accredito sulle seguenti coordinate bancarie :
Intestatario c/c bancario ……………………………………………………
Codice IBAN:
1
ALLEGO
ai fini dell’accettazione della domanda, la seguente documentazione:
documentazione del medico specialista o della struttura sanitaria (pubblico o
privato) che riporti la diagnosi oncologica e attesti l’avvio dell’intervento
chemioterapico;
fotocopia della carta di identità del richiedente
copia della fattura/ricevuta fiscale relativa all’acquisto della parrucca
DICHIARO
di non utilizzare la fattura presentata ai fini del presente rimborso per l’ottenimento
di ulteriore contributo da parte di altro Ente;
di usufruire di altri servizi/prestazioni di supporto personale presso altro ente o
servizio;
di non richiedere altri interventi di supporto personale.
Data…………..
Firma
____________________________
Firma dell’operatore per accettazione della domanda:
……………………………………………………………………..
2
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI PER IL CITTADINO / ASSISTITO
(Art. 76-81 Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196)
Io sottoscritto…………………………………………………………….……………………………………
nato/a a ………………………………………………………… il …………………….…….........
residente a …………………………………… Via/ Piazza ……………………………………
acquisite le informazioni di cui all’informativa fornita ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.
196/2003, consapevole che il trattamento riguarderà i dati “sensibili” come definiti all’art.4
lett. d) del citato decreto, vale a dire “i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed
etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione
a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o
sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale”.
□ AUTORIZZA
□ NON AUTORIZZA
la ASL di MILANO al trattamento dei miei dati personali in ambito sanitario a fini di
prevenzione, diagnosi e cura, nonché a fini amministrativi, contabili e fiscali così come
indicato nell’informativa.
Io sottoscritto sono a conoscenza del fatto che, con il consenso che presto ad ASL di
Milano, la stessa metterà a disposizione del mio Fascicolo Sanitario Elettronico, i dati
sanitari relativi alle prestazioni sanitarie che ricevo. Sono altresì a conoscenza del fatto
che sia la comunicazione al mio medico di base dell’evento sanitario che mi riguarda,
sia l’utilizzo dei dati sanitari, tramite il mio Fascicolo Sanitario Elettronico, potranno avere
luogo solamente qualora io abbia espresso il relativo specifico consenso, così come
richiesto e precisato nel documento “Trattamento di dati personali in ambito CRS-SISS –
Informativa ex art. 76 D.Lgs. 196/2003” che la Regione Lombardia ha fornito e
ampiamente divulgato.
Data ………………………………. Firma ………………………………………………………………….
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